Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о серьёзной акушерской теме — преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО). Эта ситуация, при которой околоплодные воды начинают подтекать до начала родовой деятельности, ежегодно затрагивает тысячи беременных женщин по всему миру. Мы подробно разберём, что именно происходит с плодными оболочками и почему они могут разорваться раньше времени, какие факторы риска существуют и можно ли предотвратить ПРПО.

Объясним простыми словами все ключевые медицинские термины: от амниона и хориона до хориоамнионита и респираторного дистресс-синдрома. Разберём, как врачи диагностируют подтекание вод — от простых тестов до современных экспресс-систем. Вы узнаете, чем отличается тактика ведения при доношенной и при недоношенной беременности, какие препараты используются для защиты малыша и когда стоит срочно обратиться к врачу.

Развеем несколько популярных мифов, приведём сравнительные таблицы и пошаговые планы действий. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое плодные оболочки и зачем они нужны?

Прежде чем говорить о разрыве, давайте разберёмся, что именно разрывается. Малыш в утробе матери находится не просто «в животе» — он защищён сложной системой оболочек, заполненных амниотической жидкостью (околоплодными водами). Эту систему часто образно называют «плодным пузырём».

Плодный пузырь состоит из двух основных слоёв. Внутренний слой — амнион — тонкая, но прочная прозрачная плёнка, которая непосредственно контактирует с околоплодными водами. Именно амнион выстилает полость, в которой плавает малыш.

Наружный слой — хорион — более толстая оболочка, прилегающая к стенке матки. Хорион имеет более сложную структуру, содержит кровеносные сосуды и участвует в обмене веществ между мамой и ребёнком¹.

1.1. Функции околоплодных вод

Околоплодные воды — это не просто жидкость. Они выполняют целый ряд жизненно важных функций для развивающегося ребёнка.

Во-первых, воды служат механической защитой: они амортизируют толчки и удары, равномерно распределяя давление. Представьте: малыш буквально «плавает» в жидкости — и это защищает его от травм при движениях мамы².

Во-вторых, амниотическая жидкость поддерживает постоянную температуру вокруг плода, защищая его от перепадов. В-третьих, воды дают ребёнку пространство для движений, что критически важно для нормального развития мышц и скелета.

Ещё одна важнейшая функция — барьерная. Целые плодные оболочки предотвращают проникновение бактерий из влагалища в полость матки, где находится ребёнок. Именно поэтому разрыв оболочек создаёт риск инфицирования¹.

Кроме того, малыш заглатывает околоплодные воды, и они участвуют в формировании его пищеварительной системы и лёгких. Без достаточного количества вод (маловодие) развитие ребёнка может быть нарушено³.

1.2. Что такое ПРПО: определение и статистика

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) — это нарушение целостности амниона и хориона с истечением околоплодных вод, которое происходит до начала регулярной родовой деятельности, то есть до появления схваток¹.

В мировой медицинской литературе используется аббревиатура PROM (premature rupture of membranes). Если разрыв происходит до 37-й недели беременности, его называют PPROM (preterm PROM) — преждевременный дородовый разрыв при недоношенной беременности².

Важно различать две ситуации:

• ПРПО при доношенной беременности (≥37 недель) — оболочки разорвались, но роды ещё не начались. Это происходит примерно в 8–10% всех беременностей¹.
• ПРПО при недоношенной беременности (<37 недель) — более серьёзная ситуация, встречающаяся в 2–4% всех беременностей. Именно она является причиной примерно 30–40% всех преждевременных родов².

По данным российских клинических рекомендаций, ПРПО осложняет до 12% всех беременностей, при этом каждый третий случай приходится на недоношенные сроки⁴. Таким образом, это одна из самых частых акушерских проблем.

Часть 2. Почему это происходит: причины и факторы риска

Точная причина ПРПО в каждом конкретном случае далеко не всегда может быть установлена. Однако учёные выделяют целый ряд факторов, которые повышают вероятность разрыва оболочек. Их можно разделить на несколько групп.

Важно понимать, что чаще всего ПРПО — это результат не одной причины, а комбинации нескольких факторов, действующих одновременно. Например, хроническая невылеченная инфекция на фоне курения и дефицита витаминов создаёт кумулятивный эффект, многократно ослабляя оболочки².

Современные исследования показывают, что механизм разрушения оболочек — это каскадный процесс. Сначала происходит локальное ослабление ткани, затем формируется так называемая «зона изменённой морфологии» — область, где оболочки истончены. И уже в этой ослабленной зоне при повышении внутриматочного давления происходит разрыв³.

Давайте разберём каждую группу факторов подробнее.

2.1. Инфекционный фактор

Инфекция считается одним из ведущих механизмов развития ПРПО, особенно на ранних сроках¹. Бактерии могут проникать из влагалища и шейки матки, вызывая воспалительный процесс в оболочках. Такое воспаление оболочек называется хориоамнионитом (от слов «хорион» и «амнион» + «-ит», что означает воспаление).

При воспалении бактерии выделяют особые ферменты — протеазы и коллагеназы, которые буквально «разъедают» белки, составляющие каркас оболочек (прежде всего коллаген). Оболочки истончаются и теряют прочность².

Кроме того, воспалительный ответ самого организма матери также разрушает оболочки. Иммунные клетки выделяют вещества — цитокины (сигнальные молекулы воспаления) и матриксные металлопротеиназы (ферменты, расщепляющие структурные белки). Этот процесс создаёт «слабые места» в оболочках, где и происходит разрыв³.

К инфекциям, повышающим риск ПРПО, относятся: бактериальный вагиноз, инфекции мочевых путей, хламидиоз, гонорея, стрептококковая инфекция группы B¹.

2.2. Структурные и механические факторы

Помимо инфекций, на прочность оболочек влияют и другие причины.

Перерастяжение матки — одна из частых механических причин. Если матка чрезмерно растянута, оболочки испытывают повышенную нагрузку и могут разорваться. Это наблюдается при многоводии (избыточном количестве околоплодных вод), многоплодной беременности (двойня, тройня), а также при крупном плоде².

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — состояние, при котором шейка матки укорочена и не может удержать плодный пузырь. При ИЦН нижний полюс оболочек «выпячивается» (пролабирует) в расширенный цервикальный канал (канал шейки матки), где подвергается механическому воздействию и инфицированию⁴.

Дефицит коллагена и микроэлементов. Оболочки состоят преимущественно из коллагена и эластина. Если у женщины имеется врождённая или приобретённая слабость соединительной ткани, либо дефицит витамина C, меди, цинка — оболочки могут быть изначально менее прочными³.

2.3. Акушерско-гинекологические факторы

Ряд факторов связан непосредственно с акушерской историей женщины и особенностями текущей беременности.

• ПРПО в анамнезе. Если в предыдущих беременностях уже был разрыв оболочек, риск повторения составляет 16–32% (по сравнению с 4% у женщин без такого опыта)².
• Кровотечения во время беременности. Отслойка плаценты (даже частичная) или кровянистые выделения во II–III триместре повышают риск ПРПО в 2–4 раза¹.
• Инвазивные процедуры. Амниоцентез (забор околоплодных вод для анализа) или биопсия хориона — процедуры, при которых иглой прокалывают оболочки. В редких случаях это может привести к подтеканию вод⁵.
• Курение снижает содержание аскорбиновой кислоты (витамина C) в организме, что ослабляет коллагеновый каркас оболочек. Курящие женщины имеют в 2–4 раза повышенный риск ПРПО³.
• Низкий индекс массы тела (ИМТ) и недостаточное питание также ассоциируются с повышенным риском².

Часть 3. Как понять, что воды подтекают: симптомы и диагностика

Один из самых частых вопросов, который задают беременные женщины: «Как мне понять, что у меня подтекают воды?» Давайте разберёмся, на что обращать внимание.

3.1. Признаки и симптомы

Классическая картина ПРПО — внезапное излитие прозрачной жидкости из влагалища, похожее на то, как будто «хлынул поток». В таких случаях сомнений обычно не возникает — женщина отчётливо чувствует, что это не моча и не выделения¹.

Однако так бывает далеко не всегда. Нередко разрыв оболочек бывает высоким (далеко от шейки матки), и тогда воды не льются потоком, а подтекают понемногу. В таких случаях женщина может заметить:

• постоянное ощущение влажности белья, которое не проходит после смены прокладки;
• выделения, более водянистые, чем обычные влагалищные выделения;
• ощущение, что жидкость подтекает при смене положения тела — например, при вставании с кровати;
• иногда — сладковатый или нейтральный запах жидкости (в отличие от мочи, которая имеет характерный запах)⁵.

Проблема в том, что на поздних сроках беременности у многих женщин усиливаются вагинальные выделения, а также может наблюдаться стрессовое недержание мочи (подтекание мочи при кашле, чихании, смехе). Отличить эти состояния от подтекания вод «на глаз» бывает непросто¹.

Есть несколько подсказок, которые могут помочь ориентировочно разобраться в ситуации (но ни в коем случае не заменяют осмотр врача):

• Моча обычно имеет характерный запах аммиака, желтоватый цвет и подтекает при напряжении (кашле, подъёме). Если лечь и расслабиться — подтекание, как правило, прекращается.
• Вагинальные выделения обычно более густые, слизистые, беловатые или прозрачные. Их количество не увеличивается при смене положения тела.
• Околоплодные воды — прозрачные (иногда с розоватым или зеленоватым оттенком), водянистые, без запаха или со сладковатым запахом. Характерная особенность — подтекание усиливается при смене позы, особенно при вставании после лежания. Воды продолжают подтекать постоянно, и «остановить» их усилием воли невозможно⁵.

Однако повторим: эти ориентиры лишь приблизительны. Единственный способ достоверно установить или исключить подтекание вод — обследование у врача.

3.2. Методы диагностики

Врачи используют несколько методов для подтверждения или исключения ПРПО. Рас

смотрим их от простых к более сложным.

Осмотр в зеркалах

Первый этап — гинекологический осмотр. Врач с помощью специального инструмента (зеркала) осматривает шейку матки и задний свод влагалища. Если в заднем своде видна скопившаяся прозрачная жидкость, либо жидкость истекает из цервикального канала — это весомый аргумент в пользу ПРПО¹.

Иногда врач просит пациентку покашлять или потужиться — при ПРПО это может вызвать видимое подтекание жидкости из шейки.

Нитразиновый тест (амниотест)

Это один из старейших и наиболее доступных тестов. Его принцип основан на том, что pH (кислотность) околоплодных вод и влагалищных выделений различается. Нормальные вагинальные выделения имеют кислую среду (pH 4,5–6,0), а околоплодные воды — слабощелочную (pH 7,1–7,3)⁵.

Специальная индикаторная полоска (нитразиновая бумага) меняет цвет при контакте с щелочной средой. Если полоска становится тёмно-синей — тест положительный.

Однако у метода есть ограничения: ложноположительные результаты возможны при наличии крови, спермы, бактериального вагиноза или использовании антисептиков, которые тоже имеют щелочную реакцию¹.

Тест «симптом папоротника» (кристаллизация)

При высыхании на стекле околоплодные воды образуют характерный рисунок, напоминающий лист папоротника — это связано с содержанием в них солей. Врач наносит мазок жидкости из заднего свода влагалища на предметное стекло и рассматривает его под микроскопом. Наличие «папоротника» подтверждает присутствие околоплодных вод⁵.

Этот тест тоже не лишён погрешностей: ложноположительный результат может дать отпечаток пальца, а ложноотрицательный — примесь крови.

Современные экспресс-тесты

В последние годы широкое распространение получили иммунохроматографические тесты — они определяют в выделениях специфические белки, содержащиеся только в околоплодных водах.

Наиболее известны:

• AmniSure — определяет белок ПАМГ-1 (плацентарный альфа-микроглобулин-1). Чувствительность теста составляет 98,9%, специфичность — 100%. Считается «золотым стандартом» экспресс-диагностики⁶.
• Actim PROM — определяет белок IGFBP-1 (инсулиноподобный фактор роста связывающий белок-1). Чувствительность — 95–100%⁵.

Эти тесты работают по принципу, напоминающему тест на беременность: полоска помещается в образец выделений, и через несколько минут появляется результат. Их главное преимущество — высокая точность и минимум ложных результатов⁶.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ не может непосредственно «увидеть» разрыв в оболочках, но помогает оценить количество околоплодных вод. Если индекс амниотической жидкости (ИАЖ) снижен (маловодие), это косвенно подтверждает подтекание⁴.

Кроме того, УЗИ позволяет определить срок беременности, предлежание плода и его состояние, а также длину шейки матки — всё это важно для выбора тактики ведения.

Часть 4. Чем опасен ПРПО: возможные осложнения

ПРПО — это не просто «подтекание водички». Нарушение целостности оболочек запускает цепочку рисков как для мамы, так и для ребёнка. Тяжесть последствий во многом зависит от срока беременности на момент разрыва и длительности безводного промежутка (времени от разрыва до родов)¹.

4.1. Риски для ребёнка

Инфекция

После разрыва оболочек бактерии из влагалища получают доступ к полости матки. Каждый час безводного периода увеличивает риск внутриутробного инфицирования. По данным исследований, при безводном промежутке более 18–24 часов вероятность инфекции значительно возрастает².

У ребёнка инфекция может проявиться в виде врождённой пневмонии, неонатального сепсиса (заражения крови) и менингита. Эти состояния требуют интенсивной терапии и несут угрозу жизни³.

Недоношенность

При ПРПО до 37 недель главная проблема — преждевременные роды. По статистике, 50% женщин с ПРПО до 37 недель рожают в течение первой недели после разрыва, а 70–80% — в течение двух недель².

Недоношенные дети имеют незрелые органы и системы. Особенно уязвимы лёгкие: до 34-й недели в них недостаточно сурфактанта — вещества, которое не даёт лёгочным пузырькам (альвеолам) слипаться при выдохе. Без сурфактанта развивается респираторный дистресс-синдром (РДС) — тяжёлое нарушение дыхания, требующее аппаратной поддержки⁴.

Также у недоношенных детей повышен риск внутрижелудочковых кровоизлияний (кровоизлияний в мозг), некротизирующего энтероколита (поражение кишечника) и других осложнений³.

Выпадение пуповины

При разрыве оболочек, особенно если головка ребёнка ещё не опустилась в малый таз, существует риск выпадения пуповины — пуповина оказывается ниже предлежащей части плода. Это экстренная ситуация: пуповина сдавливается, кровоснабжение ребёнка нарушается, и необходимо немедленное оперативное родоразрешение¹.

Маловодие и деформации

При длительном подтекании вод на ранних сроках (до 22–24 недель) развивается выраженное маловодие. Недостаток околоплодных вод ограничивает движения плода и может привести к контрактурам конечностей (стойким сгибаниям), деформации грудной клетки и — что наиболее опасно — гипоплазии лёгких (недоразвитию лёгочной ткани)³.

Гипоплазия лёгких — одно из самых тяжёлых последствий длительного маловодия. Лёгкие плода развиваются во многом благодаря тому, что он «вдыхает» и «выдыхает» околоплодные воды — это своеобразная тренировка. Если вод нет или их критически мало, лёгочная ткань не получает нужного стимула для роста.

Если лёгкие не смогли достаточно развиться, после рождения ребёнок не сможет дышать самостоятельно, и прогноз, к сожалению, может быть неблагоприятным⁴.

Риск гипоплазии лёгких особенно высок, когда ПРПО происходит до 22–24 недель и сопровождается выраженным маловодием на протяжении более 2 недель. При ПРПО после 26 недель лёгкие уже достаточно развиты, и этот риск значительно ниже³.

4.2. Риски для матери

Хориоамнионит

Хориоамнионит — инфицирование плодных оболочек и околоплодных вод. Он развивается у 15–25% женщин с ПРПО, а при длительном безводном промежутке — ещё чаще².

Признаки хориоамнионита: повышение температуры тела выше 38°C, учащённое сердцебиение у матери и/или плода, болезненность матки при пальпации, гнойные или зловонные выделения¹.

Хориоамнионит — показание к срочному родоразрешению независимо от срока беременности, так как инфекция угрожает жизни и матери, и ребёнка.

Эндометрит

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки после родов. Он встречается чаще, если родам предшествовал длительный безводный промежуток. Проявляется повышением температуры, болями внизу живота, неприятным запахом выделений⁴.

Отслойка плаценты

При ПРПО повышается риск преждевременной отслойки плаценты — опасного состояния, при котором плацента отделяется от стенки матки до рождения ребёнка. Это может привести к массивному кровотечению и гипоксии плода².

Часть 5. Тактика ведения: что делают врачи при ПРПО

Тактика ведения при ПРПО зависит от трёх ключевых факторов: срока беременности, наличия или отсутствия инфекции и состояния матери и плода. Врачам приходится балансировать между двумя рисками: преждевременные роды с их последствиями — и нарастающий риск инфекции по мере увеличения безводного промежутка¹.

5.1. ПРПО при доношенной беременности (≥37 недель)

При доношенном сроке ребёнок уже достаточно зрел для внеутробной жизни, поэтому тактика направлена на скорейшее родоразрешение.

В большинстве случаев роды начинаются самостоятельно в течение 24 часов после излития вод. По данным крупных исследований, около 79% женщин с ПРПО при доношенной беременности вступают в роды самостоятельно в течение 12 часов, а 95% — в течение 24 часов².

Если роды не начинаются самостоятельно, врачи обычно рекомендуют индукцию (стимуляцию) родов. Крупное исследование TERM PROM Study показало, что индукция родов при доношенном ПРПО снижает риск хориоамнионита без увеличения частоты кесарева сечения⁷.

Российские клинические рекомендации указывают, что при отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 12–24 часов после излития вод при доношенной беременности рекомендуется начать индукцию⁴.

5.2. ПРПО при недоношенной беременности (24–36 недель)

Здесь ситуация сложнее. Каждый день «внутри мамы» критически важен для дозревания ребёнка, особенно его лёгких. Поэтому, если нет инфекции и состояние мамы и малыша стабильно, врачи выбирают выжидательную (экспектантную) тактику¹.

Что это означает на практике:

• Госпитализация. Женщину обязательно госпитализируют. Никакого амбулаторного наблюдения — только стационар⁴.
• Антибиотикопрофилактика. Для предотвращения инфицирования назначают курс антибиотиков. Стандартная схема, рекомендуемая международными протоколами: ампициллин внутривенно в первые 48 часов, затем — амоксициллин внутрь в течение 5–7 дней. Иногда добавляют эритромицин или азитромицин⁷. Доказано, что антибиотикопрофилактика продлевает безводный промежуток и снижает частоту хориоамнионита и неонатального сепсиса².
• Кортикостероиды для ускорения созревания лёгких. Если срок беременности от 24 до 34 недель, женщине вводят курс глюкокортикоидов — обычно бетаметазон (две инъекции с интервалом 24 часа) или дексаметазон (четыре инъекции с интервалом 12 часов)⁴.

Эти препараты «заставляют» лёгкие плода быстрее вырабатывать сурфактант. Курс кортикостероидов — одно из важнейших достижений перинатальной медицины: он снижает риск РДС на 40–60%, а неонатальную смертность — на 30%⁷.

• Магнезия для нейропротекции. При сроке до 32 недель рекомендуется внутривенное введение сульфата магния. Это не для сохранения беременности, а для защиты мозга ребёнка: магнезия снижает риск детского церебрального паралича (ДЦП) у глубоко недоношенных детей³.
• Мониторинг. Проводится регулярная кардиотокография (КТГ) — запись сердцебиения плода и тонуса матки. Также контролируют: температуру тела матери, уровень лейкоцитов и С-реактивного белка в крови, характер выделений, количество околоплодных вод по данным УЗИ⁴.

Выжидательная тактика продолжается до тех пор, пока нет признаков инфекции и состояние мамы и ребёнка остаётся удовлетворительным — или до достижения срока 34–37 недель, когда обычно рекомендуют родоразрешение¹.

В течение всего периода выжидания женщина находится в стационаре. Ей ежедневно измеряют температуру (несколько раз в день), проводят анализы крови на маркеры воспаления, оценивают характер выделений. КТГ выполняется не менее 1–2 раз в день, а при малейших сомнениях — чаще⁴.

Женщине рекомендуется постельный или полупостельный режим, ограничение физической активности. При этом полный постельный режим (когда пациентка вообще не встаёт) не рекомендуется — он повышает риск тромбозов без доказанной пользы для пролонгирования беременности⁷.

О токолитиках

Токолитики — это препараты, которые подавляют сокращения матки. Их иногда используют кратковременно (на 48 часов) для того, чтобы «выиграть время» на введение кортикостероидов. Однако длительная токолитическая терапия при ПРПО не рекомендуется, так как не улучшает исходы для ребёнка, но может маскировать признаки инфекции².

Антибиотик и стрептококк группы B

Отдельно стоит упомянуть стрептококк группы B (GBS) — бактерию, которая в норме обитает в кишечнике и влагалище у 20–30% женщин, не вызывая симптомов. Однако при ПРПО GBS может стать причиной тяжёлой инфекции у новорождённого.

Поэтому всем женщинам с ПРПО проводится тест на GBS (мазок из влагалища и прямой кишки). Если результат положительный, или если результат неизвестен — в родах проводится интранатальная антибиотикопрофилактика (внутривенное введение антибиотиков для защиты ребёнка)⁷.

5.3. ПРПО при сверхранних сроках (<24 недель)

Это наиболее сложная ситуация. На таких сроках ребёнок крайне незрел, и шансы на выживание существенно ниже. Риск осложнений — как инфекционных, так и связанных с маловодием — очень высок³.

Тактика обсуждается индивидуально с учётом: точного срока, количества оставшихся вод, наличия инфекции и, что очень важно, желания и информированного согласия родителей. Врачи подробно информируют семью о прогнозе и возможных исходах⁴.

При отсутств�

�и инфекции возможна выжидательная тактика с тщательным мониторингом. Однако в случае развития хориоамнионита или других осложнений проводится родоразрешение.

5.4. Когда ждать нельзя: показания к срочным родам

Независимо от срока беременности, немедленное родоразрешение показано при:

1. Хориоамнионите (клинические признаки инфекции);
2. Отслойке плаценты;
3. Выпадении пуповины;
4. Тяжёлом состоянии плода по данным КТГ (патологическая кардиотокограмма);
5. Тяжёлой преэклампсии или эклампсии у матери¹.

Часть 6. Профилактика: можно ли предотвратить ПРПО?

Полностью исключить риск ПРПО невозможно — напомним, что в значительной части случаев причина остаётся невыясненной. Однако существуют меры, которые доказанно снижают вероятность этого осложнения.

6.1. Общие рекомендации

• Отказ от курения. Курение — один из наиболее значимых модифицируемых (то есть тех, на которые можно повлиять) факторов риска. Прекращение курения до или во время беременности существенно снижает риск ПРПО³.
• Своевременное лечение инфекций. Бактериальный вагиноз, инфекции мочевых путей и ИППП должны быть выявлены и пролечены на ранних сроках беременности¹.
• Полноценное питание. Достаточное потребление витаминов C и E, цинка, меди поддерживает прочность соединительной ткани, в том числе и плодных оболочек².
• Регулярное наблюдение у врача. Своевременные визиты позволяют вовремя выявить укорочение шейки матки, инфекции, многоводие и другие факторы риска⁴.

6.2. Специальные меры при высоком риске

Для женщин с ПРПО в анамнезе или с другими факторами высокого риска существуют дополнительные стратегии:

• Прогестерон. Вагинальные формы прогестерона (капсулы или гель) у женщин с укороченной шейкой матки снижают риск преждевременных родов на 35–45%⁸. Хотя прогестерон направлен прежде всего на профилактику преждевременных родов, он косвенно снижает и риск ПРПО.
• Цервикальный серкляж. У женщин с доказанной ИЦН и ПРПО в анамнезе может быть рассмотрена операция по наложению шва на шейку матки — серкляж. Эта процедура механически укрепляет шейку и предотвращает пролабирование оболочек⁴.
• Акушерский пессарий. Силиконовое кольцо, устанавливаемое на шейку матки — альтернатива серкляжу. Пессарий перераспределяет давление на шейку и может использоваться при укорочении шейки без операции⁸.

Часть 7. Пошаговый план действий при подозрении на ПРПО

Теперь самое практичное — что делать, если вы заподозрили, что у вас подтекают воды?

Часть 8. Жизнь после ПРПО: восстановление и планирование

8.1. Восстановление после родов при ПРПО

Если ПРПО произошло при доношенной беременности и роды прошли без осложнений, восстановление мамы ничем не отличается от обычного послеродового периода. Однако если были осложнения (инфекция, оперативное родоразрешение), восстановление может занять больше времени⁴.

После лечения хориоамнионита женщине, как правило, назначают курс антибиотиков в послеродовом периоде. Важно довести этот курс до конца, даже если самочувствие быстро улучшилось — это поможет полностью победить инфекцию и снизить риск эндометрита.

После кесарева сечения, выполненного на фоне ПРПО, заживление шва может протекать медленнее, чем при плановой операции, — организм одновременно борется с инфекцией и восстанавливается после хирургического вмешательства. Поэтому так важно соблюдать все рекомендации врача по уходу за швом и следить за признаками воспаления⁴.

Для малышей, родившихся недоношенными после ПРПО, восстановительный период зависит от степени зрелости и наличия осложнений. Некоторым детям требуется пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых (ОРИТН) — от нескольких дней до нескольких месяцев³.

Глубоко недоношенные малыши (родившиеся до 32 недель) могут нуждаться в аппаратной поддержке дыхания (ИВЛ или CPAP), кормлении через зонд, инкубаторном выхаживании. Каждый такой ребёнок наблюдается мультидисциплинарной командой: неонатологом, неврологом, офтальмологом и другими специалистами.

Хорошая новость: современная неонатология достигла впечатляющих успехов. Даже дети, родившиеся на 24–26 неделе, при адекватной помощи имеют шансы на выживание более 70–80% в специализированных перинатальных центрах³.

8.2. Эмоциональное восстановление

Важно помнить, что эмоциональное состояние мамы в этот период заслуживает не меньшего внимания, чем физическое. Тревога за ребёнка, чувство вины («может, я что-то сделала не так?»), стресс от нахождения ребёнка в реанимации — всё это может быть очень тяжело переживаться⁵.

Многие мамы, чьи дети находятся в ОРИТН, описывают ощущение беспомощности — они не могут взять малыша на руки, когда хочется, не могут кормить грудью (пока ребёнок слишком мал). К этому добавляется пугающая обстановка реанимации: мониторы, трубки, сигналы аппаратов.

В такой ситуации очень помогает:

• Метод «кенгуру» — контакт «кожа к коже», когда малыша кладут маме на грудь. Исследования показывают, что этот метод улучшает состояние и ребёнка, и мамы.
• Сцеживание молока — даже если ребёнок пока не может сосать грудь, маме рекомендуют сцеживать молоко. Это помогает сохранить лактацию и даёт ощущение причастности к уходу за малышом.
• Психологическая помощь. Не стесняйтесь обращаться к психологу — в большинстве перинатальных центров есть штатные специалисты. Также могут помочь группы поддержки для родителей недоношенных детей.
• Поддержка близких. Пусть муж, родители, подруги возьмут на себя бытовые заботы, чтобы мама могла максимально сосредоточиться на восстановлении и общении с ребёнком.

8.3. Планирование следующей беременности

Если у вас был эпизод ПРПО, при планировании следующей беременности рекомендуется:

• Обязательно сообщить врачу о ПРПО в анамнезе;
• Пройти обследование на инфекции до наступления беременности;
• Обсудить с врачом возможность применения вагинального прогестерона;
• При наступлении беременности — регулярно контролировать длину шейки матки по данным УЗИ (цервикометрия);
• При необходимости — обсудить вопрос о серкляже или пессарии⁸.

Часть 9. Мифы и факты о ПРПО

Соберём в одном разделе самые распространённые заблуждения.

Часть 10. Современные исследования и перспективы

Медицинская наука продолжает искать новые подходы к прогнозированию, профилактике и лечению ПРПО. Это одна из самых активно исследуемых тем в акушерстве, и каждый год появляются новые данные.

10.1. Биомаркеры для прогнозирования

Учёные активно исследуют биомаркеры — вещества в крови или шеечно-влагалищном секрете, которые могли бы предсказать ПРПО ещё до его наступления. Среди наиболее перспективных:

• Фетальный фибронектин — белок, появляющийся в цервикальном секрете при нарушении контакта между оболочками и стенкой матки⁷.
• Матриксные металлопротеиназы (ММП-8, ММП-9) — ферменты, повышение уровня которых может указывать на деструкцию оболочек³.
• Цитокины (интерлейкин-6, ФНО-α) — маркеры воспаления, коррелирующие с риском ПРПО².

Пока эти тесты не вошли в широкую клиническую практику, но в ближайшие годы они могут стать частью скрининга у женщин из группы риска.

10.2. Новые подходы к лечению

Ведутся исследования возможности «заклеивания» дефектов плодных оболочек. Экспериментальные методики включают введение фибриновых клеев или тромбоцитарных пластин в область разрыва. Также изучается возможность применения амниоинфузии — введения стерильного раствора в полость матки для восполнения объёма вод и предотвращения осложнений маловодия³.

Ещё одно направление — разработка оптимальных схем антибиотикопрофилактики. Исследования сравнивают эффективность различных комбинаций антибиотиков, их длительность и способы введения, чтобы найти наиболее эффективный протокол⁷.

Часть 11. Часто задаваемые вопросы

В завершение основной части статьи ответим на вопросы, которые чаще всего задают будущие мамы.

11.1. Можно ли «заклеить» или «зашить» разорванные оболочки?

На сегодняшний день надёжного метода «починки» плодных оболочек не существует. Экспериментальные методики (фибриновые клеи, тромбоцитарные пластины) пока находятся на стадии исследований и не вошли в рутинную практику³.

Иногда после небольшого разрыва оболочки могут самостоятельно «подклеиться» — подтекание прекращается, и уровень вод восстанавливается. Это явление описано в медицинской литературе, но предсказать его заранее невозможно.

11.2. Можно ли продолжать беременность, если воды полностью излились?

При недоношенной беременности, даже после полного излития вод, беременность может быть продолжена — при условии отсутствия инфекции и удовлетворительного состояния плода. Организм матери продолжает вырабатывать околоплодные воды, и определённый объём жидкости в полости матки может поддерживаться¹.

Однако это требует круглосуточного наблюдения в стационаре. Решение всегда принимается индивидуально.

11.3. Влияет ли ПРПО на способ родоразрешения?

Само по себе ПРПО не является показанием к кесареву сечению. Многие женщины с ПРПО рожают естественным путём. Кесарево сечение проводится по стандартным показаниям: неправильное предлежание плода, выпадение пуповины, признаки тяжёлой гипоксии, отсутствие эффекта от индукции родов и другие⁴.

При недоношенной беременности выбор способа родоразрешения также зависит от клинической ситуации — предлежания, состояния плода, срока, наличия осложнений.

11.4. Может ли подтекание вод быть «незаметным»?

Да, так называемое «высокое» подтекание (когда разрыв расположен далеко от шейки матки) может быть настолько незначительным, что женщина его практически не замечает. Жидкость просачивается буквально каплями, смешивается с обычными выделениями и может оставаться нераспознанным в течение дней⁵.

Именно поэтому при регулярных осмотрах врач оценивает количество околоплодных вод по УЗИ. Необъяснимое снижение ИАЖ может натолкнуть на мысль о скрытом подтекании.

11.5. Что будет с ребёнком после преждевременных родов из-за ПРПО?

Прогноз для ребёнка зависит прежде всего от срока беременности на момент родов и наличия осложнений (инфекция, гипоксия). В целом:

• Дети, родившиеся после 34 недель, в подавляющем большинстве развиваются нормально и не имеют значимых отдалённых последствий².
• Дети, родившиеся на сроке 28–34 недели, нуждаются в выхаживании в отделении неонатологии, но при адекватной помощи прогноз в большинстве случаев благоприятный.
• Дети, родившиеся до 28 недель, являются глубоко недоношенными и требуют длительной интенсивной терапии. Риск осложнений выше, но современная медицина позволяет выхаживать и таких малышей³.

Заключение

Подведём итоги нашего подробного разбора.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) — одно из самых частых акушерских осложнений, встречающееся в 8–12% всех беременностей. Плодные оболочки (амнион и хорион) защищают малыша от инфекций, травм и поддерживают оптимальные условия для его развития, поэтому их целостность критически важна.

Причины ПРПО многообразны: ведущую роль играют инфекции, структурные особенности оболочек, перерастяжение матки, истмико-цервикальная недостаточность, курение и осложнённый акушерский анамнез. Однако примерно в трети случаев точную причину установить не удаётся, что лишний раз подчёркивает важность регулярного наблюдения для каждой беременной.

Диагностика основана на осмотре, классических тестах (нитразиновый, «папоротник») и современных экспресс-тестах (AmniSure, Actim PROM), которые обладают чувствительностью около 99%. При любом подозрении на подтекание вод необходимо немедленно обратиться в родильный дом — самодиагностика ненадёжна и может стоить драгоценного времени.

Тактика ведения зависит от срока беременности. При доношенной беременности (≥37 недель) показано скорейшее родоразрешение. При недоношенной (24–36 недель) — выжидательная тактика с госпитализацией, антибиотиками, кортикостероидами для созревания лёгких и тщательным мониторингом. Курс кортикостероидов снижает риск респираторного дистресс-синдрома у ребёнка на 40–60%, а сульфат магния до 32 недель защищает мозг от развития ДЦП.

Профилактика включает отказ от курения, своевременное лечение инфекций, полноценное питание, а при высоком риске — применение вагинального прогестерона, серкляжа или пессария. Не менее важно эмоциональное восстановление мамы после ПРПО, особенно если ребёнок родился недоношенным.

Современная медицина позволяет существенно улучшить исходы при ПРПО, но ключевым условием остаётся своевременное обращение за медицинской помощью. Берегите себя и своих малышей!

---

Источники

1. Prelabor Rupture of Membranes. ACOG Practice Bulletin No. 217. American College of Obstetricians and Gynecologists (2020).
2. Premature Rupture of Membranes. StatPearls, NCBI Bookshelf (2024).
3. Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation. Green-top Guideline No. 73. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2019).
4. Клинические рекомендации: Преждевременные роды (включая ПРПО). Минздрав России (2024).
5. Preterm prelabor rupture of membranes: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate (2024).
6. Cousins L.M. et al. AmniSure placental alpha microglobulin-1 rapid immunoassay versus standard diagnostic methods for detection of rupture of membranes. Am J Perinatol. 2005; 22(6): 317–320.
7. Kenyon S. et al. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2013.
8. Romero R. et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206(2): 124.e1–19.