Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об одной из самых революционных тем в современной дерматологии и аллергологии — о биологической терапии атопического дерматита. В предыдущей статье мы подробно разбирали механизмы атопического дерматита (АтД), нарушение барьерной функции кожи, иммунологические особенности и стандартные методы лечения. Сегодня сосредоточимся на революции последних 8 лет — на появлении препаратов, которые точечно блокируют ключевые звенья воспаления и радикально меняют жизни пациентов с тяжёлыми формами заболевания.

Главным «героем» этой революции стал дупилумаб — первый биологический препарат, одобренный для лечения атопического дерматита. Зарегистрированный для взрослых в 2017 году в США и в 2019 году в России, расширяющий показания всё шире — на подростков, детей с 6 лет, потом с 6 месяцев — он стал примером того, как современная молекулярная иммунология может буквально менять траектории жизней пациентов. До него тяжёлый АтД у взрослых был фактически «неизлечимой» проблемой — пациенты годами мучились от зуда, не могли спать, страдали от социальной стигматизации, требовали постоянного приёма системных иммуносупрессантов с тяжёлыми побочными эффектами. С появлением дупилумаба многие из этих пациентов впервые в жизни получили возможность жить без постоянного зуда и обширных высыпаний.

Особое значение биологической терапии АтД в контексте российской медицины — её доступность через программы льготного обеспечения. Дупилумаб входит в перечень жизненно важных препаратов и может быть получен бесплатно пациентами с подтверждёнными показаниями. Однако путь до получения этого лечения часто непрост: нужно правильно квалифицировать тяжесть, документировать неэффективность стандартной терапии, оформить документы на получение льготы. Многие пациенты не знают о такой возможности или сталкиваются с административными барьерами. Информирование о биологической терапии АтД — это конкретная информация, способная изменить жизнь людям, годами страдающим от тяжёлой болезни.

Мы разберём, что такое биологическая терапия и почему она представляет революцию в лечении АтД. Подробно расскажем о дупилумабе — механизме действия, показаниях, противопоказаниях, эффективности, безопасности. Поговорим о других биологических препаратах — тралокинумабе, лебрикизумабе, перспективных молекулах. Расскажем об ингибиторах JAK как альтернативной таргетной терапии. Обсудим практические вопросы — как попасть на лечение, как оформить льготу, что ожидать. Объясним простыми словами все термины — моноклональные антитела, цитокины, рецепторы, биологические препараты, JAK-ингибиторы. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое биологическая терапия и почему она нужна при АтД

Прежде чем разбирать конкретные препараты, важно понять, что вообще представляет собой биологическая терапия и почему она стала революцией в современной медицине.

1.1. Что такое биологические препараты

Биологические препараты (биопрепараты) — это лекарства, представляющие собой большие молекулы биологического происхождения, обычно белки¹. В отличие от классических «химических» лекарств (малых молекул), биопрепараты:

• Производятся с помощью генной инженерии в живых клетках.
• Имеют сложную структуру — обычно это белки массой в десятки тысяч дальтонов.
• Действуют точечно на конкретные молекулярные мишени.
• Вводятся обычно парентерально (инъекции, инфузии) — не выживают в желудке.
• Дороги в производстве.

1.2. Моноклональные антитела

Большинство современных биопрепаратов — это моноклональные антитела². Их можно представить как «прицельные ракеты», нацеленные на конкретные молекулы:

• Получают путём слияния клеток, производящих антитело, с «бессмертными» опухолевыми клетками (гибридомная технология).
• Все молекулы антител абсолютно идентичны и нацелены на одну конкретную мишень.
• Современные моноклональные антитела — «гуманизированные» или полностью человеческие, что снижает риск иммунных реакций.
• Названия препаратов с окончанием «-маб» (mab — monoclonal antibody) указывают на этот класс.

1.3. Th2-цитокины как мишени при АтД

В предыдущей статье «Атопический дерматит: механизм воспаления, нарушение барьерной функции кожи и триггеры» мы подробно разбирали роль Th2-цитокинов в патогенезе АтД³:

• IL-4 — главный «дирижёр» Th2-ответа, переключает В-клетки на производство IgE, способствует дифференцировке Th2-лимфоцитов.
• IL-13 — действует на эпителиальные клетки кожи, нарушает барьер.
• IL-31 — «зудовый» цитокин, главный медиатор хронического зуда.
• IL-5 — активирует эозинофилы.
• TSLP — «дирижёр» аллергического воспаления, активирует Th2-ответ.

Каждый из этих цитокинов — потенциальная мишень для биологической терапии. Блокада ключевых цитокинов разрывает «порочный круг» воспаления и приводит к разрешению заболевания.

1.4. Революция в лечении АтД

До 2017 года арсенал лечения тяжёлого АтД был ограничен⁴:

• Топические кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина — недостаточно при тяжёлой форме.
• Фототерапия — длительные курсы, ограниченная эффективность.
• Системные иммуносупрессанты (циклоспорин, метотрексат, азатиоприн) — серьёзные побочные эффекты, риск длительного применения.
• Системные кортикостероиды — только короткими курсами.

Многие пациенты с тяжёлым АтД жили годами с обширными высыпаниями, постоянным зудом, нарушениями сна, депрессией, не имея реальных опций для контроля заболевания.

С появлением биологической терапии ситуация изменилась радикально:

• Появилась возможность точечно блокировать ключевые звенья воспаления.
• Высокая эффективность — у многих пациентов значительное улучшение или ремиссия.
• Хорошая переносимость по сравнению с классическими иммуносупрессантами.
• Возможность длительного применения.
• Влияние на сопутствующие атопические заболевания (астму, ринит, полипоз).

1.5. Главное правило

Часть 2. Дупилумаб — первый и главный биологический препарат при АтД

Это центральная часть статьи. Дупилумаб стал препаратом, изменившим парадигму лечения АтД.

2.1. История создания и одобрения

Хронология появления дупилумаба показательна⁶:

• 2010-2014 — фундаментальные исследования механизмов АтД, понимание ключевой роли IL-4 и IL-13.
• 2014-2016 — клинические исследования фаз 2 и 3 (SOLO 1, SOLO 2, CHRONOS).
• Март 2017 — одобрение FDA в США для взрослых.
• Сентябрь 2017 — одобрение в Европе (EMA).
• Февраль 2019 — регистрация в России для взрослых.
• 2019-2020 — расширение показаний на подростков (12-17 лет).
• 2020 — одобрение для детей 6-11 лет.
• 2022 — одобрение для младенцев и детей 6 месяцев — 5 лет.

В России препарат сегодня одобрен для пациентов с 6 месяцев — практически для всех возрастных групп.

2.2. Механизм действия

Дупилумаб — это полностью человеческое моноклональное антитело, направленное против α-субъединицы рецептора IL-4 (IL-4Rα)⁷.

Что это значит на практике

Рецептор IL-4Rα входит в состав двух разных рецепторных комплексов:

• Рецептор для IL-4 (тип I и тип II).
• Рецептор для IL-13 (тип II).

Блокируя α-субъединицу, дупилумаб одновременно блокирует действие и IL-4, и IL-13 — двух главных цитокинов Th2-ответа.

Эффекты блокады

• Подавление переключения В-клеток на производство IgE.
• Нормализация эпителиального барьера кожи.
• Снижение хемотаксиса эозинофилов.
• Уменьшение хронического воспаления.
• Снижение зуда (через нормализацию нервно-иммунных взаимодействий).

2.3. Показания к применению при АтД

Согласно официальной инструкции и клиническим рекомендациям⁸:

• Среднетяжёлая или тяжёлая форма атопического дерматита.
• У пациентов в возрасте от 6 месяцев и старше.
• При недостаточном контроле заболевания топической терапией или невозможности её применения.
• В качестве монотерапии или в сочетании с топическими препаратами.

Критерии «недостаточного контроля»

• Сохранение SCORAD более 25 (среднетяжёлая) или более 50 (тяжёлая) на фоне адекватной топической терапии.
• Часто рецидивирующие обострения, требующие системных кортикостероидов.
• Поражение более 10% площади тела на фоне лечения.
• Выраженный зуд, нарушающий сон.
• Серьёзное снижение качества жизни.
• Невозможность продолжения системной иммуносупрессии (циклоспорина, метотрексата) из-за побочных эффектов.

2.4. Эффективность

Эффективность дупилумаба подтверждена многочисленными клиническими исследованиями⁹.

Главные исследования

SOLO 1 и SOLO 2 (взрослые, 2016) — два идентичных рандомизированных плацебо-контролируемых исследования. Через 16 недель:

• «Чистая» или «почти чистая» кожа (IGA 0/1) — 36-38% на дупилумабе vs 8-10% на плацебо.
• EASI-75 (75% улучшения индекса EASI) — 44-51% vs 12-15%.
• Уменьшение зуда на 4 пункта по NRS (по 11-балльной шкале) — 36-41% vs 9-12%.

CHRONOS (взрослые, 2017) — длительная терапия в комбинации с топическими ГКС. Через год:

• EASI-75 — 65-69% на дупилумабе vs 23% на плацебо.
• Сохранение эффекта на протяжении всего года.

AD ADOL (подростки 12-17 лет, 2020):

• EASI-75 — 38-42% vs 8-9% на плацебо.
• Профиль безопасности аналогичен взрослым.

LIBERTY AD PEDS (дети 6-11 лет, 2020):

• EASI-75 — 67-70% vs 27%.
• Отличная переносимость.

LIBERTY AD PRESCHOOL (дети 6 месяцев — 5 лет, 2022):

• EASI-75 — 53% vs 11%.
• Безопасность подтверждена даже у самых маленьких.

Эффективность в реальной практике

Данные «реальной практики» подтверждают результаты исследований¹⁰:

• До 70-80% значимого улучшения у взрослых.
• Эффект развивается постепенно — первые признаки за 2-4 недели, максимум — за 16 недель.
• Сохранение эффекта при длительном применении (более 5 лет данных).
• Радикальное улучшение качества жизни.

2.5. Влияние на сопутствующие заболевания

Один из самых интересных аспектов дупилумаба — его эффективность при множественных атопических заболеваниях¹¹.

Бронхиальная астма

Дупилумаб одобрен и для лечения тяжёлой астмы. У многих пациентов с АтД и сопутствующей астмой улучшается и то, и другое.

Хронический риносинусит с полипозом

Особое одобрение FDA и EMA для этой формы. Радикально меняет жизнь пациентов с тяжёлым полипозом, у которых раньше единственным вариантом были повторные операции.

Эозинофильный эзофагит

Одобрен и для этой формы аллергического воспаления пищевода.

Хроническая крапивница, узловатая почесуха

В исследованиях показывает эффективность.

Это означает, что у пациентов с множественными атопическими проявлениями дупилумаб может заменить несколько разных видов лечения.

2.6. Безопасность

Один из главных факторов привлекательности дупилумаба — относительно благоприятный профиль безопасности¹².

Главные побочные эффекты

• Конъюнктивит — самый частый побочный эффект (10-25% пациентов). Обычно лёгкий или умеренный, редко требует отмены препарата. Лечится топическими препаратами (увлажнение, иногда стероидные капли).
• Реакции в местах инъекций — покраснение, зуд, припухлость. Обычно проходят самостоятельно.
• Головная боль — нечасто.
• Назофарингит — сравнительно частое инфекционное осложнение.

Что важно знать

• НЕ повышает риск серьёзных инфекций в отличие от классических иммуносупрессантов и ингибиторов JAK.
• НЕ требует регулярного лабораторного мониторинга в отличие от циклоспорина или метотрексата.
• Безопасен при беременности по доступным данным (но решение принимается индивидуально).
• Не вызывает злокачественных образований по данным длительных исследований.
• Можно совмещать с прививками (кроме живых).

2.7. Способ применения

Практические аспекты лечения¹³:

Форма выпуска

• Шприц-ручка или предзаполненный шприц.
• Подкожные инъекции.
• Может вводиться самим пациентом или родителями ребёнка после обучения.

Режим дозирования

У взрослых:

• Стартовая доза — 600 мг (две инъекции по 300 мг).
• Затем — 300 мг каждые 2 недели.

У подростков и детей дозы корректируются по весу.

Длительность лечения

• Минимум 16 недель для оценки эффективности.
• При хорошем ответе — продолжение длительно (часто годами).
• Возможно постепенное увеличение интервалов между инъекциями у части пациентов.
• При прекращении лечения возможен возврат симптомов в течение нескольких месяцев — обычно постепенный.

Часть 3. Другие биологические препараты при АтД

Дупилумаб открыл «двери» для разработки других биологических препаратов. На рынке появились альтернативы, и активно ведутся новые разработки.

