Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая требует особого внимания и серьёзного подхода — беременность и болезни сердца. Сердечно-сосудистые заболевания сегодня являются одной из ведущих причин материнской смертности в развитых странах. При этом всё больше женщин с теми или иными проблемами сердца успешно вынашивают и рожают здоровых малышей — при условии грамотного медицинского сопровождения.

В этой статье мы разберём, как именно беременность влияет на сердечно-сосудистую систему, какие заболевания сердца наиболее распространены среди будущих мам, как врачи оценивают риски и ведут такую беременность. Объясним простыми словами важные медицинские термины — от гемодинамики до перипартальной кардиомиопатии. Развеем несколько устойчивых мифов и расскажем, когда необходимо срочно обратиться к врачу.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Сердце и беременность: как меняется работа сердечно-сосудистой системы

Беременность — это не болезнь, а естественный процесс. Однако для организма женщины это колоссальная нагрузка, и в первую очередь — для сердечно-сосудистой системы. Чтобы обеспечить питанием и кислородом растущий плод, сердце будущей мамы начинает работать буквально «за двоих».

По данным Европейского общества кардиологов (ESC), сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной материнской смертности в развитых странах, составляя от 1 до 4% всех осложнений беременности¹. В России на долю экстрагенитальных патологий (то есть заболеваний, не связанных с половой сферой) сердечно-сосудистой системы приходится значительная часть материнских потерь².

Но прежде чем говорить о болезнях, давайте разберёмся, что происходит с сердцем и сосудами здоровой беременной женщины. Это важно, чтобы понять, почему имеющиеся проблемы с сердцем при беременности могут обостриться.

1.1. Физиологические изменения гемодинамики при беременности

Гемодинамика — это движение крови по сосудам. При беременности в этом процессе происходят масштабные перемены, которые начинаются буквально с первых недель и достигают пика к третьему триместру.

Увеличение объёма циркулирующей крови

Одно из самых значительных изменений — рост объёма циркулирующей крови (ОЦК). Проще говоря, в организме будущей мамы становится значительно больше крови. К 32–34-й неделе беременности ОЦК увеличивается на 40–50% по сравнению с обычным состоянием³.

Этот механизм необходим для нескольких целей: обеспечение плаценты и плода кислородом, создание «резерва» на случай кровопотери в родах, а также поддержание нормального кровоснабжения всех органов матери в условиях растущей матки.

Однако увеличение объёма крови означает, что сердцу нужно перекачивать больше жидкости. Для здорового сердца это посильная задача, но для сердца с пороком или сниженной сократительной способностью — серьёзное испытание.

Рост сердечного выброса

Сердечный выброс — это количество крови, которое сердце выбрасывает за одну минуту. При беременности он увеличивается на 30–50%³. Это достигается двумя путями: ростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) — пульс увеличивается на 10–20 ударов в минуту — и увеличением ударного объёма (количества крови, выбрасываемой за одно сокращение).

Максимальный сердечный выброс наблюдается в конце второго — начале третьего триместра. В этот же период чаще всего и происходит декомпенсация (срыв адаптации) у женщин с заболеваниями сердца.

Снижение сосудистого сопротивления

Параллельно с ростом объёма крови происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) — то есть сосуды расширяются и становятся более «мягкими». Это связано с действием гормонов беременности, в первую очередь прогестерона.

Благодаря этому артериальное давление в первом и втором триместрах обычно снижается на 5–15 мм рт. ст.⁴. Именно поэтому некоторые беременные ощущают слабость и головокружение — это нормальная физиологическая реакция.

К третьему триместру давление обычно возвращается к исходным значениям, а иногда и немного повышается.

Изменения в свёртывающей системе крови

Беременность — это состояние физиологической гиперкоагуляции, то есть кровь становится более «густой» и склонной к образованию тромбов. Эволюционно это защитный механизм: организм готовится к родам и старается минимизировать кровопотерю.

Однако повышенная свёртываемость увеличивает риск тромбозов и тромбоэмболий (закупорки сосудов тромбами)⁵. Для женщин с заболеваниями сердца, особенно с искусственными клапанами или мерцательной аритмией, этот риск особенно актуален.

Таблица 1. Основные гемодинамические изменения при беременности

Параметр	Изменение при беременности	Пик изменений
Объём циркулирующей крови (ОЦК)	Увеличивается на 40–50%	32–34 недели
Сердечный выброс	Увеличивается на 30–50%	24–28 недель
Частота сердечных сокращений (ЧСС)	Увеличивается на 10–20 уд/мин	Третий триместр
Периферическое сосудистое сопротивление	Снижается на 20–30%	Второй триместр
Артериальное давление	Снижается на 5–15 мм рт. ст., затем нормализуется	Минимум — второй триместр
Свёртываемость крови	Повышается (гиперкоагуляция)	Третий триместр, роды

1.2. Почему сердце становится уязвимым

Перечисленные выше изменения означают, что сердце при беременности работает в режиме повышенной нагрузки. Здоровое сердце адаптируется к этим изменениям без проблем — происходит так называемое физиологическое ремоделирование: незначительное утолщение стенок левого желудочка, небольшое расширение камер сердца³.

Но если у женщины уже есть заболевание сердца (врождённый или приобретённый порок, кардиомиопатия, нарушение ритма), то эти дополнительные нагрузки могут привести к декомпенсации — состоянию, при котором сердце перестаёт справляться со своей функцией.

Критические периоды для сердца при беременности — это конец второго триместра (когда ОЦК и сердечный выброс достигают максимума), период родов (огромная физическая нагрузка, выброс адреналина, колебания давления) и первые 24–72 часа после родов, когда происходит перераспределение жидкости и резко возрастает нагрузка на сердце из-за «возврата» крови из маточно-плацентарного русла¹.

Именно в эти периоды чаще всего развиваются такие грозные осложнения, как отёк лёгких, тяжёлые аритмии или сердечная недостаточность.

Часть 2. Какие заболевания сердца встречаются у беременных

Спектр сердечно-сосудистых заболеваний, с которыми женщина может вступить в беременность, достаточно широк. По данным Европейского регистра ROPAC (Registry of Pregnancy and Cardiac disease), наиболее частыми являются врождённые пороки сердца, за ними следуют клапанные заболевания и кардиомиопатии⁶.

В развитых странах за последние десятилетия структура сердечных патологий у беременных существенно изменилась. Если раньше преобладали ревматические пороки, то теперь на первый план вышли врождённые пороки сердца — благодаря успехам детской кардиохирургии всё больше девочек с такими пороками доживают до репродуктивного возраста¹.

2.1. Врождённые пороки сердца (ВПС)

Врождённые пороки сердца — это дефекты строения сердца, которые формируются ещё до рождения. Они составляют около 75–82% всех заболеваний сердца у беременных в развитых странах⁶.

К наиболее распространённым ВПС, с которыми женщины вступают в беременность, относятся:

• Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — «отверстие» в перегородке между предсердиями. При небольших размерах обычно хорошо переносится при беременности.
• Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — аналогичный дефект, но между желудочками. Небольшие дефекты часто закрываются самостоятельно в детстве.
• Двустворчатый аортальный клапан — вместо трёх створок клапан имеет две. Может функционировать нормально или приводить к стенозу (сужению) или недостаточности клапана.
• Тетрада Фалло — сложный порок, включающий четыре дефекта. После хирургической коррекции в детстве многие женщины успешно беременеют, но требуют тщательного наблюдения.
• Коарктация аорты — сужение аорты, главной артерии организма. После операции беременность возможна, но есть риски, связанные с повышением давления.

Большинство женщин с корригированными (прооперированными) ВПС могут благополучно выносить беременность, но нуждаются в наблюдении кардиолога на протяжении всего срока⁷.

Если у вас есть врождённый порок сердца, обязательно проконсультируйтесь с кардиологом до планирования беременности. Предгравидарная (предшествующая беременности) подготовка позволяет оценить риски, скорректировать терапию и подобрать оптимальное время для зачатия.

2.2. Приобретённые пороки клапанов и ревматические заболевания сердца

Приобретённые пороки сердца — это нарушения работы клапанов, которые развились в течение жизни. Самая частая причина — ревматизм (ревматическая болезнь сердца), возникающий как осложнение стрептококковой инфекции (ангины). Ревматический процесс поражает створки клапанов, делая их утолщёнными, малоподвижными или, наоборот, несостоятельными.

В России и странах СНГ ревматические пороки до сих пор встречаются относительно часто, хотя их доля постепенно снижается². Наиболее распространённые приобретённые клапанные поражения:

Митральный стеноз

Митральный стеноз — сужение отверстия между левым предсердием и левым желудочком. Это самый опасный клапанный порок при беременности¹. Суженное отверстие не пропускает увеличенный объём крови, кровь застаивается в лёгких, возникает одышка, а в тяжёлых случаях — отёк лёгких.

Увеличение ЧСС при беременности ещё больше усугубляет проблему: сердце бьётся чаще, времени на наполнение левого желудочка через суженное отверстие остаётся меньше. Поэтому женщины с выраженным митральным стенозом (площадь отверстия менее 1,5 см²) относятся к группе высокого риска⁸.

Митральная недостаточность

Митральная недостаточность — это состояние, при котором створки митрального клапана не смыкаются полностью и часть крови при сокращении левого желудочка течёт назад в предсердие. В отличие от стеноза, умеренная митральная недостаточность при беременности переносится, как правило, лучше¹.

Снижение периферического сосудистого сопротивления, характерное для беременности, даже уменьшает объём обратного тока крови. Тем не менее при выраженной недостаточности и сниженной функции левого желудочка осложнения всё же возможны.

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз — сужение аортального клапана, через который кровь из левого желудочка поступает в аорту. При тяжёлом стенозе (площадь отверстия менее 1,0 см²) беременность может быть крайне опасной: левый желудочек не справляется с нагрузкой, возникает риск обмороков, аритмий, сердечной недостаточности⁸.

При умеренном аортальном стенозе без симптомов беременность обычно протекает благополучно, но требует пристального наблюдения.

Протезированные клапаны

Отдельную сложность представляет беременность у женщин с искусственными клапанами сердца. Механические протезы требуют постоянного приёма антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь), а многие из них — в частности варфарин — обладают тератогенным эффектом (способны вызывать пороки развития у плода)⁹.

Поэтому ведение таких пациенток — это постоянный баланс между риском тромбоза клапана и риском для плода. Переход с варфарина на гепарин в определённые сроки беременности — стандартная, но непростая практика¹.

Биологические протезы не требуют постоянной антикоагуляции, но имеют ограниченный срок службы и быстрее изнашиваются у молодых женщин.

2.3. Кардиомиопатии

Кардиомиопатии — это группа заболеваний, при которых поражается непосредственно сердечная мышца (миокард). Они могут быть наследственными или приобретёнными.

Перипартальная (послеродовая) ка�

�диомиопатия

Особое место занимает перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) — заболевание, которое развивается впервые именно в связи с беременностью. Оно проявляется сердечной недостаточностью, возникающей в последний месяц беременности или в первые пять месяцев после родов у ранее здоровых женщин¹⁰.

Сердечная мышца ослабевает, фракция выброса (показатель сократительной способности сердца, в норме более 55%) падает, камеры сердца расширяются. Женщина ощущает нарастающую одышку, отёки ног, быструю утомляемость, учащённое сердцебиение.

Причины ПКМП до конца не установлены. Среди факторов риска выделяют: возраст старше 30 лет, многоплодную беременность, многократные роды, преэклампсию, афроамериканскую расу, курение¹⁰. В России заболеваемость ПКМП, по разным данным, составляет примерно 1 случай на 3000–4000 родов².

Перипартальная кардиомиопатия — серьёзное, но потенциально обратимое состояние. При своевременной диагностике и правильном лечении функция сердца полностью восстанавливается примерно у 50–80% женщин в течение 6–12 месяцев¹⁰. Однако при повторной беременности риск рецидива очень высок, особенно если функция сердца не восстановилась полностью.

Дилатационная кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — это расширение камер сердца и снижение его сократительной способности, не связанное с беременностью. Если женщина с ДКМП вступает в беременность, риски зависят от степени снижения фракции выброса.

При фракции выброса менее 40% беременность несёт высокий риск тяжёлых осложнений¹. Поэтому таким пациенткам обычно рекомендуют воздержаться от беременности или тщательно взвесить все риски.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) характеризуется выраженным утолщением стенок сердца, чаще всего межжелудочковой перегородки. Большинство женщин с ГКМП переносят беременность относительно хорошо, однако существует риск аритмий и обструкции выводного тракта левого желудочка (когда утолщённая перегородка «мешает» нормальному оттоку крови из сердца)⁷.

2.4. Нарушения сердечного ритма (аритмии)

Аритмии — нарушения частоты и ритмичности сердечных сокращений — нередко впервые появляются или обостряются именно во время беременности. Это связано с гормональными изменениями, увеличением объёма крови, повышенной активностью симпатической нервной системы и общим стрессом для организма.

Наиболее частые аритмии при беременности:

• Экстрасистолия (внеочередные сокращения сердца) — встречается очень часто и обычно безопасна. Женщина может ощущать «перебои» или «замирание» сердца.
• Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) — приступы учащённого ритма с ЧСС 150–220 уд/мин. Чаще всего не угрожает жизни, но требует лечения при частых или длительных приступах.
• Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) — хаотичные сокращения предсердий. У беременных встречается реже, но опасна риском тромбоэмболий.
• Желудочковая тахикардия — серьёзное нарушение ритма, которое может быть опасным для жизни. К счастью, у беременных без структурного заболевания сердца встречается редко.

По данным исследований, доброкачественные аритмии наблюдаются у до 50% беременных, но значимые нарушения ритма, требующие лечения, — лишь у 2–3%¹¹.

Миф: «Экстрасистолы при беременности — это знак порока сердца, нужно срочное обследование.»

Факт: Единичные экстрасистолы — крайне распространённое явление, которое встречается и у совершенно здоровых людей. Во время беременности их число нередко возрастает из-за гормональных изменений, но это, как правило, не указывает на заболевание сердца¹¹. Конечно, если перебои сопровождаются обмороками, сильной одышкой или болью в груди — обследование необходимо.

2.5. Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (повышенное давление) — одна из самых распространённых сердечно-сосудистых проблем при беременности. Она осложняет 6–8% всех беременностей⁴ и включает несколько вариантов:

Хроническая артериальная гипертензия

Это повышенное давление, существовавшее до беременности или выявленное до 20-й недели. Женщина может знать о своём диагнозе и принимать препараты. При наступлении беременности нужно пересмотреть терапию: многие антигипертензивные препараты (в частности, ингибиторы АПФ — эналаприл, лизиноприл — и блокаторы рецепторов ангиотензина II — лозартан, валсартан) противопоказаны при беременности из-за риска пороков развития плода и нарушения функции почек у ребёнка⁴.

Безопасными альтернативами считаются метилдопа, лабеталол и нифедипин.

Гестационная гипертензия

Повышение давления, впервые возникшее после 20-й недели беременности у ранее «нормотоничной» женщины, без белка в моче. Обычно проходит в течение 12 недель после родов.

Преэклампсия

Преэклампсия — серьёзное осложнение, при котором к гипертензии присоединяется протеинурия (белок в моче) и/или признаки поражения органов: нарушение работы печени, почек, снижение тромбоцитов, неврологические симптомы¹².

Преэклампсия может стремительно прогрессировать до эклампсии — состояния с судорожными припадками, угрожающего жизни матери и плода. Единственным радикальным «лечением» преэклампсии является родоразрешение.

Преэклампсия — не просто «повышенное давление при беременности». Это системное заболевание, поражающее сосуды, печень, почки и мозг. Она развивается примерно у 3–5% всех беременных и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности во всём мире¹².

Таблица 2. Классификация гипертензивных расстройств при беременности

Тип	Когда возникает	Ключевые признаки	Прогноз
Хроническая гипертензия	До беременности или до 20 недель	АД ≥ 140/90 мм рт. ст.	Обычно управляема, но повышает риск преэклампсии
Гестационная гипертензия	После 20 недель	АД ≥ 140/90 мм рт. ст. без протеинурии	Как правило, проходит после родов
Преэклампсия	После 20 недель	Гипертензия + протеинурия и/или поражение органов	Может угрожать жизни, требует экстренного наблюдения
Эклампсия	Чаще в родах или после родов	Преэклампсия + судорожные припадки	Угроза жизни, требуется немедленная помощь

2.6. Другие сердечно-сосудистые заболевания при беременности

Помимо перечисленных, у беременных могут встречаться и другие состояния:

Заболевания аорты

Особую настороженность вызывает синдром Марфана — наследственное заболевание соединительной ткани, при котором стенка аорты ослаблена и существует риск расслоения аорты (диссекции) — жизнеугрожающего состояния. Беременность увеличивает этот риск, особенно при расширении корня аорты более 40 мм¹.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — сужение коронарных артерий, питающих само сердце — при беременности встречается нечасто, но заслуживает упоминания. С ростом среднего возраста первородящих (35 лет и старше) и распространённостью факторов риска (ожирение, диабет, курение) случаи инфаркта миокарда при беременности регистрируются чаще⁵.

По данным зарубежных исследований, частота инфаркта при беременности составляет примерно 6–10 случаев на 100 000 родов, и она растёт¹³.

Лёгочная гипертензия

Лёгочная гипертензия — повышение давления в лёгочных артериях — одно из самых опасных сердечно-сосудистых состояний при беременности. Смертность среди беременных с тяжёлой лёгочной гипертензией, несмотря на современные методы лечения, остаётся крайне высокой — до 17–33%¹.

Поэтому тяжёлая лёгочная гипертензия считается абсолютным противопоказанием к беременности.

Часть 3. Классификация рисков: шкала mWHO

Для оценки рисков беременности при заболеваниях сердца Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала модифицированную классификацию (mWHO), которая является «золотым стандартом» прогнозирования¹.

Эта классификация разделяет все сердечные состояния на пять классов в зависимости от степени риска осложнений для матери. Она помогает врачам, а также самим пациенткам, принимать обоснованные решения о планировании и ведении беременности.

Таблица 3. Модифицированная классификация ВОЗ (mWHO) рисков беременности при болезнях сердца

Класс mWHO	Уровень риска	Примеры состояний	Рекомендации
I	Низкий (сопоставим с общей популяцией)	Небольшой ДМПП, пролапс митрального клапана без значимой регургитации, изолированная экстрасистолия	Наблюдение 1–2 раза за беременность
II	Небольшое повышение риска	Неоперированный ДМПП, ДМЖП, корригированная тетрада Фалло, большинство аритмий	Наблюдение каждый триместр
II–III	Умеренное повышение риска	Умеренный митральный стеноз, умеренная дилатация аорты (40–45 мм), ГКМП без обструкции	Наблюдение каждые 1–2 месяца
III	Высокий риск	Механический клапанный протез, системный правый желудочек, умеренный аортальный стеноз, дилатация аорты 45–50 мм	Наблюдение ежемесячно или чаще, роды в специализированном центре
IV	Крайне высокий риск. Беременность противопоказана	Тяжёлая лёгочная гипертензия, тяжёлый аортальный стеноз с симптомами, ДКМП с фракцией выброса <30%, дилатация аорты >50 мм при синдроме Марфана	Беременность не рекомендуется. При наступлении — обсуждение прерывания и/или ведение в экспертном центре

Миф: «Если у меня порок сердца, мне нельзя беременеть вообще.»

Факт: Большинство женщин с заболеваниями сердца могут выносить и родить ребёнка. Многое зависит от конкретного диагноза, степени компенсации и качества медицинского сопровождения. Абсолютные противопоказания (класс mWHO IV) составляют относительно небольшую часть всех сердечных патологий¹. Самое главное — не действовать «наобум», а планировать беременность совместно с кардиологом.

Часть 4. Диагностика сердечных заболеваний при беременности

Своевременная и точная диагностика — ключ к благополучному ведению беременности при болезнях сердца. Рассмотрим основные методы обследования, которые безопасны для будущей мамы и малыша.

4.1. Клинический осмотр и сбор анамнеза

Всё начинается с беседы с врачом. Кардиолог или акушер-гинеколог собирает анамнез (историю болезни): какие операции на сердце были, какие препараты принимает женщина, есть ли жалобы на одышку, сердцебиение, обмороки.

Важно понимать, что некоторые симптомы, характерные для заболеваний сердца, при беременности являются нормой: умеренная одышка, учащённое сердцебиение, отёки ног, систолический шум при аускультации (выслушивании). Это затрудняет диагностику и требует от врача опыта и внимательности³.

4.2. Эхокардиография (ЭхоКГ)

Эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца — является основным методом диагностики и мониторинга сердечных заболеваний при беременности. Это абсолютно безопасный метод, не использующий рентгеновское излучение⁷.

С помощью ЭхоКГ можно оценить: размеры камер сердца, толщину стенок, работу клапанов (наличие стеноза или недостаточности), фракцию выброса (сократительную способность), давление в лёгочной артерии. Исследование можно повторять столько раз, сколько необходимо, без вреда для матери и плода.

4.3. Электрокардиография (ЭКГ) и мониторирование

ЭКГ — простой и безопасный метод, позволяющий оценить ритм сердца, проводимость, признаки перегрузки камер. При беременности на ЭКГ часто отмечаются физиологические изменения: отклонение электрической оси сердца влево, учащение ритма, неспецифические изменения зубца T¹¹.

При подозрении на аритмию назначают суточное мониторирование по Холтеру — запись ЭКГ в течение 24 часов, что позволяет «поймать» эпизоды нарушения ритма.

4.4. МРТ сердца

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца — высокоинформативный метод, позволяющий детально оценить структуру и функцию сердца. МРТ не использует ионизирующее излучение и считается безопасной при беременности, хотя её стараются применять по строгим показаниям и предпочтительно во втором-третьем триместре⁷.

Контрастное вещество гадолиний, которое иногда используется при МРТ, при беременности не рекомендуется, так как оно проникает через плаценту¹.

4.5. Рентгенография и КТ

Рентгенография грудной клетки при необходимости может быть выполнена с защитой живота свинцовым фартуком — доза излучения при однократном снимке невелика. Компьютерная томография (КТ) несёт большую лучевую нагрузку и применяется только в экстренных ситуациях (например, при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии)⁵.

4.6. Лабораторные исследования

Из лабораторных маркеров важную роль играет определение натрийуретических пептидов (BNP, NT-proBNP) — это белки, уровень которых повышается при перегрузке сердца и сердечной недостаточности. При беременности их уровни могут быть несколько повышены в норме, но значительное повышение указывает на декомпенсацию³.

Также проводят стандартные анализы: клинический анализ крови (для исключения анемии), коагулограмму (оценка свёртываемости), биохимический анализ (функция печени, почек), общий анализ мочи (для выявления протеинурии при преэклампсии).

Часть 5. Ведение беременности при болезнях сердца

Ведение беременности при сердечно-сосудистых заболеваниях — это междисциплинарная задача. В идеале такую пациентку наблюдает команда специалистов: акушер-гинеколог, кардиолог, анестезиолог, а при необходимости — кардиохирург и неонатолог¹.

5.1. Прегравидарная подготовка

Прегравидарная подготовка — это подготовка к беременности, и для женщин с заболеваниями сердца она абсолютно необходима. На этом этапе:

1. Проводится полное кардиологическое обследование (ЭхоКГ, ЭКГ, при необходимости — МРТ, нагрузочные пробы).
2. Оценивается класс риска по mWHO.
3. Пересматривается медикаментозная терапия: отменяются препараты, противопоказанные при беременности (ингибиторы АПФ, статины, варфарин — по индивидуальным показаниям), подбираются безопасные аналоги.
4. При необходимости проводятся хирургические вмешательства на сердце до наступления беременности (например, баллонная вальвулопластика при митральном стенозе, коррекция порока).
5. Женщина получает подробную информацию о рисках, плане наблюдения, тревожных симптомах.
6. Назначается приём фолиевой кислоты (для профилактики пороков развития нервной трубки у плода) и при необходимости — препаратов железа.

Миф: «Если я чувствую себя хорошо и порок сердца мне не мешает, значит, никакой подготовки не нужно — просто забеременею, а там разберёмся.»

Факт: Многие заболевания сердца протекают бессимптомно вне беременности, но при возросшей нагрузке проявляются серьёзными осложнениями. Прегравидарная подготовка позволяет выявить скрытые проблемы, скорректировать терапию и значительно снизить риски для матери и ребёнка⁷. Планирование — ваш главный союзник.

5.2. Наблюдение во время беременности

Частота и объём наблюдения зависят от класса риска. Для женщин из группы умеренного и высокого риска (mWHO II–III и выше) рекомендуется:

• Осмотр кардиологом каждые 4–8 недель, при высоком риске — чаще.
• Регулярная ЭхоКГ (обычно каждый триместр, при необходимости — чаще).
• Контроль ЭКГ, анализов крови, включая NT-proBNP.
• Ультразвуковое наблюдение за плодом (для оценки его роста и состояния, так как при заболеваниях сердца матери повышен риск задержки роста плода).
• Госпитализация при появлении признаков декомпенсации.

Ведение такой беременности рекомендуется осуществлять в специализированных перинатальных центрах, имеющих опыт работы с кардиологическими пациентками².

5.3. Медикаментозная терапия

Вопрос лекарственной терапии при беременности с заболеванием сердца требует индивидуального подхода. Некоторы�

� препараты безопасны, другие — категорически противопоказаны.

Таблица 4. Основные сердечно-сосудистые препараты и их безопасность при беременности

Группа препаратов	Примеры	Статус при беременности
Бета-блокаторы	Метопролол, бисопролол, лабеталол	Допустимы с осторожностью. Лабеталол — препарат выбора при гипертензии. Возможен риск задержки роста плода и гипогликемии новорождённого
Метилдопа	Допегит	Безопасна. Препарат первого выбора при гипертензии беременных
Блокаторы кальциевых каналов	Нифедипин, верапамил	Допустимы. Нифедипин применяется при гипертензии, верапамил — при аритмиях
Ингибиторы АПФ	Эналаприл, лизиноприл, рамиприл	Противопоказаны (тератогенный эффект, поражение почек плода)
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)	Лозартан, валсартан	Противопоказаны (аналогично ингибиторам АПФ)
Антикоагулянты	Гепарин (НМГ), варфарин	Гепарин — безопасен (не проникает через плаценту). Варфарин — тератогенен в первом триместре, допустим со второго (под контролем)
Диуретики	Фуросемид, гидрохлортиазид	Допустимы при необходимости. Избегать в первом триместре при отсутствии строгих показаний
Амиодарон	Кордарон	Нежелателен (риск поражения щитовидной железы плода). Применяется только при жизнеугрожающих аритмиях
Статины	Аторвастатин, розувастатин	Противопоказаны

Данные о безопасности препаратов основаны на рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC, 2018)¹ и клинических рекомендациях Минздрава России².

5.4. Антикоагулянтная терапия при механических клапанах

Отдельного обсуждения заслуживает ведение беременных с механическими протезами клапанов. Это одна из самых сложных ситуаций в кардиоакушерстве.

Механические протезы требуют пожизненной антикоагуляции (приёма препаратов, предотвращающих тромбоз). Без неё риск тромбоза клапана — а это катастрофа — крайне высок. Но при беременности свёртываемость крови и так повышена, что делает ситуацию ещё более опасной.

Существуют три основные стратегии:

1. Варфарин весь срок — наилучшая защита от тромбоза клапана, но в первом триместре (6–12 недель) варфарин может вызвать варфариновую эмбриопатию — характерные пороки развития лица и скелета у плода⁹.
2. Гепарин в первом триместре → варфарин со второго триместра → гепарин перед родами — наиболее распространённый подход, обеспечивающий баланс рисков.
3. Гепарин весь срок — самый безопасный для плода вариант, но наименее надёжный в плане профилактики тромбоза клапана. Риск тромбоэмболических осложнений у матери выше.

Выбор стратегии осуществляется индивидуально, с учётом типа и позиции протеза, дозы варфарина, предпочтений пациентки после информированного согласия¹.

Часть 6. Роды и послеродовой период при болезнях сердца

Роды — один из самых критических моментов для женщины с заболеванием сердца. Правильный выбор способа и тактики родоразрешения может существенно повлиять на исход.

6.1. Естественные роды или кесарево сечение?

Вопреки распространённому мнению, кесарево сечение не является автоматическим выбором для всех женщин с болезнями сердца. Европейские и российские рекомендации указывают, что для большинства кардиологических пациенток предпочтительны вагинальные роды с адекватным обезболиванием¹.

Естественные роды имеют ряд преимуществ: меньшая кровопотеря, ниже риск инфекции, быстрее восстановление, более плавные гемодинамические изменения. Ключевое значение имеет эпидуральная анестезия, которая уменьшает боль, снижает выброс стрессовых гормонов и стабилизирует гемодинамику⁸.

Кесарево сечение показано при определённых состояниях:

• Тяжёлая сердечная недостаточность.
• Тяжёлый аортальный стеноз с симптомами.
• Острое расслоение аорты или высокий риск расслоения (синдром Марфана с расширением аорты).
• Необходимость экстренного родоразрешения при ухудшении состояния матери или плода.
• Приём варфарина в момент начала родов (из-за риска кровотечения у плода).
• Акушерские показания (предлежание плаценты, неправильное положение плода и др.).

Миф: «При пороке сердца рожать можно только через кесарево сечение.»

Факт: Для большинства женщин с заболеваниями сердца естественные роды безопаснее, чем кесарево сечение. Операция сопряжена с дополнительными рисками: большая кровопотеря, анестезиологические осложнения, инфекции, тромбозы. Выбор всегда индивидуален и осуществляется командой специалистов¹.

6.2. Особенности ведения родов

Роды у женщин с кардиологическими заболеваниями проводятся в специализированных родильных домах или перинатальных центрах, где есть возможность инвазивного мониторинга, реанимационная служба и опытные анестезиологи.

Основные принципы:

• Мониторинг гемодинамики: постоянная запись ЧСС, пульсоксиметрия (насыщение крови кислородом), контроль АД. При высоком риске — инвазивный мониторинг артериального давления через катетер в лучевой артерии.
• Положение тела: в родах рекомендуется положение на левом боку, чтобы избежать синдрома нижней полой вены (когда матка сдавливает крупную вену и нарушается возврат крови к сердцу).
• Обезболивание: эпидуральная анестезия — метод выбора для большинства кардиологических пациенток.
• Укорочение второго периода родов: при необходимости применяют вакуум-экстракцию или акушерские щипцы, чтобы женщина не тужилась чрезмерно.
• Профилактика кровотечения: активное ведение третьего периода родов (отделение плаценты) с введением окситоцина. При этом метилэргометрин (препарат, который часто используется для сокращения матки) противопоказан при болезнях сердца, так как он повышает давление и может вызвать спазм коронарных артерий⁸.

6.3. Послеродовой период — время повышенной бдительности

Многие ошибочно полагают, что после родов все риски позади. На самом деле послеродовой период (особенно первые 48–72 часа) — это время значительных гемодинамических изменений, которые могут стать последней каплей для перегруженного сердца.

После рождения ребёнка и отделения плаценты в кровоток матери «возвращается» примерно 500–800 мл крови из маточно-плацентарного русла. Это приводит к резкому увеличению преднагрузки на сердце (объёма крови, который сердце должно перекачать)³.

Параллельно исчезает компрессия нижней полой вены маткой — ещё одна порция крови устремляется к сердцу. Всё это может спровоцировать отёк лёгких или сердечную недостаточность.

Поэтому наблюдение в послеродовом периоде не менее важно, чем во время беременности. Женщинам из группы высокого риска рекомендуется мониторинг в условиях палаты интенсивной терапии минимум в течение 24–48 часов после родов¹.

Обратите внимание: перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) чаще всего проявляется именно в послеродовом периоде — в первые недели или месяцы после родов. Нарастающая одышка, невозможность лежать горизонтально, отёки, учащённое сердцебиение после родов — повод для немедленного обращения к врачу и проведения ЭхоКГ¹⁰.

6.4. Грудное вскармливание

Грудное вскармливание при большинстве заболеваний сердца не противопоказано и даже рекомендовано. Однако необходимо учитывать безопасность принимаемых препаратов.

Большинство бета-блокаторов, диуретиков, антагонистов кальция в небольших количествах проникают в грудное молоко, но считаются совместимыми с кормлением в стандартных дозах⁷.

Варфарин — разрешён при грудном вскармливании (проникает в молоко в минимальных количествах). Амиодарон — не рекомендуется при кормлении грудью. По каждому конкретному препарату необходимо консультироваться с врачом.

Часть 7. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Каждая беременная с заболеванием сердца (и её близкие) должна знать тревожные симптомы, при которых необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Вызывайте скорую помощь или немедленно обращайтесь к врачу при следующих симптомах:

• Внезапная сильная одышка в покое, невозможность лежать горизонтально (вынуждены сидеть, чтобы дышать).
• Удушье, ощущение «нехватки воздуха», кашель с пенистой или розоватой мокротой — это может быть признаком отёка лёгких.
• Боль в груди, давящая, сжимающая, особенно с иррадиацией (отдачей) в левую руку, челюсть, спину.
• Потеря сознания (обморок) или предобморочное состояние с потемнением в глазах.
• Резко учащённое сердцебиение (пульс более 120–150 уд/мин в покое), не проходящее самостоятельно в течение нескольких минут.
• Ощущение хаотичных перебоев в работе сердца, сопровождающееся головокружением или слабостью.
• Резкое повышение артериального давления (более 160/110 мм рт. ст.), головная боль, «мушки» перед глазами, боль в верхней части живота — возможные признаки преэклампсии.
• Выраженные отёки — нарастающие отёки ног, лица, рук, особенно если они появились быстро.
• Посинение губ и пальцев (цианоз) — признак снижения уровня кислорода в крови.

Миф: «Одышка и отёки при беременности — это нормально, не стоит беспокоиться.»

Факт: Небольшая одышка при физической нагрузке и незначительные отёки ног к вечеру действительно встречаются у большинства беременных. Но одышка в покое, нарастающие отёки, невозможность лежать — это тревожные сигналы, которые могут указывать на сердечную недостаточность или преэклампсию³. Лучше перестраховаться и показаться врачу, чем пропустить серьёзное осложнение.

Часть 8. Контрацепция и планирование семьи

Вопрос контрацепции не менее важен, чем вопрос ведения беременности. Для женщин с заболеваниями сердца незапланированная беременность может нести значительно большие риски, чем тщательно подготовленная.

8.1. Выбор метода контрацепции

Не все методы контрацепции подходят женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями:

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие эстрогены, — противопоказаны при многих заболеваниях сердца: тромбозах в анамнезе, мерцательной аритмии, механических клапанах, лёгочной гипертензии, тяжёлой гипертензии. Эстрогены повышают риск тромбообразования¹⁴.
• Прогестиновые контрацептивы (мини-пили, имплантаты, инъекционные) — обычно безопасны и являются методом выбора для большинства кардиологических пациенток.
• Внутриматочные спирали (ВМС) — как медьсодержащие, так и левоноргестрелсодержащие — эффективны и безопасны. Однако при установке ВМС может возникнуть вазовагальная реакция (рефлекторное замедление пульса и падение давления), что опасно для пациенток с некоторыми пороками. Поэтому установка проводится в условиях готовности к оказанию помощи¹⁴.
• Барьерные методы (презервативы) — безопасны, но менее надёжны при типичном использовании.

8.2. Стерилизация

Для женщин, которым беременность абсолютно противопоказана (класс mWHO IV) и которые больше не планируют рождение детей, может быть рекомендована хирургическая стерилизация (перевязка маточных труб). Эта операция может быть выполнена, в том числе, во время кесарева сечения, если решение принято заранее¹.

Часть 9. Мифы и заблуждения о беременности и болезнях сердца

Вокруг темы беременности и заболеваний сердца существует множество мифов. Некоторые мы уже развеяли выше. Рассмотрим ещё несколько распространённых заблуждений.

Миф: «Если во время беременности появился шум в сердце, значит, развился порок.»

Факт: Систолический (во время сокращения сердца) шум выслушивается у до 90% всех беременных³. Он связан с увеличением объёма крови и скорости кровотока и в подавляющем большинстве случаев является функциональным (то есть не связан с болезнью). Настороженность должны вызывать диастолические шумы (между сокращениями) или грубые систолические шумы с дрожанием.

Миф: «Женщине с болезнью сердца нельзя кормить грудью — это слишком большая нагрузка.»

Факт: Грудное вскармливание не создаёт значимой дополнительной нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Более того, оно способствует естественному послеродовому восстановлению, снижает риск тромбозов. Большинство кардиологических препаратов совместимы с кормлением⁷. Исключение — отдельные препараты (амиодарон), которые следует обсудить с врачом.

Миф: «Если первая беременность прошла хорошо, то и вторая будет без проблем.»

Факт: К сожалению, это не всегда так. Каждая последующая беременность — это новая нагрузка для сердца. Некоторые заболевания прогрессируют со временем. Кроме того, женщина стала старше, что само по себе увеличивает риски. Перед каждой беременностью необходимо проходить повторное обследование и оценку рисков⁶.

Миф: «При болезни сердца физическая активность во время беременности запрещена.»

Факт: Умеренная физическая активность (прогулки, лёгкая гимнастика) полезна для большинства беременных с заболеваниями сердца. Она улучшает настроение, снижает риск преэклампсии, помогает контролировать вес. Однако интенсивность должна быть согласована с врачом⁷. Абсолютное ограничение активности требуется только при нестабильном состоянии.

Часть 10. Долгосрочный прогноз и наблюдение после родов

10.1. Влияние беременности на дальнейшее состояние сердца

Для многих женщин с заболеваниями сердца перенесённая беременность не оставляет долгосрочных последствий. Однако в некоторых случаях беременность может ускорить прогрессирование заболевания.

Например, после беременности у женщин с механическими протезами может увеличиться износ клапана. У пациенток с дилатационной кардиомиопатией, если функция сердца ухудшилась во время беременности, восстановление может быть неполным⁶.

Отдельная тема — отдалённые последствия преэклампсии. Научные данные последних лет убедительно показывают, что перенесённая преэклампсия увеличивает долгосрочный риск сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инсульта¹². Поэтому женщины, перенёсшие преэклампсию, нуждаются в регулярном кардиологическом наблюдении на протяжении всей жизни.

10.2. Наблюдение после родов

После родов наблюдение у кардиолога должно продолжаться. Обычно рекомендуется:

• Осмотр кардиолога через 6 недель после родов с контрольной ЭхоКГ.
• При перипартальной кардиомиопатии — наблюдение каждые 1–3 месяца с повторными ЭхоКГ до полного восстановления функции сердца или стабилизации состояния.
• Обсуждение вопросов контрацепции и возможности будущих беременностей.
• Коррекция медикаментозной терапии (возврат к препаратам, которые были заменены или отменены при беременности).

10.3. Генетическое консультирование

Если у матери имеется врождённый порок сердца или наследственное заболевание (синдром Марфана, ГКМП), необходимо помнить о риске передачи этих заболеваний ребёнку. Риск врождённого порока сердца у ребёнка, если мать имеет ВПС, составляет в среднем 3–12% (в зависимости от типа порока) — по сравнению с 0,8–1% в общей популяции⁷.

Генетическое консультирование до беременности и пренатальная (дородовая) диагностика — фетальная ЭхоКГ на 18–22 неделе — позволяют выявить пороки сердца у плода и при необходимости подготовиться к лечению.

Часть 11. Пошаговый план для женщин с заболеваниями сердца, планирующих беременность

Подведём практические рекомендации в виде чёткого алгоритма.

1. Обратитесь к кардиологу до планирования беременности. Пройдите полное обследование: ЭхоКГ, ЭКГ, анализы крови. Получите заключение о классе риска по mWHO.
2. Пересмотрите лекарственную терапию совместно с кардиологом. Замените противопоказанные препараты на безопасные аналоги минимум за 3 месяца до зачатия.
3. Обсудите риски и составьте план ведения беременности. Узнайте, где находится ближайший перинатальный центр с кардиологическим опытом.
4. Начните приём фолиевой кислоты (400–800 мкг в сутки) минимум за 1 месяц до планируемого зачатия.
5. При наступлении беременности — как можно раньше встаньте на учёт и сообщите акушеру-гинекологу о вашем диагнозе. Обеспечьте совместное наблюдение кардиолога и акушера.
6. Регулярно посещайте врачей по согласованному графику. Не пропускайте контрольные ЭхоКГ и анализы.
7. Знайте тревожные симптомы (нарастающая одышка, обмороки, боль в груди, быстро прогрессирующие отёки) и немедленно обращайтесь за помощью при их появлении.
8. Обсудите план родов заранее: способ родоразрешения, необходимость обезболивания, место родов.
9. После родов продолжайте наблюдаться у кардиолога. Не прекращайте назначенную терапию самостоятельно.
10. Решите вопрос контрацепции до выписки из роддома или в первые недели после родов — особенно если повторная беременность несёт высокие риски.

---

Заключение

Беременность при заболеваниях сердца — сложная, но в большинстве случаев решаемая задача. Сердечно-сосудистая система при беременности претерпевает колоссальные изменения: объём крови увеличивается на 40–50%, сердечный выброс — на 30–50%, а свёртываемость повышается. Для здорового сердца эти нагрузки посильны, но при наличии порока, кардиомиопатии или выраженной гипертензии они могут привести к серьёзным осложнениям.

Спектр сердечных заболеваний у беременных широк: от врождённых и приобретённых пороков клапанов до аритмий, кардиомиопатий и гипертензивных расстройств. Классификация mWHO позволяет объективно оценить уровень риска и выстроить индивидуальную стратегию наблюдения. Абсолютные противопоказания к беременности существуют, но касаются относительно небольшой группы заболеваний.

Ключ к успеху — прегравидарная подготовка, междисциплинарный подход (акушер, кардиолог, анестезиолог) и тщательное наблюдение на протяжении всей беременности, родов и послеродового периода. Современная медицина располагает безопасными методами диагностики (ЭхоКГ, МРТ) и эффективными медикаментами, совместимыми с беременностью.

Для большинства кардиологических пациенток рекомендуются естественные роды с эпидуральной анестезией, а не кесарево сечение. Грудное вскармливание, как правило, не противопоказано. После родов наблюдение продолжается, а вопрос контрацепции решается заблаговременно.

Главный совет — не бойтесь, но планируйте. Консультация с кардиологом до зачатия, знание своего диагноза и класса риска, ведение в специализированном центре — всё это позволяет женщинам с заболеваниями сердца становиться мамами счастливо и безопасно.

---

Источники

1. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal, 2018; 39(34): 3165–3241.
2. Клинические рекомендации: Беременность и сердечно-сосудистые заболевания. Medelement / адаптация клинических рекомендаций ЕОК (ESC) 2018.
3. Изменения сердечно-сосудистой системы при беременности. Русский медицинский журнал (РМЖ).
4. Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, No. 222. Obstetrics & Gynecology, 2020; 135(6): e237–e260.
5. Cardiovascular risk assessment in pregnancy. ESC e-Journal of Cardiology Practice, 2019.
6. ROPAC (Registry of Pregnancy and Cardiac disease): a European Society of Cardiology registry. European Heart Journal, 2020.
7. Ведение беременности у женщин с врождёнными пороками сердца. Кардиология, 2019; 59(8): 13–22.
8. Беременность и приобретённые пороки сердца. Consilium Medicum.
9. Warfarin Embryopathy. StatPearls, NCBI Bookshelf, 2023.
10. Peripartum cardiomyopathy. The Lancet, 2019; 394(10200): 1036–1046.
11. Нарушения ритма сердца при беременности. Русский медицинский журнал (РМЖ).
12. Hypertension — Key facts. World Health Organization (WHO), 2023.
13. Acute Myocardial Infarction in Pregnancy and the Puerperium. Circulation, 2018; 137(10): 1–12.
14. Medical eligibility criteria for contraceptive use — Fifth edition. World Health Organization (WHO), 2015.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*