Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая всё ещё остаётся окутанной стигмой, страхами и устаревшими представлениями, — о беременности при ВИЧ-инфекции. Казалось бы, за последние тридцать лет в медицине многое изменилось, но мифы о том, что ВИЧ-положительная женщина обречена на бездетность или непременно передаст вирус ребёнку, продолжают жить. Мы намерены развеять эти заблуждения раз и навсегда — с опорой на современные клинические данные и здравый смысл.

В этой статье мы разберём, как вирус иммунодефицита человека влияет на организм, что происходит с иммунной системой беременной женщины с ВИЧ, каким образом современная медицина позволяет рожать здоровых детей. Мы подробно поговорим о вертикальной передаче ВИЧ и о том, почему её риск сегодня можно снизить практически до нуля.

Разберём, как планировать беременность в так называемой дискордантной паре — когда один партнёр ВИЧ-положительный, а другой нет. Объясним, что происходит во время родов, почему вопрос о грудном вскармливании при ВИЧ требует отдельного обсуждения, и что ожидает ребёнка в первые месяцы жизни.

Каждый медицинский термин мы будем объяснять простыми словами — так, чтобы статья была понятна любому человеку, а не только врачам. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. ВИЧ-инфекция: основы, которые важно знать

Прежде чем говорить о беременности, давайте убедимся, что у нас есть общее понимание самого заболевания. Без этого фундамента сложно разобраться в тонкостях ведения беременности при ВИЧ. Постараемся рассказать о вирусе максимально понятно — без избыточной сухости медицинского учебника, но и без упрощений, которые искажают суть.

1.1. Что такое ВИЧ и как он действует в организме

ВИЧ, или вирус иммунодефицита человека, — это вирус, который прицельно атакует иммунную систему человека. Если говорить совсем просто: он поражает особые клетки крови, которые называются CD4-лимфоциты, или Т-хелперы.

Представьте, что эти клетки — «военные командиры» нашего организма: они координируют работу всей иммунной защиты, отдают «приказы» другим клеткам атаковать чужеродные агенты — бактерии, вирусы, раковые клетки. Когда ВИЧ постепенно уничтожает CD4-лимфоциты, «армия» иммунитета теряет управление и оказывается всё менее способной противостоять угрозам¹.

ВИЧ относится к группе ретровирусов. Это означает, что его генетический материал — РНК (рибонуклеиновая кислота) — при попадании в клетку сначала преобразуется в ДНК с помощью специального фермента (обратной транскриптазы), а затем встраивается в ДНК клетки-хозяина с помощью другого фермента — интегразы.

Таким образом, вирус буквально «прошивается» в геном иммунной клетки и остаётся там навсегда. Именно поэтому ВИЧ невозможно полностью вывести из организма стандартными методами — только в единичных случаях это удавалось при трансплантации костного мозга¹.

Важнейшее разграничение, которое часто путают: ВИЧ — это не СПИД. ВИЧ — это вирус, возбудитель инфекции. СПИД (синдром приобретённого иммунодефицита) — это финальная, наиболее тяжёлая стадия ВИЧ-инфекции, которая развивается лишь тогда, когда иммунная система серьёзно истощена, а организм уже не способен справляться даже с теми микробами, которые здоровому человеку совершенно не страшны. При современном лечении абсолютное большинство людей с ВИЧ никогда не достигают стадии СПИДа¹.

Как передаётся ВИЧ?

Вирус содержится в определённых биологических жидкостях человека: крови, сперме, предсеменной жидкости, вагинальных и цервикальных выделениях, грудном молоке. Чтобы произошло заражение, эти жидкости должны попасть непосредственно в кровоток или на слизистые оболочки другого человека. Основные пути передачи — незащищённый сексуальный контакт, совместное использование игл при употреблении наркотиков, передача от матери ребёнку (во время беременности, родов или при грудном вскармливании)².

ВИЧ не передаётся при рукопожатии, объятиях, поцелуях (при отсутствии ранок во рту), через общую посуду, одежду, постельное бельё, туалет, бассейн, укусы насекомых или воздушно-капельным путём. Это доказано десятилетиями исследований².

1.2. Стадии ВИЧ-инфекции

Течение ВИЧ-инфекции без лечения проходит несколько закономерных этапов. Понимание стадий важно для оценки рисков при беременности и выбора тактики лечения.

Острая фаза наступает примерно через 2–4 недели после заражения. В этот период организм реагирует бурно: иммунная система «замечает» вирус и пытается с ним бороться. Симптомы напоминают обычный грипп или инфекционный мононуклеоз — высокая температура, увеличение лимфатических узлов (плотных «шариков», которые можно прощупать на шее, в подмышках, в паху), боль в горле, мышечные боли, иногда сыпь.

В это время вирус активно размножается, концентрация CD4-клеток резко падает, а вирусная нагрузка (количество копий ВИЧ в одном миллилитре крови) — резко возрастает. Через несколько недель симптомы проходят: иммунная система берёт ситуацию под частичный контроль³.

Хроническая латентная (бессимптомная) стадия может длиться очень долго — от 2 до 15 и даже более лет. Человек чувствует себя совершенно здоровым. Никаких специфических жалоб нет. Но вирус продолжает тихо работать: он постепенно снижает количество CD4-клеток. В этот период человек не знает о своём ВИЧ-статусе и может заражать других людей. Именно в латентную стадию большинство людей узнают о ВИЧ — случайно, при плановом обследовании или при постановке на учёт по беременности³.

Стадия вторичных заболеваний и СПИД развивается при критическом снижении иммунитета. Количество CD4-клеток падает ниже 200 клеток на микролитр крови (в норме этот показатель составляет 500–1500 клеток/мкл), и организм становится уязвимым для оппортунистических инфекций — то есть тех микроорганизмов, которые живут с нами бок о бок всю жизнь и не причиняют вреда при нормальном иммунитете, но становятся смертельно опасными при его ослаблении. К оппортунистическим инфекциям относятся, например, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз головного мозга, цитомегаловирусный ретинит (поражение сетчатки глаза) и другие тяжёлые состояния³.

1.3. Эпидемиологическая ситуация в России и в мире

Цифры статистики помогают понять масштаб проблемы и увидеть, что ВИЧ — это не история далёких стран, а реальность, затрагивающая огромное число людей рядом с нами.

По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора), в России кумулятивно зарегистрировано более 1,5 миллиона случаев ВИЧ-инфекции. Ежегодно выявляется более 80 000 новых случаев. При этом среди впервые выявленных ВИЧ-положительных женщины составляют около 40%, причём значительная их часть находится в репродуктивном возрасте⁴.

По данным ЮНЭЙДС (UNAIDS — Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИДу), в мире живёт около 39 миллионов человек с ВИЧ. Примерно половина из них — женщины. Ежегодно беременеют около 1,5 миллиона ВИЧ-положительных женщин по всему миру⁵.

Хорошая новость в том, что благодаря масштабным программам профилактики передачи ВИЧ от матери ребёнку число детей, рождающихся с ВИЧ, неуклонно снижается. В России охват антиретровирусной профилактикой среди беременных с ВИЧ превышает 98%⁴. Это один из лучших показателей в мире и результат многолетней системной работы государства, врачей и пациентских организаций.

Миф: ВИЧ-положительная женщина не может иметь детей и не должна беременеть.

Факт: ВИЧ не влияет на способность к зачатию. Современные методы лечения и профилактики позволяют ВИЧ-положительным женщинам рожать здоровых, ВИЧ-отрицательных детей с вероятностью более 98–99% — при условии соблюдения всех назначений врача. Материнство при ВИЧ — это реальность, а не мечта⁶.

Часть 2. Беременность и ВИЧ: планирование и диагностика

2.1. Влияет ли ВИЧ на фертильность и как он взаимодействует с беременностью

Фертильность — это способность к зачатию и вынашиванию ребёнка. Сам по себе ВИЧ прямого разрушительного воздействия на репродуктивную функцию не оказывает. Женщина с ВИЧ может зачать ребёнка естественным путём так же, как и ВИЧ-отрицательная женщина аналогичного возраста.

Однако ряд опосредованных факторов способен влиять на шансы на беременность. При длительно нелеченой ВИЧ-инфекции с выраженным снижением иммунитета возможно развитие воспалительных заболеваний органов малого таза, которые нарушают проходимость маточных труб. Хроническое воспаление и нарушение иммунной регуляции в ряде случаев влияют на овуляцию и менструальный цикл⁷.

При своевременном начале антиретровирусной терапии (АРТ) — лечения, подавляющего размножение вируса, — репродуктивная функция сохраняется в полной мере. Многолетние наблюдения показывают, что женщины, получающие АРТ с достижением неопределяемой вирусной нагрузки, имеют показатели фертильности, сопоставимые с ВИЧ-отрицательными женщинами⁷.

А как беременность влияет на течение ВИЧ-инфекции? Это важный встречный вопрос. Физиологически беременность сопровождается перестройкой иммунной системы матери: иммунитет несколько «смягчается», чтобы организм не отторгал плод как чужеродный объект. Это закономерный процесс, и у большинства ВИЧ-положительных женщин, получающих АРТ, беременность не приводит к ухудшению течения ВИЧ-инфекции — показатели CD4 и вирусной нагрузки остаются стабильными⁶.

При отсутствии лечения или при высокой вирусной нагрузке риски иные: возможно некоторое снижение CD4 и усиление репликации (размножения) вируса, особенно в третьем триместре. Именно поэтому лечение во время беременности обязательно.

2.2. Тестирование на ВИЧ при беременности: почему это так важно

В России тестирование на ВИЧ входит в обязательный перечень анализов для каждой беременной женщины без исключения. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572н, анализ крови на антитела к ВИЧ проводится дважды: при постановке на учёт в женской консультации (в идеале — до 12 недель беременности) и в третьем триместре (в 28–30 недель)⁸.

Почему так важно выявить ВИЧ именно во время беременности? Потому что раннее выявление позволяет немедленно начать профилактику передачи вируса ребёнку — так называемую профилактику вертикальной передачи. Чем раньше назначена терапия, тем ниже вирусная нагрузка к моменту родов и, соответственно, тем ниже риск для малыша.

Как устроен тест на ВИЧ?

Стандартный анализ — это определение антител к ВИЧ в крови. Антитела — это белки-защитники, которые организм вырабатывает в ответ на вирус. Их появление означает, что иммунная система «познакомилась» с ВИЧ и ответила на него. Современные тесты, применяемые в России, — это тест-системы четвёртого поколения, выявляющие одновременно антитела и антиген p24 (белок оболочки вируса). Это существенно сокращает так называемое «серонегативное окно» — период от заражения до появления определяемых маркёров⁹.

Серонегативное (серологическое) окно — это временной промежуток между моментом заражения ВИЧ и моментом, когда тест начинает давать положительный результат. Для тестов четвёртого поколения это окно составляет в среднем 18–45 дней. Это означает: если женщина могла подвергнуться риску заражения незадолго до теста, результат может оказаться ложноотрицательным — не потому что вируса нет, а потому что антитела ещё не успели появиться. В таких случаях тест повторяют через 6–12 недель после предполагаемого контакта⁹.

При получении положительного предварительного результата он в обязательном порядке подтверждается более точным методом — иммунным блоттингом (иммуноблотом). Это анализ, который определяет антитела к конкретным белкам ВИЧ, что практически исключает ложноположительные результаты.

Если тест на ВИЧ при беременности дал положительный результат, это не повод для паники — это сигнал к действию. Немедленно обратитесь в региональный СПИД-центр. Там вас примут, проведут подтверждающие тесты, объяснят дальнейшие шаги и назначат терапию. Помните: ВИЧ сегодня — это хроническое, контролируемое заболевание, при котором люди живут долгую полноценную жизнь.

2.3. Дискордантные пары: как безопасно планировать беременность

Дискордантная пара — это пара, в которой один партнёр живёт с ВИЧ, а другой является ВИЧ-отрицательным. Такие пары также могут и хотят иметь детей, и для них разработаны чёткие протоколы безопасного зачатия.

Ключевое понятие, изменивш

ее подходы к ведению дискордантных пар, — принцип «U=U», от английского «Undetectable = Untransmittable», то есть «Неопределяемый = Непередающий». Суть его такова: если ВИЧ-положительный партнёр принимает АРТ, и его вирусная нагрузка достигла неопределяемого уровня (менее 50 копий вируса в 1 мл крови), передача ВИЧ сексуальному партнёру при незащищённом половом контакте является статистически нулевой. Это подтверждено крупными международными исследованиями — HPTN 052, PARTNER и Opposites Attract — с суммарно более чем 58 000 незащищённых половых контактов без единого задокументированного случая передачи¹⁰.

Это означает: дискордантная пара, в которой ВИЧ-положительный партнёр получает эффективную АРТ с неопределяемой вирусной нагрузкой, может планировать беременность естественным путём — при условии, что вирусная нагрузка регулярно контролируется и остаётся стабильно неопределяемой.

Если же вирусная нагрузка определяемая или АРТ не получается по каким-либо причинам, применяются другие стратегии:

• Когда ВИЧ-положительная женщина, ВИЧ-отрицательный мужчина: при высокой вирусной нагрузке у женщины рекомендуется ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) или искусственная инсеминация спермой партнёра — процедуры, не требующие незащищённого полового контакта. ВИЧ-отрицательный партнёр может принимать ДКП — доконтактную профилактику.
• Когда ВИЧ-положительный мужчина, ВИЧ-отрицательная женщина: при определяемой вирусной нагрузке применяется «промывка спермы» с последующим ЭКО; доконтактная профилактика для женщины; или — при неопределяемой вирусной нагрузке у мужчины — незащищённый контакт только в период овуляции.

Доконтактная профилактика (ДКП / PrEP) — это ежедневный приём специального антиретровирусного препарата (как правило, комбинации тенофовира и эмтрицитабина) ВИЧ-отрицательным человеком. При условии регулярного приёма ДКП снижает риск заражения ВИЧ при сексуальном контакте более чем на 99%. В России ДКП зарегистрирована и включена в стандарты медицинской помощи¹¹.

Часть 3. Вертикальная передача ВИЧ: риски и как их свести к минимуму

3.1. Как и когда вирус может передаться ребёнку

Вертикальная передача ВИЧ — это передача вируса от матери ребёнку. Термин «вертикальная» используется в противовес «горизонтальной» (от человека к человеку при сексуальном или ином контакте). Вертикальная передача возможна в три ключевых момента.

Первый — внутриутробно, то есть через плаценту во время беременности. Плацента — орган, который соединяет кровеносные системы матери и плода и обеспечивает питание ребёнка. В норме она является надёжным барьером для большинства микробов. Однако ВИЧ способен проникать через неё, особенно если существуют воспалительные изменения в плаценте или если вирусная нагрузка у матери очень высока. На этот путь передачи приходится около 25–30% всех случаев вертикального инфицирования, причём большинство из них происходит в третьем триместре⁶.

Второй, наиболее значимый путь — интранатальный, то есть во время родов. При прохождении через родовые пути ребёнок вступает в контакт с кровью, влагалищными и цервикальными (из шейки матки) выделениями матери. Именно эти биологические жидкости содержат ВИЧ. На интранатальный путь приходится 60–70% всех случаев вертикальной передачи⁶.

Третий путь — через грудное молоко при кормлении грудью. ВИЧ содержится в грудном молоке, причём как в свободном состоянии, так и внутри инфицированных клеток. Без профилактических мер этот путь добавляет от 5 до 20% к общему риску вертикальной передачи — в зависимости от вирусной нагрузки матери и продолжительности грудного вскармливания¹².

Без лечения и без профилактических мер суммарный риск передачи ВИЧ от матери ребёнку составляет от 15 до 45% — то есть заражается каждый третий-четвёртый ребёнок. При полноценном ведении беременности с применением АРТ, правильном подходе к родам и отказе от грудного вскармливания этот риск снижается до менее 1–2%⁶.

3.2. Антиретровирусная терапия во время беременности: как работает и что выбирают

Антиретровирусная терапия (АРТ) — это лечение специальными препаратами, которые блокируют размножение ВИЧ на разных этапах его жизненного цикла. Если объяснить совсем просто: АРТ не убивает вирус (это, к сожалению, пока невозможно), но ставит его «на паузу» — не даёт производить новые копии. В результате концентрация вируса в крови падает до неопределяемого уровня, иммунная система постепенно восстанавливается, а вирус перестаёт быть опасным для ребёнка и партнёра¹.

Согласно российским клиническим рекомендациям (2020) и рекомендациям ВОЗ (2021), АРТ должны получать все без исключения ВИЧ-положительные беременные — вне зависимости от показателей иммунитета (количества CD4-клеток) и вирусной нагрузки⁸.

В идеале АРТ должна быть начата до наступления беременности — в рамках планирования материнства. Если женщина уже беременна и ВИЧ выявлен впервые — терапию следует начинать незамедлительно, в любом сроке беременности. Чем раньше начато лечение, тем больше времени есть для достижения неопределяемой вирусной нагрузки к моменту родов⁸.

Классы антиретровирусных препаратов и выбор схемы

Антиретровирусные препараты делятся на несколько классов в зависимости от того, на какой этап жизненного цикла вируса они воздействуют:

• Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) — блокируют фермент, который переводит РНК вируса в ДНК. Примеры: тенофовир, эмтрицитабин, зидовудин, абакавир.
• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) — блокируют тот же фермент, но иным способом. Примеры: рилпивирин, эфавиренз (последний противопоказан при беременности из-за данных о потенциальной тератогенности в первом триместре).
• Ингибиторы интегразы (ИНТИ) — блокируют фермент интегразу, встраивающий вирусную ДНК в геном клетки. Это современный и наиболее активно применяемый при беременности класс препаратов. Примеры: долутегравир, ралтегравир.
• Ингибиторы протеазы (ИП) — блокируют фермент протеазу, необходимый для «сборки» новых вирусных частиц. Примеры: лопинавир/ритонавир, атазанавир/ритонавир.

Стандартная схема АРТ для беременных включает три препарата: как правило, два препарата класса НИОТ плюс один ингибитор интегразы. В России наиболее часто применяемая комбинация — тенофовир + эмтрицитабин + долутегравир или ралтегравир⁸.

Миф: Антиретровирусные препараты вредны для плода и вызывают врождённые уродства.

Факт: Данные крупнейшего международного Регистра антиретровирусной терапии при беременности (Antiretroviral Pregnancy Registry), включающего наблюдения за более чем 30 000 беременностей, не выявили статистически значимого увеличения частоты врождённых аномалий у детей ВИЧ-положительных матерей, получавших современные схемы АРТ, по сравнению с общей популяцией¹³. Польза от лечения несравнимо превышает возможные риски. Отказ от АРТ во время беременности несёт несравнимо большую опасность — как для ребёнка, так и для матери.

3.3. Роды при ВИЧ: естественные роды или кесарево сечение?

Вопрос о способе родоразрешения при ВИЧ — один из наиболее клинически значимых, и его решение принимается строго индивидуально с учётом нескольких факторов.

Ещё 20–25 лет назад плановое кесарево сечение было стандартной рекомендацией для всех ВИЧ-положительных рожениц, поскольку оно исключало контакт ребёнка с родовыми путями матери. Это снижало риск интранатальной передачи.

Сегодня картина принципиально изменилась. Масштабные исследования и клинический опыт показали: если женщина получает эффективную АРТ и к моменту родов её вирусная нагрузка составляет менее 50 копий/мл, плановое кесарево сечение с целью снижения риска передачи ВИЧ не показано. При неопределяемой вирусной нагрузке риск передачи вируса ребёнку при естественных родах практически равен нулю, и дополнительная защита в виде хирургического вмешательства не нужна⁶.

Плановое кесарево сечение для профилактики вертикальной передачи ВИЧ рекомендуется в следующих ситуациях:

• Вирусная нагрузка у матери более 50 копий/мл ближе к сроку родов
• АРТ была начата поздно (после 28 недель), и вирусная нагрузка не успела снизиться до неопределяемого уровня
• Нет достоверных данных о вирусной нагрузке на последних неделях беременности
• Женщина вообще не получала АРТ во время беременности
• Акушерские показания к кесареву сечению, не связанные с ВИЧ (тазовое предлежание плода, несостоятельный рубец на матке и другие)

При ведении родов важно свести к минимуму так называемые инвазивные процедуры — вмешательства, нарушающие целостность тканей или увеличивающие контакт крови матери с ребёнком.

К ним относятся: длительное безводное стояние (более 4 часов после отхождения вод), амниотомия (намеренный прокол плодного пузыря), эпизиотомия (разрез промежности), применение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора. Все эти манипуляции увеличивают риск интранатальной передачи ВИЧ¹⁴.

Во время родов ВИЧ-положительной роженице при определённых показаниях вводится внутривенно зидовудин — антиретровирусный препарат, который создаёт дополнительный защитный барьер для ребёнка.

3.4. Грудное вскармливание при ВИЧ: сложный выбор

Вопрос о грудном вскармливании при ВИЧ вызывает много споров — в том числе потому, что рекомендации в разных странах мира расходятся. Попробуем объяснить, почему так происходит.

Позиция ВОЗ дифференцирована в зависимости от контекста страны. В государствах с высоким бременем инфекционных заболеваний, где отсутствие грудного молока создаёт для ребёнка риск смерти от диарейных инфекций и недоедания, ВОЗ рекомендует грудное вскармливание — при условии, что мать получает эффективную АРТ. Логика такова: риск смерти от кишечных инфекций при отказе от грудного молока может быть выше, чем риск передачи ВИЧ¹².

Позиция России и большинства европейских стран иная: в условиях доступности безопасной питьевой воды и качественных детских смесей грудное вскармливание при ВИЧ не рекомендуется. ВИЧ передаётся через грудное молоко, и хотя на фоне эффективной АРТ с неопределяемой вирусной нагрузкой этот риск минимален, он тем не менее не является нулевым. Наиболее безопасная для ребёнка альтернатива — адаптированные молочные смеси⁸.

В России родившемуся ребёнку от ВИЧ-положительной матери предоставляется бесплатное питание (смеси) в первые 6 месяцев жизни через органы социальной защиты или здравоохранения (условия различаются по регионам).

Категорически недопустимо смешанное вскармливание (одновременно грудное молоко и смесь) при ВИЧ. Смешанное вскармливание повышает риск передачи ВИЧ значительно сильнее, чем исключительно грудное. Это связано с тем, что смеси изменяют кислотность кишечника младенца и нарушают защитный барьер слизистой — делая её более проницаемой для вируса¹².

Часть 4. Ведение беременности при ВИЧ: что происходит на каждом этапе

4.1. Постановка на учёт и первичное обследование

Беременная с ВИЧ в России наблюдается одновременно у двух специалистов: акушера-гинеколога по месту жительства (в женской консультации) и врача-инфекциониста регионального СПИД-центра. Это параллельное наблюдение гарантирует комплексный подход — учитываются как акушерские аспекты беременности, так и особенности течения ВИЧ-инфекции.

При первичном обращении проводится расширенное обследование.

Пошаговый план первичного обследования беременной с ВИЧ:

1. Определение вирусной нагрузки — количества копий РНК ВИЧ в 1 мл крови. Этот показатель отражает «активность» вируса: чем выше нагрузка, тем агрессивнее размножается вирус и тем выше риск передачи.
2. Подсчёт CD4-лимфоцитов (абсолютное число и процентное соотношение). Показатель иммунитета: чем ниже CD4, тем слабее иммунная защита.
3. Генотипирование вируса (тест на резистентность, то есть устойчивость) — анализ, выявляющий мутации в геноме вируса, которые делают его устойчивым к определённым препаратам. Без этого теста можно назначить «неправильную» АРТ, которая не будет работать.
4. Стандартные акушерские анализы: клинический и биохимический анализ крови (с функцией почек и печени), коагулограмма (оценка системы свёртывания крови), общий анализ мочи.
5. Обследование на инфекции, передающиеся половым путём: хламидиоз, гонорея, сифилис, вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, вирус простого герпеса. Коинфекции при ВИЧ встречаются часто и требуют особого внимания.
6. Скрининг на туберкулёз (туберкулинодиагностика или тест IGRA — квантифероновый тест).
7. УЗИ плода с доплерометрией — оценка кровотока в сосудах пуповины и матки для исключения плацентарной недостаточности.
8. Консультация терапевта, при наличии показаний — эндокринолога, кардиолога и других специалистов.
9. При необходимости — психологическое консультирование для оценки эмоционального состояния и приверженности лечению.

4.2. Мониторинг в течение беременности: что и когда контролируют

Контроль эффективности терапии проводится регулярно на протяжении всей беременности. Два ключевых показателя, которые врач отслеживает в динамике, — это вирусная нагрузка и количество CD4-клеток.

Вирусная нагрузка проверяется каждые 4 недели после начала или смены АРТ — вплоть до момента, когда результат станет неопределяемым. После этого — каждые 3 месяца. Обязательно определяется в 34–36 недель беременности, поскольку именно этот результат становится ключевым критерием при решении о способе родоразрешения¹⁴.

CD4-лимфоциты проверяются при постановке на учёт, в каждом триместре и после родов. При снижении CD4 ниже 200 клеток/мкл назначается профилактика пневмоцистной пневмонии — тяжёлой оппортунистической инфекции лёгких⁸.

Таблица контрольных визитов и анализов при беременности с ВИЧ:

Срок беременности	Основные мероприятия	Специалист
До 12 недель (постановка)	Полное первичное обследование, назначение/коррекция АРТ, генотипирование вируса, психологическое консультирование	Инфекционист СПИД-центра, акушер-гинеколог
12–14 недель	Первый пренатальный скрининг (УЗИ + биохимия), оценка вирусной нагрузки на фоне АРТ	Акушер-гинеколог
18–21 неделя	Второй скрининг — «анатомическое УЗИ», контроль CD4 и вирусной нагрузки	Акушер-гинеколог, инфекционист
28–30 недель	Повторный обязательный тест на ВИЧ, оценка вирусной нагрузки и CD4, третий скрининг УЗИ	Акушер-гинеколог, инфекционист
34–36 недель	Ключевое определение вирусной нагрузки для решения о методе родов	Инфекционист, акушер-гинеколог
36–38 недель	Решение о способе родоразрешения, предродовая госпитализация при показаниях	Акушер-гинеколог, инфекционист
Роды	При необходимости — внутривенное введение зидовудина, соблюдение протокола профилактики ВТП, информирование неонатолога	Акушер-гинеколог, анестезиолог, неонатолог

4.3. Особые ситуации: коинфекция и сопутствующие заболевания

У ряда ВИЧ-положительных беременных имеются сопутствующие состояния, требующие особого внимания.

Коинфекция ВИЧ + гепатит В. Вирусы гепатита В и ВИЧ имеют схожие пути передачи, поэтому их совместное обнаружение — не редкость. При гепатите В в схему АРТ включают препараты, одновременно активные против обоих вирусов (те

нофовир + эмтрицитабин или тенофовир + ламивудин). Важно помнить: прерывать АРТ после родов у таких пациенток опасно — это может спровоцировать тяжёлое обострение гепатита В¹⁵.

Коинфекция ВИЧ + гепатит С. Гепатит С также может передаваться вертикально (примерно в 5% случаев). Современные высокоэффективные препараты прямого противовирусного действия против гепатита С (ПППД) в большинстве своём не изучены при беременности и пока не рекомендованы, поэтому их применение, как правило, откладывается на послеродовый период¹⁵.

Туберкулёз при ВИЧ — ещё одна серьёзная комбинация. Туберкулёз является ведущей причиной смерти людей с ВИЧ в мире. Лечение туберкулёза при беременности с ВИЧ проводится специальными схемами, совместимыми с АРТ. Взаимодействие препаратов требует тщательного контроля.

4.4. Психологическая поддержка беременной с ВИЧ

Беременность при ВИЧ — это не только медицинский вызов, но и глубоко психологический. Многие женщины описывают это время как период острейшей тревоги: страх за здоровье ребёнка, страх осуждения, страх сообщить партнёру или родным, чувство вины, ощущение стигматизации в медицинских учреждениях.

Исследования показывают, что распространённость депрессии и тревожных расстройств у беременных с ВИЧ значительно выше, чем в общей популяции. Это критически важно, поскольку психологическое неблагополучие напрямую снижает приверженность лечению — то есть готовность регулярно и правильно принимать препараты. А снижение приверженности — это рост вирусной нагрузки и увеличение риска для ребёнка¹⁶.

Психологическое сопровождение — обязательный, а не дополнительный элемент ведения беременности при ВИЧ. В СПИД-центрах работают психологи, равные консультанты (люди с ВИЧ, прошедшие специальную подготовку и помогающие другим), социальные работники. Не стесняйтесь пользоваться этой поддержкой.

Что помогает поддерживать психологическое здоровье в этот период:

• Открытый диалог с врачом: полная информация о состоянии снижает тревогу и помогает принимать осознанные решения
• Группы взаимопомощи для людей с ВИЧ и их семей: общение с теми, кто прошёл этот путь
• Поддержка партнёра и доверенных близких
• Работа с психологом или психотерапевтом при выраженной тревоге или депрессии
• Информирование о правах: диагноз конфиденциален, вы сами решаете, кому его сообщать

Часть 5. Ребёнок ВИЧ-положительной матери: первые месяцы и годы жизни

5.1. Профилактическое лечение новорождённого

Сразу после рождения ребёнку ВИЧ-положительной матери назначается профилактическое лечение антиретровирусными препаратами. Очень важно понимать: это не лечение ВИЧ-инфекции — ребёнок может оказаться ВИЧ-отрицательным (что и является целью всех предпринятых мер). Это профилактика: препараты должны нейтрализовать вирус, если он всё же попал в организм ребёнка во время беременности или в процессе родов.

Стандартно новорождённому назначают зидовудин (один из первых и наиболее изученных антиретровирусных препаратов) в виде сиропа. Препарат принимается в течение 4–6 недель после рождения. Если у матери к моменту родов была высокая вирусная нагрузка или она вообще не получала АРТ, схема для ребёнка усиливается — добавляются один или два дополнительных препарата⁸.

Новорождённый сразу переводится на кормление смесью — грудное молоко не даётся. Ребёнок может находиться на совместном пребывании с матерью, если её состояние позволяет.

5.2. Диагностика ВИЧ у ребёнка: почему нельзя использовать обычный тест

Подтвердить или исключить ВИЧ-инфекцию у младенца — задача непростая, требующая специального подхода. Именно здесь кроется одна из наиболее распространённых ошибок и источников ненужного страха для родителей.

Дело в том, что стандартный анализ на антитела к ВИЧ не подходит для детей до 18 месяцев. Почему? Потому что антитела матери к ВИЧ проникают через плаценту в организм ребёнка ещё во время беременности — это нормальный физиологический процесс. Материнские антитела циркулируют в крови ребёнка до 12–18 месяцев после рождения. Тест-система «видит» эти антитела и выдаёт положительный результат — независимо от того, есть ли у ребёнка сам вирус или нет⁹.

Для ранней диагностики у детей используется ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) — метод, выявляющий непосредственно генетический материал вируса (ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ), а не антитела. ПЦР проводится в следующие сроки:

• В первые 48 часов жизни (позволяет выявить внутриутробное заражение)
• В 14–21 день жизни
• В 1–2 месяца
• В 4–6 месяцев

Два и более отрицательных результата ПЦР у ребёнка старше 1 месяца, при отсутствии грудного вскармливания, с высокой достоверностью исключают ВИЧ-инфекцию. Окончательный ВИЧ-статус ребёнка устанавливается после 18 месяцев — по стандартному анализу на антитела. Если он отрицательный — ребёнок ВИЧ-отрицательный, с диспансерного учёта он снимается и ничем не отличается от своих сверстников⁹.

Миф: Если у матери ВИЧ, ребёнок родится заражённым.

Факт: При своевременном начале АРТ, достижении неопределяемой вирусной нагрузки к моменту родов, правильном ведении родов и отказе от грудного вскармливания риск передачи ВИЧ ребёнку составляет менее 1%. По данным Федерального СПИД-центра, в России ежегодно рождаются тысячи детей от ВИЧ-положительных матерей, и более 98% из них оказываются ВИЧ-отрицательными⁴.

5.3. Наблюдение за ребёнком до снятия с учёта

Ребёнок, рождённый ВИЧ-положительной матерью, находится под диспансерным наблюдением у педиатра и врача-инфекциониста вплоть до окончательного установления ВИЧ-статуса — то есть примерно до 18–24 месяцев. Это наблюдение включает:

• Контроль результатов ПЦР в установленные сроки
• Клинический осмотр и оценку показателей крови (в том числе уровня гемоглобина — анемия является распространённым побочным эффектом зидовудина у новорождённых)
• Мониторинг физического и нервно-психического развития
• Вакцинацию по Национальному календарю профилактических прививок. Большинство вакцин разрешены и рекомендованы детям от ВИЧ-положительных матерей — с рядом оговорок, которые педиатр объяснит индивидуально
• Информирование и психологическую поддержку семьи

Если все результаты ПЦР отрицательные, а серологический тест в 18 месяцев тоже отрицательный — ребёнок официально признаётся ВИЧ-отрицательным, снимается с учёта и дальнейшего специализированного наблюдения не требует.

Часть 6. Правовые аспекты: что важно знать о правах и обязанностях

6.1. Конфиденциальность ВИЧ-статуса

ВИЧ-статус является охраняемой врачебной тайной. Согласно Федеральному закону № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», информация о диагнозе может быть разглашена третьим лицам только с письменного согласия пациента или в строго определённых законом случаях (например, передача информации между медицинскими организациями для обеспечения лечения)¹⁷.

Женщина с ВИЧ не обязана сообщать о своём статусе работодателю, коллегам, соседям, родственникам или педагогам ребёнка. Любая дискриминация в сфере труда, жилья, образования или медицинской помощи на основании ВИЧ-статуса является незаконной и может быть оспорена в суде.

6.2. Уведомление полового партнёра

Российское законодательство устанавливает обязанность человека, знающего о своём ВИЧ-статусе, уведомить полового партнёра об этом факте до вступления в незащищённый сексуальный контакт. Заведомое постановление другого лица под угрозу заражения ВИЧ является уголовно наказуемым (статья 122 УК РФ)¹⁷.

Специалисты СПИД-центра могут помочь организовать так называемое партнёрское уведомление — информирование партнёра о необходимости пройти тестирование конфиденциально, без раскрытия личности источника информации.

6.3. Бесплатный доступ к лечению

В России антиретровирусная терапия предоставляется бесплатно всем гражданам с установленным диагнозом ВИЧ — через систему региональных СПИД-центров. Это государственная гарантия, закреплённая законодательно. Беременным с ВИЧ терапия предоставляется в приоритетном порядке¹⁷.

Бесплатно также предоставляются: лабораторная диагностика (вирусная нагрузка, CD4, генотипирование), профилактическая АРТ для новорождённого и, в большинстве регионов, заменитель грудного молока (смесь) для ребёнка в первые месяцы жизни.

Часть 7. Жизнь с ВИЧ после родов: продолжение лечения и контрацепция

7.1. Почему АРТ не отменяется после родов

Один из важных вопросов, который нередко задают женщины: нужно ли продолжать принимать АРТ после рождения ребёнка? Ответ однозначный — да, причём пожизненно.

Ещё несколько лет назад практиковалась тактика прерывания АРТ у тех женщин, которые начинали её исключительно для профилактики вертикальной передачи, а не по состоянию здоровья. Сегодня этот подход полностью пересмотрен. Согласно современным рекомендациям ВОЗ (2021) и клиническим рекомендациям Минздрава России (2020), пожизненная АРТ показана всем людям с ВИЧ — независимо от уровня CD4 и вирусной нагрузки¹.

Причины для продолжения терапии весомые: сохранение собственного здоровья и иммунитета матери; предотвращение передачи ВИЧ партнёру (принцип «U=U»); снижение риска при возможных последующих беременностях; профилактика развития резистентности вируса.

7.2. Контрацепция при ВИЧ

Если женщина с ВИЧ не планирует беременность в ближайшее время, необходима надёжная контрацепция. Выбор метода должен осуществляться с учётом особенностей лечения.

Ни один метод контрацепции, кроме презерватива, не защищает от передачи ВИЧ. Поэтому презерватив является обязательным элементом контрацепции в дискордантных парах при определяемой вирусной нагрузке. При достижении неопределяемой вирусной нагрузки — вопрос об использовании презерватива решается индивидуально в рамках концепции «U=U».

Гормональные методы (комбинированные оральные контрацептивы, пластырь, кольцо, инъекционные контрацептивы, гормональные ВМС, импланты) — совместимы с АРТ, однако некоторые антиретровирусные препараты (особенно ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы) влияют на метаболизм гормонов в печени. Это может снижать концентрацию гормонального контрацептива или, напротив, повышать её. Перед выбором метода обязательно проконсультируйтесь с врачом¹¹.

Медная внутриматочная спираль (ВМС) не имеет лекарственных взаимодействий с АРТ, является надёжным и долгосрочным методом контрацепции. Женщинам с ВИЧ она разрешена при отсутствии воспалительных заболеваний органов малого таза¹¹.

7.3. Последующие беременности при ВИЧ

Женщина с ВИЧ вправе иметь столько детей, сколько она желает. Каждая последующая беременность ведётся по тем же принципам, что и первая. Ключевое условие успеха — поддержание неопределяемой вирусной нагрузки на фоне продолжающейся АРТ.

При хорошем контроле над инфекцией риски при каждой следующей беременности не выше, чем при первой. Более того, опыт первой успешной беременности придаёт женщине уверенность и помогает лучше понимать важность приверженности лечению⁷.

Когда стоит срочно обратиться к врачу:

1. Пропущено более 2–3 доз АРТ подряд (снижается эффективность и возрастает риск формирования резистентности вируса)
2. Появилась выраженная тошнота, рвота или диарея, которые мешают приёму препаратов
3. Развилась лихорадка, одышка, необычная сыпь или неврологические нарушения — возможные признаки оппортунистической инфекции
4. Вирусная нагрузка перестала быть неопределяемой на фоне лечения — возможная резистентность вируса или нарушение приёма препаратов
5. Планируется беременность, а текущая схема АРТ не обсуждалась с инфекционистом на предмет безопасности для плода
6. Произошёл незащищённый контакт с ВИЧ-отрицательным партнёром (необходимо обсудить постконтактную профилактику ПКП, которая назначается в первые 72 часа)
7. Появились любые симптомы, характерные для акушерских осложнений: кровотечение, боли в животе, преждевременное отхождение вод

Часть 8. Достижения науки и взгляд в будущее

8.1. Успехи программы профилактики вертикальной передачи в России

Россия добилась внушительных результатов в снижении вертикальной передачи ВИЧ. В начале 2000-х годов, когда антиретровирусная терапия была недоступна большинству беременных, частота инфицирования детей составляла 18–20%. Сегодня, при охвате профилактикой более 98% беременных с ВИЧ, этот показатель снизился до менее 2% в целом по стране, а в ряде регионов — до 0,5–0,7%⁴.

По оценкам экспертов, благодаря программе профилактики за последние 20 лет в России удалось предотвратить рождение десятков тысяч детей с ВИЧ. Это — один из реальных триумфов профилактической медицины.

8.2. Однотаблеточные схемы и инъекционная АРТ

Современные препараты АРТ становятся всё более удобными. Появились фиксированные комбинации — один таблетки в сутки, включающей два или три препарата. Это существенно упрощает жизнь и повышает приверженность лечению.

В последние годы активно изучаются и уже применяются в ряде стран препараты инъекционной АРТ длительного действия. Один укол раз в месяц или раз в два месяца вместо ежедневных таблеток. Такие схемы уже зарегистрированы в США и Европе¹⁸. Их безопасность при беременности пока изучается в клинических исследованиях.

8.3. Функциональное излечение и надежда на будущее

Учёные всего мира активно работают над созданием методов, которые позволят если не полностью уничтожить ВИЧ в организме, то хотя бы добиться стойкой ремиссии без пожизненного приёма таблеток. Описаны единичные случаи, когда пациентам удалось добиться полного исчезновения вируса — как правило, после трансплантации костного мозга от доноров с редкой мутацией, придающей устойчивость к ВИЧ. Эти пациенты — Берлинский, Лондонский, Женевский, Дюссельдорфский — стали символами надежды для миллионов людей¹⁸.

Параллельно ведутся исследования в области терапевтических вакцин (вакцин, которые обучают иммунную систему удерживать вирус под контролем без лекарств), генной терапии и других инновационных подходов. Науке ещё предстоит долгий путь, но движение вперёд неоспоримо.

Миф: ВИЧ-положительная мать не доживёт до взросления своего ребёнка.

Факт: Согласно данным крупного когортного исследования NA-ACCORD, проводившегося в США и Канаде, ожидаемая продолжительность жизни людей, начавших АРТ при уровне CD4 выше 350 клеток/мкл, составляет более 70 лет — что сопоставимо с показателями ВИЧ-отрицательной популяции того же возраста¹⁹. При своевременно начатом лечении ВИЧ — это хроническое управляемое заболевание, а не приговор.

---

Заключение

Итак, подведём итоги нашего большого разговора — и ещё раз напомним ключевые моменты.

Часть 1 была посвящена основам ВИЧ-инфекции. ВИЧ — это вирус, поражающий CD4-лимфоциты (иммунные клетки-«командиры»). ВИЧ и СПИД — не одно и то же: СПИД — лишь финальная стадия, до которой при современном лечении большинство людей не доходят. В России более 1,5 миллиона человек живут с ВИЧ, значительная часть из них — женщины репродуктивного возраста.

Часть 2 рассказала нам о планировании и диагностике. ВИЧ не лишает женщину способности к зачатию. Тестирование на ВИЧ обязательно при каждой беременности — дважды, в первом и третьем триместрах. Дискордантные пары имеют несколько безопасных стратегий зачатия: концепция «U=U», ЭКО, доконтактная профилактика.

Часть 3 была посвящена вертикальной передаче. Без лечения риск заражения ребёнка составляет 15–45%. При полноценной АРТ и правильной тактике ведения родов и послеродового периода — менее 1–2%. Грудное вскармливание в России не рекомендуется; ребёнку предоставляется смесь.

Часть 4 описала схему ведения беременности: параллельное наблюдение у акушера-гинеколога и инфекциониста СПИД-центра, регулярный контроль вирусной нагрузки и CD4, детальная таблица контрольных визитов и обязательная психологическая поддержка.

Часть 5 посвящена ребёнку. Новорождённый получает профилактическую АРТ. ВИЧ-статус устанавливается методом ПЦР — обычный тест на антитела до 18 месяцев неинформативен из-за материнских антител. При отрицательных результатах ребёнок снимается с учёта.

Части 6 и 7 — о правах женщины (конфиденциальность, бесплатный доступ к лечению) и о жизни после родов (продолжение АРТ, контрацепция, возможность новых беременностей).

Часть 8 подарила оптимизм: охват профилактикой в России превышает 98%, появляются всё более удобные препараты, а мировая наука движется в направлении функционального излечения ВИЧ.

Главный вывод один: ВИЧ — это не конец жизни и не конец материнства. При своевременном лечении, регулярном наблюдении и грамотной поддержке ВИЧ-положительная женщина может прожить долгую, полноценную жизнь и родить здорового ребёнка. Если вы столкнулись с этим диагнозом — обратитесь в СПИД-центр. Вы не одна.

---

Источники

Источники

1. ВИЧ/СПИД. Информационный бюллетень. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Обновлено 2023.
2. HIV Transmission. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2023.
3. Что такое ВИЧ-инфекция? Стадии заболевания. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. 2022.
4. Покровский В.В. и др. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России: изменения и прогнозы. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2022; 27(1): 5–13.
5. UNAIDS Fact Sheet 2023. Global HIV statistics. ЮНЭЙДС. 2023.
6. Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring. WHO. 2021.
7. Nkwanyana N.N. et al. Fertility intentions and contraceptive use among HIV-positive women. AIDS and Behavior. 2019; 23(6): 1548–1559.
8. Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2020. КР № 379.
9. Fiebig E.W. et al. Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors. AIDS. 2003; 17(13): 1871–1879.
10. Rodger A.J. et al. Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER). Lancet. 2019; 393(10189): 2428–2438.
11. EACS Guidelines v12.0. European AIDS Clinical Society. 2023.
12. Guideline: updates on HIV and infant feeding. WHO. 2022.
13. Antiretroviral Pregnancy Registry. International Interim Report. 1 January 1989 through 31 July 2023.
14. Guidelines for the management of HIV in pregnancy and postpartum. British HIV Association (BHIVA). 2020 (обновлено 2023).
15. Мамаев И.О., Кравченко А.В. Коинфекция ВИЧ и вирусных гепатитов: клинические аспекты. Инфекционные болезни. 2021; 19(2): 48–57.
16. Psaros C. et al. Adherence to HIV medications among pregnant women living with HIV: structured review and recommendations. Current HIV/AIDS Reports. 2015; 12(1): 78–88.
17. Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
18. Orkin C. et al. Cabotegravir and rilpivirine long-acting for HIV-1 suppression. New England Journal of Medicine. 2020; 382(12): 1124–1135.
19. Samji H. et al. Closing the gap: increases in life expectancy among treated HIV-positive individuals in the United States and Canada. PLOS ONE. 2013; 8(12): e81355.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*