Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая волнует тысячи женщин: беременность при сахарном диабете 1 и 2 типа. Ещё несколько десятилетий назад диагноз «сахарный диабет» фактически ставил крест на материнстве — риски для мамы и малыша считались неприемлемо высокими. Сегодня ситуация кардинально изменилась: при грамотном планировании и тщательном контроле гликемии женщина с диабетом может выносить и родить здорового ребёнка.

Мы подробно разберём, чем отличается ведение беременности при диабете 1 и 2 типа, почему так важна прегравидарная подготовка (подготовка организма к зачатию), какие целевые уровни сахара крови рекомендуют международные и российские эксперты, и как меняется потребность в инсулине по триместрам. Объясним простыми словами ключевые медицинские термины, развеем популярные мифы и дадим пошаговый план для будущих мам с диабетом.

Отдельно остановимся на возможных осложнениях — от диабетической фетопатии до преэклампсии — и расскажем, как их предотвратить. Поговорим о родах, послеродовом периоде и грудном вскармливании. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое прегестационный диабет и почему он важен при беременности

Когда врачи говорят о «диабете при беременности», они имеют в виду две совершенно разные ситуации. Первая — это гестационный сахарный диабет (ГСД), который впервые возникает именно во время вынашивания ребёнка и, как правило, проходит после родов. Вторая — прегестационный диабет, то есть сахарный диабет 1 или 2 типа, который существовал у женщины ещё до наступления беременности¹.

Именно прегестационный диабет — тема нашей сегодняшней статьи. Он представляет собой более серьёзный вызов, потому что организм женщины уже длительное время живёт с нарушенным углеводным обменом, и беременность накладывается на это хроническое состояние.

1.1. Диабет 1 типа vs диабет 2 типа: ключевые отличия

Прежде чем погрузиться в тему беременности, давайте вспомним, чем принципиально отличаются эти два типа диабета.

Сахарный диабет 1 типа (СД1) — это аутоиммунное заболевание, при котором собственная иммунная система разрушает бета-клетки поджелудочной железы (те самые клетки, которые вырабатывают инсулин). В результате организм полностью лишается собственного инсулина. Такие пациентки получают инсулин извне — в виде инъекций или через инсулиновую помпу — с момента постановки диагноза и на протяжении всей жизни².

Сахарный диабет 2 типа (СД2) — совсем другая история. Здесь поджелудочная железа вырабатывает инсулин, но клетки организма «не слышат» его сигнал — развивается так называемая инсулинорезистентность (устойчивость тканей к действию инсулина). Часто СД2 связан с избыточной массой тела и малоподвижным образом жизни.

До беременности такие пациентки нередко принимают таблетированные сахароснижающие препараты, однако при наступлении беременности большинство таблеток противопоказано, и женщину переводят на инсулин³.

В России до 2% женщин фертильного возраста (то есть способных к зачатию) имеют диагноз сахарного диабета⁴. И эта цифра растёт — особенно за счёт СД2, который «молодеет» на фоне эпидемии ожирения.

1.2. Почему беременность при диабете — особый случай

Беременность сама по себе — мощный «стресс-тест» для углеводного обмена. Даже у абсолютно здоровых женщин во второй половине беременности развивается физиологическая инсулинорезистентность: плацента вырабатывает гормоны (плацентарный лактоген, кортизол, прогестерон), которые снижают чувствительность тканей к инсулину⁵.

Для женщины с уже существующим диабетом это означает, что потребность в инсулине будет расти — иногда в 2–3 раза по сравнению с добеременным уровнем. Контролировать сахар становится сложнее, а «цена» каждого скачка глюкозы — выше, ведь на кону здоровье двоих.

Часть 2. Планирование беременности: почему нельзя «как получится»

Пожалуй, самый важный раздел этой статьи. Если вы запомните только одну мысль — пусть это будет эта: беременность при сахарном диабете должна быть запланирована³.

К сожалению, по данным российских эндокринологов, только 15–20% женщин с диабетом планируют беременность заранее. Остальные приходят к врачу уже будучи беременными — нередко с плохо контролируемым сахаром и запущенными осложнениями⁶.

Почему это так критично? Дело в том, что основные органы малыша формируются в первые 6–8 недель беременности — в тот период, когда многие женщины ещё даже не знают о зачатии. Если в этот момент уровень глюкозы повышен, нарушается закладка органов плода, и риск врождённых пороков развития резко возрастает².

2.1. Что такое гликированный гемоглобин и почему он решает всё

Гликированный (гликозилированный) гемоглобин, или HbA1c — это лабораторный показатель, который отражает средний уровень сахара в крови за последние 2–3 месяца. Представьте себе «фотографию» вашего диабета за квартал. Именно по HbA1c врачи судят о качестве компенсации заболевания⁷.

Российские клинические рекомендации и международные стандарты (Американская диабетическая ассоциация, ADA) сходятся в одном: на момент зачатия HbA1c должен быть менее 6,5%^{7 8}. При уровне HbA1c ≥ 8,5% в первом триместре риск формирования серьёзных пороков развития возрастает значительно⁵.

Проще говоря, чем ближе ваш сахар к норме до зачатия — тем безопаснее будет беременность.

2.2. Прегравидарная подготовка: пошаговый план

Прегравидарная подготовка (от лат. pre — «до» и gravida — «беременная») — это комплекс мер, которые женщина проходит до наступления беременности, чтобы минимизировать риски.

Когда начинать? Идеально — за 3–6 месяцев до планируемого зачатия⁷.

2.3. Противопоказания к беременности при диабете

К сожалению, существуют ситуации, когда беременность сопряжена с недопустимо высокими рисками для жизни матери. Абсолютные противопоказания включают²:

• Тяжёлая диабетическая нефропатия с выраженным снижением функции почек (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин, выраженная протеинурия, неконтролируемая артериальная гипертензия).
• Тяжёлая пролиферативная ретинопатия, не поддающаяся лечению (разрастание патологических сосудов на сетчатке глаза с высоким риском кровоизлияний).
• Тяжёлая ишемическая болезнь сердца.
• Автономная нейропатия с гастропарезом (нарушение опорожнения желудка) и ортостатической гипотензией (резкое падение давления при вставании).

Эти состояния встречаются нечасто, и при своевременном лечении многие из них можно стабилизировать. Но решение о возможности беременности должен принимать консилиум специалистов.

Есть также относительные противопоказания — такие как декомпенсация диабета (HbA1c > 7–7,5%) или отсутствие навыков самоконтроля. Их можно преодолеть, потратив время на подготовку².

Часть 3. Первый триместр: «американские горки» сахара

Итак, беременность наступила. Что происходит с диабетом в первые 12 недель?

3.1. Гипогликемии: главная опасность начала беременности

Первый триместр при СД1 часто называют «периодом гипогликемий». Потребность в инсулине может снизиться на 10–20% по сравнению с добеременным уровнем⁴. Это связано с несколькими факторами: плод активно «вытягивает» глюкозу из крови матери, а гормональный фон ещё не успел перестроиться в сторону инсулинорезистентности.

Гипогликемия (падение сахара крови ниже 3,9 ммоль/л) — состояние, которое проявляется дрожью, потливостью, головокружением, спутанностью сознания. В тяжёлых случаях возможна потеря сознания¹⁰.

Для будущей мамы с СД1 это означает: дозы инсулина в первом триместре нужно тщательно корректировать, часто — в сторону уменьшения. Самоконтроль сахара должен проводиться не менее 6–8 раз в сутки, а лучше — с использованием системы НМГ⁸.

3.2. Токсикоз и диабет: двойной удар

Тошнота и рвота в первом триместре (ранний токсикоз) — обычное явление у многих беременных. Но для женщины с диабетом токсикоз создаёт дополнительные сложности.

Если еда «не держится», а инсулин уже введён — может развиться гипогликемия. С другой стороны, пропуск еды и обезвоживание при рвоте у пациенток с СД1 могут спровоцировать диабетический кетоацидоз — тяжёлое состояние, при котором организм начинает расщеплять жиры вместо глюкозы, и в крови накапливаются кетоновые тела (кислоты)⁵.

Кетоацидоз во время беременности — это экстренн

3.3. Мониторинг в первом триместре

Какие обследования проходит беременная с диабетом в первом триместре?

• HbA1c — сдаётся сразу при постановке на учёт и далее ежемесячно (в отличие от обычных пациенток, которым достаточно раз в 3 месяца)⁸.
• Осмотр офтальмолога — в первом триместре обязательно, далее — раз в триместр. Беременность может спровоцировать прогрессирование ретинопатии⁷.
• Анализ мочи на микроальбуминурию, креатинин крови — оценка функции почек.
• Функция щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4) — при СД1 нередко бывает аутоиммунный тиреоидит⁸.
• УЗИ для подтверждения маточной беременности и определения срока.

Часть 4. Второй и третий триместры: растущая потребность в инсулине

4.1. Почему сахар «лезет вверх»

Начиная примерно с 16–20-й недели беременности, плацента активно вырабатывает контринсулярные гормоны — плацентарный лактоген, кортизол, пролактин. Все они снижают чувствительность клеток к инсулину. Это физиологический механизм, призванный обеспечить плод глюкозой, — но для женщины с диабетом он оборачивается стремительным ростом потребности в инсулине⁵.

К 36-й неделе доза инсулина может увеличиться в 2–3 раза по сравнению с первым триместром⁴. Это нормально и ожидаемо — не стоит пугаться «больших» доз. Значение имеет не количество единиц инсулина, а результат: уровень сахара в крови.

4.2. Целевые уровни гликемии при беременности

Стандарты ADA (Американской диабетической ассоциации) 2025 года и российские клинические рекомендации рекомендуют следующие целевые уровни глюкозы для беременных с СД1 и СД2^{8 7}:

Обратите внимание: эти целевые значения значительно строже, чем для небеременных пациентов с диабетом. Беременность требует «ювелирной» точности.

4.3. Инсулинотерапия во время беременности

Базис-болюсная схема

При беременности используется интенсифицированная инсулинотерапия — режим «базис-болюс». Это означает: один или два укола длинного (базального) инсулина обеспечивают фоновый уровень, а короткий (болюсный) инсулин вводится перед каждым приёмом пищи⁷.

Из препаратов инсулина при беременности разрешены:

• Короткого действия: инсулин лизпро (Хумалог), инсулин аспарт (НовоРапид) — предпочтительнее обычного человеческого инсулина из-за более быстрого начала действия⁸.
• Длительного действия: инсулин-изофан (НПХ) — «классика», а также инсулин детемир (Левемир). Инсулин гларгин (Лантус) допускается — хотя в некоторых рекомендациях к нему отношение более осторожное⁷.

Инсулиновая помпа

Инсулиновая помпа — это маленькое устройство, которое непрерывно подаёт инсулин ультракороткого действия через тонкую канюлю под кожу. Помпа позволяет более точно имитировать физиологическую секрецию инсулина и быстро реагировать на изменения гликемии³.

Переходить на помпу рекомендуется до беременности — минимум за 6 месяцев, чтобы женщина успела привыкнуть к устройству и наладить контроль³.

Непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ / CGM)

Системы НМГ — настоящий прорыв в ведении диабета при беременности. Маленький датчик, закреплённый на коже, каждые 5 минут измеряет уровень глюкозы в межклеточной жидкости и передаёт данные на смартфон или приёмник⁸.

Стандарты ADA 2025 года рекомендуют использование НМГ у всех беременных с СД1 — это позволяет значительно улучшить время в целевом диапазоне и снизить риск осложнений⁸.

4.4. Питание: не диета, а план

Питание при диабете во время беременности — это не «строгая диета», а осознанный подход к выбору продуктов. Многие женщины, узнав о беременности, впадают в крайности: одни «едят за двоих», другие — боятся каждого куска хлеба. Истина, как обычно, посередине.

Основные принципы⁹:

• Дробное питание: 3 основных приёма пищи и 2–3 перекуса. Это помогает избежать как пиков сахара, так и гипогликемий. Между приёмами пищи не должно проходить более 3–4 часов.
• Ограничение быстрых углеводов: сладости, соки, белый хлеб, выпечка — всё это вызывает резкий скачок глюкозы. Особенно опасны «пустые» калории: газированные напитки, конфеты, торты.
• Акцент на сложных углеводах: цельнозерновые крупы (гречка, бурый рис, овсянка), бобовые, овощи — они усваиваются медленнее и не дают резких пиков.
• Достаточное количество белка: мясо, рыба, яйца, творог — не менее 1,1 г на кг массы тела в сутки. Белок необходим для роста плода и не вызывает значительного подъёма сахара.
• Полезные жиры: оливковое масло, авокадо, орехи, жирная рыба (лосось, скумбрия) — источники омега-3 жирных кислот, важных для развития мозга малыша.
• Клетчатка: не менее 25–30 г в сутки. Овощи, зелень, отруби замедляют всасывание углеводов и помогают контролировать сахар после еды.
• Подсчёт хлебных единиц (ХЕ) — привычный навык для пациенток с СД1, который во время беременности становится ещё важнее. Одна ХЕ соответствует примерно 10–12 г углеводов.

Калорийность рациона подбирается индивидуально, с учётом массы тела и физической активности. При нормальной массе тела рекомендуется около 30 ккал на кг идеальной массы тела в сутки. При СД2 с ожирением калорийность может быть умеренно ограничена (около 25 ккал/кг), но голодание категорически запрещено — оно провоцирует кетоз (накопление кетоновых тел)⁹.

Примерное распределение калорий по приёмам пищи

Вечерний перекус перед сном особенно важен для профилактики ночных гипогликемий у женщин на инсулинотерапии. Он должен содержать медленные углеводы и белок — например, кусочек цельнозернового хлеба с творогом или сыром.

Часть 5. Осложнения для матери: что может пойти не так

Даже при идеальной подготовке и тщательном контроле беременность при диабете связана с повышенным риском ряда осложнений. Знать о них — значит уметь их предотвращать или вовремя обнаруживать.

5.1. Преэклампсия

Преэклампсия — это осложнение беременности, при котором у женщины повышается артериальное давление и появляется белок в моче (протеинурия). Состояние опасно как для матери (поражение печени, почек, мозга), так и для плода (задержка роста, преждевременные роды)⁴.

У женщин с прегестационным диабетом риск преэклампсии составляет 15–20% — это в 3–4 раза выше, чем у здоровых беременных⁵. Особенно высок риск при наличии диабетической нефропатии.

Для профилактики преэклампсии при диабете назначается ацетилсалициловая кислота (аспирин) в низких дозах (75–150 мг) начиная с 12–16-й недели беременности⁸.

5.2. Прогрессирование ретинопатии

Диабетическая ретинопатия — поражение сосудов сетчатки глаза — может прогрессировать во время беременности, особенно при резком улучшении гликемического контроля (парадоксальный эффект: быстрое снижение HbA1c «вредит» сосудам сетчатки)⁷.

Именно поэтому так важно наладить контроль сахара до зачатия (постепенно), а не «экстренно» улучшать компенсацию на фоне уже наступившей беременности.

Осмотр офтальмолога проводится раз в триместр, а при наличии ретинопатии — чаще. При необходимости выполняется лазерная коагуляция сетчатки — процедура безопасна для плода⁷.

5.3. Ухудшение функции почек

Диабетическая нефропатия (поражение почек) при беременности может прогрессировать. Увеличение объёма циркулирующей крови и повышение клубочковой фильтрации создают дополнительную нагрузку на почки⁵.

Если до беременности функция почек была нормальной или незначительно снижена — прогноз, как правило, благоприятный. Но при выраженной нефропатии беременность может ускорить переход к терминальной почечной недостаточности.

5.4. Инфекции мочевыводящих путей

Беременные с диабетом более подвержены инфекциям мочевых путей (циститам, пиелонефритам). Повышенный сахар в моче создаёт благоприятную среду для бактерий⁴. Поэтому анализ мочи сдаётся регулярно, и при обнаружении бактерий назначаются безопасные антибиотики.

5.5. Многоводие

Многоводие (полигидрамнион) — избыточное количество околоплодных вод. Встречается у 15–25% беременных с диабетом и связано с повышенным уровнем глюкозы, которая привлекает жидкость⁵. Многоводие повышает риск преждевременных родов, неправильного положения плода и отслойки плаценты.

Часть 6. Осложнения для плода и новорождённого

6.1. Диабетическая фетопатия: когда малыш «страдает» от маминого сахара

Диабетическая фетопатия — это комплекс изменений у плода и новорождённого, вызванных хронической гипергликемией матери. Помните механизм: избыток глюкозы проходит через плаценту → поджелудочная железа плода вырабатывает много инсулина → инсулин действует как гормон роста⁵.

Основные проявления диабетической фетопатии:

• Макросомия — крупный плод (масса при рождении более 4000 г, а при некоторых классификациях — более 4500 г). Большой ребёнок — это не «богатырь», а медицинская проблема: затруднённые роды, травмы (перелом ключицы, повреждение плечевого сплетения), риск кесарева сечения⁵.
• Неонатальная гипогликемия. После рождения малыш лишается маминой глюкозы, но его поджелудочная железа всё ещё вырабатывает избыток инсулина. Результат — резкое падение сахара у новорождённого. Требуется немедленный контроль и, при необходимости, введение глюкозы⁵.
• Респираторный дистресс-синдром (затруднённое дыхание у новорождённого) — гиперинсулинемия замедляет созревание лёгких плода¹.
• Гипербилирубинемия (неонатальная желтуха) и полицитемия (увеличение количества эритроцитов) — из-за хронической внутриутробной гипоксии⁵.

6.2. Врождённые пороки развития

При некомпенсированном диабете (HbA1c > 8–9%) в первом триместре риск серьёзных врождённых пороков развития возрастает в 3–5 раз по сравнению с общей популяцией⁵.

Наиболее характерные пороки:

• Дефекты нервной трубки (spina bifida, анэнцефалия).
• Пороки сердца.
• Пороки мочевыделительной системы.
• Скелетные аномалии.

Подчеркнём ещё раз: при нормальном HbA1c на момент зачатия риск пороков не превышает среднепопуляционный. Именно поэтому планирование — ключ к здоровому ребёнку⁶.

6.3. Внутриутробная гибель плода

К сожалению, при некомпенсированном диабете риск мертворождения повышен. Механизм связан с хронической гипоксией плода (кислородным голоданием) на фоне поражения сосудов плаценты и метаболических нарушений⁵.

Современные методы мониторинга (КТГ — кардиотокография, допплерометрия, регулярные УЗИ) позволяют вовремя выявить признаки неблагополучия и принять меры — вплоть до досрочного родоразрешения.

Часть 7. Наблюдение по триместрам: кто, когда и зачем

Ведение беременности при диабете — это командная работа нескольких специалистов.

7.1. Команда врачей

• Эндокринолог — главный «дирижёр» гликемического контроля. Корректирует дозы инсулина, анализирует данные НМГ.
• Акушер-гинеколог (в идеале — специализирующийся на беременностях высокого риска) — ведёт беременность, назначает УЗИ, определяет сроки и способ родоразрешения.
• Офтальмолог — контроль состояния сетчатки.
• Нефролог (при наличии нефропатии) — контроль функции почек.
• Кардиолог — при артериальной гипертензии или сосудистых осложнениях.
• Диетолог / диабетолог — подбор рациона и обучение подсчёту ХЕ.

7.2. График обследований