3.1. Тралокинумаб

Второй одобренный для АтД биологический препарат¹⁴.

Механизм

Тралокинумаб — моноклональное антитело против IL-13 (одного из двух главных Th2-цитокинов). В отличие от дупилумаба, блокирует только IL-13, не действует на IL-4.

Особенности

• Одобрен для взрослых со среднетяжёлой и тяжёлой АтД.
• В России зарегистрирован.
• Аналогичный режим — подкожные инъекции каждые 2 недели.
• Эффективность сравнима с дупилумабом, но несколько ниже.
• Может быть альтернативой при непереносимости дупилумаба.
• Меньше частота конъюнктивитов в сравнении с дупилумабом.

3.2. Лебрикизумаб

Новейший препарат против IL-13¹⁵:

• Одобрен в Европе и США в 2023-2024 годах.
• Действует точечно на IL-13.
• Возможно, более «удобный» режим — введение раз в 2 недели в начале, затем раз в 4 недели.
• В России находится на стадии регистрации.

3.3. Перспективные молекулы

В разработке находятся биопрепараты с другими мишенями¹⁶:

Анти-IL-31

• Немолизумаб — блокирует «зудовый» цитокин IL-31.
• Особенно эффективен при выраженном зуде.
• В Японии уже одобрен.

Анти-TSLP

• Тезепелумаб — блокирует TSLP, «дирижёр» аллергического воспаления.
• Уже одобрен для астмы.
• Изучается при АтД.

Анти-IL-22

• Молекулы в исследованиях.
• IL-22 — фактор хронизации воспаления и лихенификации.

Анти-OX40

• Молекулы в разработке.
• Блокада активации Т-клеток.

3.4. Сравнительная таблица

Таблица 1. Биологические препараты при атопическом дерматите

Часть 4. Ингибиторы JAK как альтернатива биотерапии

Параллельно с биологической терапией развивается другой класс таргетных препаратов — ингибиторы янус-киназ (JAK). Это «малые молекулы», в отличие от биологических препаратов.

4.1. Что такое ингибиторы JAK

Янус-киназы (JAK1, JAK2, JAK3, TYK2) — это внутриклеточные ферменты, играющие ключевую роль в передаче сигнала от рецепторов многих цитокинов, включая Th2-цитокины¹⁷.

Блокада JAK:

• Подавляет действие сразу множества цитокинов.
• Препараты — малые молекулы, принимаются перорально.
• Быстрый эффект — часто в течение недели.
• Эффективность выше, чем у биологических препаратов.
• Но и риск побочных эффектов выше.

4.2. Системные ингибиторы JAK при АтД

Три основных препарата¹⁸:

Упадацитиниб

• Селективный ингибитор JAK1.
• Одобрен для взрослых и подростков с 12 лет.
• В России зарегистрирован для АтД.
• Дозировки — 15 мг или 30 мг в день.
• Высокая эффективность — EASI-75 у 60-80%.
• Очень быстрый эффект — улучшение зуда уже за несколько дней.

Аброцитиниб

• Селективный ингибитор JAK1.
• Одобрен для взрослых и подростков с 12 лет.
• В России зарегистрирован.
• Дозировки — 100 мг или 200 мг в день.
• Эффективность сравнима с упадацитинибом.

Барицитиниб

• Ингибитор JAK1/JAK2.
• Одобрен для взрослых.
• В России зарегистрирован.
• Эффективность ниже, чем у упадацитиниба и аброцитиниба, но всё равно значимая.

4.3. Профиль безопасности JAK-ингибиторов

В отличие от биологических препаратов, ингибиторы JAK имеют более серьёзный профиль побочных эффектов¹⁹:

Главные риски

• Инфекции — повышенный риск тяжёлых инфекций (особенно опоясывающего лишая).
• Тромбоэмболические осложнения — повышенный риск тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии.
• Сердечно-сосудистые события — у пациентов с факторами риска.
• Злокачественные новообразования — повышенный риск некоторых опухолей при длительном применении.
• Лабораторные изменения — снижение лимфоцитов, тромбоцитов, изменения липидов, печёночных ферментов.

«Чёрная этикетка» FDA

В 2021 году FDA добавила «чёрную этикетку» (boxed warning) для всех ингибиторов JAK о повышенном риске серьёзных нежелательных событий. Это привело к более осторожному применению и предпочтению биологических препаратов в первой линии.

Кому особенно осторожно

• Курильщикам.
• Пациентам старше 65 лет.
• С сердечно-сосудистыми факторами риска.
• С анамнезом онкологических заболеваний.
• С высоким риском тромбозов.

4.4. Топические ингибиторы JAK

Альтернатива системным — местные формы²⁰:

Руксолитиниб

• Крем 1,5%.
• Одобрен для лёгкой и среднетяжёлой АтД.
• Применяется 2 раза в день на поражённые участки.
• Минимальные системные эффекты.
• Альтернатива топическим стероидам.

4.5. Сравнение биотерапии и JAK-ингибиторов

Таблица 2. Сравнение биологических препаратов и ингибиторов JAK

Часть 5. Кому показана биологическая терапия

Это центральный практический вопрос. Биотерапия — серьёзное и дорогое лечение, не для всех пациентов с АтД.

5.1. Основные критерии назначения

Согласно международным и российским клиническим рекомендациям²¹:

Тяжесть заболевания

• Среднетяжёлая или тяжёлая форма АтД (SCORAD ≥ 25 или ≥ 50 соответственно).
• EASI ≥ 16 или 21 (умеренная или тяжёлая).
• POEM ≥ 17 (тяжёлая).
• Поражение более 10% площади тела.
• Выраженное снижение качества жизни (DLQI > 10).

Неэффективность стандартной терапии

• Недостаточный контроль топическими ГКС средней или высокой потентности.
• Недостаточный эффект ингибиторов кальциневрина (такролимуса, пимекролимуса).
• Невозможность продолжения системной иммуносупрессии (циклоспорин, метотрексат) из-за побочных эффектов или противопоказаний.
• Невозможность фототерапии или её недостаточная эффективность.

Особые ситуации

• Тяжёлый зуд, нарушающий сон и качество жизни.
• Атопический дерматит с сопутствующими серьёзными атопическими заболеваниями (тяжёлая астма, тяжёлый полипоз).
• Пациенты с выраженным влиянием на психическое здоровье (депрессия, тревога).
• Локализация в особых зонах (лицо, шея, кисти) с серьёзным эстетическим и функциональным влиянием.

5.2. Подготовка к лечению

Перед началом биологической терапии необходимо²²:

Детальное обследование

• Общий анализ крови.
• Биохимия крови — функция печени, почек.
• Анализы на гепатиты В и С, ВИЧ.
• Туберкулёз (флюорография, при необходимости диаскинтест или квантифероновый тест).
• Уровень иммуноглобулинов.
• Оценка хронических инфекций.
• У пациентов из эндемичных районов — паразитозы.

Прививочный статус

• Завершить курс прививок до начала лечения (особенно живые вакцины).
• Прививка от опоясывающего лишая (Shingrix) у пожилых.
• Сезонная прививка от гриппа.
• Прививка от пневмококка.

Документация

Для получения льготы²³:

• Документация неэффективности предыдущей терапии (минимум 6 месяцев адекватного лечения).
• Заключение специалиста-аллерголога или дерматолога.
• Подача документов на врачебную комиссию.
• Решение о назначении льготного препарата.

5.3. Реальная практика получения лечения в России

Это часто непростой путь²⁴.

Несколько вариантов

Через систему ОМС:

• Постановка диагноза в специализированном центре.
• Документация неэффективности стандартного лечения.
• Направление на врачебную комиссию.
• Решение о получении льготного препарата.
• Регулярное продление каждые 6-12 месяцев.

Через программы «12 нозологий» и региональные программы:

• Ограниченное число пациентов получает льготное обеспечение.
• Региональные особенности доступности.

Самостоятельная покупка:

• Возможна при отсутствии льготного обеспечения.
• Препараты дорогие — годовая стоимость может составлять сотни тысяч рублей.
• Часть пациентов выбирает этот путь при невозможности получить льготу.

Главные сложности

• Длительная процедура оформления.
• Необходимость детальной документации.
• Региональные различия в доступности.
• Иногда — административные барьеры.

Что делать пациенту

• Найти специалиста, опытного в назначении биологической терапии.
• Тщательно документировать всю историю лечения.
• Знать свои права на льготное обеспечение.
• При необходимости — обращаться в общественные организации пациентов с АтД.
• Не стесняться задавать вопросы и требовать объяснений.

5.4. Что ожидать от лечения

Реалистичные ожидания важны²⁵:

В первые недели

• Уменьшение зуда — часто первый признак эффекта (через 2-4 недели).
• Постепенное стихание воспаления.
• Иногда временное усиление сухости — не повод для паники.
• В первый месяц обычно ещё нужны топические препараты.

Через 16 недель

• Главная оценка эффективности.
• У большинства — значимое улучшение.
• У части — почти полное очищение кожи.
• У небольшой части — недостаточный эффект (тогда обсуждают альтернативу).

Длительная терапия

• Поддержание ремиссии.
• Возможное снижение интенсивности — увеличение интервалов.
• Параллельный уход за кожей не отменяется!
• Эмоленты остаются основой ухода.

5.5. Когда биотерапия НЕ показана

Важно понимать границы метода²⁶:

• Лёгкая форма АтД — стандартной терапии достаточно.
• Среднетяжёлая форма, хорошо контролируемая топической терапией.
• Активные тяжёлые инфекции (нужно сначала лечить).
• Беременность — индивидуальное решение, обычно стараются избегать (хотя данные о безопасности дупилумаба обнадёживающие).
• Тяжёлые сопутствующие заболевания, требующие первоочередного лечения.
• Низкий комплаенс пациента — невозможность регулярных инъекций.

5.6. Пошаговый план

Часть 6. Распространённые мифы и тревожные ситуации

6.1. Мифы о биологической терапии АтД

Заключение

Биологическая терапия атопического дерматита — революционное направление современной дерматологии и аллергологии последних 8 лет. До 2017 года тяжёлый АтД у взрослых фактически не имел эффективных опций лечения, кроме классических иммуносупрессантов с тяжёлыми побочными эффектами. С появлением биологических препаратов и таргетных малых молекул ситуация радикально изменилась.

Дупилумаб — первый и главный биологический препарат при АтД. Это полностью человеческое моноклональное антитело против α-субъединицы рецептора IL-4, одновременно блокирующее действие IL-4 и IL-13 — двух главных цитокинов Th2-ответа. Зарегистрирован в России с 2019 года, сегодня одобрен для пациентов с 6 месяцев — практически для всех возрастных групп.

Эффективность подтверждена многочисленными исследованиями (SOLO 1, SOLO 2, CHRONOS, AD ADOL, LIBERTY AD PEDS, LIBERTY AD PRESCHOOL). EASI-75 (75% улучшения) достигается у 44-70% пациентов в зависимости от группы и режима. У большинства пациентов значительное улучшение или почти полное очищение кожи. Безопасность благоприятная — главный побочный эффект конъюнктивит (10-25%, обычно лёгкий), реакции в местах инъекций. НЕ повышает риск серьёзных инфекций в отличие от классических иммуносупрессантов и ингибиторов JAK. Не требует регулярного лабораторного мониторинга.

Дополнительная польза — эффективность при сопутствующих атопических заболеваниях: тяжёлой бронхиальной астме, хроническом риносинусите с полипозом, эозинофильном эзофагите. У пациентов с множественными атопическими проявлениями дупилумаб может заменить несколько разных видов лечения.

Другие биологические препараты: тралокинумаб (анти-IL-13, для взрослых, альтернатива при непереносимости дупилумаба), лебрикизумаб (новейший анти-IL-13 с возможно более удобным режимом). В разработке — препараты против IL-31 (немолизумаб), TSLP, IL-22, OX40.

Ингибиторы JAK — альтернативный класс таргетной терапии. Системные: упадацитиниб, аброцитиниб (с 12 лет), барицитиниб (для взрослых). Преимущества: пероральный приём, очень быстрый эффект, высокая эффективность. Недостатки: более серьёзный профиль безопасности — повышенный риск тяжёлых инфекций, тромбозов, сердечно-сосудистых событий, онкологических рисков. FDA добавила «чёрную этикетку». При сходных показаниях биотерапия обычно предпочтительнее. Топический ингибитор JAK — руксолитиниб (крем) для лёгкой и среднетяжёлой АтД.

Кому показана биологическая терапия: пациентам со среднетяжёлой или тяжёлой формой АтД (SCORAD ≥ 25/50, EASI ≥ 16/21, POEM ≥ 17), при недостаточном контроле топической терапией и/или невозможности продолжения системной иммуносупрессии. Особые показания — выраженный зуд, нарушения сна и качества жизни, сопутствующие тяжёлые атопические заболевания.

Подготовка к лечению: общий и биохимический анализы крови, обследование на гепатиты В/С, ВИЧ, туберкулёз, оценка хронических инфекций, прививочный статус. Получение лечения в России: через систему ОМС с подачей документов на врачебную комиссию для льготного обеспечения; через программы региональных бюджетов; самостоятельная покупка как альтернатива. Главные сложности — длительная процедура оформления, региональные различия в доступности.

Реалистичные ожидания: первые признаки улучшения (уменьшение зуда) — через 2-4 недели, главная оценка эффективности — через 16 недель. У большинства пациентов значимое улучшение, у части — почти полное очищение. Длительная терапия для поддержания ремиссии. Уход за кожей не отменяется даже на фоне биотерапии — эмоленты остаются основой ухода.

Главные посылы: биологическая терапия — реальная и часто доступная опция для пациентов с тяжёлым АтД; дупилумаб — первая линия в большинстве случаев благодаря оптимальному соотношению эффективности и безопасности; ингибиторы JAK — серьёзная опция, требующая осторожности; не отменяйте эмоленты на фоне лечения; отстаивайте свои права на льготное обеспечение через ОМС; при появлении побочных эффектов — консультация специалиста, не самостоятельное прекращение лечения.

При появлении тревожных симптомов — тяжёлой аллергической реакции на препарат, тяжёлого конъюнктивита, признаков системной инфекции, тромбоза или опоясывающего лишая на фоне ингибиторов JAK, герпетической экземы Капоши — обращаться нужно немедленно. Современная дерматология имеет огромные возможности эффективного контроля даже самых тяжёлых форм АтД. Биологическая терапия — это реальная революция, изменившая жизни миллионов пациентов по всему миру. Грамотное использование этих возможностей при правильных показаниях радикально улучшает качество жизни и предотвращает тяжёлые осложнения хронического заболевания.

Источники

1. Buhimschi A.D., Armstrong A.W. Biologic therapy in dermatology: an evolving field. Journal of the American Academy of Dermatology, 2020; 82(1): 4–18.
2. Carter P.J., Lazar G.A. Next generation antibody drugs: pursuit of the ‘high-hanging fruit’. Nature Reviews Drug Discovery, 2018; 17(3): 197–223.
3. Gandhi N.A., Bennett B.L., Graham N.M. et al. Targeting key proximal drivers of type 2 inflammation in disease. Nature Reviews Drug Discovery, 2016; 15(1): 35–50.
4. Bieber T. Atopic dermatitis: an expanding therapeutic pipeline for a complex disease. Nature Reviews Drug Discovery, 2022; 21(1): 21–40.
5. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации «Атопический дерматит». Минздрав РФ, 2021.
6. Beck L.A., Thaçi D., Hamilton J.D. et al. Dupilumab treatment in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis. New England Journal of Medicine, 2014; 371(2): 130–139.
7. Le Floc’h A., Allinne J., Nagashima K. et al. Dual blockade of IL-4 and IL-13 with dupilumab, an IL-4Rα antibody, is required to broadly inhibit type 2 inflammation. Allergy, 2020; 75(5): 1188–1204.
8. Wollenberg A., Beck L.A., Blauvelt A. et al. Laboratory safety of dupilumab in moderate-to-severe atopic dermatitis: results from three phase III trials (LIBERTY AD SOLO 1, LIBERTY AD SOLO 2, LIBERTY AD CHRONOS). British Journal of Dermatology, 2020; 182(5): 1120–1135.
9. Simpson E.L., Bieber T., Guttman-Yassky E. et al. Two phase 3 trials of dupilumab versus placebo in atopic dermatitis. New England Journal of Medicine, 2016; 375(24): 2335–2348.
10. Snast I., Reiter O., Hodak E. et al. Are biologics efficacious in atopic dermatitis? A systematic review and meta-analysis. American Journal of Clinical Dermatology, 2018; 19(2): 145–165.
11. Geng B., Bachert C., Busse W.W. et al. Respiratory infections and anti-infective medication use from phase 3 dupilumab respiratory studies. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2022; 10(3): 732–741.
12. Fargnoli M.C., Esposito M., Ferrucci S. et al. Real-life experience on effectiveness and safety of dupilumab in adult patients with moderate-to-severe atopic dermatitis. Journal of Dermatological Treatment, 2021; 32(5): 507–513.
13. Blauvelt A., de Bruin-Weller M., Gooderham M. et al. Long-term management of moderate-to-severe atopic dermatitis with dupilumab and concomitant topical corticosteroids (LIBERTY AD CHRONOS): a 1-year, randomised, double-blinded, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet, 2017; 389(10086): 2287–2303.
14. Wollenberg A., Blauvelt A., Guttman-Yassky E. et al. Tralokinumab for moderate-to-severe atopic dermatitis: results from two 52-week, randomized, double-blind, multicentre, placebo-controlled phase III trials (ECZTRA 1 and ECZTRA 2). British Journal of Dermatology, 2021; 184(3): 437–449.
15. Silverberg J.I., Guttman-Yassky E., Thaçi D. et al. Two phase 3 trials of lebrikizumab for moderate-to-severe atopic dermatitis. New England Journal of Medicine, 2023; 388(12): 1080–1091.
16. Kabashima K., Matsumura T., Komazaki H., Kawashima M. Trial of nemolizumab and topical agents for atopic dermatitis with pruritus. New England Journal of Medicine, 2020; 383(2): 141–150.
17. Schwartz D.M., Kanno Y., Villarino A. et al. JAK inhibition as a therapeutic strategy for immune and inflammatory diseases. Nature Reviews Drug Discovery, 2017; 16(12): 843–862.
18. Guttman-Yassky E., Teixeira H.D., Simpson E.L. et al. Once-daily upadacitinib versus placebo in adolescents and adults with moderate-to-severe atopic dermatitis (Measure Up 1 and Measure Up 2). The Lancet, 2021; 397(10290): 2151–2168.
19. Ytterberg S.R., Bhatt D.L., Mikuls T.R. et al. Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. New England Journal of Medicine, 2022; 386(4): 316–326.
20. Papp K., Szepietowski J.C., Kircik L. et al. Efficacy and safety of ruxolitinib cream for the treatment of atopic dermatitis. Journal of the American Academy of Dermatology, 2021; 85(4): 863–872.
21. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T. et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2018; 32(6): 850–878.
22. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Клинические рекомендации «Атопический дерматит». 2021.
23. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2024 год. Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р (с изменениями).
24. Аравийская Е.Р., Самцов А.В., Соколовский Е.В. Биологическая терапия атопического дерматита: возможности и перспективы. Вестник дерматологии и венерологии, 2021; 97(3): 7–18.
25. Eichenfield L.F., Bieber T., Beck L.A. et al. Infections in dupilumab clinical trials in atopic dermatitis: a comprehensive pooled analysis. American Journal of Clinical Dermatology, 2019; 20(3): 443–456.
26. Ariëns L.F.M., van der Schaft J., Bakker D.S. et al. Dupilumab is very effective in a large cohort of difficult-to-treat adult atopic dermatitis patients: first clinical and biomarker results from the BioDay registry. Allergy, 2020; 75(1): 116–126.
27. Paller A.S., Siegfried E.C., Thaçi D. et al. Efficacy and safety of dupilumab with concomitant topical corticosteroids in children 6 to 11 years old with severe atopic dermatitis. Journal of the American Academy of Dermatology, 2020; 83(5): 1282–1293.
28. Paller A.S., Simpson E.L., Siegfried E.C. et al. Dupilumab in children aged 6 months to younger than 6 years with uncontrolled atopic dermatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet, 2022; 400(10356): 908–919.
29. Reich K., Thyssen J.P., Blauvelt A. et al. Efficacy and safety of abrocitinib versus dupilumab in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis: a randomised, double-blind, multicentre phase 3 trial. The Lancet, 2022; 400(10348): 273–282.
30. Bieber T., Simpson E.L., Silverberg J.I. et al. Abrocitinib versus placebo or dupilumab for atopic dermatitis. New England Journal of Medicine, 2021; 384(12): 1101–1112.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*