Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно поговорим об околоплодных водах – амниотической жидкости, окружающей будущего ребенка во время беременности. Мы обсудим, что собой представляют околоплодные воды, из чего и как они образуются, и какую важную роль играют для развития плода. Вы узнаете, как меняется объем этой жидкости по неделям беременности и как врачи оценивают ее количество (например, с помощью индекса амниотической жидкости, ИАЖ).

Кроме того, мы объясним простыми словами, что такое многоводие и маловодие – состояния, при которых околоплодных вод слишком много или слишком мало. Разберем все возможные причины этих отклонений, их диагностику на УЗИ, какие риски они создают для мамы и малыша и какие существуют стратегии ведения беременности при многоводии и маловодии. Статья написана профессионально, но дружелюбно: каждый медицинский термин мы поясним понятным языком, чтобы материал был полезен самой широкой аудитории – от будущих мам до любознательных читателей без медицинского образования.

Поехали!

Часть 1. Что такое околоплодные воды: состав, образование и функции

1.1. Определение и состав амниотической жидкости

Околоплодные воды (амниотическая жидкость) – это прозрачная водная среда, которая заполняет полость внутри плодных оболочек и полностью окружает эмбрион, а затем плод в утробе матери. Проще говоря, ребенок всю беременность «плавает» в специальных водах, которые обеспечивают ему комфортные условия развития. Амниотическая жидкость состоит на 97–98% из воды, а также содержит различные биологически активные вещества – питательные микроэлементы, гормоны, иммунные комплексы, а также частицы, слущивающиеся с кожи и тела плода (например, пушковые волоски и чешуйки эпидермиса).^{1 2}

Формироваться околоплодные воды начинают очень рано. Уже в первые две недели после зачатия основную часть жидкости производит организм матери: жидкая часть крови (плазма) проникает через оболочки в плодный мешок³. Однако по мере роста эмбриона все большую роль берет на себя сам малыш. Примерно с 8-й недели беременности почки плода начинают вырабатывать мочу – стерильную жидкость, которая выделяется прямо в околоплодный пузырь и смешивается с материнским компонентом³. Таким образом, начиная со II триместра основными источниками амниотической жидкости становятся моча плода и секреция со стороны амниона (водной оболочки), а само количество вод поддерживается за счет баланса: ребенок постоянно глотает околоплодные воды и выделяет новую порцию мочи, а часть жидкости может проникать обратно в кровь через плодные оболочки⁴. Такой динамический обмен приводит к полному обновлению околоплодных вод примерно каждые 3 часа².

1.2. Важнейшие функции околоплодных вод

Околоплодные воды создают для плода защищенную и стабильную среду обитания. Перечислим ключевые функции амниотической жидкости во время беременности:

• Амортизация ударов и давления. Водная «подушка» смягчает любые внешние физические воздействия – толчки, давление, удары – предохраняя малыша от травм при движениях матери или внешних ударах³. Кроме того, жидкость поддерживает вокруг плода постоянное давление, позволяя ему развиваться в комфортных условиях без перепадов.
• Защита пуповины от сдавления. В норме пуповина – «канатик», соединяющий плод с плацентой – свободно плавает в амниотической жидкости. Околоплодные воды обеспечивают пространство, благодаря которому пуповина не пережимается между телом ребенка и стенкой матки³. Это крайне важно, так как через пуповину плод получает кислород и питание от плаценты.
• Тепло и стабильная температура. Амниотическая жидкость сохраняет для малыша оптимальную температуру около ~37 °C, защищая от переохлаждения или перегрева. Воды выступают как теплоизолятор: даже если у матери ненадолго повышается температура, внутри плодного пузыря изменения минимальны².
• Иммунная защита. Плодные оболочки (амнион) герметично закрывают среду вокруг ребенка, предохраняя его от проникновения микробов извне. Сами околоплодные воды содержат антитела (иммуноглобулины), которые помогают нейтрализовать инфекции и поддерживают стерильность окружающей среды плода.^{3 2}
• Участие в обмене веществ плода. Амниотическая жидкость содержит растворенные питательные вещества (глюкозу, электролиты и др.). Малыш регулярно глотает небольшие количества вод, и через пищеварительную систему эти вещества частично усваиваются². На ранних сроках беременности жидкость частично всасывается и через кожу плода.
• Развитие органов и систем. Плавая в жидкой среде, ребенок может свободно двигать ручками и ножками, кувыркаться. Такие движения необходимы для правильного развития опорно-двигательного аппарата: мышцы и кости малыша укрепляются, пока он «тренируется» внутри матки³. Кроме того, плод периодически делает «дыхательные» движения, втягивая и выпуская околоплодные воды – это тренирует легкие и диафрагму, подготавливая дыхательную систему к работе после рождения³.
• Защита от шума. Жидкая среда заметно приглушает громкие звуки извне. Таким образом, околоплодные воды оберегают нервную систему развивающегося плода от резких акустических воздействий, создавая тихую обстановку для роста.

1.3. Околоплодные воды перед родами (отхождение вод)

Перед родами околоплодные воды играют важную роль в запуске родового процесса. Обычно плодный пузырь (мешок с водами) разрывается в конце первой стадии родов, когда схватки становятся регулярными и шейка матки почти полностью раскрыта³. Разрыв плодных оболочек приводит к излитию (отхождению) околоплодных вод через шейку матки и влагалище – это и называют выражением «отошли воды». Излитие вод служит сигналом, что скоро начнется рождение ребенка. В подавляющем большинстве случаев амниотический мешок вскрывается уже после начала схваток. Только в ~10–15% случаев воды отходят преждевременно – до развития регулярной родовой деятельности³. Такое состояние называется преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) и требует оценки врачом: если роды не начинаются самостоятельно в ближайшее время, их стимулируют, чтобы избежать инфекций при длительном безводном периоде.

Часть 2. Нормальный объем околоплодных вод: как он меняется и как измеряется

2.1. Динамика объема околоплодных вод по неделям беременности

Количество амниотической жидкости увеличивается по мере роста ребенка и достигает максимума в третьем триместре. В самом начале беременности объем вод совсем невелик: например, на 10-й неделе он составляет всего около 10–20 мл⁵, к 12-й неделе – порядка 50 мл¹. Во II триместре объем быстро возрастает: в 20 недель достигает примерно 400 мл², а к 30 неделям – около 700–800 мл. Пик приходится на период ~34–36 недель, когда околоплодных вод становится примерно от 1 до 1,5 литров.^{1 2} Ближе к родам жидкости обычно чуть меньше: после 38–39 недель ее количество постепенно снижается из-за естественного всасывания (реабсорбции) излишков воды через оболочки.^{1 5} К 40 неделям объем амниотической жидкости в норме составляет около 800 мл – то есть немного меньше, чем на пике в середине третьего триместра⁵.

Эти изменения обусловлены физиологией плода и плаценты. На поздних сроках ребенок уже большой, и его почки могут немного снизить выработку мочи, а плацента – уменьшить секрецию жидкости. Тем не менее, общий объем вод остается значительным вплоть до родов и обеспечивает малышу пространство для движений и защиту до самого рождения.

2.2. Способы оценки количества вод: индекс амниотической жидкости (ИАЖ)

Непосредственно измерить точный объем околоплодных вод внутри матки невозможно – нет способа «отлить» и посчитать их до родов. Поэтому врачи пользуются косвенными методами оценки с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Основной показатель – индекс амниотической жидкости (ИАЖ). Во время УЗИ врач условно делит полость матки на четыре квадранта двумя перпендикулярными линиями, проходящими через пупок³. Затем в каждом квадранте измеряется глубина (в миллиметрах) самого большого вертикального кармана свободной жидкости. Сумма четырех измерений и составляет индекс амниотической жидкости³. Например, если в верхнем левом квадранте максимальный карман – 50 мм, в верхнем правом – 60 мм, в нижнем левом – 40 мм, а в нижнем правом – 45 мм, то ИАЖ = 50+60+40+45 = 195 мм (19,5 см).

У здоровой беременности существуют ориентировочные нормы ИАЖ для каждого срока. В среднем нормальный индекс во II–III триместре находится в диапазоне от 80 мм до 240 мм (то есть ~8–24 см)¹. Значения около среднего (~140–150 мм) считаются оптимальными. Однако на практике ИАЖ может заметно колебаться у разных женщин и в разные дни. Поэтому нормой считают довольно широкий диапазон, а для диагностики отклонений используют пороговые значения: если индекс оказывается ниже 50 мм – диагностируют маловодие, если выше 240 мм – многоводие³. Подробнее о этих состояниях – в следующих разделах.

Часть 3. Многоводие: избыток околоплодных вод

3.1. Что такое многоводие и как его диагностируют

Многоводие – это осложнение беременности, при котором околоплодных вод значительно больше нормы. С медицинской точки зрения диагноз ставится, если индекс амниотической жидкости превышает 240 мм (24 см)³. Такой избыток жидкости обычно выявляется на плановом УЗИ во втором или третьем триместре. Врач заметит, что вокруг плода слишком много свободного пространства, и измерения ИАЖ подтвердят превышение порогового уровня.

Многоводие встречается относительно редко – примерно в 1–2% беременностей⁶. Чаще всего развивается умеренное многоводие: индекс повышен незначительно (например, 25–30 см), и женщина может не ощущать никаких необычных симптомов. При более выраженном избытке (ИАЖ >30–35 см) уже возможны клинические признаки. Будущая мама может заметить чрезмерно быстрый рост окружности живота, тяжесть, одышку (чувство нехватки воздуха) и выраженные отеки – из-за того, что переполненная жидкостью матка давит на диафрагму и большие сосуды.^{1 6} Также при многоводии ребенку сложнее занять правильное положение головой вниз: избыточное количество воды позволяет плоду свободно переворачиваться, и нередко диагностируется неправильное положение – например, поперечное или тазовое предлежание.^{3 1} В некоторых случаях (особенно при умеренном многоводии) беременная может не чувствовать ничего необычного, и проблема обнаруживается только на УЗИ.

3.2. Причины многоводия

Главный вопрос – почему в матке накапливается слишком много околоплодных вод? К сожалению, однозначный ответ удается найти не всегда. Более чем в половине случаев (до 60%) многоводие относят к идиопатическому, то есть возникшему без очевидной причины.^{4 3} Проще говоря, врачи не выявили ни заболеваний у матери, ни патологий у плода, способных объяснить избыток жидкости. Тем не менее, существуют известные факторы и состояния, которые могут приводить к многоводию:

• Сахарный диабет у матери. Одной из самых частых причин является плохо контролируемый диабет беременных. При повышенном сахаре в крови избыток глюкозы через плаценту попадает к плоду, вызывая у него гипергликемию. В ответ почки плода начинают выделять больше мочи (осмотический диурез) – объем околоплодных вод увеличивается⁴. По разным данным, до 20–25% случаев многоводия связаны с сахарным диабетом у матери.
• Врожденные аномалии развития плода. Некоторые пороки у ребенка нарушают баланс производства и утилизации амниотической жидкости. Например, при атрезии пищевода или кишечника (непроходимости в пищеварительном тракте) малыш не может глотать и всасывать достаточное количество околоплодных вод, и они накапливаются⁴. Другой пример – тяжелые поражения нервной системы (например, анэнцефалия), при которых нарушен рефлекс глотания; или редкие наследственные синдромы, сопровождающиеся неврологическими расстройствами. К многоводию также могут приводить некоторые хромосомные аномалии у плода (например, трисомии – синдромы Дауна, Эдвардса и др.)⁴, которые нередко проявляются и другими отклонениями на УЗИ.
• Инфекции во время беременности. Внутриутробные инфекции плода – например, цитомегаловирус, токсоплазмоз, сифилис – могут нарушать функцию плаценты и органов ребенка, что иногда сопровождается многоводием. Кроме того, тяжелые воспалительные заболевания у матери (пиелонефрит, хронические инфекции) статистически связаны с повышенным риском избытка амниотической жидкости³.
• Многоплодная беременность (синдром фето-фетальной трансфузии). У однояйцевых близнецов с общей плацентой возможно осложнение – синдром фето-фетальной трансфузии. При нем сосуды плаценты распределены неравномерно, и один близнец «отдает» кровь другому. В результате у донора развивается маловодие, а у реципиента – наоборот, перегрузка объемом и многоводие, часто с формированием водянки плода (генерализованных отеков)⁴. Такой синдром встречается примерно у 5–15% однохориальных близнецов и требует лечения (например, лазерной коагуляции сосудистых анастомозов в плаценте).
• Другие факторы. Реже многоводие обусловлено резус-конфликтом (иммунологическим конфликтом между матерью и плодом при различии резус-фактора). При тяжелом резус-конфликте у плода развивается анемия и сердечная недостаточность, что приводит к увеличению мочеобразования и объема вод⁴. К избыточному скоплению жидкости могут приводить также опухоли плаценты (например, хориангиома), некоторые фетальные аритмии (тахикардия плода) и редкие генетические болезни, влияющие на почки плода (например, синдром Барттера)⁴. Однако такие причины встречаются довольно редко.

3.3. Риски и последствия многоводия для мамы и плода

Избыток амниотической жидкости создает повышенную нагрузку на матку и может приводить к различным осложнениям беременности и родов. При многоводии повышен риск преждевременного начала родовой деятельности: чрезмерно растянутые плодные оболочки и мышцы матки могут начать сокращаться раньше времени, провоцируя преждевременные роды⁶. Также велик риск, что воды отойдут не вовремя – может произойти преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО)⁶. Раннее излитие вод опасно, так как безводный промежуток (длительное отсутствие вод до родов) увеличивает вероятность внутриутробной инфекции и требует тактики активного ведения родов.

Когда воды отходят при многоводии, существует опасность серьезного осложнения – выпадения пуповины. Из-за большого объема жидкости пуповина может сместиться вниз вместе с потоком вытекающих вод и оказаться во влагалище раньше, чем плод^{3 6}. Если пуповина пережмется, доступ кислорода к ребенку прекращается – поэтому выпадение пуповины относится к неотложным состояниям в акушерстве. При излитии большого объема вод врачи всегда проверяют, не выпала ли петля пуповины.

Еще одно грозное последствие многоводия – отслойка плаценты. Перерастяжение матки может привести к частичному преждевременному отделению плаценты от стенки матки до рождения ребенка. Отслойка сопровождается острым нарушением поступления кислорода к плоду и внутренним кровотечением у матери, создавая угрозу жизни и ребенку, и женщине. Многоводие также повышает вероятность неправильного положения плода (поперечного, тазового), что осложняет роды и часто требует кесарева сечения. Наконец, избыточно растянутая матка после родов может плохо сокращаться, приводя к гипотоническому послеродовому кровотечению³.

3.4. Ведение беременности при многоводии

Тактика врачей при многоводии зависит от степени выраженности проблемы и срока беременности. Умеренное многоводие обычно не требует специальных лечебных вмешательств, кроме более частого наблюдения. Будущей маме рекомендуют контролировать уровень глюкозы в крови (для исключения диабета) и пройти дополнительные обследования – например, тесты на инфекции и углубленное УЗИ для поиска возможных пороков плода. Если серьезных отклонений не обнаружено, достаточно периодически повторять ультразвуковой контроль (отслеживать ИАЖ) и КТГ, чтобы убедиться, что ребенок не страдает.

При выраженном многоводии (особенно в третьем триместре) наблюдение усиливают. Женщину могут госпитализировать в отделение патологии беременности для более тщательного контроля. Если срок еще далек от родов (например, 28–32 недели), врачи постараются продлить беременность как можно дольше, параллельно готовя ребенка к возможному преждевременному появлению на свет. Могут назначаться препараты-кортикостероиды для ускорения созревания легких плода (чтобы при ранних родах малыш легче дышал). Если многоводие связано с диабетом, эндокринолог подбирает лечение для оптимального контроля гликемии у матери.

В некоторых случаях при тяжелом многоводии прибегают к инвазивным мерам. Для снятия избыточного давления внутри матки может проводиться процедура амниоредукции – пункция плодного пузыря с отведением части околоплодных вод. По сути, это аналог амниоцентеза (прокола пузыря), но цель – выпустить лишнюю жидкость и тем самым облегчить состояние матери и снизить риск осложнений. Амниоредукция применяется редко и только по строгим показаниям, так как сама процедура может спровоцировать начало родов или занести инфекцию¹.

Оптимальный срок родоразрешения при многоводии зависит от состояния плода и матери. Если беременность доношенная (37–38 недель и далее) и многоводие значительное, врачи могут рекомендовать плановое родоразрешение – вызов родов (индукцию) или операцию кесарева сечения. При родах на фоне многоводия акушеры действуют очень внимательно: контролируют постепенное излитие вод (иногда прокалывают плодный пузырь в стационаре, чтобы вода отходила медленно и не увлекла пуповину), следят по КТГ за сердцебиением ребенка и заранее готовят препараты для профилактики гипотонии матки. В итоге даже выраженное многоводие при правильно выбранной тактике часто удается благополучно пережить и родить здорового малыша.

Часть 4. Маловодие: недостаток околоплодных вод

4.1. Что такое маловодие и как его обнаруживают

Маловодие – это противоположная многоводию ситуация, когда околоплодных вод слишком мало для нормального развития плода. Формально диагноз ставят, если индекс амниотической жидкости меньше ~50 мм (5 см)³. Часто критическим порогом считают ИАЖ ≤5 см или максимальный вертикальный карман жидкости <2 см⁷. Отклонение может проявиться на любом сроке, но особенно опасно раннее маловодие – во втором триместре и начале третьего, когда у плода впереди еще долгий период роста в стесненных условиях.

По статистике, маловодие наблюдается примерно у 4% беременных³. При умеренно выраженном уменьшении вод женщина может не предъявлять жалоб. Иногда будущие мамы отмечают, что ребенок стал реже шевелиться или его толчки ощущаются очень болезненно – это происходит из-за того, что вокруг плода меньше «подушки» из жидкости, и он ближе касается стенок матки¹. При значительном маловодии размеры живота могут отставать от нормы: врач на осмотре заметит, что высота дна матки меньше, чем ожидалось для данного срока беременности³. В любом случае решающую роль в диагностике играет УЗИ: оно покажет уменьшенный объем амниотической жидкости и низкие значения ИАЖ.

4.2. Причины маловодия

Недостаток амниотической жидкости может быть связан с проблемами как со стороны плода, так и со стороны матери или плаценты. Перечислим основные известные причины маловодия:

• Подтекание околоплодных вод. Самая очевидная причина – частичная утечка жидкости при дефекте плодных оболочек. Иногда возникает небольшой разрыв амниона, через который воды понемногу вытекают во влагалище. Это может случиться при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО), травме живота или инфекциях, истончающих оболочки. Подтекание обычно проверяют с помощью амниотеста – специальной прокладки, реагирующей на жидкость околоплодных вод изменением цвета¹. Если утечка подтверждается, за ней внимательно наблюдают или, при достаточном сроке, стимулируют роды.
• Перенашивание беременности. После 41–42 недель плацента начинает «стареть» и хуже функционировать. Это сопровождается естественным снижением объема околоплодных вод. Поэтому при переношенной беременности (просроченном более чем на 2 недели от ПДР) часто отмечается маловодие¹. В таких случаях роды обычно стимулируют, не дожидаясь развития выраженной плацентарной недостаточности.
• Пороки развития почек у плода. Ряд врожденных аномалий у ребенка приводит к снижению или прекращению выработки мочи. Например, двусторонняя агенезия почек (отсутствие почек) либо поликистоз почек приводят к тому, что плод не продуцирует мочу – развивается крайнее маловодие вплоть до состояния анхидрамниона (практически полного отсутствия вод). Также маловодие вызывает тяжелая обструкция (закупорка) мочевыводящих путей у плода – например, клапан уретры, не выпускающий мочу из мочевого пузыря. Такие ситуации обычно проявляются ранним резким маловодием и диагностируются по УЗИ.
• Хроническая плацентарная недостаточность. Нарушение работы плаценты – органа, обеспечивающего плод кислородом и питанием – часто отражается на объеме амниотической жидкости. При хронической фетоплацентарной недостаточности плод получает меньше крови и питательных веществ, его рост замедляется (задержка развития), снижается диурез (мочеобразование), и объем вод уменьшается.^{3 7} Такая ситуация может возникать при тяжелой преэклампсии (гестозе), хронической гипертонии, аутоиммунных заболеваниях матери (системная красная волчанка и др.) и других болезнях, поражающих сосуды плаценты.
• Внутриутробная гибель плода. Если, к сожалению, малыш погибает в утробе, его почки перестают работать и перестают пополнять околоплодные воды. В течение 1–2 недель после гибели плода развивается выраженное маловодие вплоть до почти полного исчезновения вод³.
• Лекарственные препараты. Некоторые медикаменты способны влиять на объем амниотической жидкости. К ним относятся, например, ингибиторы АПФ (препараты для лечения гипертонии) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Длительный прием этих средств в поздние сроки ассоциируется с развитием маловодия, так как они уменьшают почечный кровоток у плода и снижают его мочеобразование⁷. Поэтому беременным не рекомендуют использовать такие лекарства без назначения врача.

4.3. Чем грозит маловодие: возможные осложнения

Выраженное маловодие (особенно возникшее рано) может иметь серьезные последствия для развития плода. Ребенку тесно двигаться, он вынужден долго находиться в вынужденной позе. Это чревато врожденными деформациями: например, могут возникать контрактуры (неправильное сращение в суставах) конечностей или искривление позвоночника из-за ограничения движений в утробе⁷. Особенно страдают легкие: для их нормального созревания плод должен регулярно вдыхать околоплодные воды, расправляя легочную ткань. При раннем тяжелом маловодии развивается гипоплазия легких – легкие не раскрываются после рождения из-за недоразвития и отсутствия тренировки дыханием в утробе³. Это состояние нередко приводит к гибели новорожденного в первые минуты или часы жизни.

На поздних сроках (после 28 недель) маловодие тоже опасно, хотя деформации плода уже не столь выражены. Главные риски – хроническая гипоксия плода (нехватка кислорода) и задержка внутриутробного роста. Из-за маловодия часто сопутствует плацентарная недостаточность, и ребенок получает меньше питательных веществ, хуже прибавляет в массе. Также маловодие ухудшает амортизацию пуповины: она может прижиматься к телу плода или стенке матки, периодически пережимаясь и вызывая эпизоды кислородного голодания у малыша³. В родах это проявляется как страдание плода – на КТГ возникают опасные замедления сердцебиения при схватках, нередко требующие экстренного кесарева сечения для спасения ребенка.

Для матери маловодие может осложнить течение родов. Плоский плодный пузырь (прижатый к головке плода из-за малого количества вод) часто приводит к слабости родовой деятельности – схватки менее эффективны. Требуется медикаментозная стимуляция родов, а иногда и оперативное родоразрешение. Также длительный безводный промежуток при преждевременном отхождении вод повышает риск восходящей инфекции плодных оболочек (хориоамнионита). Поэтому при маловодии, возникшем из-за ПРПО, врачи обычно не ждут долго – роды либо стимулируют, либо проводят профилактическую антибиотикотерапию для защиты матери и плода.

4.4. Тактика ведения беременности при маловодии

Лечение маловодия во многом зависит от его причин и срока гестации. К сожалению, напрямую увеличить объем околоплодных вод невозможно – не существует таблетки, которая «добавляет» жидкости в плодный пузырь. Поэтому врачи действуют по двум направлениям: пытаются по возможности устранить или смягчить причину маловодия и оптимально спланировать срок и метод родоразрешения.

Если маловодие умеренное и состояние плода не страдает (по данным УЗИ и КТГ), беременность продолжают под тщательным наблюдением. Назначают 1–2 раза в неделю КТГ для контроля сердцебиения плода, регулярно выполняют допплеровское УЗИ для оценки кровотока в плаценте и пуповине¹. Параллельно ищут причину: лечат или компенсируют заболевание матери (например, назначают препараты от гипертонии при преэклампсии), отменяют потенциально опасные лекарства, лечат инфекции. Иногда количество вод может немного увеличиться при улучшении состояния матери – например, если снизить высокое артериальное давление или скорректировать обезвоживание, ИАЖ может подняться на несколько миллиметров. Рекомендуется пить достаточное количество воды – по некоторым данным, усиленная гидратация матери способна слегка повысить объем околоплодных вод при пограничном маловодии.

При выраженном маловодии часто требуется госпитализация. Если срок еще небольшой (менее 34–35 недель), задача врачей – по возможности продлить беременность до максимально безопасного срока. Назначают препараты для расслабления матки (токолитики), чтобы предотвратить преждевременные схватки, и вводят кортикостероиды для ускоренного созревания легких плода (на случай, если ранние роды неизбежны). Каждый дополнительный день внутриутробного развития улучшает прогноз для малыша.

Если же маловодие сочетается с серьезной патологией (например, критической задержкой развития плода, выраженной плацентарной недостаточностью) или срок беременности близок к доношенному, врачи могут принять решение о досрочном родоразрешении. Предпочтительно вызвать роды естественным путем (если шейка матки готова), но при малейших признаках страдания плода или неготовности родовых путей выполняется кесарево сечение. Во время родов при маловодии акушеры могут провести амниоинфузию – введение стерильного физиологического раствора в полость матки через катетер. Эта процедура применяется при остром маловодии для профилактики сдавления пуповины и улучшения состояния плода во время родов. Амниоинфузия не восполняет полностью отсутствующие воды, но создает дополнительную жидкостную среду вокруг пуповины, снижая риск ее пережатия.

После родоразрешения, особенно если малыш появился на свет раньше срока или с малой массой, ему требуется особое наблюдение. Легкие такого новорожденного проверяют на предмет зрелости (исключают гипоплазию), при необходимости обеспечивают респираторную поддержку. При грамотном ведении даже тяжелое маловодие может завершиться благополучно: важна своевременная диагностика, адекватная терапия причин и готовность врачей быстро вмешаться при признаках ухудшения состояния плода.

Краткое резюме по каждому разделу статьи

Часть 1. Что такое околоплодные воды: состав, образование и функции (резюме)

Околоплодные воды – это амниотическая жидкость, которая окружает плод в матке. Она начинает образовываться с самых ранних сроков: в первые недели – из плазмы крови матери, а с 8-й недели беременности подключаются почки плода, которые выделяют мочу прямо в плодный пузырь³. Амниотическая жидкость постоянно обновляется (примерно каждые 3 часа) и к концу беременности достигает объема около 1 литра². Околоплодные воды выполняют множество функций: защищают ребенка от механических повреждений (амортизируют удары), не дают пуповине пережиматься, поддерживают регулярную температуру и стерильность, содержат иммунные факторы³. Плод свободно движется в водной среде, благодаря чему правильно развиваются его мышцы, кости и легкие (ребенок «дышит» жидкостью, тренируя легкие)³. В норме плодный пузырь с водами разрывается уже в родах (при полном раскрытии шейки матки), и излитие околоплодных вод свидетельствует о начале активной фазы родов.

Часть 2. Нормальный объем околоплодных вод: как он меняется и как измеряется (резюме)

Количество амниотической жидкости увеличивается с ростом плода: с ~50 мл на 12-й неделе до ~1000 мл (1 л) на 36–37 неделе¹. Пик объема обычно приходится на 34–36 недели, затем количество вод немного снижается – к 40 неделям составляет ~800 мл⁵. Чтобы оценить объем вод, на ультразвуковом исследовании измеряют индекс амниотической жидкости (ИАЖ) – суммарную глубину 4 карманов жидкости в разных квадрантах матки³. Нормальный ИАЖ во II–III триместре – примерно 8–24 см¹. Отклонения от этих пределов указывают на патологию: ИАЖ <5 см – маловодие, >24 см – многоводие³.

Часть 3. Многоводие: избыток околоплодных вод (резюме)

Многоводие – состояние, при котором околоплодных вод слишком много (диагноз ставят при ИАЖ >24 см)³. Встречается примерно у 1% беременностей⁶. Чаще многоводие умеренное и протекает без выраженных симптомов, выявляясь только на УЗИ. При выраженном многоводии женщина может ощущать чрезмерную тяжесть, одышку, замечать очень большой живот и отеки; плод нередко лежит неправильно (поперек или ножками вниз) из-за избыточной свободы движений¹. Причины многоводия часто остаются невыясненными (>60% случаев идиопатические)³, но могут быть связаны с диабетом у матери, пороками развития плода (нарушение глотания или чрезмерное мочеобразование), инфекциями, резус-конфликтом и осложнениями при близнецовой беременности⁴. Избыток вод опасен: он повышает риск преждевременных родов, раннего излития вод, выпадения пуповины, отслойки плаценты и послеродового кровотечения.^{3 6} Ведение многоводия включает лечение выявленных причин (например, контроль глюкозы при диабете), постельный режим и частые УЗИ при легкой форме, госпитализацию при тяжелой. В ряде случаев выполняют пункцию плодного пузыря для удаления лишней жидкости (амниоредукцию)¹. Если беременность доношена, роды часто стараются вызвать раньше срока (или делают кесарево сечение), чтобы предотвратить осложнения.

Часть 4. Маловодие: недостаток околоплодных вод (резюме)

Маловодие – это уменьшение объема околоплодных вод (диагноз ставят при ИАЖ <5 см)³. Встречается примерно у 4% беременностей. Умеренное маловодие может протекать бессимптомно, но часто отмечаются очень болезненные шевеления плода и небольшой размер живота у матери¹. Причины включают подтекание вод (преждевременный разрыв плодных оболочек), переношенную беременность, тяжелые пороки развития почек у плода (отсутствие мочеобразования), хроническую плацентарную недостаточность (например, при преэклампсии) и другие факторы.^{3 7} Раннее (во II триместре) маловодие особо опасно: у плода могут возникнуть деформации скелета и гипоплазия легких (недоразвитие легких) из-за длительного сдавления и отсутствия тренировки дыханием³. В третьем триместре маловодие грозит хронической гипоксией и задержкой роста плода; в родах часто возникает страдание малыша из-за сдавления пуповины, что требует экстренного кесарева сечения³. Лечения как такового не существует – важно по возможности устранить причину (например, отменить лекарства, влияющие на воды, или вылечить инфекцию). При небольшом маловодии беременность ведут под усиленным контролем (частое КТГ, УЗИ допплер) в надежде доносить малыша¹. При тяжелом маловодии и признаках страдания плода обычно рекомендуется досрочное родоразрешение. В родах иногда проводят амниоинфузию (введение стерильного раствора в матку) для защиты пуповины от пережатия. Несмотря на риски, даже значительное маловодие при своевременном вмешательстве врачей часто заканчивается благополучно – важно быть под наблюдением и не стесняться задавать вопросы своему доктору.

Источники

1. Маловодие и многоводие. Роддом. Москва.
2. Амниотическая жидкость. Википедия.
3. Околоплодные воды. Гемотест.
4. Amniotic Fluid. NCBI Bookshelf.
5. Amniotic fluid volume. Radiopaedia.
6. Polyhydramnios. Mayo Clinic.
7. Oligohydramnios. MSD Manual Professional Edition.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru