Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая пугает многих молодых родителей: что делать, если новорождённый кажется холодным на ощупь? Когда прохладные ручки и ножки — это просто особенность терморегуляции малыша, а когда речь идёт о настоящей гипотермии — опасном снижении температуры тела?

Как правильно измерить температуру у новорождённого, чем отличается лёгкое переохлаждение от тяжёлого, и что именно нужно делать — а чего категорически нельзя — при попытке согреть малыша?

Мы разберём физиологию терморегуляции новорождённых, расскажем о бурой жировой ткани — удивительном «встроенном обогревателе», объясним принцип «кенгуру» и другие безопасные методы согревания, а также чётко обозначим симптомы, при которых нужно немедленно вызывать скорую.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу — чтобы вы могли быстро освежить ключевые моменты.

Часть 1. Почему новорождённые так легко мёрзнут: физиология терморегуляции

1.1. Теплопотери новорождённого: четыре механизма

Новорождённый ребёнок — это маленький тепловой двигатель с большой поверхностью теплоотдачи и слабой изоляцией. Чтобы понять, почему малыши так быстро охлаждаются, нужно разобраться в четырёх физических механизмах теплопотерь.

Испарение — главный механизм теплопотерь сразу после рождения. Влажная кожа ребёнка, покрытая амниотической жидкостью, отдаёт огромное количество тепла при испарении. Именно поэтому первое действие акушерки после рождения — обтереть ребёнка тёплой пелёнкой. Эта простая мера снижает теплопотери в разы.¹

Радиация — тепло излучается с поверхности кожи в окружающую среду, даже без прямого контакта с холодными предметами. Ребёнок «светит» теплом в воздух. Холодные стены и оборудование вблизи малыша усиливают лучистые теплопотери.

Конвекция — движение воздуха уносит тепло с поверхности тела. Сквозняк, кондиционер, открытое окно рядом с пеленальным столиком — типичные причины конвективного охлаждения.

Кондукция (теплопроводность) — теплопотеря при контакте с холодной поверхностью. Холодные весы, холодная клеёнка, холодный матрас — всё это стремительно отнимает тепло у ребёнка.¹

Понимание этих механизмов объясняет, почему стандартные меры по защите новорождённого от переохлаждения выглядят именно так: обсушить (борьба с испарением), укрыть (борьба с радиацией и конвекцией), уложить на тёплую поверхность или на грудь матери (борьба с кондукцией).

1.2. Почему собственная терморегуляция у новорождённых несовершенна

Взрослый человек при снижении температуры окружающей среды начинает дрожать — мышечные сокращения вырабатывают тепло. Новорождённый дрожать не умеет: механизм дрожательного термогенеза у него не развит.²

Вместо этого природа снабдила новорождённого другим, уникальным инструментом теплообразования — бурой жировой тканью (о ней подробнее в следующем разделе). Но этот инструмент хорош только тогда, когда бурого жира достаточно и ребёнок не истощён.

Кроме того, новорождённый имеет неблагоприятное соотношение поверхности тела к массе: по сравнению с взрослым, поверхность, через которую уходит тепло, относительно огромна, а масса тела, производящая это тепло, — мала. Простая физика: маленький предмет остывает быстрее большого.

Добавим сюда тонкую кожу практически без подкожного жира у недоношенных, незрелость центров терморегуляции в гипоталамусе (отдел мозга, управляющий температурой тела) и ограниченный запас «топлива» — и получим организм, исключительно уязвимый к переохлаждению.²

1.3. Нормальная температура новорождённого

Прежде чем говорить о гипотермии, нужно чётко определить, что считать нормой.

Нормальная температура тела у новорождённого (ректальная, то есть в прямой кишке, — наиболее точный метод):

• Нижняя граница нормы: 36,5 °C
• Оптимальный диапазон: 36,5–37,5 °C
• Верхняя граница нормы: 37,5 °C¹

Температура в подмышечной впадине обычно на 0,3–0,5 °C ниже ректальной. При измерении в паховой складке результаты близки к подмышечным. Температура в ушном канале у новорождённых первых недель жизни менее точна из-за анатомии узкого слухового прохода.

Важный нюанс: температура кистей и стоп у новорождённого всегда несколько ниже температуры тела — это физиологическая особенность. Холодные ручки при тёплом животике и нормальной температуре тела — норма, а не гипотермия.

Часть 2. Бурая жировая ткань: встроенный обогреватель новорождённого

2.1. Что такое бурый жир и чем он отличается от обычного

Бурая жировая ткань — удивительная биологическая структура, практически уникальная для новорождённых млекопитающих. У взрослого человека она почти полностью исчезает; у новорождённого она составляет 2–6% от массы тела и играет ключевую роль в теплообразовании.²

Обычный (белый) жир — это энергетический склад: он накапливает и хранит энергию в виде жировых капель. Бурый жир устроен принципиально иначе: его клетки насыщены митохондриями (клеточными «электростанциями») и специальным белком — термогенином (UCP1). Этот белок «перехватывает» процесс выработки энергии и направляет его прямо на производство тепла, а не на синтез АТФ (молекулы-носителя энергии).²

Именно высокое содержание митохондрий придаёт ткани бурый цвет — отсюда и название.

2.2. Где расположен бурый жир и как он активируется

У новорождённого бурая жировая ткань располагается в стратегически важных местах: между лопатками, в области шеи и верхней части спины, вокруг почек, сердца и крупных сосудов. Это не случайно — согревание происходит прежде всего вокруг жизненно важных органов.

При снижении температуры тела симпатическая нервная система выбрасывает норадреналин, который активирует бурый жир. Клетки начинают «сжигать» жировые запасы и выделять тепло. Этот процесс называется несократительным (недрожательным) термогенезом — именно он является основным способом согревания новорождённого.²

2.3. Ограничения бурого жира: когда обогреватель не справляется

Несмотря на всю эффективность, бурая жировая ткань имеет пределы возможностей.

Во-первых, запасы бурого жира истощаются при длительном или сильном переохлаждении. Если малыш долго находится в холодной среде, термогенез в конце концов снижается — и температура тела начинает падать.

Во-вторых, у недоношенных детей бурого жира критически мало — он активно накапливается в последние недели беременности. Ребёнок, рождённый раньше 34–36 недель, практически не имеет этого резерва.¹

В-третьих, для работы бурого жира нужен кислород и глюкоза. При гипоксии или гипогликемии (снижении уровня сахара в крови) термогенез нарушается — гипотермия и эти состояния взаимно усугубляют друг друга.

Часть 3. Гипотермия новорождённого: степени, симптомы, причины

3.1. Классификация гипотермии по степени тяжести

По рекомендациям ВОЗ, гипотермия новорождённых классифицируется по температуре тела (ректальная измерение):

• Холодовой стресс (лёгкая гипотермия): температура 36,0–36,4 °C. Ребёнок активен или слегка вял, сосёт грудь. Кожа может быть прохладной на ощупь, возможен лёгкий акроцианоз (синеватые ручки-ножки).³
• Умеренная гипотермия: температура 32,0–35,9 °C. Ребёнок вял, плохо сосёт или не сосёт вовсе, кричит слабо. Кожа бледная, прохладная, возможен мраморный рисунок. Дыхание может быть нерегулярным.
• Тяжёлая гипотермия: температура ниже 32,0 °C. Ребёнок не реагирует на стимуляцию, дыхание редкое и поверхностное, пульс слабый, мышцы расслаблены. Кожа восковидная, холодная, возможны отёки. Это жизнеугрожающее состояние.³

3.2. Симптомы, на которые нужно обратить внимание

Родители могут заметить следующие признаки переохлаждения у малыша:

• Прохладная или холодная на ощупь кожа живота и грудной клетки (не только конечностей).
• Кожа бледная, «мраморная» — с сетчатым синеватым рисунком.
• Ребёнок необычно вялый, плохо реагирует на голос и прикосновения.
• Слабый или необычный крик, либо полное отсутствие крика.
• Отказ от груди или вялое сосание у ребёнка, который обычно сосёт активно.
• Дыхание кажется редким или неритмичным.
• Руки и ноги отёчные, кожа как будто «пухлая».³

Принципиально важно: холодные ручки и ножки при нормальной температуре тела — это не гипотермия. Измерьте температуру — и ориентируйтесь на цифры, а не на тактильные ощущения.

3.3. Причины гипотермии у новорождённых в домашних условиях

Гипотермия у новорождённого дома возникает из-за конкретных, устранимых причин:

• Недостаточная температура в помещении. Оптимальная температура воздуха для новорождённого — 22–25 °C при обычной одежде. При температуре помещения ниже 20 °C ребёнок начинает терять тепло быстрее, чем производит.³
• Недостаточная одежда или тонкое одеяло. Новорождённый, особенно в первые недели, нуждается в одном слое одежды больше, чем взрослый в той же обстановке.
• Купание в прохладной воде или длительное пребывание мокрым после купания. Испарение с влажной кожи после купания — самый быстрый путь к переохлаждению.
• Прогулка в холодную погоду в недостаточно тёплой одежде. Особенно рискованны ситуации с ветром — конвективные теплопотери резко возрастают.
• Продолжительное раздевание на холоде (переодевание, осмотр) без подогрева поверхности.
• Болезнь ребёнка — инфекции, гипогликемия, обезвоживание нарушают термогенез и делают ребёнка уязвимым к охлаждению даже в тёплой комнате.⁴

Часть 4. Как правильно измерить температуру у новорождённого

4.1. Способы измерения температуры и их точность

Выбор метода измерения температуры у новорождённого важен: разные способы дают разную точность, и понимание этой разницы помогает правильно интерпретировать результат.

Ректальное измерение — «золотой стандарт» точности у новорождённых. Отражает температуру ядра тела наиболее достоверно. Используется ртутным или электронным термометром: смазанный кончик вводится в прямую кишку на 2–3 см, измерение занимает 1 минуту. Используется в стационарах, дома выполняется реже из-за необходимости навыка.

Подмышечное измерение — наиболее распространённый домашний метод. Термометр помещается глубоко в подмышечную впадину, рука ребёнка прижимается к телу. Время измерения электронным термометром — до сигнала, ртутным — не менее 5 минут. Подмышечная температура в норме на 0,3–0,5 °C ниже ректальной — это нужно учитывать при интерпретации.¹

Инфракрасный ушной термометр — быстро и удобно, но у новорождённых первых месяцев менее точен из-за узости и изогнутости слухового канала. Даёт хорошие результаты у детей старше 6 месяцев. В первые недели жизни лучше предпочесть подмышечный способ.

Инфракрасный лобный термометр — удобен, но имеет большую погрешность (до 0,5–1 °C) и чувствителен к условиям измерения (сквозняк, пот). Для скрининга подходит, для точной оценки — нет.

Тактильная оценка (рукой на лоб) — не имеет диагностической ценности при подозрении на гипотермию. Чувствительность этого метода для выявления значимых отклонений температуры у новорождённых крайне низкая.¹

4.2. Практика измерения дома

Несколько практических советов для домашнего измерения температуры у новорождённого:

• Используйте электронный термометр — он безопасен, в отличие от ртутного, и достаточно точен при соблюдении техники.
• Измеряйте в подмышечной впадине, убедившись, что кончик термометра касается кожи, а не одежды.
• Прибавьте к результату 0,3–0,5 °C для пересчёта в «ректальный эквивалент» при необходимости ориентироваться на ректальные нормы.
• Измерение после кормления может давать несколько завышенные результаты — это нормально.
• При подозрении на гипотермию — измеряйте дважды с интервалом 15–20 минут в условиях комфортной температуры.

Часть 5. Безопасные методы согревания новорождённого

5.1. Метод «кенгуру»: лучшее, что можно сделать дома

Метод «кенгуру» — прямой контакт кожи ребёнка с кожей родителя — изначально разработан для недоношенных детей в условиях ограниченных ресурсов, но сегодня признан одним из наиболее физиологичных и эффективных методов согревания для всех новорождённых.⁴

Суть проста: раздетый (только в подгузнике) ребёнок укладывается вертикально на обнажённую грудь родителя (мамы или папы), сверху оба укрываются одеялом или специальной накидкой. Голова ребёнка повёрнута набок, дыхательные пути свободны.

Почему это работает так хорошо? Температура кожи взрослого человека — около 36–37 °C — служит идеальным «инкубатором». Тело родителя не просто передаёт тепло пассивно: оно активно регулирует теплообмен — при необходимости немного охлаждаясь или нагреваясь, чтобы поддерживать оптимальную температуру ребёнка. Этот феномен называется термосинхронизацией и является уникальным свойством контакта «кожа к коже».⁴

Дополнительные эффекты метода «кенгуру»: стабилизация дыхания и сердечного ритма ребёнка, снижение уровня кортизола (гормона стресса) у обоих, стимуляция лактации у мамы, укрепление привязанности.

При лёгкой гипотермии (температура 36,0–36,4 °C) метод «кенгуру» в тёплом помещении является методом первого выбора — до применения любых других методов согревания.

5.2. Пеленание и одежда

После согревания методом «кенгуру» или параллельно с ним — правильное пеленание и одевание помогают удержать тепло.

Основной принцип одевания новорождённого в помещении: один слой одежды больше, чем на взрослом в тех же условиях. То есть если вам в комнате комфортно в футболке — на ребёнке должна быть боди плюс тонкий конверт или пелёнка.

Правило слоёв при прогулке: один слой одежды больше, чем надели бы на себя при той же погоде. При температуре ниже 0 °C — обязательно закрытая коляска или специальный зимний конверт.

Пеленание само по себе уменьшает площадь поверхности, с которой происходит теплоотдача, и снижает теплопотери. При согревании переохлаждённого ребёнка — сначала согревание контактом кожа-к-коже, затем пеленание поверх.

Важно не перегреть: избыточное укутывание в тёплом помещении опасно — перегрев у новорождённых ассоциируется с синдромом внезапной детской смерти (СВДС). Ориентир: шея или затылок ребёнка должны быть тёплыми, но не горячими и влажными.³

5.3. Температура в комнате и организация сна

Профилактика переохлаждения начинается с правильной организации пространства.

Оптимальная температура воздуха в комнате новорождённого: 22–25 °C в период бодрствования и кормления, 18–22 °C в период ночного сна (несколько прохладнее — физиологично и снижает риск СВДС).³

Кроватка ребёнка должна быть вдали от окон, наружных стен и кондиционеров. На матрасе — непромокаемая наматрасник, который не вытягивает тепло. Постельное бельё — из натуральных тканей, хорошо удерживающих тепло.

Ночью вместо одеяла (которое ребёнок может накрыть себе голову) рекомендуется использовать спальный мешок по сезону — безопасно и надёжно.

5.4. Согревание после купания

Купание — момент наибольшего риска переохлаждения в домашних условиях. Несколько правил безопасного купания:

• Температура воды для купания новорождённого: 36–37 °C. Проверяйте термометром, не локтем — локоть не точен.
• Температура воздуха в ванной комнате: прогрейте заранее до 24–26 °C.
• Пелёнка или полотенце должны быть подогреты (например, на батарее или в сушилке для полотенец) и приготовлены заранее.
• Сразу после купания — быстро обернуть ребёнка в тёплое полотенце, промокая (не вытирая) влагу. Чем быстрее кожа обсушена — тем меньше испарение.¹
• Не купайте ребёнка, если он болен, вял или уже переохлаждён — дождитесь стабилизации температуры.

5.5. Согревание недоношенного ребёнка: особенности

Недоношенный ребёнок требует особого внимания к температурному режиму. После выписки из стационара родители должны понимать несколько принципиальных вещей.

Для глубоко недоношенных детей (рождённых до 32 недель) в первые недели дома оптимальная температура воздуха может быть выше стандартной — до 26–28 °C, пока ребёнок не наберёт достаточный вес. Точные рекомендации по температурному режиму должен дать неонатолог при выписке.

Метод «кенгуру» для недоношенных — не просто согревание, а терапевтический метод с доказанным влиянием на развитие мозга, становление кормления и иммунной системы. Он рекомендован как минимум по 1–3 часа в день в первые месяцы.⁴

Часть 6. Чего нельзя делать при согревании новорождённого

6.1. Опасные методы согревания

Знать, как правильно согреть ребёнка, важно. Не менее важно знать, что делать категорически нельзя — потому что интуитивные «народные» методы согревания могут причинить серьёзный вред.

Нельзя класть ребёнка на горячую грелку или электрическую грелку. Кожа новорождённого тонкая и чувствительная — термический ожог может возникнуть при температуре, которая кажется взрослому лишь тёплой. Ребёнок не может сдвинуться с горячей поверхности самостоятельно.⁴

Нельзя класть ребёнка вплотную к батарее или обогревателю. Та же причина — риск ожога и перегрева. Кроме того, сухой горячий воздух у батареи приводит к пересыханию слизистых оболочек.

Нельзя растирать ребёнка спиртом или водкой. Спирт испаряется быстро и усиливает теплопотери путём испарения, вместо того чтобы согреть. Кроме того, кожа новорождённого хорошо всасывает спирт — возможна интоксикация.⁴

Нельзя согревать слишком быстро. При умеренной и тяжёлой гипотермии быстрое согревание вызывает резкое расширение периферических сосудов. Кровь устремляется на периферию, падает артериальное давление — и ребёнок может потерять сознание. Согревание должно быть постепенным.

Нельзя укутывать голову ребёнка очень плотно. Голова должна быть тёплой, но не закрытой так, чтобы нарушалось дыхание. Нос и рот должны быть открыты.

Нельзя укладывать вялого, переохлаждённого ребёнка в горячую ванну. Резкая смена температуры создаёт дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему и может спровоцировать коллапс.

Часть 7. Гипотермия в роддоме и транспортировка: что происходит «за кулисами»

7.1. Цепочка тепла в роддоме

Современные протоколы ведения новорождённых в роддоме построены вокруг понятия «цепочка тепла» — комплекса последовательных мер, каждая из которых предотвращает теплопотери на определённом этапе.

Элементы цепочки тепла: тёплый родильный зал (не ниже 25 °C), немедленное обсушивание после рождения, раннее прикладывание к груди, откладывание взвешивания и осмотра до завершения первоначальной стабилизации температуры, использование тёплых пелёнок и шапочки.¹

У недоношенных и маловесных детей — дополнительно: полиэтиленовые мешки или плёнка (уменьшают испарение), обогреваемые матрасы, транспортные инкубаторы. Всё это — стандарт, а не исключение.

7.2. Когда температуру ребёнка контролируют в стационаре

В отделении новорождённых температуру тела измеряют несколько раз в сутки. При нестабильности — чаще, иногда с помощью непрерывных датчиков. Это не тревожная мера, а рутинный мониторинг: нормальная температура тела — один из ключевых показателей благополучия ребёнка.

Если вы видите, что персонал часто проверяет температуру вашего малыша, или что он находится под обогревателем — это не катастрофа. Это значит, что бригада следит за состоянием ребёнка и при необходимости помогает его терморегуляции.

Часть 8. Связь гипотермии с другими состояниями

8.1. Гипотермия и гипогликемия

Гипогликемия — снижение уровня глюкозы в крови ниже нормальных значений для новорождённого (обычно ниже 2,2–2,6 ммоль/л). Это состояние и гипотермия тесно связаны и взаимно усугубляют друг друга.⁵

При гипотермии ребёнок тратит глюкозу на обеспечение термогенеза — запасы быстро истощаются. При гипогликемии термогенез в буром жире нарушается, так как для него нужна глюкоза. Оба состояния приводят к вялости, плохому сосанию и заторможенности — их симптомы перекрываются.

Именно поэтому при любом подозрении на гипотермию всегда проверяют и уровень глюкозы (капиллярный экспресс-анализ). Коррекция гипогликемии — кормление, при необходимости введение глюкозы — является частью лечения гипотермии.

8.2. Гипотермия как признак инфекции

Парадоксальный, но клинически важный факт: у новорождённых тяжёлая инфекция (сепсис) нередко проявляется не повышением, а снижением температуры тела. Это противоположно реакции взрослого на инфекцию, где ожидается лихорадка.

Гипотермия в сочетании с другими тревожными признаками — вялостью, плохим сосанием, желтушностью, вздутием живота, изменением цвета кожи — может быть проявлением неонатального сепсиса, требующего экстренной медицинской помощи.⁵

Это ещё раз подчёркивает: снижение температуры у новорождённого — повод не только для согревания, но и для оценки общего состояния ребёнка и при необходимости — немедленного обращения к врачу.

Таблица 1. Ориентиры для домашней оценки состояния новорождённого при подозрении на переохлаждение

Часть 9. Пошаговый план действий при подозрении на переохлаждение

Что делать, если ребёнок кажется холодным на ощупь:

Часть 10. Когда необходимо срочно обратиться за помощью

Следующие ситуации требуют вызова скорой помощи — немедленно, не ожидая результата попыток согреть дома:

Заключение

Холодные ручки и ножки новорождённого — не повод для паники: периферические теплопотери у малышей в норме выше, чем у взрослых, и прохладные конечности при нормальной температуре тела — физиологическая особенность, а не признак переохлаждения. Ориентируйтесь всегда на измеренную температуру тела, а не на тактильное ощущение.

Физиологическая уязвимость новорождённых к переохлаждению обусловлена четырьмя механизмами теплопотерь (испарение, радиация, конвекция, кондукция), несовершенством центров терморегуляции и невозможностью дрожать. Единственный «встроенный обогреватель» малыша — бурая жировая ткань с её несократительным термогенезом — эффективен, но имеет пределы и легко истощается у недоношенных.

Метод «кенгуру» — контакт кожа-к-коже — является методом первого выбора при лёгком переохлаждении и мощным профилактическим инструментом. Тело родителя активно регулирует теплообмен, обеспечивая идеальный температурный режим для ребёнка.

При согревании категорически нельзя использовать горячие грелки, батареи напрямую, спиртовые растирания и резкое нагревание. Быстрое согревание при умеренной и тяжёлой гипотермии опасно — оно должно быть постепенным и контролируемым.

Снижение температуры у новорождённого — повод не только согреть, но и исключить серьёзные причины: инфекцию и гипогликемию. При температуре ниже 35,5 °C, угнетении сознания или нарушении дыхания — немедленно вызывайте скорую. Своевременная помощь полностью устраняет последствия даже значительного переохлаждения.

Источники

1. World Health Organization. Thermal protection of the newborn: a practical guide. — Geneva: WHO, 1997. — P. 3–29.
2. Cannon B., Nedergaard J. Brown adipose tissue: function and physiological significance // Physiological Reviews. — 2004. — Vol. 84, № 1. — P. 277–359.
3. Дегтярёв Д.Н., Крохина К.Н., Никитина И.В. Клинические рекомендации по ведению новорождённых с гипотермией. — М.: МЗ РФ, 2020.
4. Conde-Agudelo A., Belizán J.M., Diaz-Rossello J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2016. — Issue 8. — Art. No.: CD002771.
5. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С. Гипогликемия новорождённых: диагностика и тактика ведения // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2019. — № 64 (4). — С. 19–25.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*