Привычное невынашивание плода

Привычное Невынашивание (ПН) Плода

Актуальность проблемы

Проблема сохранения здоровья нации в нашей стране сегодня стоит очень остро. Среди факторов, определяющих здоровье нации, влиятельными является невынашивание и недонашивание беременности, ведь именно новорожденные от преждевременных родов формируют показатели перинатальной заболеваемости и смертности, инвалидности с детства.

Несмотря на повышение качества оказания акушерской помощи, частота невынашивания беременности, в частности экстремально ранних преждевременных родов, не имеет тенденции к снижению. Как свидетельствуют литературные источники, частота невынашивания и недонашивания беременности остается высокой — на уровне 10-30%. Более того, в общей популяции рожениц за последние годы значительно возросла частота преждевременных родов, что, по мнению многих исследователей, обязывает акцентировать внимание на вопросе невынашивания беременности как на одном из самых значимых в современном акушерстве.

Учитывая значимость этой проблемы, особую важность приобретает вопрос подготовки и ведения беременности у женщин с привычным невынашиванием.

Определение

Привычным невынашиванием (ПН), по определению ВОЗ, является наличие в анамнезе женщины 3 и более самопроизвольных абортов подряд (по дефиниции American Society for Reproductive Medicine) в срок до 22 недель беременности.

ПН также определяется как наличие в анамнезе женщины 2 и более самопроизвольных абортов подряд в срок до 22 недель беременности, куда входят такие понятия, как вторичный привычный выкидыш (если серии выкидышей предшествовало нормальное успешное вынашивание беременности) и первичный привычный выкидыш (если успешного вынашивания беременности не было).

При обращении к врачу женщины, которая только потеряла очередную беременность, сразу возникает ряд вопросов относительно дальнейшей тактики ведения такой пациентки. Такие проблемы в течение десятилетий исследуют специалисты в разных странах мира, но до сих пор нет единого мнения по их решению.

Этиология и Патогенез

Расхождения мнений по проблеме ПН начинаются уже с вопроса, через какое время после выкидыша следует планировать следующую беременность. Распространено мнение, что следующую беременность женщинам следует планировать через 6-12 мес после выкидыша. Однако в последнее время появились убедительные данные о сокращении этого срока. Так, по некоторым данным, период «покоя» следует сократить, а оптимальное время для наступления новой беременности — 3-6 мес после самопроизвольного аборта (СА). В настоящее время существенно ниже частота возникновения повторного СА, эктопической беременности, преждевременных родов, гипотрофии плода, кесарева сечения и индуцированных родов.

Некоторые специалисты вообще считают, что нет доказанной связи неблагоприятных исходов беременности как с сокращением интервала между СА и новым зачатием до 3 мес, так и с его продлением до 6 мес.

Изменились приоритеты и в понимании этиологии ПН, хотя до сих пор примерно в половине случаев окончательно определить ее не удается. Сегодня известными причинами ПН считают генетические (13%), анатомические (10-15%), эндокринные, иммунные, инфекционные факторы, «мужской фактор» и другие. За последние 10-15 лет значительно изменились взгляды на антифосфолипидный синдром как причину ПН у 15% женщин с ПН.

Считается, что большинство спорадических ранних СА связаны с хромосомными аномалиями плода и не являются признаками проблем в организме женщины. В то же время остаются неизменными взгляды на существенную роль в развитии ПН таких негативных факторов, как курение, употребление алкогольных напитков, наркомания, низкий социально-экономический статус, дефицит/избыток массы тела, стресс.

Привлекают внимание данные о связи между возрастом женщины и способностью к рождению живых детей после СА. Так, после первого раннего СА 70-80% молодых здоровых женщин имеют благоприятный прогноз относительно следующей беременности, а после 40 лет благоприятный прогноз имеют только 30%. С каждым следующим СА прогноз ухудшается на 5-10%. Вероятность рождения живого ребенка у женщин с ПН даже после тщательного обследования и прегравидарной подготовки составляет не более 60%!

Обобщая данные и мнения ведущих специалистов мира по этому вопросу, можно сформулировать ключевые моменты касательно ведения пациенток с ПН.

К ним следует отнести прегравидарную подготовку женщин с ПН в анамнезе, которая должна быть комплексной:

  • Генетическое обследование;
  • Начиная со второго СА кариотипирование остатков плодного яйца и медико-генетическое консультирование пары;
  • Рутинное применение медпрепаратов прогестерона во II фазе каждого менструального цикла к зачатию и в течение беременности для улучшения репродуктивных результатов;
  • Коррекцию «мужского фактора»: привлечение к репродуктивной реабилитации супругов уролога-андролога, что позволяет снизить частоту ранних СА в 3 раза, врожденных пороков развития у плода — в 4 раза, перинатальную смертность — на 6%;
  • Коррекцию психоэмоциональных нарушений у супружеской пары с привлечением психолога/психотерапевта;
  • Коррекцию анатомических дефектов женских репродуктивных органов. На первом этапе должна включать диагностику вне беременности: ультразвуковое исследование, гистероскопия, гистеросальпингография. А на втором этапе при необходимости — хирургическое лечение, а именно: удаление внутриматочных перегородок, синехий, полипов, лейоматозных узлов, искажающих полость матки, удаление гидросальпинкса и межмышечной миомы более 4 см в диаметре, — что значительно улучшает результат следующей беременности.

Антифосфолипидный Синдром (АФС) и невынашивание

Важным аспектом в проблеме ПН беременности стоит определение тактики при АФС у женщины. Нельзя недооценивать значение этой патологии в развитии ПН, но также недопустимы и гипердиагностика АФС и применение нецелесообразных дорогостоящих исследований и лечения. Однако само лечение АФС, которое является хорошо разработанным и эффективным, может позволить женщинам с этой патологией выносить и родить здоровых детей. То есть АФС является одной из важнейших причин ПН, которая подвергается коррекции.

Определение АФС

АФС — это сочетание неблагоприятного окончания беременности или тромбоза (венозного/артериального) с повышением титра антифосфолипидных антител: волчаночного антигена, антител (АТ) к кардиолипину и бета-2-гликопротеину 1.

Диагноз АФС можно установить только при наличии 1 клинического и 1 лабораторного критериев; наличие этого диагноза является показанием к направлению на консультацию гематолога.

Клинические критерии АФС:

Сосудистый тромбоз в анамнезе невынашивания беременности:

  • Один СА или более в срок от 10 недель с подтвержденной нормальной морфологией плода, или
  • Одни преждевременные роды или более в срок от 34 недель беременности с нормальной морфологией новорожденного в результате тяжелой преэклампсии, эклампсии, плацентарной недостаточности, или
  • Три СА или более в срок до 10 недель беременности за исключением анатомических, гормональных и генетических причин невынашивания беременности.

Лабораторные критерии АФС:

Выявление одного из маркеров (дважды с интервалом не менее 12 недель): наличие волчаночного антикоагулянта в плазме крови, или умеренно/высокий титр антикардиолипиновых антител (АКА).

Лечение АФС

Рекомендации по медикаментозному лечению АФС сегодня сводятся к назначению комбинации низкомолекулярного гепарина с ацетилсалициловой кислотой в низких дозах, что позволяет снизить риск возникновения СА на 54%. В то же время доказано, что монотерапия ацетилсалициловой кислотой не является эффективной, а применение преднизолона или других кортикостероидов никоим образом не улучшает исход беременности, но при этом повышает риск развития гестационной артериальной гипертензии и гестационного сахарного диабета.

Наследственные Тромбофилии (ТФ) и Невынашивание

Еще одним важным аспектом является лечебная тактика касательно наследственных тромбофилий (ТФ) и их связь с ПН. Общий «захват» этой проблемы приводит к гипердиагностике и перегрузке пациенток ненужными лабораторными исследованиями и лишним расходованием значительных средств.

Современные данные убедительно доказывают, что рутинный скрининг на наличие наследственных ТФ проводить нецелесообразно.

Обследование назначают женщинам, у которых:

  • Родственники первой линии имеют высокий риск ТФ;
  • В анамнезе идиопатический артериальный тромбоз в молодом возрасте, идиопатическая венозная тромбоэмболия, эпизоды венозной тромбоэмболии после воздействия умеренных факторов риска,
  • В анамнезе более трех СА в срок до 10 недель, 1 или более — после 10 недель беременности, и/или преэклампсия, и/или задержка внутриутробного развития плода, и/или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • Имеется высокий риск ТФ: гомозиготные мутации генов G1691A (фактора V, лейденовская мутация) и G20210А (фактора II, протромбина) и их сочетания; мутации в генах фолатного цикла МТНFR, MTR, MTRR, ассоциированные с нарушением метаболизма фолатов и развитием гипергомоцистеинемии, что само по себе может повышать риск тромбозов и акушерских осложнений. При их обнаружении показано применение препаратов, содержащих фолиевую кислоту (ФК), витамины В6 и В12.

Влияние Витаминов и Фолиевой Кислоты (ФК) на Невынашивание

Витамины и микроэлементы женщинам с ПН назначают еще на этапе прегравидарной подготовки. Применение фолатов является обязательным в течение 3 мес. Преконцепционным периодом является и первый триместр беременности для профилактики гипергомоцистеинемии и анемии у матери и пороков развития нервной трубки у плода.

Оптимальным является применение фолатов в составе комплексов в дозе 400-800 мкг/сут. В то же время с осторожностью назначают ФК в высоких дозах (1000 мкг и более) без наличия показаний на протяжении длительного времени, поскольку это повышает риск развития злокачественных опухолей и неврологических осложнений.

Известно, что потребление ФК ежедневно в дозе 400 мкг снижает уровень гомоцистеина на 20%. В то же время ФК является синергистом витамина В12. Реакции метилирования ДНК, происходящих с участием витамина В12, способствуют снижению уровня гомоцистеина еще дополнительно на 7%. Известно также положительное влияние назначения ФК половому партнеру: каждые 100 мкг ФК ежедневно снижают долю аномальных сперматозоидов на 3,6%.

Йод и Невынашивание

Еще одним важным для наступления и вынашивания беременности микроэлементом является йод. На этапе планирования беременности его поступление в организм женщины в составе витаминно-минеральных комплексов должно составлять не менее 150 мкг/день, а ее партнера — 100 мкг/день в течение 3 мес.

В эндемических по йододефициту районах дозу повышают до 300 мкг/день. Препараты железа назначают на основании оценки показателей красной крови и содержания железа в организме. При скрытом/явном дефиците железа в преконцепционный период его назначают в дозе 60 мг/день.

Этим требованиям соответствуют многие витаминно-минеральный комплексы для беременных, в состав которого входят ФК (~400 мкг), витамин В12 (~2,5 мкг), железо (~21 мг) и йод (~225 мкг). Именно такая доза ФК (400 мкг) в сочетании с цианокобаламином (2,5 мкг) является действенным профилактическим фактором касательно врожденных пороков развития нервной трубки у плода и обеспечивает нормальный уровень гомоцистеина в организме женщины.

Таким образом, это позволяет предотвратить микротромбозы сосудов маточно-плодово-плацентарного бассейна и репродуктивные потери у женщин с ожирением, у которых всегда повышенный риск гиперкоагуляционные осложнения. Достаточная доза железа (21 мг) обеспечивает надежную профилактику анемии у беременных, а доза йода (225 мкг) удовлетворяет суточную потребность беременной в этом микроэлементе. Витамин D с целью профилактики его дефицита в преконцепционный период применяют в дозе 600-800 МЕ/сут, после наступления беременности — 800-1200 МЕ сут (при концентрации в крови менее 75 нг/л, или 30 нг/ мл).

Инфекции и Невынашивание

Принципиальное значение для наступления успешной беременности имеет коррекция инфекционного фактора. Диагностические манипуляции проводят в преконцепционный период, особенно это касается таких важных для установления диагноза методов, как полимеразная цепная реакция, бактериологические и бактериоскопические методы, пайпель-биопсия эндометрия.

Среди воспалительных заболеваний половых путей наиболее значимым для дальнейшего развития хронического эндометрита (ХЭ) является цервицит. Эта патология в 27% случаев приводит к развитию эндометрита, поэтому подлежит обязательной этиотропной терапии. Среди его возбудителей чаще проявляют Ureaplasma, Mycoplasma, Chlamydia, реже — возбудители токсоплазмоза, кори, краснухи, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирусы Коксаки и Listeria monocytogenes.

При обнаружении признаков ХЭ проводят этиотропную терапию с элиминацией возбудителя, после чего восстанавливают морфофункциональное потенциал эндометрия.

В случае подтверждения аутоиммунного характера ХЭ основными задачами лечения являются:

  • Снизить активность воспаления (с помощью нестероидных противовоспалительных средств);
  • Восстановить чувствительность и иммунный ответ эндометрия за счет нормализации соотношения гормонов эстрогены/гестагены;
  • Улучшить кровообращение в органах малого таза (с помощью физио- и бальнеотерапии).

После нормализации функции эндометрия и создания условий для успешной имплантации у женщин с ПН на прегравидарном этапе продолжают коррекцию эндокринных нарушений.

Для этого рутинно назначают препараты прогестерона во II фазе каждого менструального цикла до зачатия и в течение всего срока гестации для улучшения результатов беременности. Препаратом выбора является различные формы (сублингвальная, интравагинальная) микронизированного прогестерона (Лютеина, «Адамед», Польша). Он не подавляет овуляцию и не препятствует наступлению беременности. Микронизированный прогестерон во время прегравидарной подготовки у женщин с ПН назначают сублингвально/интравагинально по 200-300 мг/сут с 17 до 26-го дня менструального цикла. После наступления беременности Лютеину продолжают назначать интравагинально в дозе 200-400 мг/сут до срока 34 недели (после 22 недель — при высоком риске преждевременных родов).

Важными преимуществами микронизированного прогестерона, представленного в двух указанных выше лекарственных формах, является отсутствие побочных реакций со стороны печени, что обусловливает возможность его длительного и безопасного применения. Кроме того, по своим свойствам он максимально приближен к эндогенному прогестерону, что значительно повышает его биодоступность и терапевтический эффект.

Еще одним преимуществом вагинальной формы Лютеины является то, что она разработана с учетом нормального рН влагалища, а именно: содержит окисляющий компонент и поддерживает рН в норме для развития молочнокислой флоры. Это очень важно для качественного оплодотворения, поскольку именно кислая среда влагалища (pH 3,5-4,5) выполняет роль «эволюционного фильтра»: преодолеть кислотный барьер может только наиболее подвижный и здоровый сперматозоид. Если происходит ощелачивание влагалища, эта функция утрачивается, и яйцеклетку может оплодотворить и неполноценный сперматозоид.

Для наступления и последующего нормального течения беременности у женщин с ПН не только необходимо знать, что нужно таким пациенткам, но и чего следует избегать при их ведении. Избегают необоснованных и неоправданных назначений: дополнительных обследований, лекарственных препаратов. При сбалансированном рационе питания избегают назначения пищевых добавок и других фортификаторов алиментарного статуса.

Также избегают полипрагмазии — одновременное введение 5 препаратов и более уже требует консультации клинического фармаколога. Не проводят и так называемую профилактическую санацию влагалища без лабораторного подтверждения вагинита/БВ, так как это создает условия для активации условно-патогенной флоры. Поскольку лактобактерии влагалища восстанавливают свою популяцию несколько медленнее, чем другая резидентная микрофлора, это может стать причиной развития БВ.

Таким образом, только рациональный подход к ведению пациенток с ПН на прегравидарном этапе и в период беременности, основанный на достаточном современной доказательной базе, может предоставить женщинам возможность родить здоровых детей.