Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о том, зачем нужна фолиевая кислота во время беременности, как она помогает здоровью мамы и малыша, и как правильно её принимать. Мы обсудим международные и российские рекомендации по дозировкам, рассмотрим разные формы этого витамина (натуральные фолаты, синтетическая фолиевая кислота, L-метилфолат) и приведём обзор популярных препаратов и добавок с фолиевой кислотой. Также затронем период до зачатия и послеродовой период – ведь потребность в витамине B₉ важна не только во время беременности.

Каждый медицинский термин мы постараемся объяснить простыми словами. Вас ждёт много полезной информации и ссылок на авторитетные источники. Приступим!

Часть 1. Что такое фолиевая кислота?

1.1. Витамин B₉: фолаты и фолиевая кислота

Фолиевая кислота – это синтетическая форма витамина B₉ (также называемого фолатом или фолацином). Она была названа от латинского folium – «лист», потому что впервые её выделили из шпинатных листьев. Фолаты – это естественные соединения витамина B₉, содержащиеся в пище, а фолиевая кислота – их простейшая производная, которую получают в лаборатории¹. Проще говоря, фолиевая кислота – «искусственный» витамин B₉, а фолат – натуральный. В организме эти формы работают одинаково: после превращений фолиевая кислота включается в общий «пул» активных фолатов². Кстати, синтетическая фолиевая кислота усваивается даже легче, чем многие природные фолаты¹.

Зачем нужен витамин B₉? Он необходим для создания и роста новых клеток. Фолаты участвуют в синтезе ДНК и РНК – генетического материала клеток, необходимого для их деления. Кроме того, фолиевая кислота нужна для образования эритроцитов (красных кровяных клеток) и нормальной работы иммунной системы³. Недостаток этого витамина приводит к замедленному делению клеток и может вызвать мегалобластную анемию – особый вид малокровия, при котором в крови появляются незрелые и увеличенные эритроциты³. Таким образом, витамин B₉ жизненно важен для каждого человека, но особенно для беременных, о чём поговорим далее.

1.2. Пищевые источники фолатов

Наш организм не умеет сам вырабатывать фолаты, поэтому мы должны получать их с пищей². Натуральными источниками витамина B₉ являются прежде всего растительные продукты, особенно зелёные листовые овощи (шпинат, салат, петрушка и др. – неудивительно, что folium означает «лист»!), брокколи, спаржа, брюссельская капуста. Много фолатов содержится в бобовых (фасоль, горох, чечевица), авокадо, цитрусовых фруктах, орехах и печени¹. Однако важно знать, что при кулинарной обработке большая часть фолатов разрушается: например, термическая обработка может уничтожить до 90% витамина B₉ в пище². Поэтому даже здоровое питание не всегда обеспечивает достаточное количество фолата – особенно в условиях повышенной потребности.

В некоторых странах проблему решают с помощью обогащения продуктов питания фолиевой кислотой (фортификации). Так, в США, Канаде, Чили и ряде других стран пшеничную муку, крупы и хлеб обогащают синтетической фолиевой кислотой^{1 2}. Это позволило существенно снизить частоту дефектов нервной трубки у новорождённых². В России государственной программы обязательной фортификации пока нет². Поэтому отечественные врачи настоятельно рекомендуют дополнительный приём фолиевой кислоты в виде препаратов, особенно женщинам, планирующим беременность и беременным². Разнообразное питание, богатое зеленью и овощами, конечно, полезно и даёт природные фолаты. Но, как мы увидим далее, в критические периоды (например, перед зачатием и в первом триместре беременности) практически невозможно получить оптимальную дозу фолата только из еды, поэтому на помощь приходит приём витамина в таблетках.

Часть 2. Значение фолиевой кислоты при беременности

2.1. Профилактика пороков развития плода (дефекты нервной трубки)

Главная причина, по которой фолиевая кислота стала обязательным витамином для будущих мам, – это её способность предотвращать дефекты нервной трубки (ДНТ) у плода. ДНТ – это тяжёлые врождённые пороки развития головного и спинного мозга малыша, возникающие в первые недели беременности, когда формируется нервная трубка (зачаток центральной нервной системы). К таким дефектам относятся, например, spina bifida (расщепление позвоночника, при котором позвоночный столб сформирован не полностью и спинной мозг частично открыт) и анэнцефалия (отсутствие значительной части головного мозга и черепа). Эти пороки закладываются чрезвычайно рано – на 22–28-й день после зачатия⁴, то есть примерно на 4-й неделе беременности, когда женщина может ещё не знать о своём положении. Если в этот период в организме матери не хватает фолатов, нервная трубка может не закрыться полностью, и возникает дефект.

Доказано, что приём фолиевой кислоты до зачатия и в первые недели беременности значительно снижает риск ДНТ. По данным крупных исследований, добавка фолиевой кислоты (0,4–0,8 мг в день) предотвращает до 50–70% случаев дефектов нервной трубки⁵. Особенно убедительно это показано у женщин, у которых ранее уже рождались дети с ДНТ: приём высоких доз (4 мг в день) снизил вероятность повторения дефекта на 70%⁵. Именно поэтому во всём мире женщинам репродуктивного возраста рекомендуют получать достаточное количество фолиевой кислоты ещё до наступления беременности. Ведь как мы отметили, решающий момент – первые 3–4 недели развития эмбриона, когда питание матери должно обеспечить малыша всем необходимым для формирования нервной системы.

Важно отметить, что фолиевая кислота помогает предотвратить не только ДНТ. Исследования показывают снижение и других врождённых пороков при приёме витаминов с фолатом. В знаменитом венгерском исследовании под руководством профессора А. Цейзеля комбинация витаминов (препарат «Элевит Пронаталь» с 0,8 мг фолиевой кислоты) в период вокруг зачатия снизила риск дефектов нервной трубки на 92%². Кроме того, у женщин, принимавших витамины, реже рождались дети с пороками сердца, мочевыводящих путей, нарушениями развития конечностей и другими аномалиями². Конечно, помимо фолиевой кислоты там были и другие витамины, но именно она считается главным «героем» в профилактике пороков развития. В целом в популяции каждую беременность существует «базовый» риск рождения малыша с тем или иным пороком (около 3–5%)¹. Добавка фолиевой кислоты позволяет существенно снизить эту вероятность, сделав рождение здорового малыша более вероятным.

2.2. Влияние на течение беременности и здоровье мамы

Фолиевая кислота важна не только для самого плода, но и для благополучного течения беременности и самочувствия будущей мамы. Достаточное количество фолатов снижает риск некоторых осложнений беременности. Например, исследования связывают дефицит фолиевой кислоты с повышенной вероятностью преэклампсии – опасного состояния, при котором у беременной поднимается артериальное давление, появляется отёчность и страдают важные органы². Наоборот, у женщин с хорошим обеспечением витаминами отмечалась более низкая частота гипертонии при беременности⁴. Некоторые данные указывают, что приём фолиевой кислоты может уменьшать риск самопроизвольного выкидыша на ранних сроках¹, хотя причин выкидышей много и витамин B₉ – лишь один из факторов.

Фолатный дефицит может негативно сказаться и на росте плаценты и плода. При тяжёлом дефиците возрастает риск задержки внутриутробного развития (плод отстаёт в росте) и даже мёртворождения¹. Наоборот, у женщин, получающих достаточно фолиевой кислоты, реже происходят преждевременные роды (до 37 недель) и реже рождаются дети с дефицитом массы тела¹. Витамин B₉ также косвенно влияет на уровень гомоцистеина – вещества, избыток которого может вызывать проблемы с сосудами у матери и плаценты. Фолиевая кислота, вместе с витаминами B₆ и B₁₂, необходима для превращения гомоцистеина в другие соединения, поэтому при дефиците фолатов уровень гомоцистеина растёт (это состояние называют гипергомоцистеинемией). Гипергомоцистеинемия ассоциирована с невынашиванием беременности и осложнениями, поэтому фолиевую кислоту иногда назначают в составе комплекса (например, препарат «Ангиовит», содержащий B₆, B₁₂ и 5 мг фолиевой кислоты) для снижения гомоцистеина.

Наконец, не забудем про влияние на кроветворение. Во время беременности объём крови женщины увеличивается, формируются дополнительные эритроциты для питания плода, поэтому возрастает потребность в железе и фолатах. Фолиевая кислота участвует в созревании эритроцитов, и её нехватка ведёт к анемии (малокровию). Анемия у беременной опасна тем, что органы получают меньше кислорода, повышается риск слабости, инфекций, послеродовых осложнений. Фолиевая кислота вместе с железом помогает предотвратить мегалобластную анемию у будущих мам³. В связи с этим во многих странах беременным рекомендуют комбинированные препараты железа с фолиевой кислотой для профилактики анемии и дефицита витаминов. Например, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) советует всем беременным ежедневно принимать железо (30–60 мг) в сочетании с фолиевой кислотой (400 мкг) как меру профилактики анемии и дефицита фолатов, особенно в районах с распространённой анемией.

Интересный факт: адекватное потребление фолатов матерью может отразиться и на здоровье ребёнка в будущем. Есть данные, что у женщин с высоким потреблением витаминов B₉, B₆ и B₁₂ во время беременности реже встречается острый лимфобластный лейкоз (рак крови) у детей⁴. Также ряд исследований отмечал связь между хорошим фолатным статусом и нормальным нейропсихическим развитием детей. Конечно, такие эффекты ещё изучаются, но ясно одно – витамин B₉ нужен не только для предотвращения врождённых дефектов, но и для общего благополучия матери и ребёнка.

Часть 3. Когда и сколько принимать фолиевую кислоту

Мы выяснили, что фолиевая кислота крайне важна в критические периоды развития малыша. Теперь разберёмся, когда именно и в каких дозах её следует принимать. Этот вопрос рассматривают и национальные, и международные органы здравоохранения – их рекомендации во многом схожи. Ниже мы рассмотрим этап планирования, всю беременность и даже период грудного вскармливания.

3.1. Этап планирования беременности (прегравидарная подготовка)

Специалисты едины во мнении: начинать приём фолиевой кислоты нужно ещё до зачатия. Международные рекомендации (ВОЗ, CDC, NICE и др.) советуют женщинам принимать витамин B₉, как минимум, за 1 месяц до предполагаемой беременности¹. В идеале – за 2–3 месяца или даже за полгода, если позволяет планирование⁴. В российских клинических протоколах тоже прописано начало приёма фолиевой кислоты на прегравидарном этапе: за 2–3 месяца до наступления беременности⁴. Это называется нутриентная предгравидарная подготовка – создание оптимального запаса витаминов и минералов у будущей мамы еще до оплодотворения.

Стандартная дозировка на этапе планирования – 400 мкг в сутки². Именно столько содержится, к примеру, в одной обычной таблетке фолиевой кислоты или в стандартном поливитамине для беременных. Эта доза признана достаточной для женщин без факторов риска. Она восполняет ежедневную потребность и постепенно насыщает депо фолатов в организме. Помните, что фолаты накапливаются медленно: стабилизация уровня в организме может занять недели. Например, при приёме 0,4 мг в день уровень фолата в красных кровяных тельцах выходит на плато лишь спустя несколько месяцев⁴. Поэтому и важно начать курс заранее – чтобы к моменту зачатия ваш организм был «заряжен» фолатами и готов поделиться ими с эмбрионом.

Если беременность не наступает длительно, прекращать приём фолиевой кислоты не нужно. Этот витамин безопасен для длительного применения и полезен для общего здоровья. Есть даже данные, что у женщин, принимавших фолиевую кислоту, отмечалась нормализация менструального цикла и повышение вероятности зачатия² – возможно, благодаря общему оздоровлению организма и устранению скрытого дефицита витаминов.

Высокий риск. Некоторым женщинам на этапе планирования требуются более высокие дозы фолиевой кислоты – обычно 4–5 мг в сутки, но всегда по рекомендации врача. Кто к этой группе относится? Во-первых, это женщины, у которых уже был плод с дефектом нервной трубки или есть близкие родственники с такими пороками. По рекомендациям ВОЗ, им при планировании назначают высокие дозы (5 мг) для максимальной защиты от повторения ДНТ⁶. Во-вторых, более высокие дозы (5 мг) рекомендуются женщинам с сахарным диабетом 1-2 типа и эпилепсией (приёму противосудорожных препаратов) – эти состояния повышают риск дефектов у плода, и дополнительная фолиевая кислота помогает компенсировать эффект. В-третьих, в некоторых странах (например, в Великобритании) 5 мг назначают женщинам с ожирением (индекс массы тела ≥ 30)⁷, поскольку у полных людей зачастую ниже усвоение витаминов, а потребность может быть выше. Также поводом для высокой дозы могут быть заболевания кишечника (целиакия, синдром мальабсорбции), после резекции кишечника, при приёме метотрексата или других антагонистов фолатов – словом, любые ситуации, когда всасывание витамина B₉ ухудшено. Важно: высокие дозы (5 мг и более) должен назначать врач! Они обычно принимаются до зачатия и в первые 12 недель, а затем переходят на стандартные дозировки¹¹. Без рекомендации врача превышать 1 мг в день не следует, так как слишком большие количества фолиевой кислоты могут скрыть дефицит витамина B₁₂ и привести к другим нежелательным эффектам⁵.

3.2. Период беременности (I, II и III триместры)

Как только беременность наступила, продолжаем приём фолиевой кислоты без перерыва. Особенно критичен I триместр (первые 12 недель), когда идёт закладка всех органов и систем эмбриона. ВОЗ рекомендует всем женщинам с начала попыток зачатия и до конца 12-й недели беременности принимать по 400 мкг фолиевой кислоты ежедневно⁶. Британские и американские руководства аналогичны: NICE (Великобритания) советует 400 мкг до 12 недель всем, USPSTF/CDC (США) – 400–800 мкг минимум до конца первого триместра^{8 9}.

Почему говорится про 12 недель? Потому что к этому сроку нервная трубка уже сформирована, и ключевая профилактическая роль фолиевой кислоты (предотвращение ДНТ) реализована. Однако это не значит, что после 12 недель витамин B₉ не нужен. Во II и III триместрах продолжается активный рост плода, кроветворение, работает плацента – всё это требует достаточного количества фолатов. Поэтому акушеры обычно рекомендуют продолжать приём фолиевой кислоты в течение всей беременности. В российских клинических рекомендациях 2024 года прописана ежедневная доза 400–800 мкг фолиевой кислоты для всего периода нормальной беременности¹⁰. Оптимально многие витамины (включая B₉) получать в составе специального поливитаминного комплекса для беременных – так вы одновременно восполните потребности и в других нутриентах.

Какую дозу выбрать – 400 или 800 мкг? Если у вас нет выраженного дефицита и особых показаний, достаточно 0,4 мг (400 мкг) в день – этого достаточно для большинства женщин². Но исследования показывают, что 0,8 мг может быть более эффективной дозой для полного насыщения депо фолатов и достижения оптимального уровня в крови⁴. В России многие популярные поливитамины содержат именно 800 мкг (например, Элевит Пронаталь, Витрум Пренатал Форте и др.), и это укладывается в норму. Такая доза считается оптимальной и покрывающей потребности всей популяции беременных⁴. При этом она не превышает безопасный верхний уровень 1000 мкг (1 мг) в сутки¹. Таким образом, 400–800 мкг в день – это диапазон, признанный безопасным и достаточным для беременных без осложняющих факторов. В некоторых источниках встречается рекомендация 600 мкг – это примерно соответствует средней потребности (RDA) беременной женщины согласно нормам питания, но на практике удобнее придерживаться дозировки таблеток 400 или 800 мкг.

А что делать, если врач ранее назначил вам высокую дозу (4–5 мг) из-за особых показаний? Обычно такие дозы применяются только в I триместре. После 12 недель необходимость в них снижается, и во II–III триместрах женщине обычно рекомендуют перейти на стандартные 0,4–0,8 мг. Длительный приём очень больших доз без надобности нежелателен – были публикации, что чрезмерно высокий уровень фолатов у беременных связан с некоторыми неблагоприятными эффектами у детей (например, склонность к ожирению, инсулинорезистентность)². Хотя эти данные пока не окончательны, принцип «не навреди» актуален: сверхбольшие дозы витаминов не нужны, если нет чётких показаний.

Подведём итог для периода беременности: с первого дня задержки менструации и подтверждения беременности – продолжаем пить фолиевую кислоту ежедневно минимум до конца III триместра. Доза – 400–800 мкг (в составе поливитаминов или отдельным препаратом). Это поможет предотвратить дефицит витамина у вас и плода, снизит риск анемии, плацентарных осложнений и поддержит нормальное развитие малыша до самых родов.

3.3. Послеродовой период и грудное вскармливание

После рождения ребёнка значимость фолиевой кислоты не исчезает, особенно если вы кормите грудью. Во время лактации часть фолатов из организма матери переходит в грудное молоко, обеспечивая рост и развитие младенца. Грудное молоко – единственный источник витаминов для малыша, поэтому у кормящей мамы потребность в некоторых витаминах остаётся повышенной. Рекомендуется, чтобы кормящая женщина получала около 500 мкг фолиевой кислоты в день¹. Такая доза обеспечивает необходимую концентрацию витамина B₉ в молоке. Если во время лактации мама не принимает дополнительно фолиевую кислоту, исследования отмечают снижение уровня фолатов в грудном молоке уже через несколько месяцев грудного вскармливания⁴. Это нежелательно, так как может повыситься уровень гомоцистеина у мамы и ухудшиться обеспечение ребёнка фолатами.

Как практически реализовать поступление 500 мкг? Обычно рекомендуют просто продолжать приём поливитаминов для беременных и в период кормления. Многие комплексы помечены как «для беременных и кормящих» – их состав рассчитан и на лактацию. Например, если вы пили витаминный комплекс с 800 мкг фолиевой кислоты, можете продолжать (800 мкг – это чуть выше рекомендуемых 500, но всё ещё безопасно). Либо можно перейти на специализированные постнатальные комплексы или просто сбалансировано питаться и дополнительно принимать 0,4–0,5 мг фолиевой кислоты. В любом случае, лактация – не время бросать витамины. Кроме фолата, ребёнку через молоко нужны и другие вещества (кальций, витамин D, йод и др.), поэтому врачи нередко советуют кормящим мамам пропивать курс поливитаминов.

Если вы не кормите грудью, то острой необходимости продолжать фолиевую кислоту в высоких дозах нет. Однако многие женщины в послеродовом периоде продолжают пить витамины хотя бы 4–6 недель – это помогает восполнить ресурсы организма после беременности и родов. Беременность сильно расходует фолаты, поэтому восполнение не будет лишним. Тем более, если планируется следующая беременность через небольшой промежуток, поддержание хорошего уровня фолата в организме между беременностями очень полезно.

Подчеркнём: витамин B₉ – водорастворимый, лишнее количество выводится с мочой, поэтому страшной «передозировки» от 0,4–0,8 мг в день не случится. Но и смысла пить высокие дозы (больше 1 мг) долго без показаний нет. Оптимально советоваться с врачом, как долго принимать препараты после родов. Мировые организации (CDC, NIH) указывают, что продолжение приёма 400 мкг фолиевой кислоты в послеродовый период безопасно и полезно для женщин, особенно кормящих¹².

Вывод для послеродового этапа: если вы кормите грудью, обеспечивайте ~0,5 мг фолиевой кислоты ежедневно (диета + добавки)¹. Это поддержит вас и вашего малыша. Если не кормите, можете закончить курс витаминов после родов, но постарайтесь получать достаточное количество фолата с пищей, ведь вашему организму нужно восстановиться.

Часть 4. Формы фолиевой кислоты: фолат, метафолин, L-метилфолат

Не вся фолиевая кислота одинакова – существует несколько форм витамина B₉, доступных в виде добавок. Разберёмся, чем они отличаются и есть ли преимущества одних перед другими.

4.1. Синтетическая фолиевая кислота и натуральные фолаты

Как мы уже упоминали, натуральный витамин B₉ в пище присутствует в виде различных фолатов – это целое семейство родственных соединений (например, фолиевая кислота с несколькими прикреплёнными остатками глутаминовой кислоты, называемыми полиглутаматами)³. Они всасываются в кишечнике, но перед попаданием в кровоток должны быть превращены к единой «монете» – 5-метилтетрагидрофолату (5-МТГФ). Именно эта форма является основной циркулирующей в крови и доступной для клеток². Натуральные фолаты из пищи часто сложны по структуре и могут усваиваться не полностью – часть теряется при пищеварении, часть разрушается.

Фолевая кислота – это самый окисленный, стабильный и простой вариант витамина B₉ (по химической структуре – птероилмоноглутаминовая кислота)². Она содержит лишь один остаток глутаминовой кислоты, поэтому легко проникает через кишечную стенку. Однако чтобы стать активной, фолиевая кислота должна последовательно восстановиться до тетрагидрофолата и затем превратиться в 5-метилтетрагидрофолат. Эти превращения идут при участии ферментов, один из главных – MTHFR (метилентетрагидрофолат-редуктаза). У большинства людей эти ферментные системы работают нормально, и фолиевая кислота успешно усваивается. Интересно, что абсорбция синтетической фолиевой кислоты очень эффективна – при приёме внутрь она даже биодоступнее, чем эквивалентное количество фолатов из еды². Именно поэтому добавки так хорошо восполняют дефицит.

Есть нюанс: ферментная система тонкого кишечника может переработать лишь ограниченное количество фолиевой кислоты за раз. Исследования показали, что если принять свыше ~200 мкг за один приём, часть фолиевой кислоты проскакивает через кишечную стенку непреобразованной². Эта неизменённая молекула затем метаболизируется в печени, но у печени тоже есть ограниченная мощность фермента DHFR (дигидрофолат-редуктазы)². Поэтому при очень высоких дозах возможна циркуляция небольшого количества неусвоенной фолиевой кислоты в крови. Нужно сказать, что клинического вреда от этого явления не доказано, однако ведутся исследования, как постоянное присутствие неметаболизированной фолиевой кислоты влияет на иммунитет и другие показатели³. Но в разумных дозах (до 1 мг в сутки) организм обычно справляется с преобразованием, и спустя несколько часов после приёма разницы между введённой фолиевой кислотой и активным 5-МТГФ уже не видно – весь витамин в плазме находится в форме 5-метилтетрагидрофолата².

4.2. L-метилфолат (метафолин): новые формы витамина B₉

В последние годы набирают популярность добавки с так называемым метафолином или L-метилфолатом. Что это такое? По сути, это и есть уже упомянутый 5-метилтетрагидрофолат (5-MTHF) – та самая активная форма фолата, которую организм использует напрямую. В пищевых добавках и лекарствах применяют, как правило, кальциевую соль L-5-метилтетрагидрофолата. Метафолин (Metafolin®) – торговая марка одной из форм такого L-метилфолата, разработанная компанией Merck. Также встречается форма Quatrefolic® (соль глюкозамина 5-MTHF). Эти соединения по действию идентичны: попадая в организм, они не требуют работы фермента MTHFR, а сразу включаются в метаболизм фолатов.

Зачем нужны эти новые формы? Основной аргумент производителей – то, что некоторым людям фолиевая кислота усваивается хуже из-за генетических особенностей. Действительно, распространена мутация гена MTHFR (например, вариант C677T), при которой активность фермента снижается. У таких людей преобразование фолиевой кислоты в 5-MTHF может идти медленнее, и теоретически им может помогать приём уже готового метилфолата. Также L-метилфолат не даёт эффекта накопления неактивной фолиевой кислоты в крови. Казалось бы, это большие преимущества. Но что говорят исследования?

На сегодняшний день нет однозначных доказательств, что L-метилфолат лучше, чем обычная фолевая кислота, предотвращает пороки развития плода или другие заболевания². Большинство научных данных об эффективности витамина B₉ получены именно для фолиевой кислоты². Тем не менее, несколько работ показали, что метилфолат может более ощутимо повышать уровень фолатов в крови по сравнению с эквивалентной дозой фолиевой кислоты². А другие исследования, напротив, не нашли разницы². То есть вопрос пока изучается. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) подчёркивает, что метилфолат и фолиевая кислота – разные вещества и производитель должен указывать форму на этикетке². Например, в составе витаминов может быть написано: «фолиевая кислота – 400 мкг» или «метафолин – 400 мкг в пересчёте на фолиевую кислоту». Это важно, чтобы врачи понимали, что именно получает пациент.

Если у человека действительно есть генетический дефект MTHFR, метилфолат может быть полезной альтернативой. Но важно помнить: даже при мутации MTHFR обычная фолевая кислота в повышенной дозе тоже работает – её просто дают больше, чтобы обойти частичную неактивность фермента. В клинических рекомендациях не прописано рутинно сдавать анализ на мутации MTHFR всем беременным; обычно это делают при привычном невынашивании или тромбозах, и даже в этом случае лечение сводится к тому же витамину B₉. Поэтому многим женщинам нет смысла гоняться за дорогими формами фолата, обычная фолевая кислота отлично справляется со своей задачей.

Компромиссным вариантом являются комбинированные препараты, где содержится и фолиевая кислота, и метилфолат. Такой подход используют некоторые производители, чтобы обеспечить и быстрый эффект (за счёт готового 5-MTHF), и долговременное насыщение (за счёт фолиевой кислоты). Пример – витамины «Фемибион»: комплекс Femibion 1 (для I триместра) содержит 200 мкг фолиевой кислоты + 200 мкг метафолина. За счёт этого даже у женщин с возможными проблемами метаболизма нужный уровень фолата в крови достигается быстро². Отдельно стоит упомянуть лекарственный препарат «Метафолин» (или аналогичные по составу) – по сути, это 5-метилтетрагидрофолат в дозе 400–500 мкг, который могут назначать при плохой переносимости или неэффективности обычной фолиевой кислоты.

Вывод: L-метилфолат – современная форма фолата, не требующая метаболизма, что теоретически выгодно при генетических особенностях. Но на практике для большинства людей обычная фолевая кислота так же эффективна в профилактике проблем беременности². Поэтому выбор формы часто диктуется переносимостью и доступностью. Метафолин может иметь смысл, если врач установил у вас значимый полиморфизм MTHFR или фолиевая кислота плохо переносится. Во всех остальных случаях смело принимайте классическую фолиевую кислоту – это проверенный временем и исследованиями вариант.

Часть 5. Обзор препаратов и добавок с фолиевой кислотой

На фармрынке представлен самый широкий спектр средств, содержащих фолиевую кислоту. Это и недорогие монопрепараты, и комплексные витамины, и БАДы. Разобраться бывает непросто, поэтому приведём небольшой обзор основных форм выпуска.

1. Монопрепараты фолиевой кислоты. Это лекарства или добавки, которые содержат только витамин B₉ в чистом виде (иногда с небольшими вспомогательными компонентами). Выпускаются обычно в таблетках. Стандартные дозировки: 400 мкг, 1 мг или 5 мг. В аптеках России часто продаются таблетки по 1 мг – их удобно делить при необходимости. Например, если нужно 0,4 мг, можно принимать по полтаблетки 1 мг. Есть российские и импортные варианты: «Фолиевая кислота» (таблетки 1 мг), «Folacin» (Фолацин, таблетки 5 мг) и др. 5 мг (Фолацин) – это рецептурная дозировка, назначаемая при высоком риске ДНТ или при лечении мегалобластной анемии¹⁵. Для профилактики же обычно используют 0,4–1 мг. Монопрепараты хороши тем, что дешевы и позволяют гибко подобрать дозу. Их минус – они обеспечивают только витамин B₉, без остальных микронутриентов.
2. Поливитаминные комплексы для беременных. Подавляющее большинство пренатальных витаминов обязательно содержит фолиевую кислоту, ведь это ключевой компонент для профилактики пороков развития. Обычно доза – 400 или 800 мкг на суточную порцию. Примеры популярных комплексов: «Элевит Пронаталь» (800 мкг фолиевой кислоты в 1 таблетке)⁴, «Витрум Пренатал Форте» (800 мкг), «Компливит Мама» (400 мкг), «Алфавит Мамыно здоровье» (300 мкг в дневной дозе из 3 таблеток) и т.д. Такие комплексы удобны тем, что вместе с B₉ вы получаете и йод, и железо, и другие витамины. Это особенно полезно во II–III триместрах, когда растут потребности не только в фолатах. Выбирая поливитамины, обращайте внимание на состав: некоторые отечественные комплексы могут содержать чуть меньшие дозы фолиевой кислоты (например, 300 мкг) – это тоже допустимо, но лучше дополнительно съедать богатые фолатом продукты. Большинство же современных комплексов имеют 0,4–0,8 мг, что соответствует рекомендациям¹⁰.
3. Комбинации фолиевая кислота + йод. Отдельно стоит упомянуть специализированные добавки, рассчитанные на период планирования и ранней беременности, где есть только два важных компонента: витамин B₉ и йод. Пример – популярный немецкий препарат «Фолио» (Folio®): в каждой таблеточке 400 мкг фолиевой кислоты и 200 мкг йода. Его часто назначают планирующим беременность, так как он закрывает две ключевые потребности сразу (фолат для профилактики дефектов, йод для профилактики кретинизма и прочих проблем). Есть варианты без йода (для женщин с заболеваниями щитовидки, кому йод противопоказан) – например, «Фолио без йода» с одним только B₉. В целом, такая комбинация удобна на этапе подготовки и в первом триместре.
4. Препараты с L-метилфолатом. Как мы обсуждали, на рынке присутствуют витаминные комплексы с активным метилфолатом. К ним относятся прежде всего «Фемибион»: Femibion 1 (для 1–12 недель) содержит 200 мкг фолиевой кислоты + 200 мкг метафолина, Femibion 2 (со 2-го триместра и при ГВ) – тоже комбинацию фолиевой кислоты с метафолином, плюс капсулы с омега-3. Также можно встретить поливитамины американских марок, использующие Quatrefolic® вместо фолиевой кислоты. Например, некоторые премиум-комплексы для беременных (Thorne, Solgar Prenatal и др.) содержат 5-MTHF 400 мкг вместо обычной фолиевой. Цена у них, как правило, выше. Есть и чисто метилфолатные добавки: «Метафолин» в таблетках 400 мкг, «Solgar Folate» (метилфолат 400 или 800 мкг) и т.п. Они могут применяться по индивидуальным показаниям – скажем, если у женщины выявлена мутация MTHFR и высокий гомоцистеин, и фолиевая кислота плохо снижает его. Но подчеркнём, это частные случаи. Массово всем беременным переходить на метилфолат не требуется².
5. Лекарственные формы для инъекций. В редких случаях фолиевую кислоту могут вводить парентерально (внутримышечно или внутривенно). Существуют ампулы с раствором по 5 mg фолиевой кислоты (например, Folacin Injection). Обычно это применяется в условиях стационара при тяжёлой мальабсорбции, после резекции кишечника или при необходимости быстрого поднятия уровня фолата. Для обычной профилактики у беременных инъекции не нужны – таблетки отлично всасываются. Однако если по какой-то причине приём внутрь невозможен, врач может временно назначить инъекции.

Как видим, выбор велик. Большинству женщин подойдут доступные таблетки в стандартной дозировке. Чтобы не запутаться, следуйте простому правилу: обеспечьте ежедневное поступление ~400 мкг фолиевой кислоты (в виде отдельного препарата или как часть комплексного витамина). Конкретное название препарата – вторично, важно содержание действующего вещества. Если вы уже пьёте поливитамины с нужной дозой, дополнительный моно-препарат не требуется (исключение – если врач прописал сверхдозу). И наоборот, если пьёте моно-фолиевую кислоту, убедитесь, что помимо неё вы получаете другие важные витамины (с пищей или добавками). Некоторые сочетания требуют осторожности: не принимайте одновременно несколько комплексов, чтобы не было передозировки. Например, комбинация «Элевит + отдельная фолиевая кислота» может привести к суммарной дозе выше 1 мг, что нежелательно без показаний².

Несколько слов о БАДах: на рынке можно встретить добавки, позиционируемые как природные источники фолата (например, экстракт шпината в таблетках) или «улучшенные» формы витамина. Относитесь к ним критически – читайте состав и дозировку. Нередко под красивым маркетингом скрывается тот же синтетический витамин B₉, но с наценкой. Покупайте продукцию проверенных производителей, чтобы быть уверенными в дозе. Витамин B₉ нетрудно синтезировать, поэтому большинство препаратов на рынке качественно выполняют свою функцию, если соблюдены дозы.

Часть 6. Безопасность, побочные эффекты и противопоказания

Фолиевая кислота считается одним из самых безопасных витаминов. Она водорастворимая, не накапливается в токсичных количествах в организме – излишки выводятся с мочой. Поэтому приём 0,4–0,8 мг в сутки обычно переносится прекрасно и не вызывает никаких побочных ощущений. Тем не менее, нужно знать о некоторых моментах безопасности:

• Побочные реакции. Они крайне редки. У небольшого числа людей могут наблюдаться аллергические реакции на вспомогательные компоненты препарата (например, сыпь, зуд). Сама фолиевая кислота в редких случаях при высокой дозе способна вызвать тошноту, горький привкус во рту, потерю аппетита или вздутие живота. Но это скорее исключение. Если вы принимаете стандартную дозу и чувствуете дискомфорт, посоветуйтесь с врачом – возможно, стоит сменить производителя (реакция может быть на краситель оболочки и т.п.).
• Противопоказания. Абсолютным противопоказанием является разве что подтверждённая аллергия на саму фолиевую кислоту (крайне редкое явление) или на компоненты конкретного препарата. С осторожностью назначают фолиевую кислоту пациентам с онкологическими заболеваниями и мегалобластной анемией неясной природы, чтобы не замаскировать дефицит B₁₂. Однако для беременных эти ситуации малоприменимы – при подозрении на дефицит B₁₂ врач параллельно проверит его уровень.
• Взаимодействия. Фолиевая кислота совместима почти со всеми лекарствами, но есть нюансы. Некоторые препараты снижают уровень фолатов: это противоэпилептические (вальпроаты, фенитоин), сульфасалазин, метротрексат, некоторые антибиотики. В таких случаях обычно и назначают повышенные дозы B₉. Обратное влияние – высокие дозы фолиевой кислоты могут уменьшить эффективность противосудорожных препаратов (например, фенитоина)¹³, поэтому подбор дозы лекарства может меняться. Всё это учитывает врач. Отдельно отметим: алкоголь препятствует всасыванию фолатов и усиливает их выведение, потому беременным и не рекомендуют спиртное, а при его употреблении потребность в витамине B₉ возрастает.
• Передозировка. Токсической дозой для человека считается очень большое количество – сотни мг (для сравнения, летальная доза LD₅₀ для животных около 100–150 мг/кг массы тела³, что для человека 60 кг означало бы ~6000–9000 мг). В реальной жизни такие дозы никто не принимает. Безопасный верхний порог установлен на уровне 1000 мкг (1 мг) в сутки¹ для взрослых. Это с запасом, исходя из того, что больше 1 мг может скрыть симптомы дефицита B₁₂ (фолиевая кислота может исправить анемию при нехватке B₁₂, но неврологические нарушения при B₁₂-дефиците будут прогрессировать, если вовремя не диагностировать). Поэтому рекомендация простая: без назначения врача не превышайте суммарно 1 мг в день из всех добавок⁵. Если же вам прописали 4–5 мг по показаниям, это оправдано на ограниченный период и контролируется врачом.
• Мифы о вреде. Иногда можно услышать, что избыток фолиевой кислоты «провоцирует рак» или подавляет иммунитет (мелькали такие сообщения). Эти данные противоречивы. Речь идёт об очень высоких уровнях фолата в крови, которые у обычных людей не встречаются, только при фортификации + приёме добавок одновременно. Например, в одном исследовании у пожилых женщин с постоянно высокими дозами фолиевой кислоты нашли снижение активности натуральных киллеров – иммунных клеток³. Но прямой связи с болезнями не доказано. В целом, для беременных плюсы фолиевой кислоты неизмеримо превосходят гипотетические минусы. Просто соблюдайте рекомендованные дозы – и всё будет хорошо.

В заключение раздела о безопасности подчеркнём: фолиевую кислоту необходимо принимать каждой женщине, которая планирует или вынашивает беременность, если нет индивидуальных противопоказаний. Это недорого, безопасно и чрезвычайно эффективно для профилактики страшных пороков и осложнений. Миллионы здоровых малышей во всём мире – лучшее доказательство пользы маленькой кислоты из листьев!

---

Теперь, когда мы подробно рассмотрели все аспекты, давайте кратко резюмируем ключевые моменты каждого раздела для лучшего усвоения.

Краткое резюме по разделам

Часть 1. Что такое фолиевая кислота? (резюме)

• Фолиевая кислота – синтетическая форма витамина B₉ (фолата), необходимого для деления клеток, кроветворения и развития организма. Натуральные фолаты есть в овощах, но они легко разрушаются при готовке. Фолиевая кислота из добавок усваивается лучше¹.
• Витамин B₉ участвует в синтезе ДНК и новых клеток. Его дефицит вызывает мегалобластную анемию (малокровие с большими незрелыми эритроцитами)³. Особенно важен фолат для беременных, так как нужен растущим тканям плода.
• Источники: зелёные листовые овощи, бобовые, печень, цитрусовые содержат фолаты¹. В некоторых странах продукты (мука, хлеб) обогащают фолиевой кислотой, что снизило частоту врождённых дефектов². В России фортификации нет, поэтому врачи рекомендуют приём препаратов.

Часть 2. Значение фолиевой кислоты при беременности (резюме)

• Профилактика дефектов нервной трубки (ДНТ) – главная роль фолиевой кислоты. Приём 0,4–0,8 мг за месяц до зачатия и в I триместре снижает риск спина бифида, анэнцефалии и др. дефектов у плода на 50–70% и более^{5 2}. Нервная трубка формируется в первые 4 недели, поэтому важно, чтобы к этому времени у мамы был достаточный уровень фолата.
• Другие пороки: фолиевая кислота в составе мультивитаминов связана с меньшей частотой пороков сердца, мочевыводящей системы, расщелины нёба у новорождённых². Витамин B₉ – ключевой фактор в профилактике врождённых аномалий.
• Течение беременности: хороший фолатный статус матери снижает риск осложнений – преэклампсии (высокого давления)², преждевременных родов и задержки роста плода¹. Фолиевая кислота может уменьшить вероятность выкидыша в ранние сроки¹.
• Здоровье матери: достаток фолата защищает от анемии беременных, поддерживает нормальное образование плаценты и предотвращает гипергомоцистеинемию. Есть данные о снижении риска некоторых детских заболеваний (лейкоза) при высоком потреблении фолата матерью⁴. В целом, витамин B₉ полезен и маме, и малышу на всех этапах.

3. Рекомендации по приёму фолиевой кислоты (до зачатия, во время и после беременности) (резюме)

• До зачатия: начинать приём за 2–3 месяца до планируемой беременности. Стандартная доза – 400 мкг в сутки². Это обеспечивает накопление фолатов к моменту зачатия. Продолжать приём следует всё время, пока пытаетесь забеременеть. Высокие дозы (4–5 мг) назначаются врачом при факторах риска: прошлые ДНТ, диабет, эпилепсия, ожирение и др.⁶
• I триместр: с момента подтверждения беременности до 12 недель – 400–800 мкг ежедневно без перерыва⁶. Первый триместр – критический период органогенеза, фолиевая кислота необходима для профилактики дефектов. ВОЗ и национальные руководства едины в этой рекомендации.
• II–III триместр: продолжать приём вплоть до родов. Российские протоколы советуют 400–800 мкг до конца беременности¹⁰. Это поддерживает нормальный уровень фолатов у матери, предотвращает анемию и питает плод. Если ранее принимали высокую дозу, обычно после 12 недель переходят на стандартную (0,4–0,8 мг).
• Период лактации: кормящим мамам рекомендовано ~500 мкг фолиевой кислоты в день¹, чтобы обеспечить достаточный уровень витамина B₉ в грудном молоке. Лучше всего продолжать поливитамины для беременных и в период кормления. Если не кормите грудью, продолжайте витамины первые недели для восстановления, затем можно получить фолат с пищей.
• Без перерыва: важно не делать «каникул» – приём фолиевой кислоты должен быть регулярным. Витамин не накапливается бесконечно, его запас истощается за несколько недель без поступления⁴. Поэтому ежедневный приём во все ключевые периоды – залог эффективности.

4. Формы фолиевой кислоты: фолат, метафолин, метилфолат (резюме)

• Натуральные фолаты vs синтетическая фолиевая кислота: натуральные фолаты – сложные молекулы в продуктах, фолиевая кислота – простая стабильная форма. После всасывания всё превращается в активный 5-метилтетрагидрофолат (5-MTHF). Фолиевая кислота требует нескольких ферментных шагов (MTHFR и др.) для активации², но она очень хорошо усваивается и более биодоступна, чем пищевые фолаты².
• L-метилфолат (5-MTHF): готовая активная форма, присутствует в добавках как Metafolin® или Quatrefolic®. Преимущество – не зависит от фермента MTHFR, что актуально при генетических его дефектах. Недостаток – нет доказанного превосходства в предотвращении дефектов плода², а вся научная база основана на фолиевой кислоте². То есть клинически обе формы работают, разница в отдельных исследованиях минимальна.
• Когда выбирать метилфолат: если у женщины выявлена серьёзная мутация MTHFR и высокий гомоцистеин, либо есть непереносимость обычной фолиевой кислоты. В других случаях стандартная фолевая кислота надёжно выполняет задачу². Многие комплексы (напр. Фемибион) содержат комбинацию фолиевой кислоты и метафолина – это обеспечивает запас и мгновенную доступность.
• Безопасность форм: обе формы безопасны в рекомендованных дозах. FDA требует маркировать добавки, указывая конкретный вид фолата². Важно не дублировать разные препараты, чтобы не превысить суммарно допустимую дозу. Если принимаете поливитамины с фолиевой кислотой, дополнительный метилфолат обычно не нужен, и наоборот.

5. Препараты и добавки с фолиевой кислотой (формы выпуска) (резюме)

• Моно-препараты: таблетки с чистой фолиевой кислотой 400 мкг, 1 мг или 5 мг. Применяются для профилактики и лечения дефицита. Для планирующих и беременных подходят дозы 0,4–1 мг. Примеры: «Фолиевая кислота» 1 мг (Россия), «Фолацин» 5 мг (Венгрия) – последние по рецепту при высоком риске ДНТ¹⁴. Монопрепарат удобен ценой и гибкой дозировкой.
• Пренатальные поливитамины: комплексы для беременных содержат фолиевую кислоту (0,3–0,8 мг) плюс другие витамины и минералы. Популярны Элевит (0,8 мг), Витрум (0,8 мг), Компливит (0,4 мг) и др. Эти комплексы удобны во II–III триместрах, закрывают все потребности, но дороже моно-препаратов.
• Фолиевая кислота + йод: специальная комбинация для I триместра – например, «Фолио» (400 мкг B₉ + 200 мкг йода в таблетке). Удобно на этапе планирования и ранней беременности для профилактики ДНТ и йоддефицита одновременно.
• Метилфолат-содержащие: «Фемибион 1/2» (содержит метафолин), премиум-витамины (Solgar Prenatal, Orthomol Natal и др.) – используют активный 5-MTHF. Стоят дороже, особых преимуществ для большинства не имеют. Комбинированная схема (фолиевая кислота + метафолат) в Фемибионе обеспечивает надёжное усвоение даже при генетических вариациях.
• Инъекционные формы: применяются редко (ампулы 5 mg для в/м или в/в введения) при нарушении всасывания или тяжёлом дефиците. Для стандартной профилактики у беременных не используются, т.к. оральный приём достаточен.
• Как выбрать: ориентируйтесь на дозу. Нужно ~400–800 мкг в сутки фолата. Можно достичь одной таблеткой моно-препарата или комплексом. Избегайте дублирования (например, два препарата одновременно), чтобы не превысить 1 мг без назначения. Проверяйте состав БАДов – некоторые могут добавлять экзотические компоненты, но важно именно содержание витамина B₉.
• Стоимость и доступность: отечественные монопрепараты очень недороги, импортные витамины дороже. Однако здоровье не измерить в деньгах – важно, чтобы вы регулярно получали фолиевую кислоту, независимо от бренда.

6. Безопасность и побочные эффекты (резюме)

• Хорошая переносимость: фолиевая кислота в рекомендуемых дозах безопасна, не вызывает серьёзных реакций. Избыток выводится с мочой. Аллергия на сам витамин крайне редка.
• Побочные эффекты: возможны единичные случаи тошноты, потери аппетита, сыпи – обычно на высоких дозах или на вспомогательные вещества таблетки. При стандартном приёме 0,4–0,8 мг таких эффектов почти не бывает.
• Ограничения: не следует принимать сверх 1 мг/сут без назначения врача⁵. Высокие дозы (>5 мг) могут маскировать дефицит B₁₂ и потенциально влиять на иммунитет³, поэтому применяются только по показаниям (риск ДНТ, анемия).
• Лекарственные взаимодействия: витамин B₉ снижают некоторые лекарства (противосудорожные, сульфасалазин, метотрексат) – в этих случаях увеличивают дозу. Сама фолиевая кислота может ослаблять действие противоэпилептических средств, поэтому дозы тех могут корректироваться¹³. В целом, серьёзных конфликтов с лекарствами нет.
• Рекомендация: всегда сообщайте врачу о приёме фолиевой кислоты (и других добавок), чтобы он учёл суммарную дозу. Но отменять её при беременности не будут – слишком велика польза. Просто важно соблюсти баланс и не принимать дублирующие комплексы.
• Вывод по безопасности: фолиевая кислота – проверенный и надёжный витамин для мам и малышей. При соблюдении рекомендаций она не нанесёт вреда, а вот её отсутствие может иметь тяжёлые последствия. Поэтому не бойтесь «витаминки из шпината» – она сделает вашу беременность спокойнее, а малыша – здоровее!

Источники

1. Folate (Folic Acid). NCBI Bookshelf.
2. Фармакогенетический подход при профилактике фолатного дефицита: L-5-метилтетрагидрофолат или фолиевая кислота?. Акушерство и гинекология.
3. Фолиевая кислота. Википедия.
4. Дозирование фолиевой кислоты до, во время и после беременности: все точки над «i». Акушерство и гинекология.
5. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects. CDC.
6. Periconceptional folic acid supplementation. Всемирная организация здравоохранения (WHO).
7. Preconception folic acid supplementation: the importance of obesity and other risk factors. PubMed Central.
8. Optimum folic acid supplementation dose before and during the first 12 weeks of pregnancy. NICE.
9. Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: Preventive Medication. USPSTF.
10. Нормальная беременность: новые клинические рекомендации. Общество акушеров-гинекологов России.
11. Overweight or Obese & Pregnant. Tommy’s.
12. Folic Acid Through Postpartum. Vitamin for Life.
13. Vitrum Prenatal Forte (Multivitamins + Minerals). Pillintrip.
14. Фолацин 5 мг (30 таблеток). Apteka.ru.
15. Фолацин (Folacin). Vidal.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru