Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно обсудим проблему кровоточивости дёсен у будущих мам. Многие женщины замечают, что во время беременности дёсны становятся чувствительнее и могут кровить при чистке зубов или использовании нити. По статистике, до 60–75% беременных сталкиваются с так называемым «гингивитом беременных» – воспалением дёсен, вызванным гормональными изменениями^{1 2}. Мы разберёмся, почему кровоточат дёсны при беременности, какие физиологические и патологические причины этому способствуют, и чем отличается обычное временное воспаление от более серьёзных заболеваний – гингивита (поверхностного воспаления дёсен) и пародонтита (глубокого воспаления тканей пародонта). Также вы узнаете, как здоровье дёсен может повлиять на течение беременности и развитие малыша.

Обязательно рассмотрим международные и российские рекомендации (ADA, EFP, Минздрав РФ) по уходу за полостью рта у беременных. В дружелюбной и понятной форме мы дадим практические советы по гигиене (выбор щётки, пасты, ополаскивателя, флосса), обсудим роль питания и витаминов в укреплении дёсен, а также перечислим безопасные стоматологические процедуры во время беременности – например, профессиональную чистку зубов, удаление зубного камня, лечение кариеса и другие необходимые вмешательства.

Готовы разобраться, как сохранить здоровую улыбку в этот особенный период? Тогда приступим!

Часть 1. Почему кровоточат дёсны при беременности

Кровоточивость дёсен – один из наиболее частых признаков изменений в полости рта у беременных. Чтобы понять, откуда она берётся, рассмотрим как естественные (физиологические) причины, связанные с гормонами, так и возможные патологические факторы, такие как заболевания дёсен. Здесь важно отметить, что даже «физиологическая» кровоточивость не должна оставаться без внимания – зачастую она указывает на начавшееся воспаление (гингивит), которое при отсутствии ухода может прогрессировать.

1.1. Гормональные изменения и «гингивит беременных»

Во время беременности организм женщины претерпевает мощную гормональную перестройку. Уровни основных гормонов – эстрогенов и прогестерона – значительно повышаются для поддержания роста и развития малыша. Эти гормональные изменения влияют и на дёсны: повышается кровенаполнение тканей, меняется реакция иммунной системы на микробы. В результате дёсны становятся более рыхлыми, отёчными и чувствительными к зубному налёту³.

Именно сочетание гормонов и микробного налёта приводит к состоянию, называемому «гингивит беременных» – воспалению дёсен у будущих мам. Проявляется оно покраснением, припухлостью дёсен и их кровоточивостью, особенно при чистке зубов или использовании зубной нити¹. Часто женщины замечают кровь на зубной щётке или привкус крови во рту после гигиены. Важно понимать, что такое воспаление вызвано не непосредственно гормонами, а реакцией на зубной налёт в условиях изменённого гормонального фона. Гормоны делают дёсны более уязвимыми к бактериям налёта, поэтому даже обычное количество налёта может вызвать сильное раздражение.

По данным стоматологических исследований, гингивит беременных наблюдается у подавляющего большинства женщин – до 70% и более случаев^{1 5}. Обычно он развивается во II триместре (примерно с 3–4 месяца беременности), когда происходят наиболее интенсивные гормональные сдвиги и токсикоз. Клинически это чаще всего катаральный гингивит – поверхностное воспаление без разрушения глубоких тканей, затрагивающее краешек десны вокруг шейки зуба⁵. Признаки включают: кровоточивость, отёк и покраснение десневых сосочков (треугольные участки между зубами), болезненность при чистке и изменение цвета дёсен с бледно-розового на ярко-красный, иногда синюшный⁵.

Важно отметить: сами по себе гормоны не «создают» новую инфекцию, а чаще обостряют уже имеющиеся скрытые проблемы с дёснами. Более половины женщин, у которых возник гингивит в беременности, имели до зачатия лёгкую форму хронического воспаления дёсен, протекавшего почти незаметно⁵. Беременность лишь дала толчок этому процессу. Поэтому ключевой фактор – присутствие зубного налёта и микробов: без него даже при высоких гормонах десна может остаться здоровой. Но в реальной жизни идеальную гигиену соблюдать трудно, особенно при токсикозе (когда частая рвота мешает уходу за зубами и меняет кислотность во рту).

Кроме того, у некоторых беременных развивается специфическое доброкачественное разрастание на дёснах – «эпулис беременных» (другое название – пиогенная гранулёма). Это небольшие узелки или полипы на десне, которые возникают из-за той же гиперчувствительности тканей к раздражению. Эпулис может сильно кровоточить при травме (например, во время жевания твердой пищи или чистки зубов). Хотя выглядит пугающе, он не является злокачественной опухолью, обычно проходит после родов или легко удаляется стоматологом при необходимости. Тем не менее, появление таких разрастаний – сигнал, что в десне идёт выраженное воспаление.

Вывод: гормональный фон при беременности создаёт условия для развития воспаления дёсен (гингивита) – особенно если гигиена полости рта недостаточна. Беременный гингивит обычно носит временный характер и ограничивается поверхностным воспалением дёсен, но относиться к нему следует серьёзно, чтобы не допустить осложнений. О них поговорим далее, а сначала рассмотрим роль гигиены и других факторов.

1.2. Роль гигиены и зубного налёта

Главным «спусковым крючком» для кровоточивости и воспаления дёсен является микробный зубной налёт. Это мягкая бесцветная плёнка, состоящая из бактерий, которая постоянно образуется на зубах и вдоль линии дёсен. У небеременных людей налёт также вызывает гингивит, если зубы плохо очищаются. Однако у беременных ситуация усугубляется: даже небольшое количество налёта может привести к сильному воспалению из-за вышеупомянутой гормональной чувствительности.

К сожалению, во время беременности поддерживать идеальную гигиену бывает сложнее. Сказываются сразу несколько причин:

• Токсикоз (тошнота, рвота). При частых эпизодах рвоты во рту остаётся кислотное содержимое желудка, разъедающее эмаль. Чистить зубы при тошноте сложно – некоторые женщины уменьшают количество чисток из-за рвотного рефлекса на зубную щётку. В идеале после каждого случая рвоты нужно прополоскать рот водой или раствором соды, а чуть позже – почистить зубы, чтобы нейтрализовать кислоту⁶. Но на практике это делают не всегда, и эмаль страдает, а микробный налёт растёт активнее.
• Изменения вкусовых предпочтений и режима питания. Будущие мамы нередко тянутся к углеводным перекусам – сладким или мучным продуктам (печенье, булочки, соки). Причём перекусывают чаще между основными приёмами пищи. После каждого такого перекуса остатки пищи остаются на зубах, а дёсны не получают своевременной очистки (вряд ли кто-то пойдёт чистить зубы после каждого печенья)⁵. Углеводы служат пищей для бактерий налёта, и те бурно размножаются, выделяя токсины. Налёт быстро увеличивается и провоцирует воспаление дёсен.
• Утомляемость и невнимательность к гигиене. Во втором-третьем триместре, когда живот растёт, некоторые женщины признаются, что им тяжело долго наклоняться над раковиной, вычищая каждый зуб. Где-то может появиться лень или забывчивость из-за усталости. В результате чистка зубов может проводиться менее тщательно, чем нужно.

Таким образом, недостаточная гигиена полости рта – ключевой фактор развития кровоточивости дёсен во время беременности⁵. Когда дёсны уже начали кровить и болеть, некоторые беременные ошибочно снижают интенсивность чистки («щадят» дёсны), боясь сделать ещё хуже. Они могут реже чистить зубы или чистить очень мягко, избегая кровоточащих мест, переходя на ополаскиватели вместо механической чистки⁵. Однако это только усугубляет ситуацию: налёт накапливается ещё больше, воспаление усиливается – и возникает замкнутый круг.

Важно знать: при кровоточивости дёсен необходимо улучшить гигиену, а не забрасывать её. Использование мягкой щётки и правильной техники позволит очистить зубы, не травмируя десну, и постепенно снизит воспаление. Мы подробно рассмотрим методы гигиены в следующих разделах.

Кроме налёта, на здоровье дёсен могут влиять и другие факторы. Например, курение (если беременная не отказалась от сигарет) ухудшает кровоснабжение дёсен и иммунитет слизистой, что маскирует симптомы, но усугубляет разрушение тканей. Хронические болезни (диабет, анемия, болезни крови) тоже могут повышать склонность к воспалению дёсен. Однако у большинства будущих мам именно плохая гигиена + гормоны объясняют кровоточивость.

Итак, в норме беременный гингивит ограничивается поверхностным воспалением из-за налёта и гормональных влияний. Но всегда есть риск, что ситуация выйдет за рамки обычного гингивита. Далее обсудим патологические состояния дёсен – гингивит и пародонтит – и чем они опасны.

1.3. Гингивит и пародонтит: когда проблема становится серьёзнее

Привычная «кровоточивость дёсен» во время беременности чаще всего связана с гингивитом – поверхностным воспалением, затрагивающим только десневой край. Однако если воспаление прогрессирует и распространяется глубже, может развиться пародонтит – куда более серьёзное заболевание. Разберёмся, в чём разница между ними и как беременность влияет на эти патологии.

Гингивит (воспаление дёсен)

Гингивит – это начальная стадия заболевания дёсен. При гингивите воспаление ограничено мягкими тканями десны вокруг зубов, не затрагивая связку зуба с костью и саму костную ткань. Проще говоря, страдает только «краешек» десны. Гингивит проявляется классическими симптомами воспаления: покраснение, отёчность, кровоточивость, болезненность дёсен, может быть неприятный запах изо рта. Зубы при гингивите обычно не расшатываются, так как кость ещё не поражена.

У беременных наиболее типична форма катарального гингивита – без образования язв или гнойников, просто покраснение и отёк слизистой. Как мы уже описали, его причина – реакция на зубной налёт на фоне гормональных изменений и изменённого образа жизни. При своевременном обнаружении гингивит лечится довольно легко: профессиональная чистка зубов (удаление налёта и зубного камня), местные противовоспалительные средства (ополаскивания антисептиками, гелями) и улучшение домашней гигиены обычно приводят дёсны в порядок за несколько недель.

Важно подчеркнуть: гингивит беременных не наносит прямого вреда ребёнку. Это поверхностное воспаление, и хотя токсины бактерий из дёсен в малых количествах могут попадать в кровоток матери, при гингивите риск для плода минимален⁵. Основное неудобство – дискомфорт для самой женщины, да и эстетика страдает (дёсны красные, отёчные). Тем не менее, запускать гингивит ни в коем случае нельзя, особенно в период беременности. Без лечения он может перейти в следующую стадию – пародонтит, а вот это уже опаснее.

Пародонтит (воспаление тканей пародонта)

Пародонтит – это глубокое воспалительное заболевание околозубных тканей (пародонта). При пародонтите инфекция распространяется с десны на связочный аппарат зуба и кость челюсти. В результате происходит разрушение волокон, которые удерживают зуб в кости, и постепенное растворение самой костной ткани вокруг корней зубов. Образуются патологические карманы между зубом и десной, из которых может отделяться гной. На поздних стадиях зубы начинают шататься и без лечения могут выпасть.

Для беременных пародонтит – особенно нежелательное состояние. Во-первых, он вызывает сильное хроническое воспаление и инфекцию в организме матери, что уже само по себе плохо. Во-вторых, пародонтит опосредованно влияет на плод. В воспалённых пародонтальных карманах живут агрессивные бактерии, их токсины и продукты распада тканей могут попадать в системный кровоток. Исследования показывают связь между заболеванием пародонта у матери и риском осложнений беременности^{1 3}. О каких осложнениях идёт речь, мы подробно расскажем в следующей части, а пока запомним: если у беременной развился пародонтит – его обязательно нужно лечить, не откладывая до родов⁵.

Как понять, что гингивит перешёл в пародонтит? Признаки пародонтита помимо уже перечисленных симптомов воспаления дёсен включают:

• Постоянный неприятный запах/привкус во рту.
• Кровь не только при чистке, но и самопроизвольно – например, просыпаясь утром, женщина может обнаружить следы крови на подушке.
• Гноетечение из-под десны (можно заметить при надавливании: выделяется белёсая или желтоватая жидкость).
• Рецессия десны – десневой край как бы опускается, оголяя корни зубов, межзубные промежутки визуально увеличиваются.
• Подвижность зубов – на поздних стадиях зубы начинают слегка «играть», шевелиться при накусывании.

При появлении таких симптомов нужно немедленно обратиться к стоматологу-пародонтологу. В идеале, до пародонтита лучше не доводить, вовремя вылечив гингивит. Тем более что беременность – не лучшее время для серьёзного пародонтологического лечения, оно может быть затруднено (хотя, как мы обсудим, лечение всё равно безопасно возможно).

Подводя итог раздела: гингивит беременных – частое и обычно временное явление, связанное с гормонами и налётом. Пародонтит – осложнение, которого нужно постараться избежать, тщательно ухаживая за дёснами и леча воспаление на ранних этапах. Далее мы рассмотрим, почему так важно предотвратить тяжёлое воспаление: каковы потенциальные риски для здоровья мамы и ребёнка.

Часть 2. Влияние здоровья дёсен на беременность

Может показаться, что кровоточивость дёсен – мелкая неприятность по сравнению с другими изменениями во время беременности. Однако здоровье полости рта действительно способно влиять на общее состояние будущей мамы и даже на исход беременности. В этой части мы обсудим, к каким последствиям может приводить запущенное воспаление дёсен, и почему врачи всего мира призывают беременных не игнорировать проблемы с зубами и дёснами.

2.1. Воздействие на здоровье матери

Воспаление дёсен – это инфекционно-воспалительный процесс, пусть и локализованный в полости рта. Любой хронический очаг инфекции опасен для организма матери, так как подтачивает иммунитет и может обострять другие болезни. Если гингивит остаётся нелеченным и переходит в пародонтит, ситуация становится ещё серьёзнее: хронический пародонтит ассоциирован с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний, осложнением течения диабета и другими системными проблемами вне беременности¹². Конечно, основной задачей беременной является выносить здорового малыша, но и о себе забывать нельзя: болезненные распухшие дёсны затрудняют приём пищи, могут снижать аппетит, вызывают постоянный стресс и дискомфорт.

Есть и прямая связь между гигиеной рта матери и здоровьем её будущего ребёнка после рождения. Например, если у мамы много кариозных полостей и воспалены дёсны, во рту обитает большое количество патогенных бактерий. После родов эти бактерии могут передаваться младенцу (через слюну – при поцелуях, облизывании ложки или соски и т.д.). В результате дети таких мам имеют более высокий риск раннего развития кариеса и других стоматологических проблем². И наоборот, улучшение здоровья полости рта у беременной – один из способов профилактики кариеса у её ребёнка².

Кроме того, болезненные дёсны нередко заставляют женщину ограничивать рацион – например, меньше есть свежих овощей и фруктов, потому что твёрдая пища раздражает дёсны. Это может привести к недостатку витаминов и питательных веществ, важных для малыша. Таким образом, здоровье дёсен матери косвенно влияет и на обеспечение плода необходимыми веществами.

Наконец, тяжёлый пародонтит при беременности может приводить к бактериемии – периодическому проникновению бактерий из пародонтальных карманов в кровь матери. У здорового человека иммунитет справляется с такими «вбросами» бактерий без последствий. Но у беременной на фоне естественного снижения иммунной защиты постоянная бактериемия – крайне нежелательное явление, создающее дополнительную нагрузку на организм.

Резюмируя: здоровые дёсны – залог общего здоровья будущей мамы. Кровоточивость и воспаление, даже если не причиняют сильной боли, требуют внимания, чтобы не превратиться в хроническую инфекцию. Далее перейдём к тому, какие риски для самой беременности могут быть связаны с заболеваниями дёсен.

2.2. Риск осложнений беременности

Связь между тяжёлыми заболеваниями дёсен и осложнениями беременности – предмет активных научных исследований последних десятилетий. Множество работ указывают, что у женщин с выраженным пародонтитом беременность нередко протекает с осложнениями. Какие осложнения отмечаются чаще всего?

Во-первых, это различные формы гестоза (устаревшее название – токсикоз поздних сроков). Гестоз включает состояния, такие как преэклампсия и эклампсия – опасные осложнения второй половины беременности, характеризующиеся повышенным давлением, отёками, нарушением функций почек и других органов. Российские специалисты относят патологию пародонта к факторам риска тяжёлых гестозов¹¹. Иными словами, у женщин с заболеваниями дёсен чаще развивается преэклампсия, чем у женщин с полностью здоровой полостью рта. Механизм до конца не изучен, но предполагается, что постоянное воспаление и проникновение микробных токсинов в кровь может способствовать системной воспалительной реакции, нарушению функции сосудов и плаценты.

Во-вторых, пародонтит матери ассоциирован с угрозой преждевременных родов и рождения детей с недостаточной массой тела³. Исследования, включая крупные мета-анализы, обнаружили статистическую связь: у женщин с выраженным пародонтитом чаще случаются роды до 37 недель, а вес новорождённых нередко ниже нормы³. Например, группа учёных из США установила, что низкая масса тела ребёнка при рождении напрямую коррелирует с наличием заболевания пародонта у матери¹¹. Предполагается, что бактерии из дёсен или вызываемые ими воспалительные молекулы (цитокины, простагландины) могут проникать к плодным оболочкам и провоцировать родовую деятельность раньше времени¹². Также обсуждается роль воспаления дёсен в развитии плацентарной недостаточности (неполноценного обеспечения плода питательными веществами) и даже в случаях невынашивания беременности¹¹.

Надо сказать, что не все учёные однозначно согласны с этими выводами. Некоторыми крупными исследованиями была выявлена лишь корреляция, а прямая причинно-следственная связь пока окончательно не доказана¹². Кроме того, клинические испытания показали, что лечение пародонтита во время беременности, к сожалению, не всегда снижает частоту преждевременных родов¹². Тем не менее, эксперты сходятся во мнении: тяжёлый пародонтит – маркёр неблагополучия, и его наличие у беременной определённо не улучшает прогноз. Ведь пародонтит часто сопутствует и другим проблемам (низкий уровень гигиены, курение, хронические заболевания), которые в комплексе повышают риск осложнений беременности³.

Американская стоматологическая ассоциация (ADA) и акушеры-гинекологи подчёркивают, что плохое состояние полости рта может неблагоприятно сказаться на исходе беременности, и рекомендуют уделять ему особое внимание¹. Европейская федерация пародонтологов (EFP) также заявляет: у беременной с болезнями дёсен выше риск преэклампсии, преждевременных родов и рождения ребёнка с малым весом³. Поэтому забота о дёснах – часть профилактики осложнений.

Важно уточнить: нелеченный пародонтит – это риск, но сам по себе гингивит беременных (поверхностное воспаление) обычно не приводит к серьёзным проблемам с плодом⁵. Если вовремя принять меры и не допустить разрушения тканей пародонта, то вероятность описанных осложнений не увеличивается. Иначе говоря, кровоточивость дёсен – это тревожный звонок, а не прямая угроза. Услышав этот звонок, нужно заняться лечением дёсен – тогда и беременность, и роды пройдут благополучно.

2.3. Влияние на ребёнка

Мы уже упомянули, что тяжёлое заболевание дёсен матери может отразиться на ребёнке рождением раньше срока или с недостаточным весом. Но влияние здоровья полости рта матери на ребёнка не ограничивается моментом родов – оно продолжается и после появления малыша на свет.

Ротовая полость матери – первый «источник микробов» для новорождённого. В норме ребёнок рождается практически стерильным, и его микрофлора заселяется из окружающей среды и от близких людей. Если у мамы в полости рта много кариозных бактерий (Streptococcus mutans и др.) или патогенов, вызывающих пародонтит, то при тесном контакте эти микробы могут перейти к ребёнку. Например, мама может нечаянно «поделиться» слюной, когда пробует детскую еду той же ложкой, целует ребёнка в губы или даже просто обнимает (микробы могут передаваться через слюну на коже).

Исследования показывают: дети матерей с большим количеством нелеченых кариесов и потерей зубов более чем в 3 раза чаще страдают кариесом в раннем возрасте². А ранний детский кариес – серьёзная проблема, которая может привести к боли, инфекции и необходимости лечить зубы под наркозом у малышей. Также плохое состояние зубов у детей негативно сказывается на их общем здоровье и даже успеваемости (из-за пропусков школы по причине зубной боли)². Конечно, это уже отдалённые последствия, но начинается всё с того, насколько здоровой была полость рта у мамы во время беременности и после неё.

Что касается непосредственно внутриутробного влияния – повторимся, поверхностный гингивит не причиняет вреда ребёнку. Плод надёжно защищён плацентарным барьером от большинства локальных инфекций. Только если инфекция становится системной (как при тяжёлом пародонтите), возможны описанные ранее риски. Но прямого вреда развитию органов малыша от воспаления дёсен не отмечено. Единственный нюанс: если у матери из-за проблем с дёснами нарушено питание и усвоение витаминов, это может сказаться на формировании зачатков зубов ребёнка. Например, дефицит кальция, фтора, витамина D в период беременности теоретически может привести к более слабой эмали молочных зубов. Однако куда больше на зубы ребёнка влияют генетика и общее здоровье матери (ее питание, наличие токсикозов, приём медикаментов и пр.), чем локальное состояние дёсен.

Таким образом, главный посыл – здоровье дёсен важно прежде всего для благополучия самой мамы и как фактор профилактики ряда осложнений беременности. А здоровье будущего малыша опосредованно тоже выигрывает, если у мамы во рту порядок: снижается риск преждевременных родов, ребёнок получает достаточное питание, и его знакомство с вредными микробами откладывается на более поздний срок.

Мы убедились, что кровоточивость дёсен – это сигнал, с которым нужно работать, а не терпеть, хотя бы для собственного комфорта, а потенциально и для успеха беременности. Далее перейдём к практической части: как предотвратить и лечить воспаление дёсен у беременных. Расскажем о гигиене, питании и безопасном лечении – опираясь на рекомендации стоматологов и врачей.

Часть 3. Рекомендации по уходу за полостью рта во время беременности

Профилактика и правильный уход за зубами и дёснами – основа здоровой улыбки, особенно в период беременности. В этом разделе мы собрали комплекс рекомендаций, которые помогут снизить кровоточивость дёсен и избежать серьёзных проблем. Они включают ежедневную гигиену с учётом особенностей беременных, выбор правильных средств (щёток, паст, ополаскивателей), а также советы по питанию и приёму полезных добавок. Эти рекомендации согласуются с позициями ведущих организаций (Американской стоматологической ассоциации, Европейской федерации пародонтологов и др.) и адаптированы под нужды будущих мам.

3.1. Ежедневная гигиена полости рта: чистка, флосс, ополаскивания

Регулярная и тщательная гигиена – главный способ предотвратить гингивит. Несмотря на усталость или токсикоз, старайтесь соблюдать следующие правила ухода за полостью рта во время беременности:

1. Чистите зубы минимум 2 раза в день – утром и перед сном. Желательно также после каждого приёма пищи, если есть возможность^{6 7}. Утром лучше чистить зубы после завтрака (чтобы удалить налёт, образовавшийся за ночь, и остатки еды). Вечером – обязательно тщательно почистить перед сном, так как ночью слюноотделение снижается, и зубы особенно уязвимы для бактерий.
2. Используйте правильную зубную щётку. Рекомендуется щётка со щетиной мягкой мягкости (soft) или сверхмягкой (ultra soft) – она очищает эффективно, но не травмирует воспалённые дёсны⁶. Обратите внимание на размер головки щётки: маленькая головка (детская или компактная взрослая щётка) иногда удобнее при тошноте и рвотных рефлексах, ею легче добраться до дальних зубов¹. Щётку следует менять чаще – примерно раз в 3 месяца или даже раньше, если щетинки деформировались. Техника чистки: мягкими круговыми или выметающими движениями от десны к краю зуба, без излишнего нажима. Не забудьте очищать не только внешнюю, но и внутреннюю поверхность зубов, а также жевательные поверхности. При кровоточивости может быть неприятно, но продолжайте аккуратно чистить – со временем, по мере заживления дёсен, кровоточивость уменьшится.
3. Выбирайте хорошую зубную пасту. Подойдёт любая паста с фтором (1000–1500 ppm фторида) – фтор укрепляет эмаль и предотвращает кариес⁶. Многие производители выпускают специальные пасты «от кровоточивости дёсен» или «для дёсен» – обычно они содержат противовоспалительные компоненты (экстракты трав, антисептики, иногда лёгкие вяжущие вещества). Можно использовать такие пасты, они помогают уменьшить воспаление. Главное, чтобы в пасте не было агрессивных абразивов и отбеливающих частиц, которые могут царапать раздражённые дёсны⁶. Сильномятные вкусы тоже иногда провоцируют тошноту – выбирайте вкус, который вам комфортен (есть пасты с мягким травяным вкусом, ванильные и т.п.). Имейте в виду: если паста с лечебными добавками (например, антисептиками), желательно чередовать её с обычной фтористой пастой, чтобы не нарушить баланс микрофлоры.
4. Обязательно очищайте межзубные промежутки один раз в день. Простой щёткой не удалить налёт между зубами и под десневым краем. Для этого используются зубная нить (флосс) или специальные маленькие йоршики (интердентальные щёточки)⁸. При кровоточивости дёсен многие боятся пользоваться ниткой, но это необходимо – аккуратно проводите флосс между зубами, без рывков, словно «обнимая» каждый зуб. Есть флоссы с пропиткой ментолом или хлоргексидином, они дополнительно снижают микробов. Если ниткой неудобно, попробуйте межзубные ёршики подходящего размера или ирригатор – устройство, которое струёй воды вымывает остатки пищи из межзубных промежутков. Ирригатор очень полезен при брекетах и мостах, но и беременным может пригодиться для бережного массажа дёсен и очищения, особенно если дёсны болят при контакте с ниткой.
5. Применяйте ополаскиватели для полости рта в дополнение к чистке. Хороший вариант – безалкогольные ополаскиватели с антибактериальным эффектом (на основе эвкалипта, хлоргексидина 0,05%, цетилпиридиния хлорида и др.)^{8 5}. Важно, чтобы ополаскиватель не содержал спирта, так как алкоголь сушит слизистую и при проглатывании нежелателен беременным. Ополаскивать рот следует после чистки зубов и флосса, чтобы смыть остатки налёта и доставить лекарственные вещества к десне. При выраженном гингивите стоматолог может назначить лечебные ополаскиватели, например с хлоргексидином 0,05% – обычно их применяют 2 раза в день курсом 7–10 дней⁵. Дольше использовать хлоргексидин не стоит, чтобы не нарушить баланс микрофлоры и не вызвать окрашивание зубов. Также популярны полоскания отварами трав (ромашка, шалфей, кора дуба) – они обладают лёгким противовоспалительным действием и безопасны при беременности⁵. Только готовьте настои правильно (не слишком концентрированные) и остужайте до тёплого состояния, чтобы не обжечь и без того чувствительные дёсны.
6. Дополнительные меры для облегчения симптомов. Некоторые стоматологи советуют при воспалении дёсен деликатно массировать дёсны мягкой щёткой или чистым пальцем в резиновой напальчнике – это улучшает кровообращение и ускоряет заживление⁸. Можно делать такие массажи 1–2 раза в день после чистки. Ещё одно простое средство – ополаскивание тёплой подсоленной водой (половина чайной ложки соли на стакан тёплой кипячёной воды): солевой раствор немного уменьшает отёк и дезинфицирует, пользоваться можно 2–3 раза в день⁸. Если дёсны сильно болезненны, допустимо приложить холодный компресс через щёку на область десны на 5–10 минут – холод несколько снизит воспаление и боль⁸. Только не прикладывайте лёд непосредственно к десне, используйте пакет с льдом через ткань с внешней стороны лица.

Эти простые меры гигиены помогут держать под контролем бактериальный налёт – основной источник проблем с дёснами. По мере улучшения состояния дёсен вы заметите, что и кровоточивость уменьшается, и дыхание свежее, и в целом во рту комфортнее.

3.2. Зубная щётка и паста: как выбрать при чувствительных дёснах

Выбор правильной щётки и пасты заслуживает отдельного внимания, так как при беременности дёсны требуют особенно бережного обращения. Разберём по пунктам:

• Щётка: как уже упоминалось, оптимальна мягкая щетина. Обозначения на упаковке обычно такие: Soft или Extra Soft. Жёсткие и средней жёсткости щётки на время беременности лучше отложить – они могут травмировать отёчные дёсны и усугублять кровоточивость. Обратите внимание на ручку щётки – удобнее, когда она не скользит и позволяет держать щётку под правильным углом. Сейчас выпускаются специальные щётки для беременных или людей с гингивитом: у них сверхтонкие мягкие щетинки, иногда V-образная выемка для массажного эффекта на десну. Можно воспользоваться такими. Электрические щётки также допустимы, но выбирайте насадки Soft и не нажимайте сильно на зубы при чистке. Кстати, насадку электрической щётки тоже нужно менять каждые 3 месяца. Если электрическая щётка вызывает дискомфорт (некоторых при токсикозе вибрация раздражает), вернитесь к ручной щётке.
• Зубная паста: основное требование – наличие фторида (для профилактики кариеса) и отсутствие сильных раздражающих компонентов. Хорошо подойдут пасты для чувствительных дёсен. В их составе можно найти экстракты ромашки, шалфея, календулы, витамины (например, пантенол, витамин Е), антисептик триклозан или растительные масла. Такие пасты снижают воспаление. Например, пасты с экстрактом ромашки и мирры традиционно рекомендуются при гингивите, пасты с солями (как у Parodontax) улучшают состояние дёсен за счёт лёгкого противомикробного эффекта. Избегайте паст, где в первых компонентах указаны грубые абразивы (оксид алюминия, карбонат кальция) или пероксиды – отбеливающие. Во время беременности отбеливание вообще не рекомендуется, а абразивные пасты могут травмировать эмаль, уже ослабленную из-за возможной рвоты и кислотности рта.
• Ополаскиватель: помимо лечебных полосканий, о которых сказано выше, можно использовать ежедневные гигиенические ополаскиватели. Главное – без алкоголя (этанола) и с пометкой «для дёсен» или «sensitive». Такие средства обычно содержат мягкие антисептики (например, экстракт чайного дерева, тимол, эвкалиптол) и фтор. Они помогут освежить дыхание и убрать микробов после чистки, не раздражая слизистую. Если вас беспокоит тошнота, выбирайте ополаскиватели нейтрального вкуса – сейчас есть с вкусом зелёного чая, легкие травяные. Используйте их по инструкции (обычно 20–30 мл полоскать рот 30 секунд).
• Гели для дёсен: существуют специальные стоматологические гели для нанесения на воспалённые дёсны – к примеру, с хлоргексидином и метронидазолом (антибактериальный), с экстрактом прополиса, с лидокаином (обезболивающий) и пр. Некоторые из них допустимо применять беременным, но только после консультации с врачом⁵. Обычно подобные гели (например, Метрогил Дента и аналоги) не рекомендуются в 1 триместре, но могут использоваться во 2–3 триместре при сильном воспалении⁵. Их наносят чистым пальцем на десневой край 2 раза в день после полоскания. Однако ни в коем случае не занимайтесь самолечением лекарственными препаратами: обсудите с вашим стоматологом, нужен ли вам такой гель, и какой выбрать. В лёгких случаях достаточно всех описанных выше мер гигиены и полосканий травами.

Совет: заведите привычку с утра после завтрака и вечером после чистки зубов осматривать свои дёсны в зеркале. Здоровая десна бледно-розовая, плотная, прилегает к зубу. Если видите покраснение, отёк или кровь – уделите этому месту особое внимание при чистке и полоскании. Такой самоконтроль поможет вовремя заметить проблему и принять меры.

3.3. Питание и пищевые добавки для здоровья дёсен

Рацион будущей мамы влияет и на состояние её дёсен. Сбалансированное питание не только обеспечивает малыша нужными веществами, но и помогает поддерживать крепость эмали и слизистых оболочек. Вот несколько рекомендаций по питанию, которые положительно сказываются на здоровье полости рта:

• Достаточно кальция и минералов. Кальций необходим для эмали зубов и костей челюсти. Во II–III триместре плод потребляет много кальция из организма матери, поэтому важно получать его с пищей. Включайте в рацион молочные продукты (сыр, творог, йогурт) – они богаты кальцием и фосфором, которые укрепляют зубы. Твёрдые сыры, кстати, ещё и стимулируют выработку слюны и механически очищают зубы. Кроме молочки, кальций есть в брокколи, миндале, кунжуте. Для усвоения кальция нужен витамин D (его можно получить из яичного желтка, жирной рыбы, а также через умеренное пребывание на солнышке). Фосфор – в рыбе, мясе, орехах.
• Витамин C – лучший друг дёсен. Витамин C необходим для синтеза коллагена, который составляет основу соединительной ткани дёсен и сосудов. При его дефиците дёсны становятся рыхлыми и легко кровоточат (это проявление цинги). Сейчас выраженный авитаминоз C редкость, но небольшой дефицит может возникать, если рацион скуден на свежие овощи и фрукты. Поэтому ешьте продукты, богатые витамином C: цитрусовые, киви, болгарский перец, чёрную смородину, квашеную капусту и др. Этот простой шаг действительно помогает снизить кровоточивость дёсен^{10 9}. Только осторожнее с очень кислыми фруктами (лимоны) – после них полощите рот водой, чтобы кислота не разъедала эмаль.
• Витамины группы B и K. Витамин B₉ (фолиевая кислота) обычно принимается всеми беременными для профилактики пороков развития – он также способствует здоровью слизистых оболочек. Витамин B₁₂ и B₆ участвуют в метаболизме клеток полости рта. Витамин K необходим для нормальной свёртываемости крови – его дефицит может усиливать кровоточивость. Как правило, если вы принимаете поливитамины для беременных, там уже содержатся все эти витамины. Но дополнительно убедитесь, что в питании есть листовые зелёные овощи, крупы, печень, яйца – они богаты витаминами K и B.
• Ограничьте сахар и сладости. Избыток сахара в рационе напрямую связан с ростом кариесогенных бактерий и образованием зубного налёта. Мы уже обсуждали, что частые перекусы сладким ведут к воспалению дёсен. Старайтесь уменьшить потребление конфет, печенья, сладких газировок. Если хочется сладкого – лучше съешьте фрукт или немного мёда. После сладкого по возможности сразу прополощите рот водой.
• Выбирайте здоровые перекусы. Вместо мягкой булочки – хрустящее яблоко или морковка: твёрдые фрукты и овощи механически очищают зубы и массируют дёсны (к тому же богаты витаминами). Орехи – отличный перекус, в них есть кальций и минералы (только учтите их калорийность). Хорошо также стимулируют слюноотделение и самоочищение полости рта свежие овощи, ягоды, несладкие йогурты, сыр.
• Пейте достаточно воды. Обезвоживание ведёт к снижению слюноотделения, а слюна – наша природная защита от микробов. При токсикозе с частой рвотой велик риск потери жидкости, поэтому восполняйте её. Обычная чистая вода – лучший выбор. Также подходят несладкие компоты, морсы, травяные чаи (ромашка, мята – в умеренных количествах и если нет противопоказаний со стороны беременности).

Теперь пару слов о биологически активных добавках (БАД). Многие задаются вопросом: может, пропить какие-то добавки для укрепления дёсен? Например, кальций в таблетках, рыбий жир, специальные витаминки. Если у вас полноценный рацион и вы принимаете поливитамин для беременных, дополнительные БАДы обычно не требуются. Все необходимые витамины и минералы вы уже получаете – избыток их не пойдёт на пользу. Исключение может составлять кальций: иногда врачи советуют препараты кальция во 2–3 триместре, если из еды его поступает мало или есть риск остеопороза. Принимайте их только по рекомендации врача.

Существуют и витаминно-минеральные комплексы специально «для зубов и дёсен», содержащие кальций, D, C, группы B. В принципе, они не отличаются от обычных витаминов, просто маркетинг другой. Вы можете обсудить со стоматологом или гинекологом целесообразность такого комплекса. Но помните: никакие добавки не заменят качественной гигиены! Можно пить горсти витаминов, но если не чистить зубы, дёсны всё равно будут кровить. Поэтому на первом месте – щётка и паста, а витамины лишь поддерживают организм.

Резюмируя: питайтесь разнообразно, получайте достаточно кальция и витаминов, избегайте избытка сладостей – и ваши дёсны (да и весь организм) скажут спасибо. А мы переходим к не менее важной теме – профессиональной стоматологической помощи для будущих мам.

Часть 4. Стоматологическая помощь при беременности: безопасное лечение

Многие беременные боятся идти к стоматологу, терпят зубную боль или откладывают лечение дёсен «до лучших времён». Существует миф, что любые манипуляции у дантиста во время беременности вредны. На самом деле это не так – современная стоматология располагает средствами, чтобы лечить беременных безопасно и эффективно. Более того, международные и российские рекомендации прямо указывают на необходимость стоматологического осмотра и санации во время беременности, ведь кариозные зубы и воспалённые дёсны представляют большую угрозу, чем само лечение¹¹. В этом разделе мы расскажем, какие процедуры допустимы и даже желательны, когда лучше их проводить, и какие меры предосторожности соблюдаются. Вы узнаете, что чистка зубов у врача, удаление зубного камня, пломбирование кариеса и даже удаление зубов – всё это возможно при беременности, если действовать грамотно. Также коснёмся вопросов обезболивания и рентгена – они вызывают наибольшие переживания у будущих мам.

4.1. Плановые осмотры и профессиональная чистка зубов

Начнём с профилактики. Идеально, если беременность была запланированной и до её наступления женщина прошла санацию полости рта – вылечила все зубы, сняла камни, вылечила дёсны. Но на практике так бывает не всегда. Поэтому, как только вы узнали о беременности, запланируйте визит к стоматологу (если давно не были). В России существует официальный приказ Минздрава, согласно которому осмотр беременной врачом-стоматологом должен проводиться 2 раза за беременность¹¹. Обычно это один раз в начале срока (до 12 недель) и второй раз в 20–30 недель. Эти осмотры входят в план ведения беременности и бесплатны в женской консультации или стоматологии по полису ОМС. Постарайтесь их не пропускать. Задача стоматолога – выявить и по возможности устранить все проблемы, которые могут дать осложнения во время беременности.

Что включает в себя профилактический приём беременной у стоматолога? Врач осмотрит зубы и дёсны, спросит про жалобы. Если обнаружен гингивит – назначит противовоспалительное лечение (как правило, профессиональная гигиеническая чистка + рекомендации по уходу, иногда медикаменты). Если есть зубной камень или мягкий налёт – проведёт профессиональную чистку (о ней ниже). Если есть кариесы или старые негерметичные пломбы – составит план лечения, исходя из сроков беременности. При болях – окажет неотложную помощь (например, вскроет полость зуба при пульпите, чтобы снять боль) с минимальными вмешательствами до безопасного срока лечения.

Одной из важнейших и самых полезных процедур является профессиональная гигиена полости рта – то есть чистка зубов у врача-гигиениста. Обычно она проводится с помощью ультразвукового скейлера (для снятия зубного камня) и техники Air Flow (струя воды с содой для удаления пигментированного налёта). Такая чистка полностью безопасна при беременности и даже рекомендована, особенно во втором триместре¹. Клинические исследования подтвердили, что ультразвуковое удаление зубного камня не причиняет вреда ни матери, ни плоду (ультразвук действует только на поверхности зубов)⁵. Важно лишь, чтобы процедура проводилась щадяще: на невысокой мощности и без чрезмерного травмирования десны⁵.

Зачем нужна профгигиена? Она устраняет главный источник воспаления – зубные отложения. Даже при идеальной чистке дома со временем образуется немного камня в труднодоступных местах. У беременных камень откладывается быстрее из-за изменения состава слюны. Удалив его, мы даём дёснам шанс зажить. Обычно после профессиональной чистки кровоточивость дёсен заметно уменьшается уже через несколько дней – дёсны перестают реагировать на щётку, уходят отёк и краснота. Помимо снятия камня, гигиенист может провести покрытие зубов фторлаком для укрепления эмали (особенно актуально, если был частый токсикоз). Эта процедура тоже безвредна.

По международным стандартам, плановую чистку зубов и осмотр целесообразно проводить во втором триместре – примерно в 4–6 месяце беременности¹¹. Это наиболее безопасный и комфортный период: токсикоз уже прошёл, а большой живот ещё не мешает сидеть в кресле. Однако если вы обратились раньше или позже – не беда, чистку можно выполнять на любом сроке, подбирая удобную позу. Во втором-третьем триместре иногда применяют специальную подножку или кладут беременную не горизонтально, а под углом 30–45° на спину, чтобы снизить давление матки на сосуды.

Учтите: профессиональную чистку не только можно, но и НУЖНО делать при гингивите беременных. Европейские специалисты подчёркивают, что воспаление дёсен у беременной – не физиологическое явление, его надо лечить, и риск от невмешательства гораздо выше, чем от самой терапии⁴. Поэтому отбросьте страхи и смело идите на гигиеническую процедуру – вы ощутите облегчение, а малышу она ничуть не повредит.

4.2. Лечение зубов и дёсен при беременности

Теперь о лечении заболеваний – кариеса, пульпита, пародонтита и прочих, если они были выявлены. Общий принцип таков: лечение проводить можно и нужно, но оптимальное время – второй триместр (с 14 по 27 неделю)¹¹. В этом сроке риск для плода минимален, а женщина чувствует себя относительно хорошо. Первый триместр – период закладки органов у эмбриона, поэтому по возможности стараются избегать несрочных вмешательств до 12 недель¹¹. Третий триместр – тоже неидеален: большой живот, возможна гипертония, матка чувствительна, при стрессе есть риск преждевременных родов. Но если надо лечить – лечат и в 3 триместре, просто с повышенной осторожностью.

Разберём конкретно:

• Кариес и пломбы. Лечение обычного кариеса (сверление и пломбирование) во 2 триместре проходит практически так же, как у небеременных. Современные анестетики и пломбировочные материалы безопасны (о них далее). Не тяните с пломбами, даже если кариес кажется небольшим. Во время беременности кариозный процесс часто ускоряется (из-за изменений слюны и рациона), и маленькая дырочка может быстро превратиться в пульпит. Лучше запломбировать вовремя. При лечении кариеса обычно делают местную анестезию – это допустимо (см. раздел 4.3). Если зуб уже был депульпирован ранее и беспокоит, врачу стоит его перелечить или хотя бы открыть и дренировать, чтобы не было очага инфекции.
• Пульпит, периодонтит (зубная боль, требующая лечения каналов). Если разболелся зуб (самопроизвольная боль, отёк), не терпите! Острый пульпит или тем более абсцесс могут принести гораздо больше вреда (инфекция + стресс от боли), чем лечение. Неотложная помощь оказывается на любом сроке¹¹ – раскрытие полости зуба для оттока гноя, закладка лекарств – эти манипуляции облегчат боль и сдержат инфекцию. Полноценное эндодонтическое лечение корневых каналов (чистка, пломбировка) стараются планировать на 2 триместр, но если нет возможности – лечат сразу, соблюдая все меры предосторожности. В арсенале стоматологов есть антибиотики и обезболивающие, разрешённые беременным, чтобы контролировать инфекцию (например, пенициллины, цефалоспорины). Неотложную помощь нельзя откладывать, даже если первый триместр!¹¹ Просто врач подберёт безопасное обезболивание и минимизирует рентген (или воспользуется электронным апекслокатором для измерения длины канала вместо рентгена).
• Пародонтит (заболевание дёсен). Лечение пародонтита у беременных тоже возможно. Основной метод – профессиональная чистка (скейлинг и гладкость корней), по сути механическое удаление налёта и камня из пародонтальных карманов. Скейлинг можно выполнять во 2 и даже 3 триместре – это безопасно и улучшает состояние дёсен⁴. EFP рекомендует проводить глубокую чистку (поддесневую) именно во втором триместре, избегая первого⁴. Если требуется, могут назначаться местные аппликации антисептиков, лечебных гелей. Хирургические операции на дёснах (например, лоскутные операции) обычно откладывают до родов, если позволяют обстоятельства, ибо это уже серьёзное вмешательство. Но их редко и требуется проводить срочно. В тяжёлых случаях (например, гнойный абсцесс десны) могут вскрыть и промыть – это тоже не противопоказано. Важно: если диагностирован пародонтит, не пускайте ситуацию на самотёк, лечитесь. Исследования показывают, что терапия пародонтита во время беременности эффективно улучшает состояние дёсен и безопасна, хотя и не гарантирует снижение риска преждевременных родов³. Но уж точно лучше вылечить, чем ходить с инфекцией. К тому же лечить пародонтит после беременности, когда малышу потребуется ваше время и внимание, может быть сложнее.
• Удаление зубов. Иногда избежать этого нельзя – например, зуб мудрости с острым воспалением, крупный разрушенный зуб с абсцессом. Удаление (экстракция) зуба при беременности допустимо, оптимально в 2 триместре. Врачи стараются удалять только по строгим показаниям (если зуб действительно угрожает здоровью). Процедура проводится под адекватной анестезией, обычно быстро. Возможен даже небольшой разрез десны, если нужен дренаж – это не страшно. Не бойтесь потерять зуб ради здоровья – при необходимости удаляйте, не дожидаясь осложнений. Согласно клиническим наблюдениям, удаление зубов во 2 триместре проходит без особых проблем; в 1 триместре немного повышен риск выкидыша (6–9% при вмешательствах) против 2–6% во 2 триместре¹¹. Поэтому по возможности, конечно, жёлательно дотянуть до 14 недель, но если болит сильно – лучше удалить, чем мучиться.

Подчеркнём ещё раз: приоритет – лечить во втором триместре все плановые вещи. К этому времени стоит отнестись как к «ремонтному окну» – залечить кариесы, провести чистку, чтобы в 3 триместре спокойно доносить малыша. В первом триместре – только экстренные мероприятия. В третьем триместре – тоже только по показаниям, чтобы не провоцировать преждевременные роды стрессом. Но если зуб разболелся на 9-м месяце, врача это не остановит: обеспечат максимальный комфорт, возможно даже пригласят акушера на случай, если что, но зуб вылечат.

Отдельно упомянем приказ Минздрава РФ №572н, о котором говорили: он обязывает проводить санацию беременных. Это значит, что не только можно, но и нужно устранять очаги инфекции (кариес, пародонтит) до родов, в идеале до 35–36 недели¹¹. Ведь после рождения все эти больные зубы могут аукнуться уже в послеродовом периоде, когда лечиться сложнее из-за ухода за малышом. Подробнее читайте в статье «Стоматолог у беременной»

4.3. Обезболивание и безопасность процедур

Главные вопросы, волнующие будущих мам на стоматологическом приёме: «А мне можно делать анестезию?», «Рентген не повредит малышу?», «Какие лекарства безопасны?» Разберёмся по порядку.

Местная анестезия. Современные обезболивающие препараты (лидокаин, артикаин, мепивакаин и др.) можно применять беременным. Стоматолог обязательно подбирает анестетик, подходящий для беременных – обычно это либо убистезин (артикаин с эпинефрином 1:200000), либо мепивакаин без сосудосуживателя¹¹. Есть мнение, что адреналин в уколе нежелателен, но в разведении 1:200000 он практически не влияет системно, зато хорошо удлиняет обезболивание. Российские исследования показывают, что оптимальным препаратом для обезболивания беременных является 4% артикаин с эпинефрином 1:200000 – он обеспечивает глубокое обезболивание при минимальной дозе¹¹. Если же есть противопоказания (например, тяжёлая гипертония у мамы) – тогда используют 3% мепивакаин без адреналина, но он действует чуть слабее.

Важное правило: лечение должно быть безболезненным на любом сроке беременности¹¹. Боль вызывает стресс, выброс адреналина в крови матери, что хуже, чем небольшая доза местного анестетика. Поэтому не стесняйтесь требовать у врача хорошего обезболивания. Обычно хватает 1–2 карпул (ампулки) анестетика на приём – это совершенно безопасно. Токсическая доза гораздо выше, её никто не превышает. В литературе описаны случаи, что огромные дозы анестетиков могут вызвать угнетение дыхания у новорождённого¹¹, но таких доз при лечении зубов не используют. Так что расслабьтесь: укол в десну – ваш друг при лечении.

Рентген. Ещё один страх – рентгеновские снимки зубов. Разумеется, просто так рентген беременным не делают. Но если без снимка нельзя (например, лечим канал зуба или подозрение на скрытый кариес) – современные дентальные рентген-аппараты с минимальной дозой излучения могут использоваться. По данным Американского колледжа радиологии, ни один из стандартных рентгеновских снимков (в том числе зубной) не даёт дозу, способную навредить плоду¹¹. Один прицельный снимок зуба – это порядка 0,02 миллизиверта, это ничтожно мало. К тому же при процедуре вас обязательно наденут свинцовый фартук, закрывающий живот и щитовидку, чтобы защитить от рассеянного излучения. Таким образом, риск практически нулевой. Для подстраховки стоматологи стараются не делать рентген в 1 триместре (если возможно отложить) и ограничивать количество кадров. Но если лечим канал, обычно нужен хотя бы 1 снимок. В крайнем случае есть альтернатива – визиограф (цифровой рентген), который снижает дозу в 5–10 раз, или ультразвуковой апекслокатор (измеряет длину канала без рентгена). Так что безопасность на высоком уровне. Не стоит отказываться от лечения только из-за страха перед рентгеном – один снимок кариеса не вызовет никаких проблем.

Медикаменты. Стоматологические процедуры обычно требуют минимум лекарств системно. Но бывают случаи: назначить антибиотик, если гной, или обезболивающее после сложного удаления. Какие препараты можно? Большинство антибиотиков пенициллинового ряда (амоксициллин) – можно, цефалоспорины – можно, линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) – условно можно. Метронидазол – с 2 триместра можно осторожно (в 1 триместре нежелательно). Тетрациклины – нельзя, они опасны для плода (и красят зубы ребенка)⁴. Но стоматологи тетрациклины уже давно не применяют. Обычно обходятся амоксициллином, и все хорошо. Обезболивающие: безопасны парацетамол, ибупрофен (но ибупрофен только до 30 недели, позже не рекомендуется). Анальгин не желателен, аспирин – нет. Если после лечения что-то болит – лучше принять парацетамол, он разрешён на любом сроке. Но чаще даже не требуется – локальная анестезия всё делает безболезненно.

Седация и наркоз: бывает, у беременной панический страх стоматологов. Тогда возможно применение лёгкой седации закисью азота (вдыхание через маску) – такая практика есть за рубежом и считается относительно безопасной во 2–3 триместре. В России редко используется для беременных. Наркоз (общая анестезия) для планового лечения зубов не применяется, только по жизненным показаниям (и то им занимаются уже в условиях стационара).

Профессиональные мнения: Сами стоматологи и акушеры сходятся, что зубы лечить безопасно на любом сроке, если того требует ситуация^{1 11}. В этом их поддерживает и американская Ассоциация акушеров-гинекологов (ACOG), которая в своих рекомендациях указала: “исследования не выявили какого-либо вреда от стоматологического лечения во время беременности”¹². Более того, сохранение здоровья полости рта улучшает и общее здоровье женщины¹².

Ещё раз: опаснее ходить с больным зубом или гноем, чем сделать укол и снимок. Поэтому отбросьте сомнения и лечите зубы при необходимости, благо арсенал средств достаточно широк. Подробнее читайте в статье «Обезболивающие при беременности: какие можно применять, а какие нет»

4.4. Советы от профессиональных сообществ: что говорят официальные рекомендации

В заключение раздела приведём кратко позиции авторитетных организаций относительно ухода за полостью рта у беременных:

• Американская стоматологическая ассоциация (ADA) совместно с Американским колледжем акушеров и гинекологов заявляют: «Стоматологическая помощь во время беременности безопасна и важна». Они подчеркивают, что рутинные осмотры, чистки и лечение кариеса должны проводиться, а беременных следует поощрять соблюдать тщательную гигиену – регулярную чистку дважды в день, флоссинг и т.д.¹. ADA акцентирует, что гингивит беременных обычно лёгкий, но игнорировать его нельзя, иначе он может перейти в периодонтит¹. Также приводятся данные, что плохая гигиена при беременности повышает риск осложнений, таких как преждевременные роды, преэклампсия¹. Поэтому врачи-стоматологи и гинекологи должны совместно информировать пациенток о важности здоровья дёсен.
• Европейская федерация пародонтологов (EFP) запустила целую кампанию «Oral Health & Pregnancy». Согласно их отчетам, женщина с заболеванием дёсен имеет более высокий риск преэклампсии, преждевременных родов и рождения ребёнка с малым весом³. EFP подчёркивает: «повышенные гормональные уровни при беременности меняют реакцию организма на зубной налёт, что ведёт к отёку и кровоточивости дёсен (гингивиту) и может вызвать пародонтит»³. Их ключевые рекомендации для женщин:
  • Обращать внимание на симптомы воспаления дёсен (кровь, боль) и при их появлении не считать их «нормой беременности», а идти на приём⁴.
  • Даже если нет жалоб, посетить стоматолога на раннем сроке для профилактики⁴.
  • При диагностированном заболевании пародонта знать, что лечение (чистка, удаление налёта) безопасно на любом сроке, предпочтительно во 2 триместре⁴. Не лечить гораздо рискованнее⁴.
  • Рентген и анестезия местными средствами не вредят матери и плоду, если нужны для лечения⁴.
  • Избегать тетрациклиновых антибиотиков, но большинство других разрешены при необходимости⁴.
  • Понимать, что здоровье дёсен связано с общим здоровьем и осложнениями беременности, поэтому пародонтологическое лечение может потребоваться даже до беременности или во время – лучше пролечиться, чем надеяться, что всё пройдёт само⁴.
• Минздрав Российской Федерации в своих документах (например, приказ №572н и методические рекомендации) указывает:
  • Стоматологический осмотр беременной – дважды за беременность (в I и III триместрах)¹¹.
  • Распространённость заболеваний зубов и дёсен у беременных очень высока, поэтому профилактика крайне актуальна¹¹. Без лечения гингивиты обостряются и могут приводить к пародонтиту¹³.
  • Патология пародонта рассматривается как фактор риска гестоза, преэклампсии и других осложнений беременности¹¹ – это признано и нашими исследователями.
  • Санация полости рта обязательна: устранение всех очагов инфекции улучшает исходы беременности, снижает риск инфицирования плода и родовых осложнений¹¹.
  • Оптимальный период для планового стоматологического лечения – II триместр (15–22 неделя)¹¹. В I триместре ограничиться гигиеной из-за риска эмбриопатий¹¹. В случае необходимости, конечно, лечить в любые сроки, обеспечивая обезболивание и защиту.
  • Применение современных местных анестетиков и безболезненность – обязательное условие помощи беременным¹¹.
  • Рентген: российская литература чёткого ответа не даёт, но по данным зарубежных организаций, современный рентген безопасен при соблюдении техники и защиты¹¹.

Как видим, все источники сходятся: беременной нужно активно заниматься здоровьем зубов и дёсен, не избегать лечения и соблюдать тщательную гигиену. Это – вклад и в её благополучие, и в здоровье малыша.

Теперь, вооружившись знаниями, вы можете уверенно поддерживать здоровье полости рта в этот ответственный период. В следующем (заключительном) разделе мы кратко суммируем ключевые моменты каждой части статьи – для вашего удобства и повторения.

Резюме

Часть 1. Почему кровоточат дёсны при беременности (кратко)

Гормональные изменения во время беременности усиливают приток крови к дёснам и повышают чувствительность тканей к зубному налёту. Это приводит к частому явлению – «гингивиту беременных»: воспалению дёсен, проявляющемуся покраснением, отёчностью и кровоточивостью¹. До 60–75% женщин сталкиваются с этим симптомом². Гингивит вызван не только гормонами, но и микробным налётом – при недостаточной гигиене дёсны воспаляются сильнее⁵. Важно понимать, что кровоточивость не является нормой, а признаком воспаления, пусть и обусловленного физиологическим состоянием. Кроме того, существуют патологические причины кровоточивости: если воспаление прогрессирует, может развиться пародонтит – глубокое поражение пародонта с разрушением костной поддержки зубов⁵. В отличие от поверхностного гингивита, пародонтит опаснее и требует обязательного лечения. Таким образом, основные факторы кровоточивости – гормоны + зубной налёт, а также уже имеющиеся заболевания дёсен, которые беременность может обострить.

1.1. Гормоны и гингивит беременных (кратко)

Повышение уровня эстрогенов и прогестерона во время беременности приводит к тому, что дёсны становятся более рыхлыми, кровенаполненными и реагируют на присутствие бактерий сильнее обычного³. В сочетании с зубным налётом это вызывает гингивит беременных – воспаление дёсен, наблюдаемое обычно со 2-го по 8-й месяц беременности у ~75% женщин⁵. Симптомы: кровоточивость при чистке, болезненность, покраснение десневого края. В большинстве случаев гормоны усиливают уже существовавший до беременности лёгкий гингивит⁵, поэтому важно начать беременность с санации рта. Беременный гингивит – обратимое состояние, которое проходит после родов, но оставлять его без внимания нельзя.

1.2. Роль гигиены и налёта (кратко)

Накопление зубного налёта – ключевая причина воспаления дёсен. Во время беременности гигиена может ухудшиться (из-за токсикоза, частых перекусов углеводами, усталости), и налёт образуется быстрее⁵. Бактерии налёта выделяют токсины, вызывающие воспаление. Недостаточная гигиена + гормоны = гингивит. Многие беременные, увидев кровь при чистке, начинают чистить зубы реже и менее тщательно, что лишь усиливает проблему⁵. Поэтому, несмотря на чувствительность дёсен, необходимо поддерживать тщательную гигиену, чтобы прервать порочный круг. Правильная чистка, флоссинг и полоскания способны значительно уменьшить кровоточивость.

1.3. Гингивит и пародонтит (кратко)

Гингивит – поверхностное воспаление десны, не затрагивающее кость, проявляется кровоточивостью и отёком. Пародонтит – более тяжёлое состояние: воспаление проникает глубоко, разрушает связки зуба и кость, образуются карманы с гноем, зубы могут расшатываться⁵. Беременность может обострить пародонтит, если он был, или привести к нему при запущенном гингивите. Гингивит сам по себе не опасен для плода, а пародонтит ассоциирован с риском осложнений. Поэтому задача – остановить процесс на стадии гингивита и не допустить перехода в пародонтит. Если появились признаки пародонтита (гной, подвижность зубов), нужно срочно лечиться у специалиста.

Часть 2. Влияние здоровья дёсен на беременность (кратко)

Состояние полости рта влияет на общее здоровье беременной и может отражаться на течении беременности. Хроническое воспаление дёсен – это источник инфекции и стресса для организма матери, который способен усугублять гестационные осложнения. Исследования показывают связь между тяжёлой патологией дёсен (пародонтитом) и повышенным риском преэклампсии, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой^{3 11}. Механизм не до конца ясен, но предполагается, что бактерии из пародонтальных карманов и вызванные ими воспалительные молекулы могут воздействовать на плаценту и матку¹². Хотя лечение пародонтита не гарантирует предотвращения этих осложнений, без лечения риск наверняка выше³. Кроме того, плохая гигиена матери повышает вероятность раннего кариеса у ребёнка после рождения (из-за передачи бактерий от мамы)². Таким образом, здоровые дёсны – это вклад в благополучие беременности и здоровья малыша. Вовремя вылеченный гингивит не причинит вреда ни маме, ни ребёнку, а вот запущенный пародонтит нежелателен.

2.1. Для мамы (кратко)

Воспаление дёсен негативно сказывается на здоровье женщины. Постоянная кровоточивость и боль ухудшают качество жизни, затрудняют питание. Хроническая инфекция в десне может ослаблять иммунитет, способствовать обострению других болезней. Есть данные, что заболевание дёсен связано с более тяжёлым течением хронических заболеваний (диабет, сердечно-сосудистые болезни)¹². После родов плохие зубы и дёсны матери грозят ранним инфицированием ребёнка кариесогенными бактериями². Поэтому забота о дёснах – это забота о себе и будущем малыше.

2.2. Осложнения беременности (кратко)

Множество исследований обнаружили ассоциации между заболеванием пародонта у беременной и осложнениями: такими как гестоз (преэклампсия), преждевременные роды и малый вес новорождённого^{3 11}. Воспаление дёсен рассматривается как один из факторов риска развития позднего токсикоза¹¹. Возможно, токсины бактерий провоцируют системное воспаление и сосудистые нарушения. Хотя прямой причинно-следственной связи не доказано окончательно, пародонтит явно коррелирует с неблагополучной беременностью. Логично, что устранение инфекции и воспаления (лечение дёсен) может снизить эти риски, либо по крайней мере убрать один из утяжеляющих факторов.

2.3. Для ребёнка (кратко)

Гингивит матери не оказывает прямого влияния на плод, кроме случаев, когда он переходит в тяжёлый пародонтит с бактериемией. Однако косвенные эффекты есть: сильная зубная боль или воспаление могут привести к ухудшению питания матери, стрессу, что не полезно ребёнку. После рождения микрофлора матери передаётся малышу, поэтому мамины кариесы и пародонтоз – фактор риска раннего кариеса у ребёнка². Дети мам с плохими зубами в 3 раза чаще имеют кариес в молочных зубах². Также общее здоровье женщины (включая состояние зубов) влияет на формирование зачатков зубов у плода – дефицит витаминов и минералов может ослабить эмаль будущих зубиков. Вывод: поддерживая здоровье полости рта, мама создает более благоприятные условия для ребёнка и до, и после его рождения.

Часть 3. Рекомендации по уходу за полостью рта (кратко)

Профилактика гингивита – это прежде всего грамотная гигиена и здоровый образ жизни. Беременной женщине важно:

• Чистить зубы 2 раза в день мягкой щёткой с флоридной пастой, не пропуская чистку вечером⁶. Использовать правильную технику, не травмируя дёсны, но тщательно удаляя налёт.
• Очищать межзубные промежутки флоссом или ирригатором ежедневно⁸ – это предотвращает скопление налёта между зубами, где чаще всего начинается гингивит.
• Применять ополаскиватели без спирта для снижения микробов и воспаления (например, с антисептиками или травами)⁸. При выраженной кровоточивости – по рекомендации врача использовать коротким курсом антисептические полоскания (хлоргексидин до 0,05%)⁵.
• Сбалансированно питаться: получать достаточно кальция, витаминов C, D, группы B – они укрепляют десны и иммунитет⁶. Включать молочные продукты, овощи, фрукты, орехи; ограничить сладости и частые перекусы сахаром.
• Пить воду, избегать обезвоживания – для нормальной выработки слюны, которая защищает зубы⁸.
• Не курить и не употреблять алкоголь (это само собой разумеется при беременности, но для дёсен тоже плюс – курение ухудшает их состояние).
• Посещать стоматолога профилактически хотя бы 2 раза за беременность (начало и середина срока) – для профчистки и контроля¹¹.
• При появлении кровоточивости или боли в десне – не ждать, а обратиться к врачу, усилить гигиену. Можно использовать домашние средства облегчения (соляной раствор, мягкий массаж десны, холодный компресс) дополнительно⁸.

Эти меры помогут либо вовсе избежать гингивита, либо быстро справиться с ним на ранней стадии.

3.1. Гигиена полости рта (кратко)

Ежедневный уход должен включать:

• Чистку зубов утром и вечером (а при возможности – после еды) мягкой щёткой с пастой.
• Использование зубной нити или ёршиков раз в день для очистки между зубами.
• Полоскание рта после еды простой водой, особенно после сладкого или кислого.
• Применение безопасных ополаскивателей для свежести и профилактики воспаления.
• Внимательное отношение к своим дёснам: если где-то постоянно скапливается налёт (например, около пломбы или коронки) – уделять этому месту больше внимания.
  Главное – регулярность и тщательность. Даже кровоточащие дёсны нужно аккуратно очищать, чтобы они зажили; пропуск гигиены только ухудшит состояние.

3.2. Выбор щётки и пасты (кратко)

При беременности предпочтительна щётка с мягкой щетиной, которая не раздражает дёсны. Электрическую щётку можно использовать с мягкой насадкой. Зубная паста – с фтором, без агрессивных отбеливателей; хорошо, если содержит противовоспалительные компоненты (травы, антисептики)⁶. Избегайте паст с высоким абразивом (берегите эмаль, ослабленную возможной кислотой при токсикозе). Ополаскиватель выбирайте без спирта, можно с антимикробными ингредиентами. Любые специальные гели для дёсен – только по назначению врача. Правильные инструменты сделают гигиену более эффективной и комфортной.

3.3. Питание и добавки (кратко)

Здоровая диета – союзник здоровья дёсен. Беременной важно потреблять:

• Кальций и витамин D (молочные продукты, рыба) – для крепости зубов.
• Витамин C (цитрусовые, ягоды, овощи) – для прочности сосудов дёсен¹⁰.
• Белок (мясо, бобовые) – для иммунной защиты.
• Фолиевую кислоту и другие витамины группы B (злаки, зелень) – для здоровья слизистых.
  Рекомендуется уменьшить сахар – меньше сладостей и сладких напитков, чтобы снизить рост налёта. Вместо конфет – фрукты или орехи.
  Что касается БАД: достаточно принимать поливитамины для беременных, дополнительные специальные добавки обычно не нужны, если нет дефицитов. Кальций может назначить врач во 2 половине беременности. Не стоит самостоятельно принимать лишние препараты. Помните: витамины – это поддержка, но решающую роль играет ежедневная чистка зубов.

Часть 4. Стоматологическая помощь при беременности (кратко)

Беременность – не причина откладывать визиты к стоматологу. Наоборот, акушеры рекомендуют пройти осмотр и санацию. Безопасные процедуры:

• Профессиональная чистка зубов (удаление зубного камня ультразвуком, налёта) – абсолютно безопасна и показана во 2 триместре¹. Она значительно снижает воспаление дёсен.
• Лечение кариеса и пульпита – делается под местной анестезией, лучше во 2 триместре, но при острой боли – в любое время. Пломбирование зубов безопасно, современные материалы нетоксичны.
• Лечение гингивита/пародонтита – включает чистку корней (скейлинг), местное лечение; это можно проводить беременным (оптимально в середине срока)⁴. EFP указывает, что не лечить пародонтит – хуже, чем пролечить во время беременности⁴.
• Удаление зубов – при необходимости (например, гнойное воспаление) проводят во 2, а при неотложности и в 1 или 3 триместре. Процедура проводится под анестезией, обычно проходит без осложнений.
  Обезболивание: Используются местные анестетики, разрешённые беременным (артикаин, мепивакаин)¹¹. Они не влияют на плод, а стресс от боли куда вреднее. Поэтому бояться укола не нужно – вам сделают всё максимально комфортно.
  Рентген: При лечении иногда нужен рентген зуба. Современный рентген с защитой (фартуком) не причиняет вреда – доза минимальна¹¹. Многие процедуры можно выполнить с одним снимком или даже обойтись без него, если есть цифровые приборы. Но если доктор говорит, что снимок необходим, это безопасно.
  Медикаменты: При необходимости назначают антибиотики пенициллинового ряда, они безопасны. Избегают только тетрациклинов⁴. Обезболить после лечения могут парацетамолом – он разрешён. В общем, арсенал лекарств для беременных есть, и стоматологи его знают.
  Официальные рекомендации (ADA, Минздрав, EFP) гласят: стоматологическую помощь (осмотры, чистки, лечение) нужно оказывать беременным, не откладывая на потом, так как здоровые зубы и дёсны улучшают и общее здоровье матери, и исход беременности^{1 11}. Второй триместр – оптимальное время для планового лечения¹¹. В первом и третьем проводят по показаниям, экстренную помощь – в любое время¹¹.
  Таким образом, при беременности можно смело лечить зубы и дёсны, доверившись квалифицированному врачу – это пойдёт на пользу и маме, и малышу.

Источники

1. Bleeding gums in pregnancy. American Dental Association (ADA News).
2. Talking to pregnant women about oral health. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
3. Oral health & pregnancy. European Federation of Periodontology (EFP).
4. Guidelines on oral health and pregnancy. European Federation of Periodontology (EFP).
5. Кровоточивость дёсен при беременности. 24stoma.ru.
6. Советы по уходу за зубами во время беременности. Doctorkan.ru.
7. Каким должно быть состояние зубов во время беременности? Uskudar Dis Hastanesi.
8. Preventing and managing pregnancy gingivitis. Horizon Healthcare.
9. Bleeding gums. Waterford Dentistry NC.
10. Vitamin C and periodontal health. PubMed Central (PMC).
11. Здоровье полости рта и беременность. Pharmateca.
12. Oral health care during pregnancy and through the lifespan. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
13. Стоматолог при беременности: лечение и уход. Furor Clinic.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru