Эклампсия
Содержание статьи
- Часть 1. Эклампсия: что это такое и почему возникает
- 1.1. Определение эклампсии и связь с преэклампсией
- 1.2. Почему развивается эклампсия: основные причины и механизм
- Часть 2. Симптомы и признаки эклампсии: как распознать опасность
- 2.1. Основные проявления преэклампсии перед развитием судорог
- 2.2. Как выглядит эклампсический приступ (судороги) и его отличие от других состояний
- Часть 3. Эклампсия как неотложное состояние: первая помощь
- 3.1. Первая помощь при судорожном припадке у беременной
- 3.2. Действия медицинской бригады: неотложная терапия эклампсии
- Часть 4. Последствия эклампсии: осложнения и прогноз для матери и ребёнка
- 4.1. Возможные осложнения для матери
- 4.2. Последствия для ребёнка
- Часть 5. Профилактика эклампсии
- 5.1. Качественное ведение беременности и ранняя диагностика
- 5.2. Медикаментозная профилактика для групп риска
- 5.3. Планирование родов и наблюдение после эклампсии
- Часть 6. Международные рекомендации по ведению эклампсии
- Часть 7. Резюме по разделам
- 7.1. Резюме части 1: Эклампсия – что это и почему возникает
- 7.2. Резюме части 2: Симптомы и признаки эклампсии
- 7.3. Резюме части 3: Неотложная помощь при эклампсии
- 7.4. Резюме части 4: Последствия и прогноз
- 7.5. Резюме части 5: Профилактика эклампсии
- 7.6. Резюме части 6: Международные рекомендации
- Источники

Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим об эклампсии – одном из самых опасных осложнений беременности. Мы разберём, что такое эклампсия и чем она отличается от преэклампсии, почему возникают судорожные приступы у беременных и как их распознать. Обсудим симптомы и предвестники эклампсии, чтобы вовремя заметить опасность. Отдельно остановимся на том, что делать при эклампсии как на неотложное состояние: какие меры первой помощи нужно предпринять окружающим и какая срочная терапия требуется в больнице.
Профессионально, но дружелюбно, объясним, как врачи лечат эклампсию – от применения сульфата магния (магнезии) для купирования судорог до снижения повышенного давления и скорейшего родоразрешения. Поговорим о последствиях эклампсии для матери и ребёнка, каковы прогнозы при своевременной помощи и какие осложнения могут возникнуть. Наконец, обсудим профилактику: как снизить риск эклампсии, в том числе за счёт ведения здорового образа жизни, приёма рекомендованных препаратов (например, низких доз аспирина) и соблюдения международных рекомендаций (ВОЗ, ACOG, NICE). Каждый медицинский термин мы объясним простыми словами, чтобы статья была понятна читателям без специального образования.
Итак, приступим к подробному разбору эклампсии – состояния, требующего максимального внимания и быстрого реагирования.
Часть 1. Эклампсия: что это такое и почему возникает
1.1. Определение эклампсии и связь с преэклампсией
Эклампсия – это тяжелое неотложное состояние во время беременности, характеризующееся внезапными генерализованными судорогами (конвульсиями) у беременной женщины на фоне существующей преэклампсии1. Проще говоря, у будущей мамы с высоким давлением и другими признаками преэклампсии возникают необъяснимые приступы судорог, похожие на эпилептические. Важно отметить, что эти судорожные припадки вызваны именно осложнением беременности, а не эпилепсией или другими неврологическими болезнями. Отличие эклампсии от эпилептического припадка – в контексте: эклампсия случается у беременной с повышенным давлением, отёками, белком в моче и другими симптомами преэклампсии, тогда как при эпилепсии судороги возникают по иной причине.
Преэклампсия – это состояние беременных, при котором после 20-й недели повышается артериальное давление (гипертензия) и появляется протеинурия (белок в моче), нередко сопровождаясь повреждением внутренних органов матери1. Если преэклампсия прогрессирует и к этим симптомам присоединяются судороги – это и есть эклампсия. Эклампсию иногда называют крайней степенью преэклампсии или одним из её осложнений.
Чаще всего эклампсия развивается во второй половине беременности (после 20 недель гестации), в родах или в первые дни после родов1. В около 80% случаев она возникает после 34-й недели или непосредственно в родах, но иногда опасный приступ случается и после родов – обычно в первые 48–72 часа, реже до конца 1-й недели послеродового периода2 1. Медики внимательно наблюдают за женщиной с преэклампсией и в послеродовом периоде, так как эклампсия может проявиться даже тогда, когда малыш уже рожден.
Хотя в большинстве случаев эклампсии предшествуют признаки тяжёлой преэклампсии (очень высокое давление, сильные головные боли, проблемы со зрением и т.д.), коварство эклампсии в том, что она может начаться внезапно. Бывают ситуации, когда ещё не выявлено значительного повышения давления или выраженной протеинурии, а у женщины уже происходит судорожный приступ2. Иначе говоря, эклампсия способна развиться без очевидных «предупреждающих» симптомов или при относительно умеренном повышении давления2. Тем не менее, как правило, у женщины имеются хотя бы скрытые проблемы с давлением и сосудами плаценты – просто они могли остаться нераспознанными до момента приступа.
Эклампсия считается редким осложнением, особенно при современном уровне медицины. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в среднем в мире эклампсия встречается примерно у 0,3% беременностей2. Однако эта цифра усреднённая: в развитых странах с хорошим дородовым наблюдением эклампсия случается гораздо реже (например, порядка 1 случая на 2000–3500 родов, то есть <0,1%)3 2. Напротив, в странах с ограниченными ресурсами и недостаточной медицинской помощью частота эклампсии выше – до ~0,5% всех родов2. В целом из всех женщин с преэклампсией лишь небольшая доля (по разным данным, от 2 до 5%) переживают судорожный припадок, поскольку при своевременном лечении преэклампсия обычно не доходит до экстремальной стадии4. Тем не менее, эклампсия остаётся грозным осложнением: она входит в число ведущих причин материнской смертности во всем мире и требует неотложного лечения5.
1.2. Почему развивается эклампсия: основные причины и механизм
Точная причина эклампсии до конца не изучена. Исторически это состояние называли «токсикозом поздней беременности» или «токсемией», полагая, что в крови беременной накапливаются какие-то токсины2. Сейчас понятно, что дело не в ядах, а в сложном сбое адаптации организма матери к беременности. В центре проблемы – патологические изменения в плаценте и сосудах матери. При преэклампсии сосуды плаценты развиваются неправильно, что приводит к недостаточному кровоснабжению плаценты (уточним: плацента – орган, связывающий кровь матери и плода, доставляет кислород и питательные вещества малышу). Возникает состояние ишемии плаценты, при котором поврежденная плацента выделяет в кровь матери особые вещества, вызывающие спазм сосудов и воспаление2. В результате у женщины поднимается артериальное давление, страдает внутренний слой сосудов (эндотелий), начинаются сбои в работе органов – почек, печени, головного мозга.
Конкретно эклампсия (судороги), как полагают учёные, связана с нарушением мозгового кровообращения при тяжёлой гипертензии. Резкий скачок давления может нарушить авторегуляцию – защитный механизм мозговых сосудов, которые обычно сужаются при высоком давлении, чтобы уберечь капилляры от разрыва2. При преэклампсии и эклампсии эта autoregulation может «ломаться»: из-за длительного спазма сосудов происходит либо их паралич и чрезмерное расширение, либо, наоборот, спазмирует неравномерно. Оба варианта плохи – либо возникает отёк мозга (жидкая часть крови просачивается через повреждённый гематоэнцефалический барьер в ткань мозга)2, либо случается кровоизлияние (инсульт). Судорожный припадок при эклампсии, по сути, – это реакция мозга на острое нарушение его работы: отёк, микрокровоизлияния, нехватку кислорода в нервных клетках. Таким образом, эклампсия – это неврологическое проявление общего сосудистого кризиса при преэклампсии. Повреждение мелких сосудов в головном мозге, отёк и микроскопические очаги гибели нейронов нашли в исследованиях тканей мозга женщин, погибших от эклампсии2.
Помимо плацентарного фактора, учёные рассматривают и другие причины и факторы риска. Эклампсию чаще получают женщины, у которых изначально есть предрасположенность к сосудистым нарушениям или иммунным сбоям:
- Генетические и иммунологические факторы: Считается, что при первой беременности организм матери адаптируется к чужеродным антигенам плода (наполовину генетически он иной). Иммунологический конфликт между матерью и плацентой может быть сильнее у первородящих – отсюда повышенный риск преэклампсии при первой беременности (особенно если отец ребёнка новый)2.
- Хронические заболевания матери: Уже имеющаяся гипертония (повышенное давление до беременности), сахарный диабет, хроническая болезнь почек, системные аутоиммунные заболевания (например, красная волчанка или антифосфолипидный синдром) существенно повышают риск развития преэклампсии и её осложнений2. Эти болезни повреждают сосуды и почки ещё до беременности, и добавленная нагрузка ведёт к декомпенсации.
- Особенности текущей беременности: Многоплодная беременность (двойня, тройня) сильнее нагружает организм – плацентарной ткани больше, уровень гормонов выше, кровоток мощнее. Неудивительно, что при двойнях преэклампсия встречается чаще и протекает тяжелее2. Ещё один фактор – трофобластические болезни (например, полный пузырный занос) и некоторые генетические аномалии плода (трисомия 13 и др.) могут провоцировать «бурю» в плаценте, приводя к преэклампсии даже на ранних сроках2.
- Возраст и вес матери: Очень юные мамы (подростки моложе ~18–20 лет) и женщины старшего возраста (старше ~35–40 лет) подвержены более высокому риску гипертензивных осложнений беременности2. Также играет роль избыточный вес и ожирение (ИМТ > 30): ожирение сопровождается хроническим воспалением и дисфункцией сосудов, что повышает вероятность преэклампсии2.
- Наследственность и анамнез: Если у самой женщины в прошлой беременности была преэклампсия, риск повторения выше (по разным данным, около 20% или даже больше при ранней тяжелой преэклампсии)2. Также наличие у матери или сестры пациентки гипертензии при беременности увеличивает вероятность (генетическая предрасположенность).
- Другие факторы: Низкий социально-экономический статус и недостаток медицинского наблюдения тоже статистически связаны с более высокой частотой эклампсии2. Вероятно, это обусловлено тем, что без регулярных осмотров и анализов преэклампсия остаётся незамеченной и не лечится своевременно. Кроме того, неполноценное питание (например, дефицит белка или кальция в пище) может играть роль – чуть ниже мы упомянем про профилактику кальцием.
Важно понимать: наличие факторов риска не означает, что эклампсия обязательно случится. Многие женщины из групп риска вынашивают беременность без таких осложнений. И наоборот, эклампсия порой поражает тех, у кого не было явных предрасполагающих факторов4. Поэтому каждый случай индивидуален. Тем не менее, знание этих факторов помогает врачам внимательно наблюдать за «подозрительными» пациентками и вовремя проводить профилактику.
Часть 2. Симптомы и признаки эклампсии: как распознать опасность
2.1. Основные проявления преэклампсии перед развитием судорог
Эклампсии практически всегда предшествует картина тяжёлой преэклампсии. Поэтому чтобы распознать надвигающуюся угрозу, нужно знать признаки самой преэклампсии и её обострения. Преэклампсия обычно проявляется после 20-й недели беременности следующими симптомами:
- Повышенное артериальное давление: цифры ≥140/90 мм рт. ст. (а при тяжёлой форме ≥160/110 мм рт. ст.). Гипертензия – ключевой симптом, часто она развивается постепенно. Опасный признак – резкий скачок давления до очень высоких значений, который может предшествовать эклампсии2 1.
- Протеинурия: появление белка в моче ≥0,3 г/сутки. Обычно это проверяют с помощью анализа мочи. Белок в моче указывает на поражение почек (почечные фильтры начинают пропускать белковые молекулы, чего в норме не происходит).
- Отёки: заметная припухлость ног, рук, лица. Отёки при беременности не редкость, но при преэклампсии они могут быть выраженными, особенно сочетаясь с другими симптомами. Иногда отёк может скрытно нарастать – отмечают быстрый набор веса (2 кг и более за неделю) за счёт задержки жидкости.
- Головная боль: сильная, не проходящая головная боль, часто в лобно-височной области. Она не снимается обычными мерами и отличается от мигрени. Постоянная мучительная головная боль – тревожный сигнал о спазме сосудов мозга или начинающемся отёке мозга2.
- Нарушения зрения: могут быть различные зрительные феномены – затуманивание зрения, «мушки» или вспышки перед глазами, раздвоение предметов (диплопия) или кратковременная потеря полей зрения (скотомы). В крайне тяжёлых случаях возможно даже временное потеря зрения (короткий кортикальный слепой). Такие зрительные симптомы возникают из-за спазма и ишемии затылочной части мозга (центра зрения) или отёка сетчатки2.
- Боли в верхней части живота: боль под правым ребром, в области печени (правого подреберья) или эпигастрия (в «подложечке»). Эта боль связана с набуханием печени и растяжением её капсулы, или с началом HELLP-синдрома (осложнение с разрушением эритроцитов, повышением ферментов печени и снижением тромбоцитов). Боль в правом подреберье нередко сочетается с тошнотой, рвотой5.
- Тошнота, рвота: если такие симптомы появляются не в первом триместре, а на поздних сроках – это плохой знак. Рвота после 20 недель, особенно на фоне головной боли и боли в животе, может означать ухудшение преэклампсии.
- Общее недомогание, тревога: женщины с тяжёлой преэклампсией часто чувствуют сильную слабость, «ватность» тела. Может появиться ощущение тревоги, «что что-то не так». Иногда отмечают гиперрефлексию – усиление сухожильных рефлексов (например, очень сильный коленный рефлекс) и даже подёргивания мышц (клонусы), что говорит о раздражении центральной нервной системы.
Перечисленные симптомы – «красные флаги» приближающейся эклампсии. За 1–2 дня до судорог примерно у 50–70% женщин наблюдаются сильная головная боль, у 20–30% – нарушения зрения (мелькание «мушек» и пр.), у трети – боли в эпигастрии или под рёбрами2. Многие сообщают о нарастающей тошноте, беспокойстве, чувствуют внезапное ухудшение самочувствия. Медики называют такие жалобы признаками тяжёлой преэклампсии, требующими немедленного реагирования. Если у беременной с гипертензией появились головная боль и «мушки» в глазах – действовать нужно без промедления, чтобы не допустить эклампсию.
Однако, к сожалению, не всегда удаётся предсказать эклампсию по симптомам. В ряде случаев судороги наступают без чётких предвестников. Например, у женщины может не быть сильной головной боли или зрительных нарушений – и вдруг происходят судороги на фоне умеренного подъёма давления2. Бывает и наоборот: у пациентки недели испытывали мигрени и пятна перед глазами на фоне высокого давления, но судорог так и не произошло (то есть преэклампсия, хотя и тяжёлая, не перешла в эклампсию). Таким образом, наличие симптомов-предвестников – очень важный сигнал, но их отсутствие не гарантирует безопасности. Врачам приходится быть начеку постоянно.
2.2. Как выглядит эклампсический приступ (судороги) и его отличие от других состояний
Приступ эклампсии внешне напоминает большой эпилептический припадок (генерализованный тонико-клонический судорожный припадок). Обычно он проходит следующие фазы:
- Фаза тонических судорог: Внезапно женщина теряет сознание и всё её тело напрягается. Руки и ноги вытягиваются, мышцы сильно напрягаются – тело может выгнуться. Эта фаза длится несколько секунд (обычно <30 секунд). Может прекратиться дыхание из-за спазма дыхательных мышц, синеют губы и кожа (цианоз).
- Фаза клонических судорог: Затем начинаются быстро сменяющие друг друга сокращения и расслабления мышц – конвульсии, когда руки и ноги дёргаются ритмично, голова может мотаться, челюсти непроизвольно сжимаются и разжимаются. Эти клонические судороги длятся от нескольких десятков секунд до 1–2 минут. Возможны непроизвольные мочеиспускание или прикусывание языка (как и при эпилепсии).
- Завершение приступа: Постепенно частота подёргиваний снижается и судороги прекращаются. Женщина остаётся без сознания или в глубоко оглушённом состоянии некоторое время после припадка – это называется постиктальная фаза, когда мозг «перезагружается». Постепенно сознание начинает возвращаться, но возможна спутанность, головная боль, дезориентация. Нередко после припадка беременная глубоко засыпает на несколько минут (истощение нейронов).
В целом весь припадок обычно длится около 1–2 минут. Но он может повторяться: при эклампсии зачастую случается серия судорог (несколько приступов с коротким промежутком)2. Если судорожные эпизоды идут один за другим без полного восстановления сознания – это крайне опасное состояние, сходное с эпилептическим статусом, требующее интенсивной терапии.
Отличие эклампсического припадка от эпилептического заключается, повторимся, в контексте беременности и сопутствующих признаках. У беременной с эклампсией перед приступом почти всегда будет очень высокое артериальное давление, головная боль, возможно – отёки, белок в моче. После припадка обычно обнаруживают признаки преэклампсии (если они ранее были скрыты). На ЭЭГ (электроэнцефалограмме) специфических эпилептических волн может не быть – ведь причина судорог не в хроническом эпилептическом очаге в мозге, а в остром расстройстве кровообращения мозга. Кроме того, эклампсия возможна только после 20 недель беременности или вскоре после родов, тогда как эпилепсия не связана со сроками гестации. Тем не менее, в неотложной ситуации, когда перед врачами лежит беременная с судорогами, они параллельно рассматривают и другие диагнозы: например, тяжелую гипогликемию (судороги при низком уровне сахара), инсульт, разрыв аневризмы мозга, синдром обратимой задней энцефалопатии (PRES) и т.д2. Но если у женщины высокое давление и есть признаки преэклампсии, то диагноз эклампсии наиболее вероятен.
Важно: Эклампсия – это чрезвычайная ситуация и угроза жизни матери и плода. Без лечения эклампсия может привести к коме, необратимым повреждениям головного мозга и даже смерти матери примерно в 5–15% случаев (по старым данным)1. Но даже единичный припадок опасен травмами (падение, удар головой), аспирацией (вдыханием рвотных масс в лёгкие) и остановкой дыхания во время судорог2. Для малыша каждый приступ означает прекращение нормального поступления кислорода: во время судорог матка напрягается, кровоток через плаценту падает, плод может испытывать гипоксию. На кардиотокографии во время материнского припадка часто видны замедления сердцебиения плода2. Поэтому эклампсия – состояние, требующее немедленного вмешательства, о чём мы поговорим далее.
Часть 3. Эклампсия как неотложное состояние: первая помощь
3.1. Первая помощь при судорожном припадке у беременной
Судорожный припадок у беременной – это чрезвычайная ситуация, при которой счет идёт на минуты. Если вы стали свидетелем, что у беременной начались судороги, нужно действовать быстро и правильно:
- Вызовите скорую помощь немедленно. Позвоните в неотложку (в России – 103 или 112) и сообщите, что у беременной женщины судороги. Эклампсия требует экстренной медицинской помощи и госпитализации4.
- Обеспечьте безопасность женщины во время приступа. Аккуратно уложите её на пол или другую ровную поверхность, если она не лежала. Поверните беременную на бок (лучше на левый бок)2 – это предотвратит западение языка и облегчает дыхание, а также снизит риск захлебнуться слюной или возможной рвотой. Уберите окружающие твёрдые или острые предметы, чтобы она не ударилась о них во время судорог7. Подложите что-то мягкое под голову (свернутая одежда, подушка)7.
- Не пытайтесь сдерживать судороги силой. Нельзя крепко удерживать дёргающиеся конечности – вы можете непреднамеренно причинить травму или сломать кость, и это не остановит припадок2. Ваша задача – лишь предотвратить серьёзные травмы: например, если женщина падает с кровати, удержать её от падения, но не фиксировать судорожно руки-ноги.
- Не вкладывайте ничего в рот! Это очень важное правило первой помощи при любых судорогах. Раньше бытовал миф о необходимости вставлять ложку или иные предметы, чтобы человек «не проглотил язык». На самом деле, проглотить язык невозможно, а вот повредить зубы или вызвать рвоту, затолкав что-то в рот судорожно сжатых челюстей – очень реально7. Также не давайте воду или лекарства через рот, пока человек не пришёл в сознание – он может захлебнуться.
- Ослабьте тесную одежду. Если на шее или талии что-то стягивает (галстук, шарф, ремень), осторожно расстегните, чтобы облегчить дыхание7.
- Следите за дыханием. Во время приступа дыхание может временно остановиться или стать хриплым. Как только судороги прекратились, убедитесь, что проходимы дыхательные пути: если во рту есть слизь или рвотные массы, поверните голову набок, прочистите осторожно рот платком на пальце. В большинстве случаев через несколько секунд-минут после судорог дыхание восстановится само. До приезда скорой не нужно делать искусственное дыхание – это малоэффективно во время припадка, главное – обеспечить позу на боку и приток воздуха (откройте окно).
- Не оставляйте женщину одну. Оставайтесь рядом, стараясь контролировать время и состояние. Желательно засечь длительность приступа (например, по часам отметили начало и конец судорог)7 – эта информация поможет врачам. После приступа, когда судороги прошли, не пытайтесь сразу приводить женщину в чувство резкими действиями (типа пощёчин) – дайте ей прийти в себя, просто находясь рядом и проверяя пульс и дыхание. Если она в сознании, говорите спокойно, объясните, что помощь уже едет.
- Повторные судороги. Если припадок повторился, снова обеспечьте защиту от травм, удерживая на боку. При многократных судорогах (в течение нескольких минут) риск для жизни растёт, но без медикаментов остановить их сложно – поэтому критично, чтобы уже ехала скорая. Уточняйте у диспетчера, как скоро прибудет помощь, и сообщайте, если состояние ухудшается.
- Когда нужна реанимация. Очень редко после длительного приступа у женщины может не восстанавливаться дыхание или пульс. В таком случае, если вы обучены, начинайте сердечно-лёгочную реанимацию (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание), продолжая до приезда медиков.
Первая помощь при эклампсии во многом аналогична помощи при эпилептическом припадке, с поправкой на беременность. Главное – предотвратить травмы и удушье. Помните, что для плода сейчас тоже критическая ситуация, но помочь ребёнку можно только помогая его матери. Не нужно пытаться во время приступа делать какие-либо акушерские манипуляции (например, родоразрешение) – это задача врачей в стационаре. В ваших силах – сохранить жизнь и здоровье матери до прибытия скорой помощи.
3.2. Действия медицинской бригады: неотложная терапия эклампсии
Когда прибывает скорая или женщина сразу оказывается в роддоме, врачи параллельно решают три основные задачи: остановить судороги, снизить опасно высокое давление и подготовиться к срочному родоразрешению. Эклампсия – совместная проблема акушеров и реаниматологов, часто пациентку сразу переводят в отделение интенсивной терапии. Первоочередные меры медиков при эклампсии:
- Продолжение поддержки ABC: Проверяют и обеспечивают проходимость дыхательных путей (при необходимости вводят воздуховод или выполняют интубацию трахеи, если женщина без сознания), дают кислород через маску2. Следят за дыханием и насыщением крови кислородом (пульсоксиметр), при угрожающей гипоксии могут начать искусственную вентиляцию. Контролируют пульс, давление, подключают капельницу.
- Введение противосудорожного препарата – сульфата магния. Сульфат магния (магнезия) – это препарат выбора при эклампсии2 8. Вопреки ассоциациям, магний — вовсе не успокоительное и не снотворное в привычном понимании, а специфическое средство, которое предотвращает новые судороги и стабилизирует нервно-мышечную возбудимость. Магний блокирует передачу сигналов в нервно-мышечных синапсах, снижает выделение ацетилхолина, а также расширяет сосуды мозга, улучшая кровоток2. Его вводят внутривенно: сначала нагрузочную дозу (в стационарах часто 4–6 г магния сульфата в вену медленно за 15–20 минут), затем ставят постоянную инфузию ~1–2 г магния в час для поддержания уровня2 1. Если доступ в вену получить сложно, есть схема введения магнезии внутримышечно (вводят 10 г препарата в разные ягодицы, затем каждые 4 часа по 5 г)2. Магний начинают вводить сразу, как только диагностирована эклампсия, не дожидаясь окончания приступа1. Хотя в момент активных судорог препарат может сразу не остановить конвульсии, он защищает от повторных приступов. При своевременном введении магнезии риск рецидива судорог снижается более чем вдвое5. ВОЗ и все международные рекомендации однозначно советуют сульфат магния при эклампсии, предпочтительно любых других противосудорожных (диазепама, фенитоина и др.)8.
- Контроль дозы и наблюдение за пациенткой. Сульфат магния – эффективное, но потенциально опасное при передозировке средство. Его избыток угнетает центральную нервную систему вплоть до остановки дыхания и сердца. Поэтому медики при введении магнезии тщательно следят за состоянием: контролируют рефлексы (угасание коленного рефлекса – признак избытка магния), частоту дыхания (должна быть ≥12 в минуту), артериальное давление, диурез (магний выводится почками, при малом количестве мочи риск накопления)2 8. При признаках токсичности магния введение прекращают и вводят антидот – кальция глюконат внутривенно2 1. Благо при правильном контроле тяжёлые осложнения редки. Обычно магнезию продолжают капать до 24 часов после родов или после последнего приступа – это стандарт, предотвращающий поздние судороги2.
- Борьба с повторными приступами: В большинстве случаев магний успешно предотвращает рецидив судорог. Если же судорожный припадок повторяется несмотря на адекватный уровень магнезии в крови, врачи могут дать дополнительный болюс магния (например, 2 г струйно)2. При серии припадков (status epilepticus) применяют уже обычные противоэпилептические лекарства: например, бензодиазепины. Стандарт – лоразепам 4 мг внутривенно медленно или диазепам2. Однако бензодиазепины угнетают дыхание, поэтому их используют осторожно, только если магнезия не помогает. В тяжёлых случаях могут подключать анестезиологов для введения женщины в короткий наркоз и полного контроля дыхания (это крайние меры при рефрактерной эклампсии).
- Снижение артериального давления (антигипертензивная терапия). Очень высокое давление (>= 160/110 мм рт. ст. и более) несёт риск инсульта у матери – мозгового кровоизлияния. Поэтому вторым столпом неотложной терапии является плавное понижение АД до безопасного диапазона2. Целевые значения обычно ~140–150 мм рт. ст. систолическое и ~90–100 мм рт. ст. диастолическое2. Не стремятся сразу нормализовать давление до идеально «120/80», так как слишком резкое падение может ухудшить кровоснабжение плаценты и вызвать страдание плода. Используют препараты, действующие быстро, внутривенно:
- Гидралазин – сосудорасширяющее средство. Его вводят болюсами по 5–10 мг в вену, ожидая снижения давления2. Гидралазин расслабляет мышечные стенки артерий, расширяя сосуды и уменьшая давление. Он улучшает приток крови к матке, но может вызвать тахикардию (учащенное сердцебиение)2. Важно не допустить гипотонии, поэтому дозы титруют осторожно под контролем АД.
- Лабеталол – комбинированный бета- и альфа-блокатор, эффективно снижающий давление. Его можно вводить струйно в дозе 20 мг, затем увеличивать (40 мг, 80 мг с промежутками) или делать в/в инфузию2 1. Лабеталол снижает как систолическое, так и диастолическое давление, не вызывая резкой тахикардии. Противопоказан при астме и некоторых сердечных патологиях.
- Нифедипин – быстродействующий блокатор кальциевых каналов. Его дают внутрь (разжевать или рассосать капсулу 5–10 мг) если нет доступа к вене либо дополнительно. Нифедипин хорошо снижает давление и его удобно применять, хотя есть риск резких перепадов АД, поэтому требуют мониторинга2.
Согласно протоколам, экстренную гипотензивную терапию начинают при уровне АД ≥160/110 мм рт. ст.8, и цель – снизить его примерно на 25% от исходного в течение первого часа, избегая падения ниже 140/90. Важный нюанс: сульфат магния сам давление не понижает (он не гипотензивный препарат)8, поэтому нужен отдельный контроль гипертензии. Также не используют диуретики (мочегонные) для снижения давления – они неэффективны и могут снизить приток крови к плаценте1 8.
- Оценка состояния плода. Пока стабилизируют мать, акушерки и врачи параллельно проверяют сердцебиение плода (через допплер или КТГ-монитор). Во время приступа часто наблюдаются замедления сердечного ритма у малыша, но они обычно проходят после окончания судорог2. Если же по КТГ видно, что плод страдает (тяжёлые брадикардии, признаки гипоксии), это стимулирует ещё быстрее проводить необходимые вмешательства, вплоть до экстренного родоразрешения.
- Прочие меры: Берут анализы крови – «преэкламптический пакет»: общий анализ крови (особенно тромбоциты), биохимию на печеночные ферменты (АЛТ, АСТ), креатинин для почек, коагулограмму (свёртываемость)2. Это нужно, чтобы выявить HELLP-синдром или ДВС-синдром, требующие дополнительных мер (переливание плазмы, тромбоцитов и пр.). Ведут учет диуреза – вставляют мочевой катетер, так как в условиях отёка почек и терапии магнием важно отслеживать почасовой объём мочи (нормально >30 мл/час). Ограничивают избыточное введение жидкости, чтобы не спровоцировать отёк лёгких – капельницы идут с умеренной скоростью, контролируется баланс жидкости1.
- Подготовка к срочному родоразрешению. Эклампсия – показание к родоразрешению после стабилизации матери1. Ведь единственный радикальный «метод лечения» преэклампсии – это прекращение беременности, то есть удаление плаценты. Однако действовать нужно грамотно: во время судорог родоразрешение не проводят, сначала мать должна быть выведена из приступа, давление снижено и начата магнезия. Как только состояние более-менее стабильно, врачи решают, как и когда лучше родоразрешить. Если срок уже 37 недель и более – роды нужно начинать немедленно после стабилизации1. На сроке 34–36 недель, при тяжёлой преэклампсии или эклампсии также не ждут: риски для матери превышают выгоду дальнейшего вынашивания, поэтому роды проводят (предварительно могут за 1–2 дня дать кортикостероиды для ускорения созревания лёгких плода, если позволяет время)1. На очень ранних сроках (<34 недель) ситуация сложнее: врачи могут попытаться выиграть 24–48 часов для введения стероидов (улучшить прогноз для недоношенного малыша)1, но при эклампсии зачастую времени нет и тоже родоразрешают.Способ родоразрешения зависит от акушерской ситуации. Если шейка матки уже раскрыта или легко индуцируется, могут провести быстрое родовозбуждение и роды через естественные пути – под защитой магнезии и анальгезии1. Роды при преэклампсии часто проходят быстрее, особенно если была отслойка плаценты, но при эклампсии нередко приходится применять кесарево сечение – например, если состояние матери критическое и нужно скорее извлечь плод, или шейка «деревянная», или возникают показания со стороны плода. Решение принимает акушер: главное – как можно быстрее и безопаснее завершить роды. Анестезию предпочитают регионарную (эпидуральную или спинальную) – она меньше нагружает сердечно-сосудистую систему, чем общий наркоз2. Но если у женщины отёк мозга или угнетено сознание, может потребоваться эндотрахеальный наркоз.
Во время родов продолжают введение сульфата магния и контролируют давление. Бригада неонатологов готова принять новорождённого, особенно если он недоношен или страдал от гипоксии.
После родоразрешения обычно и состояние матери начинает улучшаться – эклампсия «разрешается» спустя 6–12 часов после родов1. Однако расслабляться рано: в ближайшие сутки сохраняется риск повторных судорог, поэтому магнезию продолжают как минимум 24 часа после приступа или родов2. Также внимательно следят за давлением в послеродовом периоде, ведь нередко гипертензия держится ещё дни и недели, требуя лечения. Но в целом, удаление плаценты постепенно устраняет первопричину – сосудистые вещества больше не выделяются в кровоток, и состояние стабилизируется.
Итак, алгоритм неотложной помощи можно коротко свести к формуле: «Stop seizures, control blood pressure, deliver the baby» – «Остановить судороги, контролировать давление, родоразрешить». В следующих разделах мы рассмотрим, к чему приводит эклампсия, если её не вылечить вовремя, и каково восстановление после неё.
Часть 4. Последствия эклампсии: осложнения и прогноз для матери и ребёнка
Эклампсия – угрожающее жизни состояние, но при своевременном лечении шансы на благополучный исход высоки. Рассмотрим, какими могут быть последствия эклампсии для мамы и малыша, и каков прогноз.
4.1. Возможные осложнения для матери
Без надлежащей помощи эклампсия нередко приводит к трагедии. Судорожные припадки – лишь видимая вершина айсберга патологических изменений в организме матери. Основная опасность – органные повреждения и травмы:
- Инсульт (мозговое кровоизлияние): Очень высокое артериальное давление может разорвать мелкие сосуды головного мозга, вызвав геморрагический инсульт. Это одна из частых причин смерти при эклампсии в прошлом. Даже небольшие кровоизлияния в жизненно важных зонах мозга приводят к параличам, коме и нередко летальному исходу.
- Отёк мозга: Нарушенная регуляция мозгового кровотока и проницаемости сосудов приводит к скоплению жидкости в тканях мозга (церебральный отёк). Это проявляется высоким внутричерепным давлением, угнетением сознания, может дойти до вклинения ствола мозга (смертельно опасно). Отёк мозга, как и инсульт, требует интенсивной терапии в реанимации.
- Аспирационная пневмония: Во время припадка или в постприступном сне содержимое желудка может попасть в дыхательные пути (например, если была рвота и женщина захлебнулась). Это ведёт к тяжёлому воспалению лёгких – так называемой аспирационной пневмонии2. Она опасна дыхательной недостаточностью.
- Отёк лёгких: Сам по себе преэкламптический процесс часто вызывает острое лёгочное ожирение – скопление жидкости в легких из-за повышения проницаемости сосудов и перегрузки жидкостью. Если вводить много капельниц или при сердечной недостаточности, жидкость заполняет альвеолы, наступает отёк лёгких: у женщины появляется одышка, пенистая мокрота, падение сатурации. Это неотложное состояние, требующее кислорода, часто ИВЛ и диуретиков. При эклампсии лёгочный отёк – одна из основных причин тяжёлого исхода2.
- HELLP-синдром: Это аббревиатура (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) – сочетание гемолиза (разрушения эритроцитов), повышения печёночных ферментов (повреждение печени) и снижения тромбоцитов (нарушение свёртываемости). HELLP возникает у 10–20% пациенток с тяжелой преэклампсией и эклампсией5. Практически это разновидность ДВС-синдрома и полиорганного поражения. Может развиться острая печёночная недостаточность, субкапсульная гематома печени и её разрыв (крайне опасно). Низкие тромбоциты вызывают кровотечения.
- Коагулопатия, кровотечения: Эклампсия может осложниться ДВС-синдромом – рассеянным внутрисиосудистым свёртыванием, когда кровь теряет способность нормально сворачиваться. Это чревато сильными кровотечениями: маточными, внутренними. В сочетании с возможной отслойкой плаценты (см. ниже) это угрожает жизни матери.
- Острая почечная недостаточность: Поражение почек при преэклампсии иногда приводит к тому, что они практически перестают вырабатывать мочу (олигурия, анурия). Без диализа такая ситуация может привести к уремической коме. К счастью, чаще почки восстанавливаются после родов, но некоторые женщины потом страдают хроническим снижением почечной функции.
- Травмы при судорогах: Во время экламптического припадка женщина может удариться головой, получить перелом (например, позвоночника или конечностей при сильных судорожных движениях), прикусить язык до раны. Даже падение с высоты (с кровати) способно привести к черепно-мозговой травме или отслойке сетчатки. Это добавляет проблем к и без того тяжёлому состоянию.
- Психоневрологические последствия: После тяжёлой эклампсии некоторые женщины отмечают временные нарушения памяти, затруднения с концентрацией – мозгу требуется время на восстановление. Многочисленные судороги или перенос клинической смерти могут привести к гипоксическому повреждению мозга. Однако долгосрочные неврологические последствия после эклампсии редки, если удалось избежать инсульта или большого кровоизлияния2. Большинство женщин полностью восстанавливаются. Риск развития эпилепсии в дальнейшем слегка повышен, но остаётся низким (в единичных процентах)2.
Даже при благополучном исходе эклампсия указывает на серьёзные проблемы со здоровьем, которые могут отразиться в будущем. Исследования показали, что пережившие преэклампсию/эклампсию женщины имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний в последующей жизни: гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, инсульта2. Это неудивительно, ведь преэклампсия – своего рода «стресс-тест» для сосудов. Поэтому таким пациенткам важно в дальнейшем контролировать давление, вести здоровый образ жизни и наблюдаться у кардиолога.
С точки зрения смертности, эклампсия и преэклампсия остаются одними из лидирующих причин материнской смертности. По данным ВОЗ, ежегодно в мире около 46 тысяч женщин умирают от этих осложнений беременности5. В странах Азии и Африки до 10% всех материнских смертей связаны с преэклампсией/эклампсией, а в некоторых регионах Латинской Америки – до 25%5. В развитых странах летальные исходы редки, но всё же до 16% материнской смертности приходится на гипертензивные нарушения беременности6. Своевременное лечение магнием и родоразрешение значительно улучшили прогноз: эклампсия больше не приговор. По современным данным, при оказании квалифицированной помощи более 99% женщин переживают эклампсию без фатальных исходов.
4.2. Последствия для ребёнка
Для плода эклампсия – тоже крайне неблагоприятное состояние. Преэклампсия нарушает работу плаценты: из-за спазма сосудов плацента хуже снабжает ребёнка кислородом и питательными веществами4. Это может привести к задержке внутриутробного роста – малыш отстаёт в массе, страдает хронической гипоксией. Эклампсия обычно ускоряет решение о досрочных родах, поэтому дети нередко рождаются преждевременно (недоношенными)4. Основные проблемы для новорождённого при эклампсии матери:
- Гипоксия плода: Во время каждого судорожного приступа матка напрягается, дыхание матери нарушается – ребёнок испытывает острый недостаток кислорода. Это может вызвать острую гипоксию вплоть до внутриутробной гибели (остановки сердцебиения плода). Критическая гипоксия нередко приводит к тому, что родоразрешение проводится экстренно, иногда прямо во время реанимационных мероприятий матери.
- Отслойка плаценты: У 5–10% женщин с эклампсией случается преждевременная отслойка плаценты – плацента частично или полностью отслаивается от стенки матки до рождения ребёнка5. Это крайне опасно: для плода – острая нехватка кислорода (плацента больше не функционирует), для матери – массивное кровотечение. Отслойка требует немедленного кесарева сечения и реанимации новорождённого.
- Мертворождение: К сожалению, тяжёлая преэклампсия и эклампсия повышают риск антенатальной гибели плода (до родов). Статистика показывает, что в мире около полумиллиона (500 тысяч) случаев внутриутробной гибели плода и смерти новорождённых ежегодно связаны с преэклампсией и эклампсией5. Это обусловлено как самой патологией (недостаток питания, отслойка), так и вынужденным преждевременным родоразрешением.
- Неонатальные осложнения недоношенности: Поскольку нередко приходится родоразрешать женщин в 28–36 недель, дети рождаются недоношенными. Чем меньше гестационный возраст, тем выше риск проблем: дыхательной недостаточности (синдром дыхательных расстройств), внутричерепных кровоизлияний, некротизирующего энтероколита, инфекций и т.д. Современная перинатальная медицина может выходить даже глубоко недоношенных, но это требует времени и ресурсов. Поэтому профилактически при эклампсии, если позволяет ситуация, пытаются ввести кортикостероиды за 48 часов до родов для созревания лёгких ребёнка1.
- Низкий вес при рождении: Даже доношенные дети могут родиться маловесными, если у матери долго была плацентарная недостаточность. Масса <2500 г – частое явление при преэклампсии. Таким малышам может требоваться дополнительное питание, обогрев, наблюдение неонатолога.
- Риск родовой травмы или асфиксии: Эклампсия – не штатная ситуация. Если роды проходят стремительно или экстренно, возможно наложение акушерских щипцов, вакуума, что повышает вероятность травмы. При асфиксии (кислородном голодании) у новорождённого возможно развитие энцефалопатии.
Хорошая новость в том, что долгосрочных последствий именно эклампсии у переживших её младенцев обычно нет. То есть если ребёнок не пострадал от инсульта или тяжёлой гипоксии во время родов, в дальнейшем его развитие не отличается от сверстников. Эклампсия не передаёт малышу никаких токсинов (как думали раньше про «токсемию»). Однако есть интересные данные исследований, что дети, рождённые от матерей с преэклампсией, имеют несколько повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний в будущем – вероятно, сказывается генетика и внутриутробная среда2. В любом случае, основная задача врачей – благополучно родить ребёнка и выхаживать его при необходимости.
Прогноз для ребёнка во многом зависит от срока гестации и тяжести осложнений. Если эклампсия случилась ближе к доношенному сроку (37–40 недель) и малыш родился почти доношенным, шансы на здоровую жизнь очень высокие. При крайне недоношенном плоде (<28 недель) ситуация сложнее, но даже тогда современные технологии значительно улучшили выживаемость.
Подведём итог по прогнозу: эклампсия – не всегда приговор. Своевременное лечение приводит к полному выздоровлению матери в подавляющем большинстве случаев4. Большинство женщин полностью восстанавливаются, могут в будущем иметь детей (хотя риск повторения преэклампсии несколько выше). Многие спрашивают: «Эклампсия всегда приводит к смерти?» – нет, при современной медицине это не всегда так4. Более того, при правильной тактике можно минимизировать вред для ребёнка. Но для этого важна профилактика – недаром говорится, что лучше не допустить эклампсию, чем потом её лечить. Далее мы обсудим, какие есть меры профилактики и как снизить риски.
Часть 5. Профилактика эклампсии
Предотвратить эклампсию – значит предотвратить развитие тяжёлой преэклампсии. Основные стратегии профилактики сводятся к раннему выявлению и лечению преэклампсии до того, как она перейдёт в судорожную форму, а также к модификации факторов риска ещё до или на ранних сроках беременности. Рассмотрим ключевые направления:
5.1. Качественное ведение беременности и ранняя диагностика
Регулярные посещения женской консультации – фундамент профилактики эклампсии. Будущая мама должна наблюдаться у врача, измерять давление на каждом приёме, сдавать анализы мочи на белок4. Это позволяет выявить начинающуюся преэклампсию. Например, если в 30 недель отмечен подъём давления до 140/90 и небольшая протеинурия, врач сразу назначит нужную терапию и режим, не доводя до тяжёлой стадии. На ранних этапах преэклампсии женщину могут госпитализировать для наблюдения и поддерживающего лечения (постельный режим, препараты для улучшения маточно-плацентарного кровотока, контроль анализов и т.д.)1. Такое «торможение» прогрессирования очень эффективно.
Важно обучить беременных симптомам опасности – что при головной боли, нарушениях зрения, болях в животе нужно немедленно обратиться к врачу9 4. Ни в коем случае нельзя игнорировать сильную головную боль или «молнии» в глазах на поздних сроках – иногда женщины списывают это на напряжение или усталость, а это могут быть предвестники эклампсии. Развитые страны ввели практику: на каждом приёме рассказывать пациентке, при каких симптомах ехать в больницу немедленно (в числе них – головная боль, зрительные нарушения, отёки, боль под рёбрами, отсутствие шевелений плода)9 4.
В случае подтверждения преэклампсии врачи заранее принимают меры профилактики эклампсии: назначают сульфат магния профилактически при тяжелой форме преэклампсии, не дожидаясь судорог1. Например, при давлении >160/110, головной боли и proteinuria доктор введёт магнезию в родзале или палате, зная, что так более чем вдвое снижит риск перехода в эклампсию5. Если преэклампсия лёгкая, чаще наблюдают без магнезии, но при малейшем ухудшении – начинают профилактическую противосудорожную терапию1. Такой проактивный подход – одна из причин, почему эклампсия в стационарах теперь редкость.
5.2. Медикаментозная профилактика для групп риска
Для женщин с факторами риска преэклампсии существуют специальные рекомендации:
- Низкие дозы аспирина. Международные руководства (NICE, ACOG, USPSTF) рекомендуют беременным из группы высокого риска начинать прием низкодозированного аспирина (75–150 мг в сутки) с конца первого триместра9. Например, если у женщины в прошлом была тяжёлая преэклампсия, или у неё хроническая гипертензия/диабет, многоплодная беременность – ей с 12 недель назначат аспирин до конца беременности9. Аспирин (в маленькой дозе) действует как мягкий антиагрегант – уменьшает тромбообразование в сосудах плаценты и улучшает плацентарный кровоток. Исследования показали, что такая профилактика снижает риск развития преэклампсии на ~15–25%10. Причём чем раньше начать (оптимально до 16 недель) и ближе к 150 мг дозу, тем лучше эффект10. В России часто используют дозу 75–100 мг. В любом случае, решение о приёме аспирина принимает врач, взвесив риски (аспирин противопоказан при склонности к кровотечениям, язве желудка и т.д.). Но для большинства высокорискованных беременных он безопасен и полезен.
- Кальций. В регионах, где у женщин низкое потребление кальция с пищей (менее ~1 г в сутки), ВОЗ настоятельно рекомендует добавки кальция с начала второй половины беременности11. Доза – 1,5–2 г элементарного кальция в день (обычно в виде кальция карбоната в таблетках). Кальций помогает предотвратить избыточную выработку гормона паратгормона, который может усугублять сужение сосудов. Доказано, что добавки кальция снижают риск преэклампсии, особенно у женщин с дефицитом этого минерала11. Например, в развивающихся странах такая профилактика серьезно уменьшила частоту тяжелой преэклампсии и эклампсии.
- Контроль хронических заболеваний. Если женщина планирует беременность и у неё есть гипертония, диабет, почечная болезнь – крайне важно откорректировать их до зачатия. Правильно подобранные препараты от давления (разрешённые при беременности, например допегит) нужно начать заранее; сахарный диабет перевести в стадию компенсации (нормализовать гликемию). Это уменьшит риски. Во время беременности таких пациенток наблюдают особо тщательно, возможно, чаще назначают госпитализации для профилактики.
- Здоровый образ жизни: хоть напрямую не гарантирует защиты, но косвенно улучшает прогноз. Рекомендуется сбросить лишний вес до беременности (снизить ИМТ), бросить курить (курение, к слову, интересным образом снижает риск преэклампсии, но это не повод продолжать – вред от курения значительно больше любой гипотетической пользы). Полноценное питание с достатком белка, витаминов и микроэлементов укрепляет организм. Некоторые витамины и антиоксиданты ранее изучались для профилактики преэклампсии (витамин С, Е, рыбий жир), но доказанной эффективности они не показали9. Поэтому специфически витамины не назначают для профилактики высокого давления – только по общим показаниям (например, фолиевую кислоту для профилактики пороков нервной трубки).
- Ограничение соли и жидкости: когда-то беременным с отёками советовали бессолевую диету и меньше пить. Сейчас установлено, что строго ограничивать соль не нужно9 – это не предотвращает преэклампсию, а может наоборот ухудшить кровоснабжение плаценты. Достаточно употреблять соль в разумных пределах (не больше 5 г в сутки). Режим питья – по жажде, около 1,5–2 литров в день; ни чрезмерное питьё, ни излишнее ограничение не показали влияния на профилактику.
- Препараты магния и другие: Приём магния в обычных дозах (витаминные комплексы для беременных) полезен для обмена веществ, но не предотвращает развитие эклампсии9. Магний эффективен именно в виде уколов при уже возникшей преэклампсии, а пероральный не играет значимой роли профилактики. Также неэффективны для предотвращения гипертензии беременных такие средства, как низкомолекулярные гепарины, прогестерон, седативные – они не применяются с этой целью9.
5.3. Планирование родов и наблюдение после эклампсии
Если у женщины диагностирована преэклампсия, врачи нередко рекомендуют не затягивать с родоразрешением после достижения определённого срока. В легких случаях стараются довести до 37 недель (доношенность), но не позже – после 37 недель дальнейшее выжидание бессмысленно, и беременность обычно завершают, чтобы избежать ухудшения1. При тяжелой преэклампсии оптимальный срок родоразрешения – начиная с 34 недель или раньше по показаниям. Эта тактика – тоже часть профилактики эклампсии: своевременное завершение гестации предотвращает переход в судорожную стадию.
Женщина, пережившая эклампсию, нуждается в тщательном послеродовом наблюдении. В первые 1–2 суток её обычно держат в реанимации или палате интенсивного наблюдения – продолжают капать магнезию, меряют давление, контролируют диурез, лабораторные показатели1. Когда состояние стабильно, переводят в обычное послеродовое. Очень важно следить за давлением: иногда после эклампсии развивается послеродовая преэклампсия – вновь поднимается АД через несколько дней уже дома. Поэтому выписываемым мамам дают рекомендации мерять давление дома и прийти на осмотр через 1–2 недели. Если давление остаётся высоким, назначают гипотензивные препараты на период после родов (они совместимы с грудным вскармливанием, подбираются индивидуально)9.
В дальнейшем женщинам, перенесшим эклампсию, стоит проконсультироваться с кардиологом: риск гипертонической болезни у них выше, и важно контролировать давление не только в беременность. Также при планировании следующих беременностей обязательно сообщать врачу акушеру о эпизоде эклампсии в анамнезе. В следующую беременность такую пациентку отнесут к группе высокого риска и будут проводить профилактику (например, аспирин с 12 недель, как упоминалось). Повторение ситуации возможно, но далеко не обязательно: многое зависит от причин (если, к примеру, эклампсия была с антифосфолипидным синдромом, то без лечения он даст осложнения опять; а если это была случайная комбинация факторов, повтор может и не случиться).
Главное, что должна помнить каждая будущая мама: внимание к своему здоровью и своевременное обращение к врачам – лучшая профилактика эклампсии4. Это осложнение развивается не мгновенно, ему почти всегда предшествуют предупреждающие знаки – повышенное давление, ухудшение самочувствия. Современная медицина располагает средствами (аспирин, кальций, магний, гипотензивные препараты) чтобы вовремя вмешаться и не довести до судорог. Благодаря этому, эклампсия из главного убийцы рожениц превратилась в контролируемую, пусть и грозную, ситуацию.
Часть 6. Международные рекомендации по ведению эклампсии
Проблема преэклампсии и эклампсии настолько серьёзна, что крупные мировые организации выпустили подробные руководства по её профилактике и лечению. К их мнениям прислушиваются врачи во всём мире. Вот несколько ключевых положений этих международных рекомендаций:
- Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ): ВОЗ подчёркивает, что преэклампсия и эклампсия – одни из главных причин материнской и перинатальной смертности, особенно в бедных странах5. В своих рекомендациях ВОЗ делает акцент на простых и эффективных мерах:
- Назначение сульфата магния при тяжёлой преэклампсии и эклампсии – обязательно. ВОЗ указывает, что магний снижает риск развития эклампсии более чем на 50% и должен применяться вместо, например, диазепама или фенитоина5 8. К сожалению, отмечается, что в ряде регионов магнезия до сих пор недоступна или недоиспользуется, что требует улучшения обеспечения.
- Своевременное родоразрешение: при тяжёлой преэклампсии после 37 недель – немедленно, не дожидаясь ухудшения1. Также при эклампсии – как только стабилизировано состояние, нужно родоразрешать.
- Антигипертензивная терапия: ВОЗ рекомендует начинать лечение давления при цифрах 160/110 и выше, используя доступные препараты (гидралазин, лабеталол, нифедипин)2 8.
- Профилактика: Всем беременным из групп низкого потребления кальция следует давать кальций дополнительно (1,5–2 г/сут)11. Женщинам с высоким риском – низкодозовый аспирин с 12 недели9.
- Обучение персонала: ВОЗ продвигает программы обучения акушеров и медсестёр распознаванию преэклампсии и эклампсии, особенно на низовых уровнях здравоохранения, чтобы помощь оказывалась быстро.
- Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG): ACOG в своём практическом бюллетене №222 (2020) обозначает современные стандарты в США1. Некоторые моменты:
- Подтверждено, что магний – препарат выбора для профилактики и лечения судорог при преэклампсии/эклампсии8. Нет консенсуса только по поводу применения магния при более лёгких формах (без тяжёлых симптомов) – в таких случаях решение индивидуально, но при любых признаках тяжести или если уже была эклампсия раньше, магний обязателен1.
- Рекомендуется внутривенный путь введения (4–6 г болюсом, затем 1–2 г/час инфузия) с мониторингом рефлексов и дыхания1.
- Чётко определены критерии тяжёлой преэклампсии (АД ≥ 160/110, тромбоциты <100 тыс., повышение креатинина >1.1, отёк лёгких, симптомы со стороны ЦНС или печени) – при их наличии сразу проводить активную терапию и готовить роды.
- При новом повышении давления в послеродовом периоде также рекомендуют магний, если есть неврологические симптомы (головная боль, зрение)2.
- Аспирин рекомендован женщинам с одним высоким фактором риска или ≥2 умеренными факторами риска преэклампсии9. Это совпадает с USPSTF (американской службой профилактики). Дозировка обычно 81 мг (стандартная низкая доза в США).
- ACOG подчёркивает важность контроля артериального давления: при кризе (≥160/110) в течение 15 минут начать снижение – лабеталол, гидралазин либо нифедипин по алгоритму2. Цель – 140–150/90–100.
- В плане родоразрешения: при тяжёлой преэклампсии после 34 недель – показано, не вынашивать дальше1. Способ родоразрешения – по ситуации, но предпочтение вагинальным родам при возможности.
- Британский NICE (Национальный институт здравоохранения и качества): NICE обновил гайдлайн по гипертензии в беременности в 2019 году. Основные положения:
- Аспирин 75–150 мг с 12 недель всем женщинам из группы высокого риска (предшествующая преэклампсия, хроническое АД, диабет, почки, аутоиммунные заболевания) и с сочетанием умеренных факторов (первая беременность, возраст ≥40, ИМТ ≥35, многоплодие и т.д.)9.
- Не использовать для профилактики гипертензии ни диуретики, ни препараты магния, ни витамины C/E – доказательств пользы нет9.
- Критерии госпитализации и родоразрешения при преэклампсии расписаны чётко: при любом ухудшении, при АД не контролируемом, при симптомах – госпитализировать. Роды при преэклампсии без тяжёлых признаков рекомендуют в 37 недель, с тяжёлыми – раньше.
- Магний сульфат NICE рекомендует при: эклампсии (понятно), преэклампсии с тяжёлыми симптомами, и для нейропрофилактики недоношенного плода <30 нед, кстати. То есть у них магний ещё и для защиты мозга плода применяют.
- Антигипертензивная терапия в острых случаях: предпочитают лабеталол как первую линию (в Британии он широко доступен), альтернативы – гидралазин или оральный нифедипин.
- После родов: следить за давлением, продолжать препараты, тitration доз и т.д. NICE также акцентирует внимание на послеродовой преэклампсии – если симптомы спустя 2–3 дня, немедленно лечить как и пренатально.
В целом, все руководства сходятся в главном: эклампсия должна лечиться магнием и срочным родоразрешением, а профилактика – аспирин для нуждающихся и управление хроническими факторами. Благодаря единым подходам, врачи по всему миру (включая Россию) сейчас придерживаются этих стандартов. Национальные протоколы (Минздравов разных стран) адаптируют их под свои условия. Например, в российских клинических рекомендациях также указано, что магния сульфат – препарат первого ряда для предупреждения и лечения судорог при тяжелой преэклампсии и эклампсии, его нужно предпочесть другим противосудорожным8, а экстренное снижение давления начинать при уровне 160/110 мм рт. ст.8.
Важно для пациенток: эти рекомендации – не просто формальности. Они реально могут спасти жизнь. Если врач назначает вам аспирин при беременности – это не «лишняя таблетка», а доказанный метод снизить риск опасных осложнений. Если настаивает на госпитализации или досрочных родах – значит так диктуют международные стандарты для вашей безопасности. Знание того, что медицина имеет чёткий план действий против эклампсии, должно придать уверенности: вы в надёжных руках.
Теперь, когда мы подробно разобрали, что такое эклампсия, как её распознать, лечить и предотвращать, давайте кратко резюмируем ключевые моменты каждой части статьи. Это поможет закрепить полученные знания и освежить их в памяти.
Часть 7. Резюме по разделам
7.1. Резюме части 1: Эклампсия – что это и почему возникает
- Эклампсия – это судорожный припадок у беременной на фоне преэклампсии (гипертонии и протеинурии после 20 недель)1. Иными словами, крайняя степень тяжёлой преэклампсии с развитием генерализованных судорог. Возникает обычно в третьем триместре или вскоре после родов1.
- Механизм: патология плаценты ведёт к спазму сосудов и повреждению эндотелия, что вызывает повышение давления и органные нарушения. В мозге нарушение ауторегуляции кровотока и отёк провоцируют судороги2. Эклампсия = острая гипертензивная энцефалопатия.
- Частота: редкое осложнение (≈0,3–0,5% беременностей в мире, в развитых странах <0,1%)2. Улучшение наблюдения снизило частоту – из 100 женщин с преэклампсией лишь 2–5 получают эклампсию4.
- Факторы риска: первая беременность, многоплодие, хроническая гипертензия, болезни почек, сахарный диабет, аутоиммунные нарушения, возраст <20 или >35, ожирение, семейная анамнез2. Но эклампсия возможна и без явных факторов, поэтому настороженность нужна для всех беременных.
7.2. Резюме части 2: Симптомы и признаки эклампсии
- Признаки тяжёлой преэклампсии (предвестники эклампсии): очень высокое АД (≥160/110), стойкая головная боль, нарушения зрения (мушки, размытость), боль в правом подреберье, тошнота/рвота, гиперрефлексия, отёки2 5. Появление таких симптомов у беременной требует немедленного обращения к врачу.
- Экламптический припадок: выглядит как большой эпилептический приступ – потеря сознания, фаза тонического напряжения, затем клонические судороги всего тела 1–2 минуты, после – оглушение или кома. Часто сопровождается прикусыванием языка, непроизвольным мочеиспусканием.
- Диагностика: эклампсия ставится при наличии судорог у беременной с признаками преэклампсии, после исключения других причин (эпилепсии, инсульта)2. Высокое давление + белок в моче + судороги – типичная картина.
- Дифференцировать с эпилепсией: эклампсия случается только у беременных (≥20 нед или послеродно) с гипертензией и органными симптомами, тогда как эпилептический статус вне связи с беременностью. После эклампсии часто имеются лабораторные признаки (повыш. креатинин, АЛТ/АСТ, сниж. тромбоциты).
7.3. Резюме части 3: Неотложная помощь при эклампсии
- Первая помощь при судорогах у беременной: срочно вызвать скорую, уложить женщину на бок2, убрать опасные предметы, подложить мягкое под голову7. Не фиксировать судорожно конечности и ничего не класть в рот (чтобы не повредить зубы и не вызвать аспирацию)7. После приступа обеспечить проходимость дыхательных путей, при необходимости очистить рот, ждать медиков рядом.
- Экстренная медицинская помощь: вводится сульфат магния в/в (нагрузка 4–6 г, затем ~2 г/час инфузия) для прекращения и профилактики повторных судорог1. Магнезия – препарат первого выбора, снижающий риск рецидива более чем в 2 раза5. Параллельно начинают снижать высокое АД (лabetalol, гидралазин, нифедипин) до ~140–150/90–100 ммHg2, чтобы предотвратить инсульт.
- Дополнительно: обеспечивают кислород, контролируют дыхание (при необходимости интубация), катетеризируют мочевой пузырь, берут анализы (тромбоциты, печеночные, почечные)2. Если судороги продолжаются, могут дать бензодиазепины (лоразепам) или подключить наркоз2, но это обычно при рефрактерной эклампсии.
- Родоразрешение: после стабилизации матери проводят срочные роды, т.к. единственное окончательное лечение – удалить плаценту1. Способ зависит от ситуации: могут стимулировать роды, либо сделать кесарево сечение – главное, чтобы роды произошли в ближайшие часы. При эклампсии после 34–37 недель ждать нельзя, риск для матери слишком высок.
7.4. Резюме части 4: Последствия и прогноз
- Для матери: Эклампсия чревата серьёзными осложнениями: инсультами (кровоизлияниями в мозг)2, отёком мозга, остановкой дыхания во время припадка, аспирационной пневмонией, отёком лёгких, острой почечной недостаточностью, нарушением свёртываемости (HELLP-синдром, ДВС)5. Без лечения до 15% эклампсий смертельны, но с современной терапией летальность <1–2%. Ежегодно в мире ~46 тысяч женщин умирают от преэклампсии/эклампсии (в основном в развивающихся странах)5.
- Для ребёнка: Возможны острая гипоксия плода во время судорог, что может привести к гибели (мертворождению)4. Часто происходит преждевременная отслойка плаценты – угроза жизни плода и матери5. Вынужденное досрочное родоразрешение ведёт к недоношенности ребёнка со всеми вытекающими проблемами (дыхание, питание). Преэклампсия/эклампсия ответственны за ~500 тысяч перинатальных потерь в год5. Однако выжившие дети обычно в дальнейшем развиваются нормально, длительных последствий эклампсии у них нет.
- Прогноз: При своевременной помощи большинство женщин полностью выздоравливают после эклампсии4. Функции органов (печени, почек) возвращаются к норме, неврологических дефицитов обычно не остаётся. Но в будущем повышен риск хронической гипертонии и сердечно-сосудистых болезней – важно наблюдаться у терапевта/кардиолога2. Повторная преэклампсия в новой беременности возможна (риск ~20% в среднем), поэтому требуется профилактика и раннее наблюдение.
7.5. Резюме части 5: Профилактика эклампсии
- Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры, контроль давления и анализа мочи у беременных – ключ к раннему выявлению преэклампсии4. При малейших признаках назначается лечение (покой, наблюдение, при необходимости магний) для предотвращения прогрессирования. Обучение пациенток симптомам-тревожным сигналам (головная боль, зрение, боли) помогает вовремя обратиться9.
- Аспирин: Низкая доза аспирина (75–150 мг на ночь) с 12 недель рекомендована беременным группы риска (прежняя преэклампсия, гипертония, диабет, патология почек, аутоиммунные болезни, многоплодие, ИМТ>30 и т.д.)9. Аспирин снижает вероятность преэклампсии и эклампсии на ~15–20%.
- Кальций: В регионах с дефицитом кальция в питании беременным рекомендуется 1.5–2 г кальция в сутки с 20 недель11. Это сокращает частоту преэклампсии, особенно у молодых и малокормленных женщин.
- Коррекция заболеваний: Перед беременностью и в ранние сроки важно привести в порядок здоровье – контролировать давление, сахарный диабет, лечить инфекции. Прекращение курения, снижение лишнего веса, достаточная физическая активность и белковое питание также полезны.
- Планирование родов: Если преэклампсия уже возникла, роды проводятся при первых признаках зрелости плода или ухудшения матери (но не позднее 37 недель при явной преэклампсии)1. Это предотвращает развитие эклампсии.
- Послеродовой контроль: После эклампсии продолжают магний 24–48 ч для профилактики поздних судорог2. Контролируют АД, при необходимости дают гипотензивные средства. Женщина из группы риска снова получит аспирин и наблюдение в следующую беременность – чтобы ситуация не повторилась.
7.6. Резюме части 6: Международные рекомендации
- ВОЗ: Рекомендует магний сульфат всем женщинам с тяжёлой преэклампсией и эклампсией – он эффективнее других противосудорожных8. Признаёт магний «золотым стандартом», но указывает на проблему доступности в бедных странах5. Также ВОЗ советует аспирин с 12 недель (для высокого риска) и кальций (при низком диетарном потреблении)11 как профилактику. Экстренное родоразрешение при ухудшении – без промедления.
- ACOG (США): Подтверждает использование магния при всех случаях эклампсии и тяжелой преэклампсии1. Рекомендует снижать давление при ≥160/110 (лабеталол, гидралазин)2. Профилактика – аспирин 81 мг с 12 нед у групп риска9. Чётко определяет показания к родоразрешению: при тяжелой преэклампсии после 34 нед, при любой эклампсии – сразу после стабилизации1.
- NICE (Великобритания): Выпустил подробный гайд: обязательно аспирин 75–150 мг при факторах риска9, не использовать витамины и диуретики для профилактики9. Магний – при эклампсии и тяжелой преэклампсии, порог лечения давления – 150/100 (предпочтительно лабеталол). Рекомендовано обучать пациенток признакам преэклампсии и необходимость срочно обращаться при их появлении9.
- Общий консенсус: Магния сульфат – главный препарат экстренной помощи (во всех странах), антигипертензивная терапия – жизненно необходима для предотвращения инсультов, а родоразрешение – единственное окончательное решение проблемы. Профилактически низкодозовый аспирин получил статус стандарта почти повсеместно. Эти подходы интегрированы и в российские протоколы (напр. национальные рекомендации Минздрава), что позволяет снижать смертность и осложнения от эклампсии.
Источники
- Преэклампсия и эклампсия. MSD Manuals.
- Eclampsia. NCBI Bookshelf.
- Eclampsia in the 21st century. ScienceDirect.
- Eclampsia. Cleveland Clinic.
- Pre-eclampsia. Всемирная организация здравоохранения (WHO).
- Gestational Hypertension and Preeclampsia. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
- What to do if someone has a seizure (fit). NHS UK.
- Clinical Protocol: Eclampsia and Preeclampsia. UNFPA Kyrgyzstan.
- Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE.
- Aspirin for the prevention of preeclampsia: A review. PubMed Central.
- Calcium supplementation during pregnancy. Всемирная организация здравоохранения (WHO).
*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*
Специально для repclinica.ru
Ещё по теме

HELLP-синдром
Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим об одном из самых серьёзных осложнений беременности –...

Головные боли во время беременности
Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о том, почему появляются головные боли во время...

Токсикозы беременности
Здравствуйте, друзья! Тема сегодняшней статьи – токсикозы беременности. Эти состояния существенно различаются по причинам и проявлениям,...

Антифосфолипидный синдром
Здравствуйте, друзья! Сегодня мы разберем очень важную тему в современном акушерстве – Антифосфолипидный синдром (АФС)....