Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим про два важнейших нутриента для будущих мам – кальций и витамин D. В этой статье вы узнаете, почему кальций необходим для формирования скелета малыша и поддержания здоровья зубов и костей мамы, какую роль играет витамин D в усвоении кальция и профилактике осложнений беременности, в чем разница между формами витамина D₂ и D₃, сколько этих веществ нужно получать каждый день и из каких источников. Мы обсудим российские и международные рекомендации по приему кальция и витамина D у беременных, влияние этих нутриентов на такие состояния как преэклампсия (опасное осложнение с повышенным давлением и нарушением работы почек), остеопения (снижение плотности костей) и риск кесарева сечения.

Также рассмотрим взаимодействие кальция и витамина D с другими веществами – например, с железом, магнием, препаратами-антацидами от изжоги. В статье вы найдете удобные таблицы: суточная потребность, источники из пищи, формы добавок, признаки дефицита и передозировки. Давайте разбираться, как обеспечить себя и малыша кальцием и «солнечным» витамином D безопасно и эффективно!

Часть 1. Роль кальция и витамина D во время беременности

1.1. Зачем нужен кальций будущей маме и малышу

Кальций – это макроэлемент, который в первую очередь известен как «строительный материал» для костей и зубов. Во время беременности значение кальция особенно велико: формируется скелет плода, и приблизительно 30 граммов кальция плод забирает из организма матери за все время беременности¹. 99% всего кальция организма хранится в костной ткани и эмали зубов, обеспечивая их прочность². Но функции кальция не ограничиваются костями. Этот элемент участвует в работе мышц (включая сердечную мышцу), нервной системы и системы свертывания крови. Например, кальций необходим для нормальных сокращений мышц и передачи нервных импульсов, в том числе поддерживает ритмичную работу сердца³. Кроме того, он играет роль во многих клеточных процессах развития малыша, поддерживает иммунитет и помогает регулировать артериальное давление у мамы³. Недостаток кальция во время беременности ассоциируется с различными проблемами, в том числе с повышенным давлением и риском преэклампсии (об этом — далее)³.

Во время беременности потребность в кальции возрастает примерно на 300 мг по сравнению с обычным состоянием². Это связано с тем, что теперь кальций нужен не только самой женщине, но и растущему ребенку – для формирования костей, зубов, сердца, мышц и нервной системы плода¹. Природа частично помогает маме: в период гестации повышается способность кишечника усваивать кальций. Если вне беременности усваивается около 20% поступающего кальция, то к третьему триместру всасываемость может достигать ~40%². Однако эта адаптация возможна только при достаточном обеспечении организма витамином D, о котором поговорим ниже (витамин D регулирует усвоение кальция)². Иными словами, даже повышенное всасывание не спасет, если с пищей кальция слишком мало либо есть дефицит витамина D.

К сожалению, многие женщины недополучают кальций с питанием. По оценкам специалистов, обычная небеременная женщина должна получать ~1000 мг кальция в сутки, а в 2-й половине беременности – около 1300 мг/сутки³. Однако реальные цифры ниже: например, крупное исследование в России (n=2141) показало, что вне беременности среднее потребление кальция россиянками было всего ~760 мг в сутки, то есть 81% женщин имели нехватку кальция³. У беременных женщин потребление несколько выше – около 1033 мг/сутки в среднем, но и этого недостаточно³. Есть и более тревожные данные: в одном исследовании в Москве и еще 14 регионах РФ выяснилось, что среднее потребление кальция у беременных составляло лишь ~409 мг/сутки, что крайне далеко от нормы². Таким образом, дефицит кальция у будущих мам – распространенное явление, особенно если рацион беден молочными продуктами. Это опасно, ведь организм будет стремиться обеспечить потребности плода за счет резервов матери: может страдать костная система женщины (о чем ниже), да и риск осложнений беременности повышается.

Чем грозит дефицит кальция? Во-первых, недостаток этого макроэлемента может привести к неполному минерализованию костей ребенка. Если кальция поступает мало, у плода может нарушиться формирование скелета и зубов, увеличивается предрасположенность к рахиту после рождения³. Во-вторых, страдают кости самой мамы. При выраженном дефиците кальция организм начинает вытягивать минерал из материнского скелета. Увеличение срока беременности естественно сопровождается некоторым уменьшением минеральной плотности костной ткани у женщины, но при дефиците кальция это снижение серьезнее – развивается остеопенический синдром (уменьшение плотности костей, предшествующее остеопорозу)¹. В тяжелых случаях возможно даже возникновение остеопороза, связанного с беременностью и лактацией – он встречается редко, но чреват патологическими переломами позвонков и других костей у молодой женщины². В-третьих, нехватка кальция связана с риском повышения давления у беременной. Как установили ученые, дефицит кальция – одна из главных причин развития преэклампсии – опасного осложнения беременности, которое характеризуется повышенным артериальным давлением, появлением белка в моче и нарушением работы органов матери². Механизм может заключаться в том, что недостаток кальция провоцирует выброс гормонов, повышающих давление, что и «запускает» преэклампсию². Мы подробнее обсудим эту связь в разделе о преэклампсии.

Таким образом, кальций жизненно необходим во время беременности. Он обеспечивает прочность костей мамы и малыша, участвует в работе мышц и сердца, поддерживает нормальное давление и свертываемость крови. Будущей маме важно получать достаточно кальция с пищей (или дополнительно в виде добавок, если питание недостаточно) во избежание серьезных проблем – от ломкости зубов и костей до осложнений беременности. Но усвоение кальция во многом зависит от второго героя нашей темы – витамина D.

1.2. Роль витамина D при беременности

Витамин D, часто называемый «солнечным витамином», на самом деле является провитамином-гормоном. В организме человека существует две основные формы витамина D: холекальциферол (витамин D₃) и эргокальциферол (витамин D₂)²⁹. D₃ синтезируется в коже под действием ультрафиолета, а также поступает с пищей животного происхождения (рыбий жир, жирная рыба, яйцо, печень и пр.). D₂ поступает преимущественно с растительными продуктами (некоторые грибы) и обогащенными продуктами, сам организм человека не вырабатывает D₂²⁹. Обе формы после попадания в организм превращаются в печени в 25(OH)D, а затем в почках – в активную форму 1,25(OH)₂D (кальцитриол)⁴. Именно активный метаболит витамина D отвечает за основные эффекты: он увеличивает всасывание кальция и фосфора в кишечнике, тем самым обеспечивая нормальную минерализацию костей и рост скелета²⁹. Витамин D также влияет на иммунную систему, эндокринные процессы и даже на деление клеток.

Во время беременности значение витамина D трудно переоценить. Главная его задача – помочь усвоению кальция, необходимого малышу и маме. Без достаточного уровня витамина D даже при хорошем поступлении кальция организм не сможет полноценно использовать его для костей. Недаром витамин D и кальций всегда рассматривают в связке. Как отмечают врачи, витамин D улучшает всасывание кальция в кишечнике и предотвращает рахит у новорожденного^{3 1}. Рахит – это заболевание, при котором у детей нарушается формирование костей из-за нехватки витамина D и кальция; у малышей от матерей с дефицитом витамина D риск врожденного рахита значительно повышается⁴. В тяжелых случаях у новорожденных от матерей с дефицитом наблюдались признаки нарушения костного обмена, вплоть до переломов костей при рождении⁴.

Помимо влияния на кости, витамин D защищает от ряда осложнений беременности. Исследования показывают, что нехватка витамина D у будущих мам ассоциируется с повышением риска гестационной гипертензии и преэклампсии³. Также дефицит этого витамина может негативно влиять на иммунитет беременной и на закладку органов плода. Есть данные, что недостаток витамина D в раннем сроке может повышать вероятность некоторых врожденных аномалий развития у малыша³. В целом же оптимальный уровень витамина D связывают с благополучным течением беременности. Например, достаток этого витамина может улучшать состояние мышечной системы – а значит, потенциально влияет и на родовую деятельность (есть сведения о связи дефицита D с повышенным риском слабости родовой деятельности и необходимости кесарева сечения, об этом расскажем далее).

Итак, витамин D – ключ к эффективному использованию кальция. Он действует как «диспетчер», который направляет кальций в кости и помогает ему всосаться из пищи. При беременности поддержание нормального уровня витамина D защищает ребенка от рахита и способствует правильному развитию, а маму – от осложнений вроде гипертонии, преэклампсии и проблем с костями. Однако стоит помнить, что и избыток витамина D нежелателен, поэтому важно придерживаться рекомендованных доз. Передозировка D может привести к гипервитаминозу D – опасному состоянию с повышением уровня кальция в крови (гиперкальциемией) и повреждением органов. Далее мы подробно рассмотрим, сколько кальция и витамина D нужно беременной, как их получать, и в чем особенность разных форм добавок (D₂ vs D₃ и др.).

Часть 2. Сколько кальция и витамина D нужно: нормы и источники

2.1. Рекомендуемая суточная потребность в кальции и его источники

Разные страны сходятся во мнении, что беременной женщине нужно около 1000–1300 мг кальция в день. В России методические рекомендации Минздрава РФ устанавливают норму потребления кальция для беременных 1000–1300 мг/сут². Похожие цифры приводят и международные организации. Например, ВОЗ указывает, что женщинам с нормальным питанием требуется примерно 1200 мг элементарного кальция в сутки при беременности³. В развитых странах рекомендуемая норма составляет ~1000 мг (для женщин старше 18 лет) и ~1300 мг (для подростков до 18 лет, которые беременны)⁵. Для сравнения, обычной небеременной женщине нужно около 800–1000 мг кальция в день⁶. То есть беременность увеличивает потребность примерно на 20–30%. В таблице 1 ниже приведены ориентировочные суточные нормы и верхние допустимые уровни потребления кальция для взрослых женщин:

Категория	Рекомендуемое потребление Ca (в сутки)	Верхний допустимый уровень Ca
Женщина (не беременная)	~1000мг	2500мг
Беременная (старше 18 лет)	1000–1200мг	2500мг
Беременная (до 18 лет)	1300мг	3000мг (до 19лет)

Таблица 1. Суточная потребность и верхний предел потребления кальция для женщин (по рекомендациям различных источников).*

* Примечание: верхний предел – это количество, превышать которое не рекомендуется во избежание побочных эффектов (например, для взрослого 2500 мг кальция/сутки – максимум)².

Получить 1000–1300 мг кальция с пищей можно при сбалансированном рационе. Основные пищевые источники кальция – это молочные продукты. Стакан молока (200 мл) содержит ~240–300мг кальция, ломтик сыра (30 г) – около 200мг, порция йогурта (150 г) – 150–200мг. Таким образом, 3–4 порции молочных продуктов в день обычно покрывают потребность. Кроме молочки, богаты кальцием: рыба с мягкими костями (например, консервированные сардины – ~250мг в 100г), кунжут и некоторые орехи (кунжут ~700–800мг в 100г, миндаль ~250мг/100г), зелень и бобовые (капуста брокколи ~50мг/100г, фасоль ~150мг/100г, соя ~200мг/100г)². В меньшей степени кальция содержится в яичном желтке, инжире, петрушке и укропе². Однако, как справедливо отмечают эксперты, мало кто ест все эти продукты в достаточном количестве ежедневно². К тому же усвоение кальция из растительных источников может быть ниже из-за фитатов и оксалатов (антипитательные вещества в зерновых, шпинате, которые связывают кальций). Поэтому нередко врачи рекомендуют дополнительный прием кальция в виде препаратов, особенно если у женщины есть признаки дефицита или риск пониженого потребления (например, непереносимость лактозы, веганская диета и пр.).

Стоит помнить, что соблюдать меру тоже важно. Чрезмерное потребление кальция более верхнего допустимого уровня (свыше ~2500 мг в сутки) нежелательно². Избыток кальция может приводить к запорам, мешать усвоению других минералов, а в тяжелых случаях – к гиперкальциемии (повышению уровня кальция в крови) с кальцинозом почек и сосудов. О признаках передозировки мы расскажем в разделе о безопасности, пока же запомните: больше ≠ лучше. 1000–1300 мг – это цель, и превышать её без назначения врача не нужно.

Ниже приведена таблица 2 с примерами продуктов, богатых кальцием, и их содержанием (ориентировочно):

Продукт	Порция	Содержание Ca
Молоко, кефир	200 мл (стакан)	240–300мг
Твердый сыр	30 г (ломтик)	~200мг
Творог	100 г (половина пачки)	~150мг
Йогурт натуральный	150 г (стаканчик)	~180мг
Сардины (консервы с костями)	100 г	~250мг
Миндаль	50 г (горсть)	~125мг
Кунжут	10 г (1 ст.л.)	~80мг
Белая фасоль (вареная)	100 г	~150мг
Брокколи (вареная)	100 г	~50мг

Таблица 2. Примеры богатых кальцием продуктов и содержание кальция (мг) в порции.

Если рацион содержит достаточное количество вышеперечисленных продуктов, дополнительный прием кальция может и не потребоваться. Но на практике врачи нередко назначают кальций в таблетках в третьем триместре или даже с середины беременности, особенно если у женщины есть предпосылки для дефицита или факторы риска (например, множество беременностей подряд, малый вес или вегетарианство). О формах добавок кальция – чуть ниже, а пока перейдем к витамину D.

2.2. Сколько витамина D нужно и где его взять

Нормы потребления витамина D для беременных в разных странах колеблются в диапазоне 600–1200 МЕ (международных единиц) в сутки, что эквивалентно 15–30 мкг холекальциферола. По российским рекомендациям (РАЭ, 2015) профилактическая доза витамина D для взрослых 18–50 лет – не менее 600–800 МЕ в день, а для беременных и кормящих – 800–1200 МЕ/сут (20–30 мкг)²⁹. Минздрав РФ также ориентируется на минимум ~800 МЕ в день во время беременности⁷. В то же время, в ряде западных стран рекомендуют несколько меньшие дозы для всех беременных: например, в Великобритании NICE советует ежедневно принимать 10 мкг (400 МЕ) витамина D всем беременным и кормящим, особенно в осенне-зимний период⁸. США (IOM) установили норму 600 МЕ в сутки во время беременности⁴. Однако многие специалисты в США и Европе полагают, что этого минимума может быть недостаточно для поддержания оптимального уровня 25(OH)D в крови. Американские акушеры (ACOG) отмечают, что большинство пренатальных поливитаминов содержат 400 МЕ витамина D, и этого может не хватать – возможно, нужна добавка до 1000–2000 МЕ в сутки, особенно при дефиците⁴. Европейские страны также зачастую рекомендуют 800–1000 МЕ беременным с учетом широкого распространения дефицита.

В таблице 3 суммируем ориентировочные нормы и пределы потребления витамина D для беременных:

Категория	Рекомендуемое потребление D (в сутки)	Верхний допустимый уровень D
Взрослая женщина (не беременная)	600–800 МЕ (15–20 мкг)	4000 МЕ (100 мкг)
Беременная / кормящая	800–1200 МЕ (20–30 мкг)	4000 МЕ (100 мкг)

Таблица 3. Рекомендуемые суточные дозы витамина D и верхний допустимый уровень (UL) для взрослых женщин.

Как видно, безопасный верхний порог потребления витамина D обычно указывается как 4000 МЕ в сутки⁸. Дозы выше могут привести к передозировке при длительном применении. Некоторые специалисты допускают короткие курсы более высоких доз при выраженном дефиците, но только под контролем врача. В целом же ACOG соглашается, что до 4000 МЕ в день во время беременности – это безопасно и не вызывает токсичности⁴. Поэтому многие витаминно-минеральные комплексы для беременных теперь содержат 800–1000 МЕ витамина D, а при выявленном дефиците врач может дополнительно прописать препараты холекальциферола.

Главный естественный источник витамина D – это солнце. Летом под действием ультрафиолета наша кожа способна синтезировать значительное количество витамина D₃. Однако беременным не всегда можно или удобно много загорать, да и в условиях России с конца осени до начала весны солнца недостаточно. Поэтому надежнее всего получать витамин D с пищей и добавками. Пищевые источники витамина D не так уж многочисленны. На первом месте – жирная рыба и рыбий жир. Например, в 100 г лосося содержится ~400–600 МЕ витамина D, в 100 г сардин – ~200 МЕ, в столовой ложке рыбьего жира – до 1360 МЕ. Говяжья печень, яичные желтки, сливочное масло содержат небольшое количество (10–50 МЕ на порцию). Молоко и кисломолочные продукты нередко обогащаются витамином D промышленно, но в России это не очень распространено²⁹. Зато в некоторых странах почти все молоко, соки, детское питание дополнительно витаминизируют. Из растительных источников можно отметить грибы, подвергавшиеся ультрафиолетовому облучению (например, специальные UV-грибы или просто грибы, посушенные на солнце) – в них образуется витамин D₂, порция может дать 100–200 МЕ. Однако рационом трудно набрать 800–1200 МЕ ежедневно, поэтому добавки витамина D практически всегда рекомендуются беременным, особенно с октября по март⁸.

Несмотря на пользу витамина D, стоит предостеречь: не принимайте ударных доз без назначения врача. Витамин D накапливается в организме (жирорастворимый), и чрезмерный его прием чреват гипервитаминозом D. Это состояние проявляется слабостью, тошнотой, повышением давления, отложением кальция в почках (камни) и сосудах^{9 10}. Обычно токсичность развивается при приеме свыше 10000 МЕ ежедневно в течение длительного времени¹¹ – таких доз никто без крайней нужды не назначает. Однако и 5000–6000 МЕ бесконтрольно принимать не следует. Помните верхний лимит 4000 МЕ.

Различия между витамином D₂ и D₃: что лучше?

Существует две основные формы добавок витамина D – эргокальциферол (D₂) и холекальциферол (D₃). В чем между ними разница и есть ли предпочтения для беременных? Оба этих витамина после приема превращаются в организме в одну и ту же активную форму (кальцитриол). Однако исследования показали, что витамин D₃ повышает уровень витамина D в крови эффективнее и устойчивее, чем D₂¹². Проще говоря, D₃ (холекальциферол) лучше усваивается и дольше поддерживает необходимую концентрацию. Поэтому большинство экспертов отдает предпочтение витамину D₃ как более биодоступному и физиологичному (ведь именно D₃ вырабатывается в коже человека)¹². D₂ иногда используется в высоких дозах для лечения дефицита, а также может быть вариантом для строгих веганов, поскольку традиционный D₃ получают из животного сырья (ланолина овечьей шерсти или рыбьего жира). Сейчас, впрочем, появился и веганский D₃ из лишайников и водорослей, который ничем не уступает обычному¹².

Таким образом, для ежедневной профилактики и восполнения недостатка беременным обычно рекомендуют витамин D₃ (холекальциферол). Он входит в большинство комплексов для беременных и доступен в каплях или капсулах в дозах 400, 800, 1000 МЕ и т.д. Витамин D₂ (эргокальциферол) тоже способен поддерживать нормальный уровень витамина D и предотвращать рахит¹², но считается несколько менее мощным. Если вы – вегетарианка или веганка, обсудите с врачом: возможно, вам подойдут специальные растительные формы D₃ либо прием D₂ в повышенной дозировке. В любом случае, важно достичь целевого уровня 25(OH)D в крови не ниже ~30 нг/мл (75 нмоль/л), чтобы пользоваться всеми преимуществами витамина D при беременности⁴. Проверить свой уровень можно сдав анализ крови, а скорректировать дозу добавки поможет врач.

2.3. Формы добавок кальция: какие бывают и какой выбрать

Мы разобрались, сколько и откуда получать кальций. Но если врач все же назначил вам препарат кальция – например, при признаках дефицита или риске по результатам анализа – стоит знать, что существуют разные соли кальция. Они отличаются процентом элементарного кальция и особенностями усвоения. Вот основные формы кальциевых добавок и их характеристики:

1. Карбонат кальция – самая распространенная форма. Содержит высокую долю элементарного кальция (40%), благодаря чему позволяет получать суточную норму с меньшим числом таблеток. Лучше усваивается с едой, так как для растворения требует кислой среды желудка. Карбонат кальция часто используется в недорогих препаратах и антацидах (например, кальций-содержащих таблетках от изжоги). Может вызывать у некоторых женщин запоры как побочный эффект.
2. Глюконат кальция – известная форма, часто встречается в недорогих таблетках. Содержит относительно мало элементарного кальция (около 9%), поэтому для достижения 1000–1200 мг придется выпить много таблеток. Биодоступность ниже, усвоение тоже лучше с приемом пищи. Иногда применяют для инъекций (в виде «горячих уколов»), но орально не самый эффективный вариант для восполнения дефицита кальция².
3. Цитрат кальция – соль кальция с лимонной кислотой. Преимущество в том, что цитрат не зависит сильно от кислотности желудка – хорошо всасывается даже у тех, кто принимает антациды или страдает пониженной кислотностью². Процент элементарного кальция ~21% (в 1 грамме цитрата ~210 мг Ca). То есть таблеток потребуется больше, чем с карбонатом, но усвоение может быть лучше в некоторых случаях. Цитрат реже вызывает запоры, может приниматься независимо от еды. Минус – обычно дороже.
4. Лактат, фосфат и другие формы – встречаются реже. Лактат кальция (соль молочной кислоты) имеет неплохую абсорбцию, фосфат кальция содержится, например, в некоторых комплексах (кальций+фосфор). Существенных преимуществ перед перечисленными выше нет, подбор часто зависит от переносимости.

Что же выбрать будущей маме? Идеальный вариант – обсудить с врачом, учитывая особенности вашего желудка и рациона. На практике широко используются карбонат и цитрат. Если у вас часто изжога и вы принимаете антациды, или снижена кислотность желудка – возможно, целесообразен цитрат кальция. Если все в порядке с ЖКТ – карбонат вполне подойдет и обойдется дешевле. Часто назначают комбинированные препараты кальция с витамином D, и это оправданно: два компонента усиливают действие друг друга². В одной таблетке такого препарата обычно 500–600 мг кальция (в форме карбоната) и 200–400 МЕ холекальциферола. Прием комбинированных средств (кальций + D) удобнее, чем пить две разные пилюли². Примеры: кальций-D₃ Никомед, кальций + D₃ Компливит, витрум Кальциум и др. Важно придерживаться инструкции и учитывать количество витамина D из всех источников, чтобы не превысить безопасную дозу.

Наконец, когда начинать прием кальция? Раньше дополнительные препараты кальция назначали обычно с 20 недели беременности. Сейчас все больше данных о пользе более раннего начала. Если у женщины изначально низкое потребление кальция, то добавка 1000 мг с первого триместра способна снизить риск преэклампсии на 64%². Поэтому при подозрении на дефицит врач может рекомендовать кальций уже в I–II триместре. Обязательно обсудите с вашим акушером-гинекологом необходимость препаратов – самолечение не рекомендуется.

Мы разобрали «витаминно-минеральную базу» – сколько кальция и витамина D нужно и как их обеспечить. Далее давайте посмотрим, как эти нутриенты влияют на течение беременности и ее исходы более подробно, исходя из научных данных.

Часть 3. Влияние кальция и витамина D на течение беременности и роды

Теперь перейдем к самому интересному: какие конкретные выгоды получает беременная от достатка кальция и витамина D, и какие риски возникают при их нехватке. Рассмотрим три ключевых аспекта: профилактика преэклампсии, здоровье костей мамы и малыша и влияние на родоразрешение (в т.ч. риск кесарева сечения). Эти вопросы активно исследуются учеными и учитываются в клинических рекомендациях.

3.1. Профилактика преэклампсии и гипертонии

Преэклампсия – грозное осложнение беременности, проявляющееся после 20 недель повышением артериального давления, появлением белка в моче и нарушением работы органов (в первую очередь почек, печени, мозга). Это состояние опасно для матери и плода и нередко требует преждевременного родоразрешения. Известно, что преэклампсия связана с нарушениями в формировании плаценты и реакцией сосудистой системы матери. Но что важно – питание, в частности потребление кальция, влияет на риск развития преэклампсии.

Уже отмечалось, что дефицит кальция способен провоцировать повышение давления. Исследования показали: в популяциях с низким потреблением кальция дополнительный прием этого минерала существенно снижает частоту гипертензивных осложнений беременности¹³. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) на основании матанализов пришла к следующей рекомендации: для женщин с низким потреблением кальция следует с 20 недели беременности принимать ежедневно 1,5–2,0 г кальция до родов для профилактики преэклампсии¹³. Это очень важное положение – по сути, кальций признан эффективным средством снижения риска преэклампсии у групп риска. К группе риска относятся, например, женщины, у которых в питании мало молочных продуктов (меньше ~500 мг Ca/сутки). Метаанализ (Cochrane, Hofmeyr et al.) подтвердили, что кальций-суплементация на 50–60% уменьшает вероятность преэклампсии, особенно тяжелой формы, и примерно на 35% снижает риск развития гестационной гипертензии¹³. Кроме того, замечено снижение риска преждевременных родов и осложнений, связанных с высоким давлением, у тех, кто получал кальций.

Даже в странах, где дефицит кальция не такой выраженный, исследования показывают пользу. В приведенной выше российской публикации отмечено, что прием ≥1000 мг кальция с ранних сроков снизил частоту преэклампсии на 64% у женщин с изначенно низким потреблением². Американские рекомендации (ACOG) также упоминают, что кальций может снизить риск гипертензии, хотя в США среднее потребление кальция выше, чем в развивающихся странах. На практике американские врачи не назначают кальций всем поголовно, но признают: при низком уровне потребления или факторах риска (например, многоплодная беременность, юный возраст мамы) кальций полезен.

Механизм, по которому кальций защищает от преэклампсии, связан, вероятно, с влиянием на гормоны, регулирующие тонус сосудов. При недостатке кальция повышается секреция паратгормона и ренина, что приводит к сужению сосудов и повышению давления. Дополнительный кальций нормализует сосудистый тонус, уменьшает тенденцию к спазмам артерий и снижает реакцию на сосудосуживающие гормоны^{3 2}. Интересно, что в некоторых исследованиях кальций снижал и уровень холестерина у беременных, что тоже благотворно для сосудов.

А как же витамин D? Его роль в профилактике преэклампсии тоже изучается, хотя данных меньше. Отмечено, что у женщин с дефицитом витамина D чаще встречается преэклампсия, но крупные исследования с добавками D дали неоднозначные результаты. Тем не менее, недавно появились сведения, что комбинация витамина D с кальцием может давать синергический эффект. В одном исследовании прием обоих нутриентов привел к более выраженному снижению давления, чем прием только кальция³. Возможно, витамин D участвует в иммунных процессах плацентации и в регуляции воспаления, влияя на патогенез преэклампсии. Пока однозначных официальных рекомендаций по витамину D для профилактики преэклампсии нет, но дефицит D определенно лучше устранить – это улучшит общее состояние и, потенциально, снизит риски.

Вывод: достаточное поступление кальция – один из простых и эффективных способов помочь профилактике преэклампсии, особенно в регионах и диетах с низким его содержанием¹³. Международные организации (ВОЗ) настоятельно рекомендуют кальций женщинам в условиях дефицита. Витамин D также должен быть в норме, так как дефицит D ассоциирован с неблагоприятными исходами и, возможно, с повышением риска преэклампсии³. Поэтому врачи часто контролируют уровень витамина D у беременных из групп риска (малый солнечный инсолят, темная кожа, веганская диета) и при необходимости корректируют.

3.2. Здоровье костей: профилактика остеопении у матери, рост скелета у плода

Второй важнейший аспект – это костно-скелетное здоровье мамы и ребенка. Здесь кальций и витамин D играют центральную роль.

Для плода: как уже говорилось, малыш к моменту рождения накопит около 25–30 г кальция, в основном в костях¹. Этот кальций поступает через плаценту от матери, особенно активно – в третьем триместре, когда идет стремительный рост костей и начало минерализации зубных зачатков. Если у мамы достаточно кальция и витамина D, кости ребенка будут крепкими, сформированными правильно. Это залог того, что после рождения у малыша не разовьется ранний рахит и не будет проблем с прорезыванием зубов. Дефицит же этих нутриентов может привести к врожденной деминерализации костей. В истории медицины известны случаи, когда у новорожденных от матерей с тяжелым дефицитом витамина D диагностировали врожденный рахит – малыш появлялся на свет с признаками размягчения костей черепа, искривлением конечностей или даже переломами⁴. Сейчас такое редкость, но более легкие проявления (низкая минерализация по УЗИ костей, задержка формирования костей черепа) встречаются. Поэтому акушеры, заметив у беременной очень низкий уровень 25(OH)D, могут назначать ей ударные дозы витамина D под контролем, чтобы предотвратить неприятности у ребенка.

Для матери: природа предусмотрела, что ребенок «в приоритете» – если кальция не хватает, он будет вымываться из запасов мамы (костей и зубов). Вот почему у некоторых женщин во время беременности и грудного вскармливания появляются проблемы с зубами («зубы посыпались» – народное выражение) и снижается плотность костей. Сама по себе беременность может слегка уменьшать минеральную плотность костной ткани, но это временно и обычно восстанавливается спустя несколько месяцев после родов (тем более после завершения лактации). Однако при дефиците кальция и D потери костной массы могут быть значительнее, что повышает риск переломов и остеопороза в будущем. Существует даже понятие “остеопороз беременности и лактации” – редкое состояние, когда у здоровой молодой женщины во 2–3 триместре или сразу после родов происходят компрессионные переломы позвонков или шейки бедра из-за резкого снижения плотности кости². Факторы риска этого состояния – низкая изначальная костная масса, малый вес, наследственность, много беременностей подряд и, конечно, нехватка кальция/витамина D.

К счастью, исследований по профилактике накопилось много. Они показывают, что увеличенное потребление кальция в период беременности и кормления способно уменьшить потери костной массы или вовсе их предотвратить¹⁷. Проще говоря, если мама получает достаточно кальция, ее кости меньше страдают, даже учитывая, что часть минералов уходит малышу. Дополнительный прием кальция и витамина D снижает риск остеопенического синдрома у беременных². В российском источнике указано, что профилактика препаратами кальция уменьшает частоту послеродового остеопороза и связанных с ним болей в спине¹. Витамин D тоже крайне важен: без него бесполезно давать кальций – он не усвоится в достатке. Обе компоненты вместе обеспечивают поддержание нормального ремоделирования костей у матери и полноценную минерализацию костей плода².

Особое внимание на кальций следует обратить тем будущим мамам, у кого уже есть признаки проблем с костями или зубами. Например, если часто бывают кариесы, ломаются зубы, боли в пояснице, судороги в ногах – это может быть симптомом нехватки кальция. Ночные судороги икр нередко связаны именно с недостатком кальция или магния. Врач в такой ситуации назначит биохимический анализ (правда, уровень кальция в крови не всегда показывает картину, лучше оценить питание) и, скорее всего, пропишет кальций + D.

Важно понять: ребенок все равно возьмет нужный ему кальций из материнских запасов ценой ущерба для матери, если поступление извне недостаточно. Поэтому адекватное потребление этих нутриентов – залог здоровья самой женщины. Интересно, что природа защищает мать: во время грудного вскармливания всасывание кальция и его мобилизация из костей тоже происходят, и некоторые мамы теряют за 6 месяцев лактации до 5–10% костной массы. Но после отлучения ребенка кальций стремительно возвращается в кости, и плотность часто не только восстанавливается, но и становится выше исходной. Этот феномен сохраняет здоровье женщины в долгосрочной перспективе. Однако повторимся – это при условии, что не было выраженного дефицита.

Вывод: кальций и витамин D жизненно важны для профилактики остеопении и остеопороза у беременной, сохранения ее зубов и костей, а также для нормального формирования скелета ребенка. Обеспечение рекомендуемых уровней поступления этих нутриентов – простая мера, которая окупается здоровьем: крепкие кости у мамы, отсутствие рахита у малыша. Помните, что пара «кальций + D» работает сообща: по отдельности их эффект гораздо слабее². Поэтому в контексте здоровья костей всегда следует думать о них вместе.

3.3. Влияние на родовую деятельность и риск кесарева сечения

Последний интересный вопрос: могут ли кальций и витамин D повлиять на процесс родов, в частности на риск операции кесарева сечения? Звучит неочевидно – ну какое отношение витамины имеют к способу родоразрешения? Однако научные наблюдения выявили определенные корреляции.

Американские исследователи обратили внимание, что у женщин с низким уровнем витамина D чаще роды заканчиваются кесаревым сечением. В одном из первых таких исследований (Бостон, 2009 г.) выяснилось, что среди женщин с дефицитом витамина D (<15 нг/мл в крови) частота первичных кесаревых сечений была 28%, тогда как у женщин с нормальным уровнем – 14%¹⁴. То есть дефицитницы в ~4 раза чаще шли на кесарево¹⁴. Эти данные получили огласку: авторы (в том числе известный профессор М. Холик) предположили, что витамин D влияет на работу мышц матки во время родов¹⁴. Витамин D необходим для нормальной мышечной функции, включая сокращения матки и тазового дна¹⁴. При его дефиците может развиваться слабость родовой деятельности – когда схватки неэффективные, раскрытие идет плохо, и приходится делать операцию. Кроме того, витамин D воздействует на иммунитет и сопротивляемость инфекциям. Некоторые случаи кесарева связаны с инфицированием плодных оболочек (хориоамнионит) или иными осложнениями, которые теоретически чаще при недостатке D (витамин D модулирует иммунный ответ).

Другие исследования тоже находили связь: например, сообщалось, что у беременных с низким витамином D чаще наблюдался атония матки и послеродовое кровотечение, требовавшее кесарева¹⁵. Однако не все работы однозначны – некоторые не подтверждают такой зависимости. Пока что это на уровне статистической ассоциации, а не строгой причинно-следственной связи. Тем не менее, мета-анализы указывают на тенденцию: дефицит витамина D связан с повышенными шансами кесарева¹⁶. Возможно, это опосредованный эффект: женщины с дефицитом D часто имеют и другие проблемы (ожирение, диабет и пр.), которые сами по себе увеличивают вероятность оперативных родов.

А что с кальцием? Его влияние прямо на роды не столь изучено. Можно предположить, что кальций тоже важен для мышечных сокращений (ионы кальция напрямую запускают сокращение мышечных волокон). При выраженном гипокальциемии мышцы, наоборот, склонны к судорогам или слабости. Но у беременной гипокальциемия редко достигает степени, влияющей на мышечную функцию, разве что при тяжелых нарушениях (например, тетания при гипопаратиреозе – казуистически редкая ситуация). В целом прямых данных, что дополнительный кальций уменьшает риск кесарева, нет. Кальций косвенно влияет – снижая риск преэклампсии, он тем самым снижает количество экстренных кесаревых, которые делают по показаниям тяжелой преэклампсии/эклампсии. Известно, что при тяжелой преэклампсии часто принимают решение досрочно родоразрешать операцией, чтобы спасти маму и ребенка. Раз мы знаем, что кальций профилактирует преэклампсию, значит, косвенно кальций способствует снижению доли кесаревых по этой причине.

Вернемся к витамину D и кесаревым. Некоторые эксперты, как профессор Холик, очень уверены в связи: они даже советуют, мол, “повышайте витамин D, и снизите шанс оказаться в операционной”¹⁴. Но официальные организации (ACOG, ВОЗ) пока не включили профилактику кесарева в показания к витамину D, потому что нужны дополнительные исследования. Тем не менее, уже сейчас можно сказать: поддерживая нормальный уровень D, вы по крайней мере улучшите состояние мышц, что не повредит в родах.

Еще один аспект – профилактика мышечной слабости и связанного с ней затяжного второго периода родов. Витамин D рецепторы есть в мышечной ткани тазового дна и матки. Есть данные, что у женщин с низким D потуги слабее, а утомляемость выше. Кроме того, дефицит витамина D ассоциирован с более высокой частотой послеродовой депрессии и утомления, что косвенно может влиять на родовой процесс. Но это уже смежные сферы.

Вывод: вполне вероятно, что обеспеченность витамином D (а через него – и кальцием) способствует нормальному течению родов за счет лучшей работы мышц и меньшего числа осложнений, требующих кесарева. Статистически у женщин без дефицита D меньше случаев кесарева сечения по сравнению с женщинами с дефицитом¹⁴. Конечно, на способ родов влияет масса факторов – возраст, размер плода, наличие прежних операций, сопутствующие болезни. Поэтому нельзя считать витамин D панацеей. Но поддержание его нормального уровня – это один из факторов, который в потенциально трудной ситуации может оказаться решающим в пользу естественных родов. По крайней мере, вы исключите одну лишнюю проблему – слабость родовой деятельности из-за миопатии на фоне дефицита D.

Кроме того, достаток кальция и витамина D влияет и на послеродовое восстановление. Отмечено, что при нормальном их уровне лучше сокращается матка после родов, меньше риск послеродовых кровотечений (в случае витамина D – возможно из-за влияния на тонус матки, в случае кальция – из-за нормальной свертываемости, ведь при дефиците кальция свертываемость снижается).

Подведем итог раздела: кальций и витамин D благотворно влияют на течение беременности и роды. Кальций – через профилактику преэклампсии – спасает от тяжелых осложнений и операций. Витамин D – поддерживая работу мышц и общее здоровье – возможно, снижает риск оперативного родоразрешения и улучшает родовую деятельность (хотя это еще изучается). Однозначно же одно: дефицит этих веществ никому на пользу не идет и связан с рядом негативных исходов, а устранение дефицита – относительно простая мера, значительно повышающая шансы на здоровую маму и здорового малыша.

Часть 4. Взаимодействие с другими нутриентами и лекарствами

Употребляя витамины и минералы, важно помнить: они могут влиять друг на друга – как помогать усвоению, так и мешать. Также некоторые лекарственные препараты могут влиять на обмен кальция и витамина D. В этом разделе обсудим типичные взаимодействия: кальций и железо, кальций и магний, витамин D с некоторыми препаратами, а также упомянем антациды (лекарства от изжоги).

4.1. Кальций и железо: конкуренция за усвоение

Очень важный момент для беременных – сочетание кальция и железа. Дело в том, что большинству будущих мам назначают препараты железа для профилактики или лечения анемии. Часто же рекомендуют и кальций. Однако принимать их одновременно не следует, потому что кальций мешает усвоению железа в кишечнике¹. Они конкурируют за одни и те же транспортные механизмы всасывания. Исследования показали, что наличие кальция (особенно в виде нерастворимых солей, например карбоната) может уменьшать абсорбцию железа на 50% и более^{20 21}. Поэтому если вы пьете, скажем, препарат железа утром, а кальций – тоже утром вместе с ним, эффективность лечения анемии снизится.

Как правильно? Рекомендация такая: разносить по времени прием кальция и железа минимум на 2 часа²¹. Например, железо – утром натощак (так оно лучше всасывается), а кальций – после обеда. Или наоборот, кальций на ночь, а железо днем. В поливитаминах для беременных обычно дозы железа невысокие, и они содержат относительно мало кальция именно из-за этой конкуренции. Есть даже специальные витаминные комплексы, где таблетки разделены: утренняя – с железом (без кальция), а вечерняя – с кальцием (без железа)^{23 21}.

Важно: помехой для железа могут быть не только таблетки кальция, но и кальций из пищи. Молочные продукты богаты кальцием, и их избыток во время приема железа тоже ухудшает всасывание последнего²². Поэтому если врач назначил вам железо, старайтесь не запивать его молоком, не принимать одновременно с творогом или сыром. Лучше выпить с водой или соком, а молочку съесть через пару часов. Таким образом вы избежите конфликта.

С другой стороны, долгосрочный эффект кальция на уровень гемоглобина не так значителен – исследования показали, что если женщина в целом получает достаточно железа, то умеренное употребление кальция не вызывает анемиюnatalist.com. Но на период лечения анемии лучше все же развести эти вещества по времени.

Отметим, что медь, цинк, марганец тоже могут хуже усваиваться при избытке кальция¹. В сбалансированных комплексах дозировки подобраны с учетом этого, но если вы пьете отдельный кальций, обогащайте рацион мясом (источник цинка и т.д.), чтобы не было дисбаланса.

4.2. Кальций и магний: антагонисты или партнеры?

Часто можно услышать вопрос: можно ли принимать вместе магний и кальций, не мешают ли они друг другу? В нашем организме эти минералы выполняют разные функции, но в некоторых процессах действуют противоположно (например, кальций стимулирует мышечное сокращение, магний – расслабление). При всасывании в кишечнике кальций и магний могут конкурировать при очень высоких дозах, однако в обычных количествах это не критично. Более того, в природе они часто сосуществуют (например, в воде, в пище), и организм умеет регулировать их усвоение. Тем не менее, есть данные, что избыток кальция может снизить всасывание магния, и наоборот²⁵. Поэтому сверхвысокие дозы одного могут привести к недостатку другого.

Для беременных магний – тоже важный элемент (требуется ~350–400 мг/сутки). Он нужен для работы нервов, мышц, синтеза белков. Иногда магний назначают отдельно (например, при угрозе преждевременных родов, тонусе матки – магний может слегка расслаблять мышцы матки, хотя его эффективность при гипертонусе спорна). Так вот, если одновременно принимать большие дозы магния и кальция, теоретически их усвоение может несколько снижаться. Что делать? Обычно ничего особенного – стандартных доз в комплексах это касается мало. Но если вам, к примеру, назначили магний B6 и отдельно кальций-D₃, можно пить их с интервалом в несколько часов, чтобы гарантированно избежать взаимодействия.

Интересный факт: дефицит магния способен усугублять дефицит кальция. При магниевой недостаточности нарушается секреция паратиреоидного гормона, который регулирует кальциевый баланс, и развивается гипокальциемия. Поэтому часто врачи смотрят на оба минерала. В некоторых работах отмечалось, что нехватка магния у беременных может приводить к кальцинозу плаценты (преждевременному отложению кальция в плаценте)²⁶. Поэтому баланс Ca/Mg очень важен: не столько в каждый момент времени в кишечнике, сколько в целом в питании.

Кстати, много популярных успокоительных для беременных – это магний. Но магний в высоких дозах может вызывать диарею, а диарея ухудшит всасывание кальция. Поэтому если на фоне приема магния у вас послабление стула, имейте в виду – кальций из еды может хуже усвоиться, компенсируйте диетой или добавками кальций.

Вывод: магний и кальций можно принимать вместе, особой опасности нет, но при сверхвысоких дозах лучше развести по времени. Обеспечивать потребность нужно и в том, и в другом. Многие комплексные добавки содержат оба элемента в корректных пропорциях.

4.3. Витамин D и лекарства (стероиды, противосудорожные и др.)

Некоторые медикаменты могут повлиять на статус витамина D и кальция. Беременные порой вынуждены принимать разные препараты по показаниям – важно знать про возможные эффекты.

• Глюкокортикоиды (стероидные гормоны) – например, преднизолон, дексаметазон, которые иногда назначают при аутоиммунных заболеваниях или угрозе преждевременных родов для ускорения созревания легких плода. Длительный прием стероидов может вызывать остеопороз, так как они уменьшают всасывание кальция и снижают уровень активного витамина D. Если женщина долго принимает стероидные препараты, врач обычно добавляет кальций и витамин D для профилактики стероидного остеопороза²⁷. К счастью, в акушерстве стероиды дают коротким курсом, и это не успевает сильно навредить кальциевому обмену. Но имейте в виду: курсы преднизолона – повод уделить внимание витамину D и кальцию.
• Противосудорожные препараты (например, карбамазепин, фенитоин, барбитураты) – они усиливают распад витамина D в печени, и у эпилептиков нередко бывает остеопороз из-за хронического дефицита витамина D. Беременные с эпилепсией, принимающие такие лекарства, требуют повышенных доз витамина D (под контролем анализа)²⁷. Это уже частный случай, но важно.
• Антацидные средства и ингибиторы кислотности (омепразол и др.) – широко применяются беременными для борьбы с изжогой. Многие антациды (Маалокс, Алмагель) содержат соли алюминия и магния, которые при длительном приеме могут связывать фосфаты и ухудшать усвоение кальция. Кроме того, понижение кислотности желудка (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы) может снизить абсорбцию кальция карбоната, который, как мы помним, любит кислую среду. Как быть? Если у вас хроническая изжога и вы постоянно на антацидах, лучше использовать цитрат кальция (он нейтрален к кислотности) или получать кальций с пищей. Также не запивайте таблетки кальция сразу антацидами. Интервал в час-два желателен.
• Препараты железа – мы уже упоминали, что они мешают кальцию и наоборот. Но есть нюанс: железо лучше не принимать вместе с витамином D, потому что некоторые формы железа (например, сульфат) могут окислять витамин D и снижать его активность¹. Однако на практике это не критично, т.к. витамин D пьется длительно и накопительно, а железо курсами. Просто помните, что поливитамины с железом и D обычно сбалансированы, а вот отдельные высокие дозы – лучше разнести.
• Витамин K (филлохинон) – не враг, а скорее друг. Он вместе с витамином D участвует в построении костей, активирует остеокальцин (белок кости). Сейчас популярна тема: витамин D надо принимать с витамином K₂, чтобы кальций «шел в кости, а не в сосуды». Для беременных специальные добавки с К₂ обычно не делают (витамин K достаточен из пищи обычно – зеленые овощи, печень). Но имейте в виду: баланс D и K полезен для профилактики кальцификации сосудов. Если вы получаете много кальция и D, хороший статус витамина K тоже важен.

Подытоживая: сообщайте врачу обо всех препаратах и добавках, которые принимаете. Это позволит ему оценить возможные взаимодействия. Например, если у вас анемия и назначили железо, врач, зная что вы пьете еще кальций, скорректирует схему. Или если принимаете противосудорожные – может проверить уровень витамина D. Благо, сейчас информации достаточно, и при грамотном подходе все эти нюансы учитываются.

4.4. Антациды с кальцием: двойной источник и синдром «молочно-щелочного»?

Беременные часто страдают от изжоги, особенно в третьем триместре. Один из популярных средств – жевательные таблетки или пастилки с кальцием (например, кальций карбонат – те же самые Тумс (Tums) в зарубежной практике, у нас аналоги типа Ренни содержат карбонат кальция + магния). Эти таблетки устраняют изжогу, нейтрализуя кислоту, и одновременно являются дополнительным источником кальция (обычно ~200–400 мг Ca на одну таблетку). Казалось бы, отлично: и изжогу сняли, и кальций получили. Но есть нюансы.

Если женщине уже назначены препараты кальция, и при этом она постоянно грызет такие таблетки от изжоги, то суммарно кальций может набираться слишком много. Были случаи развития синдрома молочно-щелочного (раньше назывался синдром Бернетта) – это состояние гиперкальциемии из-за чрезмерного потребления кальция и щелочи. У беременных он описан редко, но может произойти, если сочетать: литры молока + горсти кальциевых антацидов ежедневно. Симптомы – тошнота, рвота, жажда, частое мочеиспускание, спутанность сознания. В литературе есть примеры, когда чрезмерное увлечение кальцийсодержащими антацидами приводило к гиперкальциемии и повреждению почек у беременных^{18 19}. Поэтому не превышайте дозу, указанную на упаковке Ренни/Тумс, и учитывайте этот кальций в общем расчете.

В целом, антациды типа кальция карбоната – безопасны, если соблюдать меру. Они могут давать побочный эффект – запор (кальций закрепляет). Иногда их чередуют с алюминий-магний-содержащими для баланса стула. Но, как мы говорили, алюминий в антацидах при чрезмерном приеме может приводить к фосфатному дефициту и косвенно влиять на кальций. Поэтому чередуйте и не злоупотребляйте. Если изжога частая – лучше обсудить с врачом переход на современный антисекреторный препарат, хотя их тоже назначают с осторожностью.

Антациды с кальцием лучше принимать отдельно от железа (по уже известной причине) и, желательно, отдельно от основных кальциевых таблеток, чтобы не получить залп кальция единовременно. Оптимально разнести прием на несколько часов.

Магний и кальций против судорог. Кстати, одна интересная деталь: нередко беременным при судорогах икроножных мышц рекомендуют магний. Но иногда помогает и кальций (ведь при дефиците кальция тоже бывают судороги). Бывает, что комбинация кальций+магний на ночь устраняет судороги ног лучше, чем что-то одно. Это скорее наблюдение, механизм сложный (магний снижает нервно-мышечную возбудимость, кальций – тоже влияет на мышечное сокращение). Если вас мучат судороги, обсудите с врачом – возможно, стоит проверить и кальций, и магний.

В общем, баланс нутриентов – основа здоровья. Кальций и витамин D – союзники, их лучше принимать вместе. Кальций и железо – антагонисты при всасывании, принимать раздельно. Кальций и магний – легкие конкуренты, но обычно дружат, особенно в правильных дозах. Лекарства могут мешать витамину D (противосудорожные) или усвоению кальция (антациды), но зная об этом, мы нивелируем эффект.

Часть 5. Безопасность: дефицит и передозировка (как распознать и что делать)

Обеспечить организм кальцием и витамином D – важная задача, но не менее важно не навредить переизбытком. Как говорят, всего хорошо в меру. В этом разделе кратко пройдемся по признакам дефицита этих веществ и симптомам их передозировки, чтобы вы могли распознать проблемы и вовремя принять меры.

5.1. Признаки дефицита кальция и витамина D при беременности

Как понять, что не хватает кальция? Легкий дефицит кальция может долго никак явно не проявляться, особенно если он хронический – организм понемногу мобилизует кальций из костей. Однако некоторые симптомы могут настораживать:

• Быстрая утомляемость, слабость мышц. Кальций участвует в мышечных сокращениях, и при его недостатке может быть мышечная слабость, вялость.
• Судороги, спазмы мышц – особенно икроножных ночью. Гипокальциемия повышает нервно-мышечную возбудимость, что проявляется судорогами (также для дефицита магния характерно). Возможны ощущения онемения, покалывания в пальцах.
• Проблемы с зубами: усиливается кариес, зубная эмаль как будто истончается. Некоторые отмечают ломкость ногтей, сухость волос – это неспецифично, но бывает при недостатке минералов.
• Хрупкость костей – за беременность это не видно, но может проявиться остеопения после родов или частые боли в пояснице/тазовых костях. Иногда дефицит кальция приводит к боли в костях, хотя у беременных сложно отличить от обычных нагрузочных болей.
• Высокое давление – как ни странно, но дефицит кальция ассоциирован с повышенным АД (через гормональные механизмы). Поэтому необъяснимое повышение давления в II–III триместре (в пределах до преэклампсии) может косвенно указывать на недостаток Ca.
• Размягчение костей, походка утиная – это уже признак остеомаляции (размягчения костей) при длительном тяжелом дефиците кальция и витамина D. В развитых странах у беременных практически не встречается сейчас, но исторически описывалось.

Признаки недостатка витамина D во многом пересекаются, так как вызывают дефицит кальция вторично:

• Боли в костях и мышцах. Гиповитаминоз D приводит к снижению усвоения кальция, что вызывает остеомаляцию – проявляется ноющими костными болями (например, боль при надавливании на грудину, кости таза), а также мышечными болями, слабостью. У беременных часто списывают это на обычные нагрузки, но при выраженном дефиците D действительно может быть миопатия (мышечная слабость, тяжесть поднять что-то, встать).
• Частые простуды, снижение иммунитета. Витамин D регулирует иммунную систему, и его нехватка ассоциируется с повышенной восприимчивостью к инфекциям. Если вы за беременность бесконечно болеете простудами – стоит проверить 25(OH)D.
• Настроение, депрессия. Доказано влияние витамина D на нервную систему – при его дефиците выше риск депрессивных симптомов, раздражительности, плохого сна. У беременных это и так нередкое явление, но дефицит D может усугублять.
• Преэклампсия, гестационный диабет. Это скорее не симптомы, а осложнения, связанные статистически с низким D. Если у вас выявили диабет беременных или начались проблемы с давлением – среди прочего врачи проверяют и витамин D, так как его дефицит часто сопутствует этим состояниям.

Для подтверждения дефицита витамина D имеется объективный метод – анализ крови на 25(OH)D. Уровень ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л) – считается дефицитом²⁹, 20–30 нг/мл – недостаточность, а оптимум – 30–50 нг/мл. С кальцием сложнее: уровень кальция в крови может оставаться нормальным даже при истощении запасов (за счет гормонов). Более информативен анализ на паратгормон, ионизированный кальций, а также денситометрия (но беременным ее не делают). Потому чаще ориентируются на диетологический опрос и косвенные признаки.

Если вы заподозрили у себя дефицит (например, мало бываете на солнце, не пьете молоко, есть судороги) – обсудите с врачом. Обычно решается просто: добавляют витамин D и кальций, в безопасных дозах это не вредно, а симптоматика часто улучшается.

Таблица 4 ниже суммирует основные признаки дефицита и избытка этих нутриентов:

	Дефицит кальция	Дефицит витамина D
Основные симптомы	– Мышечная слабость, усталость – Судороги икроножных мышц, покалывания – Кариес, ломкость ногтей – Боли в костях (при тяжелом дефиците) – Повышенное давление, предрасположенность к преэклампсии	– Боли в костях и мышцах (“ломота”) – Слабость, усталость, сонливость – Частые простуды, сниженный иммунитет – Плохое настроение, депрессивность – У плода: нарушенное костеобразование, риск рахита
Последствия	– Остеопения, потеря костной массы у мамы – Зубы: кариес, проблемы с эмалью – Плохое сокращение матки в родах (редко) – Гипокальциемия (в тяжелых случаях: тетания)	– Рахит у ребенка после рождения (при тяжелом дефиците у мамы) – Повышенный риск преэклампсии, диабета беременности – Возможна слабость родовой деятельности – Долгосрочно: остеомаляция, остеопороз у мамы

Таблица 4. Признаки и последствия дефицита кальция и витамина D у беременных.

Важно подчеркнуть: умеренный дефицит может не давать явных симптомов! Вы можете чувствовать себя нормально, но ребенку уже не хватает. Поэтому профилактический прием 800–1200 МЕ D и 1000 мг Ca – простая страховка, рекомендованная многими специалистами²⁹.

5.2. Признаки передозировки (гиперкальциемия и гипервитаминоз D)

Что будет, если переборщить? Начнем с кальция. Избыток кальция чаще всего проявляется симптомами гиперкальциемии – повышенного уровня кальция в крови. Первые признаки:

• Жажда и частое мочеиспускание. Избыток кальция приводит к ухудшению концентрационной функции почек, человек начинает много пить и мочиться (полиурия, полидипсия).
• Тошнота, запор, потеря аппетита. Кальций “угнетает” моторику ЖКТ – может быть запор, ощущение тяжести. Также часто при гиперкальциемии мучает тошнота, вплоть до рвоты.
• Мышечная слабость, сонливость. Парадоксально, но очень высокий кальций снижает нервно-мышечную возбудимость слишком сильно – появляются вялость, апатия, может быть путанность мыслей.
• Аритмии, сердцебиение. Кальций влияет на сердце – избыток может вызвать нарушения ритма, высокое давление.
• Боли в животе, почках. Излишек кальция откладывается в почках в виде камней – возможны колики, а в тяжелых случаях – почечная недостаточность. Также иногда кальцинаты появляются в стенках сосудов, клапанах сердца.

В контексте беременной передозировка кальция бывает редко. Надо постараться выпить более 2500 мг в сутки длительно, плюс еще и витамин D в больших дозах, чтобы поднять кальций крови. Бывали случаи у женщин, которые одновременно пили по 4–5 таблеток кальция-D₃, заедали литрами молока и пачками антацидов – у них развивался молочно-щелочной синдром с гиперкальциемией¹⁸. Так что держитесь разумных пределов. Однократный прием большой дозы кальция (скажем, 2000 мг) не приведет к сильной гиперкальциемии – лишний кальций просто не всосется или выделится. Передозировка – это систематическое чрезмерное поступление.

Гипервитаминоз D – состояние, при котором витамин D вызывает токсические эффекты, в основном за счет все той же гиперкальциемии. Как это происходит? Витамин D в больших дозах повышает всасывание кальция из кишечника и выход его из костей, поэтому уровень Ca в крови растет. Симптомы гипервитаминоза D во многом совпадают с гиперкальциемией:

• Неспецифические жалобы: тошнота, рвота, слабость, головная боль.
• Полиурия, жажда, ночные позывы к мочеиспусканию.
• Раздражительность, сонливость или, наоборот, нервозность – нарушения со стороны нервной системы.
• Возможны болезненные ощущения в мышцах, суставах.
• В тяжелых случаях – нарушения сердечного ритма, повышение давления, обезвоживание.
• Длительный гипервитаминоз D приводит к отложению кальция в тканях: кальцификации сосудов (что чревато повреждением сердца, почек), образованию камней в почках, повреждению легких.

Опять же, беременной получить токсичную дозу D трудно, если не пить сверхдозовые препараты по ошибке. Токсичной считается доза >10000 МЕ в день, особенно >1–2 месяцев¹¹. Обычно витамин D-супердозы (50000 МЕ) назначают раз в неделю при сильном дефиците, но под контролем и на ограниченный срок. ACOG отмечает, что данных о безопасности доз >4000 МЕ/сут мало, поэтому они не рекомендуют такие дозы без необходимости⁴. Но в исследованиях даже 4000 МЕ ежедневно не показали токсичности у беременных, просто нет смысла превышать. Витамин D хорошо растворяется в жирах, потому гипервитаминоз развивается не мгновенно, а нарастает постепенно.

Если вы вдруг приняли очень большую дозу по ошибке (например, перепутали и выпили 10 капель масляного раствора вместо 1) – ничего страшного, разово это не вызовет критических последствий. Но хроническое превышение (например, 10000 МЕ ежедневно в течение нескольких месяцев) может навредить и маме, и плоду. Высокий кальций у матери опасен для плаценты (нарушение ее кровотока), для почек, может вызвать аритмии. У плода гиперкальциемия может привести к нарушению формирования сердца (сужению аорты, например) и подавлению работы паращитовидных желез (после рождения у такого малыша может быть тяжелая гипокальциемия, потому что его собственные железы “отвыкли” работать при избытке кальция во время внутриутробной жизни).

Что делать при подозрении на передозировку? Немедленно прекратить прием соответствующих добавок и обратиться к врачу. Гиперкальциемию подтверждают анализом крови на кальций. Лечение – обильное питье, капельницы (физиологический раствор), иногда препараты, снижающие кальций (кальцитонин) и даже гормоны (преднизолон). Гипервитаминоз D лечат так же, плюс могут назначить препараты, связывающие витамин D. В большинстве случаев, если вовремя заметить симптомы и отменить препарат, все заканчивается благополучно – уровень кальция нормализуется за несколько дней.

Но хочется подчеркнуть: при соблюдении рекомендованных доз такие ситуации практически исключены. Приведем наглядно в таблице 5 сравнение симптомов избытка кальция vs избытка витамина D:

	Передозировка кальция (гиперкальциемия)	Передозировка витамина D (гипервитаминоз D)
Причины	Прием >2500 мг Ca в день длительно (учитывая лекарства, пищу, добавки); сочетание высокой Ca-диеты и Ca-содержащих антацидов	Прием >10000 МЕ D ежедневно длительно; ошибки дозировки (например, слишком частые высокодозные инъекции/капли)
Ранние симптомы	– Сухость во рту, жажда – Частое мочеиспускание – Потеря аппетита, запор – Тошнота, возможно рвота – Слабость, сонливость	– Плохой аппетит, тошнота – Сильная жажда, полиурия – Головные боли – Раздражительность или апатия – Боли в мышцах, суставах
Тяжелые проявления	– Сбои сердечного ритма – Повышенное давление – Почечные колики (камни) – Помрачение сознания, кома (редко) – Отложение кальция в почках (нефрокальциноз)	– Усиление отложений кальция в органах (сосуды, почки) – Тяжелая гиперкальциемия (смежно с колонкой слева) – У плода: нарушения развития сердца, гипер-Ca эмбриопатия (редко, при экстремальных дозах)
Первая помощь	Отмена всех Ca-добавок и Ca-содержащих препаратов, обильное питье, срочно к врачу	Отмена витамина D, обильное питье, витамин D-противники (по назначению врача), наблюдение в стационаре при выраженных симптомах

Таблица 5. Сравнение признаков передозировки кальция и витамина D.

Резюмируя: внимательно следуйте рекомендациям по дозировке, не принимайте по собственной инициативе большие дозы, считая «чем больше, тем лучше». Помните, что кальций содержится и в пище и может прибавляться к таблеткам, а витамин D есть во многих комплексах – учитывайте суммарное количество. Но при грамотном использовании кальций и витамин D – очень безопасные вещества. Они крайне редко вызывают побочные эффекты, особенно в умеренных дозах.

Напоследок скажем: не нужно бояться принимать кальций и витамин D во время беременности, опасаясь каких-то страшных последствий. Их польза многократно перевешивает любые риски, если соблюдать баланс. Дефицит куда опаснее для мамы и малыша, чем небольшая вероятность передозировки. Так что вооружившись знаниями из этой статьи, вы можете смело планировать свой рацион и, при необходимости, прием добавок – для здоровья вашего и вашего ребенка!

---

Теперь, когда мы подробно разобрали все аспекты темы, давайте кратко подытожим основные моменты по каждому разделу.

Краткое резюме по каждому разделу

Часть 1. Роль кальция и витамина D во время беременности (резюме)

В первом разделе мы выяснили, что кальций – ключевой минерал для беременной: он нужен для строительства костей и зубов малыша, поддержания костной массы мамы, а также участвует в работе мышц, нервов, сердца и системы свертывания крови. Дефицит кальция у беременной широко распространен и может приводить к остеопении (снижению плотности костей) у матери, кариесу, мышечным судорогам, а также связан с осложнениями (напрямую – с преэклампсией). Витамин D необходим для усвоения кальция и тоже влияет на течение беременности: его недостаток грозит рахитом новорожденного, повышает риск гипертонии у мамы и некоторых аномалий развития плода. Кальций и витамин D действуют вместе, обеспечивая крепкие кости и здоровье обоих – и поэтому оба должны поступать в достатке.

Часть 2. Сколько кальция и витамина D нужно: нормы и источники (резюме)

Во втором разделе приведены нормы потребления: беременной требуется ~1000–1300мг кальция в сутки и 800–1200МЕ (20–30мкг) витаминаD. Российские рекомендации и международные сходятся на этих величинах^{29 2}. Основные источники кальция – молочные продукты (3–4 порции в день покрывают норму), рыба, орехи, бобовые. ВитаминD в достатке содержится в жирной рыбе, рыбьем жире, обогащенных продуктах, а также образуется в коже под солнцем. Однако из пищи и солнца трудно набрать нужное количество D, поэтому рекомендуется прием добавок (особенно в зимнее время) в дозе ~800–1000МЕ/сут⁸. В таблицах раздела приведены примеры продуктов, богатых кальцием, и ориентировочное содержание нутриентов. Также обсуждались формы добавок: для кальция – карбонат, цитрат, глюконат (карбонат самый концентрированный), для витамина D – предпочтителен витаминD₃ (холекальциферол), так как он лучше повышает уровень в крови по сравнению с D₂¹². Приведен безопасный верхний предел: не более ~2500мг кальция и 4000МЕ витамина D в день² без назначения врача. В целом, чтобы обеспечить потребности, следует комбинировать богатую кальцием диету с достаточным пребыванием на солнце или приемом витамина D, а при необходимости – принимать комбинированные препараты кальция с витамином D.

Часть 3. Влияние кальция и витамина D на течение беременности и роды (резюме)

Третий раздел посвящен пользе достатка кальция и витамина D для исходов беременности. Кальций – доказанное средство профилактики преэклампсии (тяжелого гипертензивного осложнения): прием 1,5–2г кальция во второй половине беременности снижает риск преэклампсии на 50% и рекомендован ВОЗ для женщин с низким потреблением кальция¹³. Витамин D также ассоциируется с более низким риском преэклампсии, хотя прямые рекомендации по нему пока не сформулированы. Для костного здоровья: достаток Ca иD предотвращает остеопению и остеопороз у матери (кальций не «вымывается» из костей в больших количествах) и обеспечивает нормальную минерализацию скелета ребенка (профилактика рахита новорожденных). Риск кесарева сечения оказался выше у женщин с дефицитом витамина D: исследования показали почти 4-кратное увеличение частоты кесаревых при уровне D <15нг/мл¹⁴. Вероятно, витамин D улучшает работу мышц, что способствует нормальным родам. Кальций, предотвращая осложнения (например, преэклампсию), тоже косвенно уменьшает долю экстренных операций. Вывод: оптимальное поступление этих нутриентов способствует более благополучному течению беременности – ниже вероятность высокого давления, лучше состояние костей и мышц, что положительно сказывается на процессе родов и общем здоровье мамы и малыша.

Часть 4. Взаимодействие с другими нутриентами и лекарствами (резюме)

В четвертом разделе мы рассмотрели, как кальций и витамин D взаимодействуют с другими веществами. Основные моменты: кальций мешает усвоению железа, поэтому препараты железа и кальция следует принимать в разное время (интервал 2 часа)¹. То же касается богатой кальцием еды – не запивать железо молоком. Кальций и магний могут немного конкурировать при всасывании, но обычно не критично; однако чрезмерный перекос в сторону одного может вызвать относительный дефицит другого, поэтому их баланс важен. Витамин D лучше усваивается с жирами, а некоторые лекарства (противосудорожные, глюкокортикоиды) снижают уровень D – таким пациенткам может понадобиться повышенная доза. Антациды с кальцием помогают от изжоги и дают дополнительный кальций, но злоупотребление ими (в сочетании с молоком) может привести к гиперкальциемии (молочно-щелочной синдром)¹⁸.

Также антациды снижают кислотность желудка, что может ухудшить всасывание кальция из карбоната – в таких случаях лучше использовать цитрат кальция. Вывод: важно грамотно распределять прием добавок и лекарств, чтобы не было антагонизма (железо отдельно от кальция иD, кальций отдельно от больших доз магния и антацидов). Кальций и D усиливают друг друга (их как раз стоит комбинировать), а с другими веществами при правильном подходе проблем не возникнет.

Часть 5. Безопасность: дефицит и передозировка (резюме)

В заключительном разделе мы обсудили симптомы нехватки и избытка кальция и витамина D. Дефицит кальция у беременной может проявляться мышечными судорогами (особенно ног), быстрой утомляемостью, кариесом, повышенным давлением и в тяжелых случаях – хрупкостью костей. Дефицит витаминаD – это снижение иммунитета, частые простуды, боли в костях и мышцах, плохое настроение; у плода – риск рахита, у мамы – риск преэклампсии и остеопороза. Часто легкий дефицит проходит скрытно, поэтому профилактика важна, не дожидаясь выраженных симптомов.

Передозировка кальция (гиперкальциемия) сопровождается жаждой, частым мочеиспусканием, тошнотой, слабостью, запорами, в тяжелых случаях – аритмиями и кальцинозом почек^{10 28}. Гипервитаминоз D вызывает сходные проявления, так как ведет к гиперкальциемии: потеря аппетита, рвота, сонливость, высокое давление, отложение кальция в органах¹⁰. Однако токсические эффекты возникают лишь при очень высоких дозах (>10000 МЕ/сут) и длительном приеме. В норме же придерживаясь рекомендуемых доз (до 4000МЕ D и ~1000–1500мг Ca в сутки), передозировки можно не бояться – это безопасно². Главное – соблюдать меру и рекомендации врача. В целом, выгода от устранения дефицитов огромна, а риск побочных эффектов минимален. Пользуйтесь кальцием и «солнечным» витамином грамотно – и будьте здоровы!^{3 13}

Источники

1. Кальций при беременности. Лечащий врач. lvrach.ru.
2. Кальций при беременности. calciumd3.ru.
3. Роль кальция и витамина D при беременности. omnidoctor.ru.
4. Vitamin D: Screening and Supplementation During Pregnancy. ACOG.
5. Кальций для беременных. huggies.ru.
6. Витамины и беременность. mamadeti.ru.
7. Влияние витамина D на репродуктивное здоровье. modc.by.
8. Vitamins, supplements and nutrition in pregnancy. NHS.
9. Vitamin D toxicity: What if you get too much?. Mayo Clinic.
10. Vitamin D Excess. Merck Manual.
11. Hypervitaminosis D. Mount Sinai.
12. What is the difference between vitamin D1, D2, and D3?. Drugs.com.
13. Calcium supplementation during pregnancy. WHO.
14. Vitamin D deficiency may raise cesarean risk. Reuters.
15. Maternal Vitamin D Level and Mode of Delivery. Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics.
16. Vitamin D deficiency and cesarean delivery risk. Nature.
17. Calcium supplementation during pregnancy and bone mass. American Journal of Obstetrics & Gynecology.
18. Calcium Carbonate Intoxication in Pregnancy. JOGC.
19. FDA drug label: calcium carbonate. U.S. FDA.
20. Anemia during pregnancy. Mayo Clinic.
21. Pregnant women should not take iron and calcium at the same time. Vinmec.
22. Avoid Anemia: Tips to Get More Iron in Pregnancy. UNM Health.
23. Calcium Intake and Iron Status. ScienceDirect.
24. Can I take calcium and iron together?. Natalist.
25. Кальций и Магний: как принимать совместимость препаратов. PitProfi.
26. Оценка скрытого дефицита магния у беременных. Remedium.
27. Vitamin D and Bone Metabolism. NCBI Bookshelf.
28. What causes high calcium levels in infants?. MedicineNet.
29. Витамин D. Wikipedia.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru