Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о таком непростом явлении, как привычное невынашивание плода. Разберём, что означает этот диагноз, почему у некоторых женщин беременность прерывается неоднократно, какие причины и факторы риска стоят за повторяющимися выкидышами, как врачи проводят диагностику при этой проблеме и какие существуют методы лечения и профилактики.

Мы обсудим распространённые мифы и факты, подскажем, когда нужно срочно обратиться к врачу, и представим пошаговый план действий для пар, столкнувшихся с этой бедой.

Статья написана в дружелюбном и понятном стиле, чтобы помочь широкому кругу читателей разобраться в вопросе.

Часть 1. Что такое привычное невынашивание беременности?

Привычное невынашивание беременности (сокращённо ПН) – это состояние, при котором женщина теряет одну беременность за другой на ранних сроках. Медицински под этим понимают наличие в анамнезе двух и более самопроизвольных выкидышей (прерываний беременности) до срока примерно 20–22 недель¹.

Ранее по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) говорили о трёх и более подряд выкидышах, однако сегодня большинство специалистов сходятся во мнении, что двух последовательных потерь достаточно, чтобы диагностировать привычное невынашивание и начать обследование². Иными словами, если беременность прерывалась самопроизвольно два раза подряд или более, врач обязательно обратит на это особое внимание.

Такое нарушение иногда называют также «привычным выкидышем». В англоязычной литературе можно встретить термин recurrent pregnancy loss (RPL) – рекуррентная потеря беременности. Важно подчеркнуть, что речь идёт не об единичном случайном выкидыше (который сам по себе явление нередкое и случается у ~15% женщин), а именно о неоднократных последовательных потерях. С

уществует разделение на первичное ПН – когда у женщины ни одна беременность ещё не закончилась родами – и вторичное ПН, при котором в прошлом уже были успешные роды, а затем произошли повторные выкидыши³. Это разделение помогает понять, сталкивалась ли пациентка ранее с благополучным вынашиванием или нет.

Привычное невынашивание встречается относительно нечасто: по данным исследований, проблема затрагивает примерно от 1% до 5% женщин репродуктивного возраста¹. Если брать критерий двух и более выкидышей, распространённость оценивается около 3–5% женщин³. К сожалению, с возрастом риск повторных потерь нарастает.

Так, после одной случайной неудачи шансы, что следующая беременность благополучно завершится родами, оцениваются примерно в 85% (то есть большинство женщин после единичного выкидыша впоследствии успешно вынашивают ребёнка). Однако после нескольких подряд выкидышей вероятность очередной потери повышается: например, после трёх выкидышей вероятность успеха снижается до ~50%³.

Другими словами, чем больше в анамнезе было последовательных потерь, тем выше риск следующего выкидыша без лечения (для двух и более потерь риск выкидыша уже в два с лишним раза выше среднего¹). Именно поэтому при повторяющихся срывах беременности важно не откладывать визит к врачу и полноценное обследование³.

Если говорить простыми словами, привычное невынашивание – это неспособность выносить беременность до жизнеспособного срока, когда выкидыши следуют один за другим. Это крайне деликатная и болезненная проблема, которая нередко становится тяжёлым испытанием для семьи. Повторяющиеся потери беременности действительно наносят колоссальную психоэмоциональную травму женщине³.

К сожалению, некоторые пары чувствуют стыд или склонны искать вину в себе. Мы хотим подчеркнуть: такая ситуация – не повод для стеснения или самобичевания. В большинстве случаев причина кроется не в том, что женщина “не так себя вела” или сделала что-то не то, а в определённых медицинских факторах, о которых мы поговорим далее.

При правильном подходе зачастую можно найти причину неудач и постараться её устранить, чтобы следующая беременность завершилась рождением здорового малыша. Но для этого нужно тесно сотрудничать с опытным специалистом и пройти ряд обследований и лечебных мероприятий.

Часть 2. Причины и факторы риска привычного невынашивания

Почему же происходит привычное невынашивание беременности? Этот вопрос не имеет универсального ответа, так как причины могут быть разными у разных пар. Более того, нередко выявляется не одна, а сразу несколько причинных факторов.

В медицине привычный выкидыш считается многофакторной (полиэтиологичной) проблемой¹. Поэтому обследование при ПН обычно комплексное: даже если обнаружен какой-то один фактор, это не повод останавливаться – важно проверить и другие возможные причины, ведь их сочетание не редкость¹.

Причины повторных выкидышей подразделяют на несколько основных групп:

• Генетические (хромосомные аномалии),
• Анатомические (патология строения матки и шейки матки),
• Эндокринные (гормональные сбои),
• Иммунологические (например, антифосфолипидный синдром),
• Нарушения свёртываемости крови (тромбофилии),
• Инфекционные факторы, а также
• Различные внешние и бытовые факторы риска.

В значительной доле случаев (по разным данным от 15% до 50%) точную причину установить не удаётся – такие случаи называют идиопатическим ПН¹. Ниже мы рассмотрим каждую группу причин подробнее.

Миф vs факт

Обычная физическая активность или эмоциональные переживания не способны вызвать выкидыш у здоровой женщины. Конечно, при угрозе прерывания врачи рекомендуют покой, однако считать виноватой саму женщину в случившемся нельзя.

Важно понять, что повторные потери – это повод для медицинского обследования, а не для самоосуждения.

2.1. Генетические факторы

Генетические причины привычного невынашивания связаны с нарушениями в хромосомах родителей или самого зародыша. В норме у человека 46 хромосом (23 пары), половина от матери, половина от отца.

Иногда у одного из будущих родителей имеется так называемая сбалансированная хромосомная перестройка – например, обмен участками между хромосомами (транслокация). Сам по себе носитель такой перестройки здоров, но его половые клетки могут содержать неправильный набор хромосом. В результате оплодотворения может получаться эмбрион с хромосомной аномалией, который не жизнеспособен и прекращает развитие на раннем сроке².

По статистике, примерно 3–5% случаев привычного выкидыша обусловлены именно генетическими проблемами у родителей¹. Поэтому при двух и более потерях беременности врач часто назначает генетическое обследование: кариотипирование супругов (анализ хромосомного набора обоих партнёров). Если у одного из родителей обнаружится перестройка хромосом, это может объяснить повторяющиеся неудачи.

Кроме того, огромную роль играют случайные генетические сбои в самом эмбрионе.

Следует знать, что вообще самая частая причина однократного выкидыша в первом триместре – это хромосомные аномалии эмбриона (иначе называемые анеуплоидии – неправильное число хромосом)¹. Природа как бы “отбраковывает” нежизнеспособный эмбрион. Такая ситуация чаще случается при возрастных родителях, особенно если мать старше 35 лет – с возрастом качество яйцеклеток снижается, и вероятность случайных ошибок при делении клеток растёт³.

Например, наиболее распространённой хромосомной причиной выкидыша является трисомия 16 хромосомы (зародыш получает три копии 16-й хромосомы вместо двух), на втором месте – трисомия 22-й хромосомы³. Также нередко выявляются трисомии по 21-й хромосоме (синдром Дауна, который нередко приводит к выкидышу) и моносомия X (синдром Шерешевского–Тернера) – она ответственна примерно за 20% ранних потерь¹.

Однако при привычном невынашивании ситуация несколько иная: если выкидыши повторяются, велика вероятность не случайного сбоя, а именно постоянного фактора. Им могут быть вышеупомянутые перестройки хромосом у родителей.

В 8–10% пар с повторными потерями обнаруживается патологический кариотип у одного из партнёров². В таком случае при наступлении беременности врачи рекомендуют провести пренатальную диагностику (биопсию хориона на 10–12 неделе или амниоцентез на 16–18 неделе) – то есть анализ клеток плода, чтобы узнать, нормальны ли у него хромосомы².

Также альтернативным путём для таких пар может быть использование методов ЭКО с преимплантационной генетической диагностикой эмбрионов (PGT) – чтобы отобрать для переноса в матку заведомо здоровый эмбрион без лишних или недостающих хромосом. Этот метод повышает шансы на успех при выявленных генетических проблемах.

Важно отметить: к генетическим причинам ПН относят в основном именно хромосомные перестройки у родителей. Ведь сами по себе случайные эмбриональные аномалии могут повторяться (особенно при возрастном факторе), но не считаются «привычной» причиной – это скорее стечение обстоятельств.

Если же у супругов генетический анализ в норме, а выкидыши были обусловлены, по данным обследования, хромосомными сбоями у эмбрионов, врачи обычно относят такие случаи к идиопатическим (неясным) или связывают их с возрастом. В то же время, хорошая новость в том, что даже после нескольких подряд генетических потерь вследствие анеуплоидий шансы родить здорового ребёнка остаются высокими, особенно у более молодых женщин⁴.

2.2. Анатомические причины

Анатомические причины привычного невынашивания – это различные аномалии строения или патологии матки, которые мешают нормальному вынашиванию беременности.

Матка – это “домик” для плода; если с её формой или внутренним пространством что-то не так, эмбриону может быть трудно закрепиться и развиваться.

Анатомические факторы подразделяются на врождённые и приобретённые.

К врождённым аномалиям развития матки относятся, например:

• Двойная матка (полное удвоение),
• двурогая матка (разделённая на две полости),
• Седловидная матка (уплощённый дно матки),
• Однорогая матка (работает только половина органа) или
• Наличие внутриматочной перегородки – частичной либо полной преграды, разделяющей полость матки на части².

Эмбрион может имплантироваться (прикрепиться) на перегородке, где недостаточно кровоснабжения, либо в “неполноценной” половине матки – это часто приводит к потере беременности на раннем сроке.

Если же беременность сохраняется, такие аномалии могут приводить к более поздним выкидышам или преждевременным родам из-за малого объёма матки.

К приобретённым анатомическим дефектам относят изменения, возникшие в течение жизни: это, например, синехии (спайки внутри матки, или синдром Ашермана) – рубцовые сращения в полости матки, часто появляющиеся после выскабливаний или тяжёлых воспалений эндометрия.

Синехии мешают эмбриону имплантироваться или приводят к хроническому воспалению, что может вызывать невынашивание. Другой пример – миома матки (доброкачественная опухоль из мышечной ткани матки). Особенно значима субмукозная миома – узел, растущий внутрь полости матки.

Он деформирует полость, мешает прикреплению плодного яйца и может провоцировать выкидыши². Также негативную роль могут играть большие субсерозные или интрамуральные миомы (растущие снаружи или в толще стенки матки), если они вызывают нарушение кровотока в эндометрии или увеличение сократимости матки.

Особо стоит упомянуть такую причину, как истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Это состояние, при котором шейка матки неспособна выполнять свою запирающую функцию – она преждевременно раскрывается под давлением растущего плода. В норме шейка матки (ниже мы еще разберём, что это) плотно закрыта до самого конца беременности, удерживая плод внутри матки.

При ИЦН же она начинает размягчаться и раскрываться уже во втором триместре, безболезненно и незаметно для женщины, что приводит к по

тере беременности чаще во II триместре (после 12–14 недель)³.

ИЦН может быть врождённой (связана со слабостью соединительной ткани) или приобретённой (например, вследствие травмы шейки при аборте, хирургическом вмешательстве или разрывах при прошлых родах).

Частота анатомических аномалий у женщин с привычным невынашиванием составляет порядка 10–15%¹. Как правило, врождённые аномалии матки чаще ведут к потерям во втором триместре или преждевременным родам. Однако, если эмбрион прикрепляется как раз на перегородке или рядом с миоматозным узлом, выкидыш может произойти и на раннем сроке².

При подозрении на анатомические проблемы врач назначит специальные исследования – об этом подробнее поговорим в разделе диагностики. Хорошая новость: многие анатомические причины поддаются коррекции. Например, внутриматочную перегородку можно удалить оперативно (гистероскопически рассечь), синехии – рассмотреть и тоже рассечь, миому – убрать, если она мешает.

При истмико-цервикальной недостаточности во время следующей беременности проводится профилактика: накладывается шов на шейку матки или устанавливается специальное кольцо-пессарий, чтобы механически поддержать шейку и не дать ей раскрыться преждевременно³. Таким образом, многие анатомические препятствия можно устранить и существенно повысить шансы на успешное вынашивание.

2.3. Гормональные и эндокринные нарушения

Эндокринные (гормональные) причины – одна из наиболее распространённых категорий, составляющая по разным оценкам от 12% до 20% случаев привычного невынашивания². Гормоны играют ключевую роль в наступлении и сохранении беременности.

Нарушения в работе эндокринной системы могут создавать неблагоприятный фон для вынашивания. Перечислим основные из этих факторов:

• Нарушение функции жёлтого тела (недостаточность лютеиновой фазы, НЛФ). Жёлтое тело – это временная железа в яичнике, вырабатывающая гормон прогестерон после овуляции. Прогестерон необходим для подготовки слизистой матки к имплантации эмбриона и для поддержания ранней беременности.

Если его вырабатывается недостаточно, говорят о недостаточности лютеиновой фазы. Это может приводить к тому, что оплодотворённая яйцеклетка не может нормально закрепиться или эмбрион испытывает гормональный “голод” в критические первые недели.

НЛФ может быть следствием других гормональных проблем (например, синдрома поликистозных яичников, гиперпролактинемии, стрессов, интенсивных диет и т.д.).

Лечение заключается в устранении причины (например, коррекции функций щитовидной железы, пролактина и т.п.) и в гормональной поддержке – как циклической (назначение прогестерона или аналогов во второй фазе цикла), так и в первые недели беременности.

Часто женщинам с привычным невынашиванием назначают дополнительные дозы прогестерона с самого начала беременности вплоть до 16 недель² – это помогает компенсировать возможный дефицит своего гормона и снизить риск выкидыша.

• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Это распространённое эндокринное расстройство, при котором яичники работают с нарушениями: часто нет регулярной овуляции, повышен уровень мужских гормонов (гиперандрогения), наблюдается избыточный вес и инсулинорезистентность.

У женщин с СПКЯ повышен риск выкидышей. Причины – многогранные: и отсутствие полноценной овуляции с НЛФ, и ухудшение качества яйцеклеток, и метаболические проблемы (повышенный инсулин и глюкоза негативно влияют на эндометрий).

Если у пациентки с привычным невынашиванием выявляется СПКЯ или просто гиперандрогения (высокий уровень мужских гормонов), лечение включает нормализацию веса, снижение инсулинорезистентности (например, с помощью метформина, препарата для улучшения чувствительности к инсулину) и стимуляцию овуляции при планировании беременности².

Также могут применяться препараты для снижения уровня мужских гормонов и обязательна прогестероновая поддержка в циклах стимуляции и после наступления беременности.

• Заболевания щитовидной железы. Гипотиреоз (недостаточная функция щитовидной железы) и даже субклинический гипотиреоз (слегка повышенный уровень ТТГ) ассоциированы с повышенным риском выкидышей.

Дефицит тиреоидных гормонов нарушает тонкую регулировку менструального цикла и имплантацию. Поэтому женщинам с привычными потерями обязательно проверяют уровень ТТГ и при необходимости назначают лечение L-тироксином для поддержания нормального гормонального фона.

Также и гипертиреоз (избыток гормонов щитовидки) может негативно влиять, его тоже корректируют.

• Сахарный диабет. Некачественно компенсированный сахарный диабет (высокий уровень глюкозы) токсически влияет на развивающийся эмбрион. При высоком сахаре в крови риск выкидыша значительно возрастает, особенно если уровень гликированного гемоглобина высок.

Поэтому при подготовке к беременности у женщин с диабетом крайне важно добиться хорошей компенсации (нормализовать сахар крове) и продолжать тщательно контролировать диабет в первые недели беременности. Тогда риск потери существенно снижается, приближаясь к уровню здоровых женщин.

• Гиперпролактинемия. Повышение уровня гормона пролактина (например, при микроаденоме гипофиза или других состояниях) может вызывать как бесплодие, так и выкидыши, так как пролактин влияет на овуляцию и выработку прогестерона. Лечение – специальные препараты (дофаминомиметики, например бромокриптин, каберголин) для нормализации уровня пролактина, что восстанавливает цикл и снижает риск потерь.

Подводя итог, эндокринные причины часто переплетены между собой. Задача врача – выявить и скорректировать все обнаруженные гормональные нарушения до наступления новой беременности. Согласно данным, наиболее значимыми эндокринными факторами ПН являются недостаточность лютеиновой фазы, избыток ЛГ (при СПКЯ), гиперандрогения, патология щитовидной железы и сахарный диабет².

При адекватном лечении (гормональная терапия, стимуляция овуляции, поддержание эутиреоза, контроль гликемии и пр.) прогноз значительно улучшается. В дальнейшем, с наступлением беременности, обычно продолжают гормональную поддержку прогестероном как минимум до 12–16 недель², регулярно мониторируют функцию щитовидки и состояние шейки матки (вовремя выявляя ИЦН, поскольку при гормональных нарушениях она не редкость²).

2.4. Иммунологические причины (аутоиммунные и аллоиммунные)

Одной из самых сложных для понимания, но важных причин являются иммунологические факторы. В норме иммунная система женщины должна “терпимо” отнестись к появлению в организме наполовину чужеродного объекта – эмбриона (половина генов которого от отца).

Беременность вообще уникальна с иммунологической точки зрения, ведь по сути это естественная трансплантация чужеродной ткани. У большинства женщин иммунитет перестраивается правильным образом, и беременность прогрессирует.

Но в некоторых случаях иммунная система даёт сбой и атакует либо собственные органы, либо ткани плода, что приводит к потере беременности².

Аутоиммунные причины – это ситуации, когда иммунитет женщины агрессивен против её собственных тканей. При этом эмбрион страдает как бы “вторично” на фоне повреждения материнского организма².

Классический пример – антифосфолипидный синдром (АФС). Это заболевание, при котором организм вырабатывает антитела к своим же фосфолипидам – компонентам клеточных мембран. Эти антитела повреждают стенки сосудов и вызывают патологическую активацию свертывания крови (тромбозы).

В контексте беременности АФС приводит к образованию тромбов в сосудах плаценты, нарушению ее работы и гибели плода.

Антифосфолипидный синдром признан одной из самых частых иммунных причин повторных выкидышей. По данным, среди женщин с привычным невынашиванием АФС выявляется в примерно 15–20% случаев⁴ (в некоторых отечественных исследованиях фигурируют даже цифры 27–42%², если включать всех с положительными антифосфолипидными антителами).

Без лечения беременность при АФС оканчивается неудачно у подавляющего большинства женщин – до 85–90% случаев выкидышей². Критерии диагностики АФС включают не только факты акушерских потерь (три и более ранних выкидыша до 10 недель, либо смерть здорового плода после 10 недель, либо тяжелые преждевременные роды до 34 недель вследствие преэклампсии)², но и лабораторное подтверждение – наличие в крови специфических антител (антикардиолипиновых, волчаночного антикоагулянта) в повышенном титре не менее двух раз с интервалом 6 недель².

К аутоиммунным причинам невынашивания относят также системные заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит) – они сами по себе могут осложнять вынашивание.

Нередко у женщин с привычными выкидышами выявляются аутоантитела к щитовидной железе (антитела к тиреопероксидазе, ТПО) или к ядерным антигенам (АНА) – их наличие может указывать на общий аутоиммунный дисбаланс.

Хотя прямой причинно-следственной связи этих антител с выкидышами не доказано, их присутствие – повод более тщательно поддерживать гормональный баланс и иммунологический мониторинг.

Аллоиммунные причины – это более тонкий момент. Здесь иммунный конфликт направлен именно против плода, точнее, против чужеродных антигенов эмбриона, полученных от отца². Казалось бы, природа предусмотрела механизмы защиты (плод окружён плацентой, которая имеет барьер и особые молекулы, подавляющие материнский иммунитет локально).

Однако у некоторых пар может быть слишком высокая иммунная совместимость, либо наоборот особенная несовместимость по отдельным иммунным признакам. Например, в норме у супругов обычно различаются важные гены тканевой совместимости (HLA); если же у мужа и жены слишком много одинаковых HLA-генов, материнский организм может не распознавать эмбрион как достаточно чужеродный и не вырабатывать специальные «блокирующие» факторы для защиты плода².

Это одна из гипотез так называемой аллои иммунологической причины – когда плод не получает иммунной толерантности и отторгается. Ещё одна теоретическая причина – повышенная активность Natural Killer-клеток (NK-клеток, натуральных киллеров) в матке, которые могут повреждать трофобласт (зачаток плаценты)².

Также обсуждается дисбаланс цитокинов – сигнальных молекул иммунной системы – в эндометрии матери². Все эти аллоиммунные механизмы пока до конца не изучены и не имеют однозначных диагностических тестов, поэтому вопрос спорный. Тем не менее, некоторые пары с идиопатическим ПН рассматриваются учёными именно в русле таких иммунных нарушений.

Отдельно стоит отметить, что тромбофилии – склонность к тромбозам – можно отнести сразу к двум категориям: к иммунным (если говорить про антифосфолипидный синдром – это аутоиммунная приобретённая тромбофилия) и к генетическим факторам (если говорить о наследственных тромбофилиях). Удобнее выделить их в отдельную группу, что мы и сделаем ниже.

Лечение иммунологических причин

Если у женщины подтверждён антифосфолипидный синдром, при наступлении беременности проводится специфическая терапия: низкие дозы аспирина и гепарина ежедневно с раннего срока – это значительно повышает шанс успешного вынашивания².

Глюкокортикостероиды (например, преднизолон) в низких дозах могут применяться при АФС для снижения избыточной иммунной активности², однако злоупотреблять гормонами нельзя из-за побочных эффектов.

Также при АФС и невынашивании нередко назначают курсы иммуноглобулина внутривенно и проводят профилактику инфекций (поскольку любые инфекции могут активировать аутоиммунные процессы)². Если выявлены повышенные NK-клетки или другие аллоиммунные отклонения, стандартизованного лечения нет, но в некоторых клиниках применяют иммуномодулирующую терапию – внутривенный иммуноглобулин, кортикостероиды в малых дозах в первом триместре, а также партнёрская иммунизация (введение женщине лимфоцитов мужа до беременности, чтобы “приучить” иммунитет к антигенам отца).

Последняя методика до сих пор дискуссионна и не получила одобрения во всех руководствах, хотя есть отдельные положительные наблюдения. В целом, тактика при подозрении на иммунные причины сводится к максимально бережному ведению беременности: медикаментозной профилактике тромбозов, подавлению избыточной иммунной реакции и очень внимательному мониторингу состояния плода.

2.5. Тромбофилии (нарушения свёртываемости крови)

Тромбофилия – это склонность организма к избыточному тромбообразованию (повышенной свёртываемости крови). При беременности свёртывающая система и так активизируется (это природный механизм для защиты от кровотечений в родах).

Но если у женщины есть тромбофилические отклонения, кровь может свертываться чрезмерно, образуя микротромбы. Для плода это крайне опасно, ведь его жизнь зависит от плаценты – органа с мельчайшими сосудами. Тромбы в сосудах плаценты приводят к нарушению питания эмбриона и могут стать причиной гибели плода, выкидыша или задержки развития.

Тромбофилии бывают наследственные (генетические) и приобретённые.

К наследственным относят мутации генов свертывающей системы: например, мутaция фактора V Лейдена (ген F5), мутaция протромбина G20210A (ген F2), дефицит белков-антикоагулянтов протеина S, протеина C, антитромбина III, некоторые другие редкие мутации². К приобретённым тромбофилиям, как мы уже разбирали, относится антифосфолипидный синдром (АФС), а также, по некоторым данным, гипергомоцистеинемия (повышенный уровень гомоцистеина в крови, например, при дефиците фолиевой кислоты или мутации MTHFR-гена)².

Наследственные тромбофилии сами по себе встречаются не так часто – например, мутацию Лейдена имеет около 5% европеоидной популяции. Однако среди пациенток с привычным невынашиванием доля выявляемых тромбофилий повышена.

По российским клиническим рекомендациям, на тромбофилические состояния приходится около 10% случаев привычного выкидыша¹. Врачи обычно рекомендуют обследование на генетические тромбофилии, если в семье у женщины были случаи тромбозов или у неё самой были эпизоды тромбозов, осложнения беременности вроде тяжёлого гестоза, отслойки плаценты, рождений мёртвых детей и т.д.².

Также показанием может быть неясный повторный выкидыш, особенно после 10 недель, когда другие причины исключены – тогда ищут тромбофилию.

Лечение и профилактика

При выявленной тромбофилии тактика зависит от её типа. Если это антифосфолипидный синдром, то, как сказано выше, золотой стандарт – профилактика гепарином и аспирином с начала беременности².

При наследственных тромбофилиях единого протокола нет, но часто назначают малые дозы аспирина ещё до зачатия и с положительным тестом на беременность добавляют низкомолекулярный гепарин (инъекции, разжижающие кровь) – особенно если у женщины уже были потери беременности или имеются данные о тромбозах.

Также всем планирующим беременность рекомендован приём фолиевой кислоты, а при выявленной гипергомоцистеинемии – высокие дозы фолатов и витамины группы B, чтобы снизить уровень гомоцистеина².

Важно понимать, что при тромбофилиях лечение длится всю беременность (а иногда и посл�

�родовой период), и оно существенно улучшает прогноз. Без лечения же при выраженных тромбофилических отклонениях вероятность выкидыша очень высокая.

2.6. Инфекционные и воспалительные факторы

Различные инфекции половой системы и всего организма матери могут быть “спусковым крючком” невынашивания. Здесь нужно разделять острые инфекции во время беременности и хронические воспалительные процессы.

К острым инфекциям, способным вызвать выкидыш, относятся, например: листериоз (бактериальная инфекция, часто передаётся через непастеризованные сыры, сырое мясо), краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз, сифилис, тяжелые формы гриппа и других вирусных инфекций.

Многие из них особенно опасны во втором триместре, приводя к поздним выкидышам и преждевременным родам². Например, инфекция листерией может привести к инфекционному поражению плодных оболочек и гибели плода.

Вирус краснухи вызывает тяжёлые пороки развития и часто заканчивается самопроизвольным прерыванием.

Что касается хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, то значимыми факторами риска считаются: хронические инфекции половых путей (например, нелеченный хламидиоз, микоплазма, герпес и др.), хронический эндометрит (длительное воспаление слизистой матки), бактериальный вагиноз, хронические инфекции почек и мочевых путей^{3 1}.

Хронический эндометрит в последние годы много изучается как причина бесплодия и выкидышей: воспалённый эндометрий плохо принимает плодное яйцо, да и сам инфекционный процесс может повреждать ранний эмбрион.

Признаки хронического эндометрита зачастую скудны (могут быть небольшие нарушения цикла, необычные выделения), и выявить его можно специальными анализами (биопсия эндометрия с гистологией и ПЦР). Если диагноз подтверждается, врачи проводят курс лечения (антибиотики, физиотерапия) перед разрешением планировать беременность.

Инфекции, передающиеся половым путём (ИППП) – такие, как хламидиоз, гонорея, сифилис – однозначно требуют лечения, поскольку могут вызывать выкидыши, внутриутробную инфекцию плода и другие осложнения беременности³.

Даже условно-патогенные бактерии, вызывающие бактериальный вагиноз, ассоциированы с повышенным риском преждевременных родов и, вероятно, выкидышей, поэтому при планировании важно сдать мазки и при необходимости пролечиться.

Следует упомянуть, что частые аборты и выскабливания в прошлом тоже повышают риск привычного невынашивания¹, в основном через провокацию хронического эндометрита и синехий, то есть тоже по сути через воспалительно-рубцовые изменения.

Таким образом, инфекционный фактор часто не действует напрямую (исключая острые инфекции, которые непосредственно губительно влияют на плод), а реализуется через хроническое воспаление, нарушение состояния слизистой матки.

В любом случае, при обследовании женщины с повторными выкидышами всегда проверяют на наличие инфекций: делают посевы, ПЦР-тесты, исследуют микрофлору влагалища. При выявлении отклонений – обязательно лечат до наступления беременности.

Лечение инфекционных причин

При остром инфекционном заболевании во время беременности тактика зависит от сроки возбудителя – иногда показана срочная терапия антибиотиками, иммуноглобулином (например, при острой вирусной инфекции на раннем сроке можно вводить специфический иммуноглобулин)².

Если выявлен хронический эндометрит, проводят курс антибиотиков и препаратов, улучшающих состояние эндометрия (ферменты, гормонотерапия по показаниям). В ряде случаев после лечения инфекционного фактора шансы выносить здоровую беременность значительно возрастают.

2.7. Образ жизни и внешние факторы

Помимо перечисленных медицинских причин, большую роль играют и различные факторы риска, связанные с образом жизни и внешней средой. Они сами по себе не всегда являются прямой причиной выкидыша, но способны повышать вероятность его наступления, особенно в сочетании с другими проблемами. К таким факторам относят:

• Возраст родителей. Мы уже упоминали, что возраст матери старше 35 лет существенно увеличивает риск хромосомных аномалий у плода и, как следствие, выкидышей³. Также отмечено, что возраст отца старше 40 лет тоже связан с повышением риска невынашивания³ – вероятно, из-за накопления мутаций в сперматозоидах и ухудшения качества семени.
• Курение, алкоголь, наркотики. Давно доказано, что курение более 10 сигарет в день негативно влияет на течение беременности и удваивает риск потери плода¹. Хроническое употребление алкоголя, а тем более наркотических веществ, токсично для эмбриона и может приводить к как ранним, так и поздним потерям.

Даже пассивное курение и эпизодические выпивки при уже имеющихся проблемах с вынашиванием стоит исключить.

• Кофеин в больших дозах. Интересный фактор: ряд исследований показал, что потребление кофеина более 300–500 мг в сутки (это примерно больше 5 чашек кофе в день) ассоциировано с выкидышами¹.

Поэтому женщинам, планирующим беременность, врачи рекомендуют снизить употребление кофе, крепкого чая, колы и энергетиков. Умеренное количество кофе (1–2 чашки в день) считается допустимым, но при привычном невынашивании лучше перестраховаться и ограничиться минимальными дозами.

• Вес тела. Как значительный избыточный вес (ожирение), так и недостаточная масса тела могут быть связаны с невынашиванием¹. Ожирение часто сопряжено с гормональными нарушениями (инсулинорезистентность, гиперандрогения), а также вызывает хроническое воспаление – всё это может мешать нормальному развитию беременности.

Сильно низкий вес (дефицит массы) тоже плох – он может свидетельствовать о недостатке питательных веществ, гормональных сбоях (например, очень низкий жир – низкий эстроген, нарушаются циклы). Оптимизация веса до наступления беременности способствует снижению риска выкидыша.

• Токсические профессиональные факторы. Работа на вредном производстве, контакт с токсинами (солями тяжелых металлов – свинец, ртуть; пары бензола, растворителей; пестициды), воздействие ионизирующего излучения, вибрации, сильного шума – всё это может отрицательно сказаться на беременности¹.

Исследования отмечают больше выкидышей у женщин, занятых в промышленности с химикатами, у радиологов (при недостаточной защите), у фермеров, работающих с пестицидами, и т.д. Разумеется, полностью менять работу не всегда возможно, но зная о подобных рисках, необходимо особенно тщательно планировать беременность (например, использовать средства защиты, возможно, перейти на более щадящую должность на период планирования и вынашивания).

• Приём некоторых лекарств и трав. Неразумное использование медикаментов без контроля врача тоже может привести к потере беременности. Известно негативное влияние, например, некоторых противоопухолевых, иммунных препаратов. Но даже, казалось бы, безобидные травы (в больших дозах) могут быть опасны. Поэтому всегда нужно сообщать врачу о всех принимаемых средствах.

Итак, мы перечислили основные группы причин привычного невынашивания. Для наглядности приведём их в таблице:

Таблица сравнения

Примечание: Аллоиммунные причины включены в число идиопатических из-за трудностей диагностики, поэтому отдельно их процент оценить сложно. Цифры долей причин ориентировочные и могут различаться в разных источниках.

Как видно, нередко у одной пары находятся сочетанные причины – например, небольшая маточная перегородка и антифосфолипидные антитела, или ожирение с сопутствующим СПКЯ и мутация фактора V Лейден. Каждый фактор по отдельности может быть не критичен, но вместе они создают серьёзную проблему. Поэтому подход к диагностике всегда комплексный.

Важно

Не отчаивайтесь: даже если у вас диагностировали привычное невынашивание, при правильном подходе шансы родить здорового малыша очень высоки. По данным специалистов, при выявлении причин и проведении лечения удаётся добиться рождения живого ребёнка у до 95–97% пар с привычным невынашиванием².

Даже в мировых статистиках, без учёта специальных мер, более 75% женщин с необъяснимыми повторными потерями всё же благополучно вынашивают следующую беременность⁴. Главное – не сдаваться и совместно с врачами искать решение.

Часть 3. Диагностика при привычном невынашивании

Когда следует задуматься об обследовании на привычное невынашивание? Ответ: как можно раньше, если у вас случилось два и более выкидыша подряд. Не нужно ждать третьей неудачи, чтобы обратиться к специалистам.

Как мы упоминали, современные рекомендации считают 2 последовательных выкидыша достаточным основанием для начала обследования пары². Поэтому, если такая ситуация возникла, стоит посетить врача-гинеколога (а лучше репродуктолога или акушера-гинеколога, специализирующегося на невынашивании) до наступления следующей беременности.

Специального “анализа на привычное невынашивание” не существует – диагностика представляет собой комплекс исследований, направленных на поиск возможных причин. В него входят: подробный сбор анамнеза, осмотры, лабораторные анализы (гормональные, иммунологические, генетические и др.) и инструментальные методы визуализации органов малого таза.

3.1. Визит к врачу и сбор анамнеза

Первый шаг – это консультация акушера-гинеколога. Врач тщательно расспросит вас о прошлом: как протекали предыдущие беременности, на каком сроке происходило прерывание, были ли перед этим какие-то симптомы угрозы выкидыша (например, тянущие боли, выделения)³, требовалась ли чистка полости матки после выкидыша, были ли осложнения.

Также выясняется регулярность менструального цикла, были ли трудности с зачатием, имеются ли хронические заболевания, инфекции, какой образ жизни вы ведёте. Очень важно сообщить врачу абсолютно всю информацию, даже если вам кажется она незначительна – например, о эпизодах тромбоза в семье, о том, что вы курите, о перенесённых когда-то инфекциях.

Это поможет сформировать план обследования.

Доктор также проведёт гинекологический осмотр. В зеркалах он осмотрит ше́йку матки (нет ли воспалений, эрозий, рубцов от прошлых вмешательств)³. При ручном двухручном исследовании оценит размеры и положение матки, яичников, болезненность – это может дать подсказки (скажем, увеличенная болезненная матка бывает при миоме или хроническом эндометрите).

Иногда уже на этом этапе возникают подозрения, например, на аномалии матки или истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН) – если женщина беременна, врач может измерить длину шейки на ощупь. Но основное – это наметить план дополнительных исследований.

Когда срочно к врачу

Подобные симптомы – признак угрозы выкидыша. В такой ситуации нельзя тянуть время: необходимо вызвать скорую или самостоятельно срочно поехать в стационар.

Экстренная госпитализация позволит попытаться сохранить беременность и предотвратить выкидыш^{3 2}. Помните, что своевременные меры (покой, лекарства для поддержания беременности) могут оказаться очень эффективными на этой стадии.

3.2. План обследования при привычном невынашивании

После беседы и осмотра врач составит список необходимых анализов и процедур. Обычно диагностический поиск при повторных выкидышах охватывает несколько направлений:

1. Общий и гинекологический осмотр – мы его уже провели на первом приёме. Сюда же входит измерение артериального давления, индекса массы тела, оценка состояния молочных желёз, щитовидной железы и т.д., чтобы не упустить явные проблемы со здоровьем, которые могут влиять на беременность.
2. Лабораторные анализы (общеклинические и биохимические). Обязательно выполняют: общий анализ крови (чтобы исключить анемию, воспаление), биохимию крови (функция печени, почек – для общего здоровья).

Проверяют гормональный профиль: уровни половых гормонов (прогестерон во второй фазе цикла, ЛГ, ФСГ, эстадиол), гормоны щитовидной железы (ТТГ, св. Т4), пролактин.

Часто включают анализ на гормоны надпочечников (например, ДГЭА-сульфат, 17-оксипрогестерон) – это нужно, чтобы исключить врождённую дисфункцию коры надпочечников, которая может приводить к гиперандрогении и выкидышам².

Также исследуют коагулограмму – показатели свёртываемости крови, чтобы заметить намёки на тромбофилию (например, укороченное АЧТВ или повышенный фибриноген).

3. Специальные анализы на причины невынашивания. Сюда относятся:

• Тесты на антифосфолипидный синдром (АФС): анализ крови на антитела к кардиолипину (aCL IgG/IgM) и волчаночный антикоагулянт, дважды с интервалом 6 недель². Эти анализы обязательны, поскольку АФС – одна из ведущих причин ПН.
• Исследования на наследственные тромбофилии: анализ крови ПЦР на мутации генов F5 (фактор V Лейден), F2 (протромбин), MTHFR и др., а также активности протеина C, S, антитромбина III.

Это делают по показаниям (например, если были тромбозы в роду, или если потери беременности происходили на фоне признаков плацентарной недостаточности).

4. Иммунологические анализы: могут включать определение NK-клеток в крови, антител к ХГЧ, уровни цитокинов – эти тесты не везде доступны и назначаются при подозрении на иммунный фактор.

Например, известно, что у ~26% женщин с привычными выкидышами обнаруживаются антитела к хорионическому гонадотропину (ХГЧ)², что может мешать поддержанию беременности. Однако стандарты диагностики иммунных причин до конца не установлены.

5. Генетическое обследование пары: как уже упоминалось, кариотипы супругов (анализ крови на число и структуру хромосом). Также, если сохранился материал от предыдущего выкидыша (плодное яйцо, ткани) и был проведён его анализ на хромосомы, результаты обязательно учитываются.
6. Тесты на инфекции: мазок ПЦР на основные инфекции (хламидия, микоплазма, гонорея, трихомонада, вирусы), посев из цервикального канала, исследование на бактериальный вагиноз.

Также проверяют TORCH-комплекс (антитела к токсоплазме, краснухе, цитомегаловирусу, герпесу) – хотя эти инфекции реже вызывают привычные выкидыши, важно знать иммунный статус (например, отсутствие иммунитета к краснухе – повод сделать прививку до беременности).

Если есть подозрение на хронический эндометрит, может проводиться пайпель-биопсия эндометрия с гистологией и бакпосевом.

7. Консультации смежных специалистов. В зависимости от выявленных проблем, женщину могут направить к другим врачам:
   • генетику (если генетические отклонения),
   • эндокринологу (при диабете, патологии щитовидной железы),
   • гематологу (при тромбофилиях),
   • иммунологу (при сложных иммунных нарушениях),
   • нефрологу (если проблемы с почками) и т.д.³.

Также крайне желательна консультация уролога/андролога для мужа – чтобы оценить его здоровье. Мужчине как минимум делают спермограмму³ (качество спермы тоже может косвенно влиять на риск выкидыша; например, при сильно повышенной фрагментации ДНК сперматозоидов возрастает вероятность хромосомных ошибок в эмбрионе).

По результатам спермограммы при необходимости назначат лечение мужчине.

8. Инструментальные методы исследования. Важнейший метод – ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Желательно провести именно 3D УЗИ или УЗИ с контрастированием полости матки, чтобы исключить аномалии строения матки, внутриматочные перегородки, синехии, миомы и пр.³.

Часто используется процедура гистеросальпингография (ГСГ) – рентген с контрастом в полости матки, позволяющий увидеть форму матки и проходимость маточных труб³. Ещё информативнее гистероскопия – эндоскопический осмотр полости матки, который может выявить перегородки, спайки, полипы; её обычно совмещают с лечением (сразу рассекают перегородку или удаляют полип при обнаружении)³.

Для оценки состояния шейки матки может использоваться метод УЗИ-цервикометрии (измерение длины шейки матки датчиком влагалищным). При подозрении на сопутствующую патологию могут назначить и МРТ малого таза (например, чтобы точно отличить форму аномалии матки).

Важно понимать, что единого универсального списка нет – обследование подбирается индивидуально. Кому-то потребуется расширенная иммунограмма, а кому-то – сразу лапароскопия. Однако в большинстве случаев перечисленные пункты охватывают стандарт диагностики.

На основании всех собранных данных врач делает вывод, какие факторы могли вызывать выкидыши, и разрабатывает план терапии.

Часть 4. Лечение и профилактика привычного невынашивания

Лечение привычного невынашивания всегда комплексное и нацелено на две вещи: устранить (или снизить влияние) выявленных причин и обеспечить максимальную поддержку следующей беременности.

Можно разделить всю тактику на два этапа: подготовка к беременности (прегравидарная подготовка) и меры во время беременности.

4.1. Подготовка к беременности: устраняем причины

На этапе подготовки главная цель – по возможности ликвидировать обнаруженные проблемы или снизить риски. Что может включать в себя прегравидарная подготовка при привычном невынашивании:

• Хирургическая коррекция анатомических патологий. Если диагностика выявила проблему с маткой – например, внутриматочную перегородку, субмукозную миому, синехии – то проводится операция. Обычно это щадящие эндоскопические вмешательства: гистероскопия (вводится оптический инструмент через шейку матки).

Врач под контролем зрения рассекает перегородку, удаляет полипы или спайки, убирает небольшие миоматозные узлы³. При необходимости может потребоваться лапароскопия – например, для удаления больших миом на наружной стороне матки или лечения сопутствующего эндометриоза, устранения гидросальпинкса (забитой жидкостью маточной трубы)³.

Эти операции минимально травматичны и обычно проводятся за несколько месяцев до планируемого зачатия. За счёт устранения анатомических препятствий повышаются шансы, что новая беременность нормально имплантируется и будет протекать без помех.

• Лечение хронических инфекций и воспалений. Все выявленные инфекции половой сферы подлежат лечению до беременности: антибиотиками, противовирусными или противогрибковыми средствами – по результатам анализов.

Проводится терапия хронического эндометрита, если он найден (комплекс антибиотиков, ферментных препаратов, иногда плазмаферез по показаниям). Цель – к моменту зачатия иметь здоровый эндометрий без воспаления, в котором эмбриону будет комфортно. Контроль излеченности проводят повторными анализами.

• Коррекция гормонального фона. На этапе планирования чрезвычайно важно привести в норму все гормональные показатели. Если у женщины гипотиреоз – ей подбирают дозу L-тироксина, чтобы ТТГ стабильно держался в пределах ~1–2 мЕд/л (это оптимум для планирующих беременность).

При гиперпролактинемии – дают препараты для снижения пролактина до нормы. Если были очень длинные нерегулярные циклы (например, при СПКЯ), возможно, понадобится стимуляция овуляции для наступления беременности.

При выявленной недостаточности лютеиновой фазы врач может прописать курсовой приём прогестерона во второй половине цикла, чтобы “натренировать” эндометрий. Все эти меры направлены на то, чтобы сама возможность зачатия и имплантации была максимальной, и чтобы первые недели беременности прошли на благоприятном гормональном фоне.

• Терапия антифосфолипидного синдрома и тромбофилий до беременности. Если у пациентки подтверждён АФС, еще до зачатия нередко начинают приём низкодозированного аспирина (75–100 мг в день) для профилактики тромбозов².

В некоторых случаях за 1–2 цикла до планируемой беременности могут назначить профилактический гепарин (например, если в прошлом были поздние потери из-за плацентарной недостаточности).

При наследственной тромбофилии, как правило, до беременности ограничиваются аспирином и загрузкой фолиевой кислотой. Также при АФС может быть назначен курс плазмафереза перед зачатием, чтобы снизить уровень антител, либо иммуноглобулин внутривенно. Решение принимается индивидуально гематологом/ревматологом совместно с гинекологом.

• Иммунная терапия. Если предполагаются аллоиммунные проблемы (например, у супругов много общих HLA-генов или в предыдущих беременностях был недостаток блокирующих антител), в некоторых центрах проводят иммунотерапию: вводят жене лимфоциты мужа (так называемая ЛИТ-терапия) за 1–2 месяца до планирования, чтобы иммунитет женщины “познакомился” с антигенами супруга и выработал защитные фактор.

Метод спорный, как уже говорилось, но иногда пары решаются на него при отсутствии других опций. Также могут назначаться курсы стероидов (преднизолон в маленькой дозе) еще до беременности при выраженной аутоиммунной агрессии – однако это делается с осторожностью и не во всех случаях.

• Общий оздоровительный подход. Прегравидарная подготовка включает и витаминотерапию – прежде всего приём фолиевой кислоты минимум за 1 месяц до зачатия (лучше за 3 месяца, доза обычно 400 мкг, а при тромбофилиях 4 мг). Также рекомендуют витамин D, йод (калий йодид 200 мкг, если нет противопоказаний по щитовидке), другие витамины по показаниям.

Если у женщины дефицит веса – стараются его увеличить, дают рекомендации по питанию. Если лишний вес – очень желательно похудеть: даже снижение массы на 5-10% существенно улучшает прогноз беременности при ожирении.

Разумеется, полное прекращение курения и алкоголя – обязательное условие. Рекомендуется ограничить кофеином содержащие напитки. Стоит обсудить с врачом все свои лекарства: возможно, какие-то (например, противовоспалительные или травяные добавки) надо отменить при планировании.

Иногда назначают мягкие седативные, антистрессовые мероприятия – повторные потери всегда сопровождаются тревогой, поэтому психологическое состояние тоже нужно корректировать. В некоторых случаях полезна работа с психологом или в группах поддержки женщин, переживших выкидыши – это помогает справиться со страхом перед новой беременностью.

Длительность подготовки индивидуальна: у кого-то она займёт пару месяцев, у кого-то – полгода. Например, для лечения эндометрита и восстановления после операции на матке может потребоваться несколько циклов.

В среднем подготовительный этап занимает от 1–2 до 5–6 месяцев. Очень важно не спешить и позволить врачам выполнить все необходимые мероприятия до того, как снова пытаться забеременеть. Такой взвешенный подход окупается – вероятность успешной беременности после грамотной прегравидарной подготовки значительно выше.

4.2. Ведение беременности после привычных выкидышей

Когда, наконец, наступает долгожданная беременность, тактика ведения будет особой – как для беременности высокого риска. Здесь ключевое слово – превентивность и усиленный мониторинг. Что это означает на практике?

Во-первых, женщине с привычным невынашиванием важно как можно раньше встать на учёт в хорошую клинику, где есть опыт ведения таких случаев³. Желательно наблюдаться в отделении ведения беременности высокого риска, где врачи знакомы со всеми нюансами и можно в любой момент сделать необходимые исследования.

Как только вы узнали о беременности, нужно посетить врача, сообщить о своём анамнезе (если наблюдаетесь у того же врача, он уже в курсе плана).

Медикаментозная поддержка беременности начинается, как правило, сразу. Почти всегда назначается дополнительный прогестерон (в виде таблеток дюфастона или вагинальных свечей утрожестана) – обычно до 16 недель, то есть до того срока, когда плацента полностью возьмёт на себя выработку гормонов.

Этот прогестероновый “щит” снижает тонус матки и способствует нормальной имплантации. Доза зависит от ситуации (чаще 200–400 мг прогестерона в сутки, иногда больше, если были поздние потери по типу истмико-цервикальной недостаточности).

Если причиной были тромбофилии или АФС, то с подтверждением сердцебиения эмбриона начинают низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин 40 мг подкожно ежедневно) и малые дозы аспирина.

Эти препараты улучшают маточно-плацентарный кровоток и предотвращают тромбозы. Их продолжают, как правило, до последних недель беременности.

При аутоиммунных факторах могут продолжить приём преднизолона или метипреда в маленьких дозах (5–10 мг) в первом-втором триместре² – если это было назначено для подавления аутоиммунитета. Постепенно стероиды стараются отменить к 20 неделям, чтобы снизить риск осложнений для матери и плода.

При гормональных отклонениях терапия тоже продолжается: контролируется ТТГ (тироксин по необходимости весь первый триместр и далее), при склонности к гиперандрогении иногда оставляют маленькие дозы дексаметазона до 12 недель (особенно при надпочечниковой форме – чтобы снизить андрогены)².

Инсулинорезистентность контролируют диетой и метформином (бывают случаи, когда метформин рекомендуют оставить на 1 триместр при СПКЯ, что может снизить риск выкидыша, хотя данные противоречивы). В общем, все системные проблемы держат под контролем.

Наблюдение и обследования во время беременности проводятся чаще, чем обычно. В первом триместре, помимо стандартного УЗИ в 12 недель, могут делать дополнительные УЗИ для уверенности – например, уже в 6–7 недель (подтвердить сердцебиение), потом в 9–10 недель (убедиться, что эмбрион растёт).

Это не вредно, зато существенно успокаивает будущую маму и врача. Также периодически оценивают гормональные уровни (прогестерон, бета-ХГЧ) – хотя бы в динамике на ранних сроках, чтобы убедиться, что всё идёт хорошо.

С 12 недели особое внимание уделяют шейке матки. Раз в 2 недели делают УЗИ-цервикометрию, измеряя длину шейки². Если появляются признаки ИЦН (укорочение шейки менее 25 мм, или раскрытие внутреннего зева), то срочно принимаются меры: накладывают шов на шейку матки (операция цервикальный серкляж) либо устанавливают акушерский пессарий – силиконовое кольцо, поддерживающее матку³.

Выбор метода зависит от срока и конкретной ситуации, иногда их комбинируют (шов + пессарий). Эти процедуры значительно снижают риск потери во втором триместре при ИЦН.

Кроме того, проводится профилактика фето-плацентарной недостаточности – ведь при многих причинах (тромбофилия, АФС, предшествующие инфекции) есть риск, что плацента будет плохо работать. С этой целью врачи могут назначать курсы препаратов, улучшающих микроциркуляцию (курантил, актовегин – по показаниям), кислородотерапию (барокамера), витамины антиоксиданты (витамин E, С).

Начиная с 16–20 недель делают допплеровское исследование сосудов матки и плода, чтобы вовремя заметить нарушения кровотока. Если что-то выявляется – усиливают терапию, возможно госпитализируют для наблюдения.

Не стоит забывать и о психологической стороне: женщина, которая несколько раз пережила выкидыш, будет очень тревожна в новую беременность. Ей показан щадящий режим: по возможности оградить от стрессов, обеспечить поддержку близких.

Иногда врач может рекомендовать на ранних сроках больше отдыхать, избегать значительных физических нагрузок, половой покой – хотя строгий постельный режим без показаний не нужен, умеренная активность даже полезна. Но тут важно индивидуально – если любая активность усиливает тонус матки, конечно, лучше поберечься.

Ключевым моментом является регулярное посещение доктора: все scheduled скрининги (УЗИ, анализы) проводятся вовремя. В 11–13 недель – скрининг первого триместра (УЗИ + биохимия)³, он помогает выявить не только риски хромосомных аномалий у плода, но и оценивает кровоток в маточных артериях (маркер риска преэклампсии и плацентарной недостаточности).

Если по скринингу есть отклонения, принимаются ранние меры (например, добавляют аспирин до 36 недель для профилактики преэклампсии, если это ещё не сделано). Во втором триместре – скрининг в 18–21 неделю (анатомия плода) и в 30–34 недели (оценка роста плода, допплер). При любом отклонении – усиленный контроль или лечение. Иногда после 20 недель назначают курсы препаратов магния, если есть тонус матки, или госпитализируют для сохранения при малейших признаках угрозы преждевременных родов.

Таким образом, ведение такой беременности – это баланс между медикаментозной поддержкой и мониторингом. Благодаря современным методам, большинство женщин с привычным невынашиванием успешно доносят беременность хотя бы до срока, когда ребёнок жизнеспособен.

И даже если случаются преждевременные роды – неонатологи сегодня умеют выхаживать совсем маленьких деток (от 500 грамм)³, так что шанс стать мамой очень высок.

Пошаговый план

Следуя этим шагам рука об руку с квалифицированными докторами, вы значительно повысите шансы, что очередная беременность закончится рождением здорового доношенного малыша.

Краткое резюме

Часть 1. Что такое привычное невынашивание беременности? (резюме)

Привычное невынашивание (ПН) – это два и более самопроизвольных выкидыша подряд на сроке до ~22 недель¹. Раньше считали критерием три выкидыша (ВОЗ), но сейчас врачи начинают обследование уже после второго случая². Проблема затрагивает около 3–5% женщин³. После одного выкидыша шанс успешно выносить следующую беременность ~85%, но после нескольких потерь риск новых выкидышей сильно возрастает³.

Различают первичное ПН (не было родов вообще) и вторичное (были роды, затем повторные выкидыши). Повторные потери – тяжёлое эмоциональное испытание, но при правильном подходе в большинстве случаев преодолимо.

Часть 2. Причины и факторы риска привычного невынашивания (резюме)

Причины ПН бывают разными, часто сочетаются несколько факторов¹. Основные группы: – Генетические: хромосомные перестройки у родителей (балансированные транслокации) приводят к нежизнеспособным эмбрионам²; частота ~5%. Также большинство ранних выкидышей – из-за случайных хромосомных аномалий эмбриона (трисомии и др.), риск повышается с возрастом матери³.

– Анатомические: патологии матки – перегородка, двурогая матка, миомы, синехии; истмико-цервикальная недостаточность (ше́йка не держит беременность)³. Встречаются в ~10–15% случаев ПН¹. Могут вызывать как ранние, так и более поздние потери. Многие из этих проблем решаются хирургически (удаление перегородки, наложение шва на шейку и т.п.).

– Эндокринные: гормональные нарушения у матери – недостаток прогестерона (НЛФ), синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, гиперпролактинемия и др.². Совокупно выявляются в ~15% (до 20%) случаев. Требуют коррекции (гормонотерапия, лечение диабета и пр.), после чего шансы на успех повышаются. –

Иммунологические: сбои иммунитета. Аутоиммунный фактор – антифосфолипидный синдром (АФС) – встречается до 15% и более, вызывает тромбозы плаценты, без лечения 80–90% беременностей теряются². Аллоиммунный фактор – иммунная несовместимость с плодом – сложен для диагностики, предполагается в части “необъяснимых” случаев. Лечение иммунных причин включает гепарин+аспирин (при АФС)², иногда иммуноглобулин, стероиды. – Тромбофилии: врождённые склонности к тромбозам (мутации генов свертывания) и приобретённые (тот же АФС). Выявляются примерно у 10% пациенток с ПН¹. Могут приводить к ранним и особенно к поздним потерям. Профилактика – разжижение крови (аспирин, гепарин) и витамины (фолаты при гипергомоцистеинемии)².

– Инфекции: острые инфекции (листериоз, краснуха, сифилис и др.) во время беременности могут спровоцировать выкидыш. Хронические воспаления (эндометрит, ИППП, баквагиноз) создают неблагоприятный фон для вынашивания³. Около 10–15% случаев ПН связаны с инфекционно-воспалительным фактором¹. Лечение – санация очагов инфекции до беременности.

– Образ жизни: возраст матери >35 и отца >40 лет повышает риск потерь³; курение (>10 сиг/день), алкоголизм, наркотики, потребление кофеина >300–500 мг/сут связаны с выкидышами¹. Ожирение или крайней низкий вес, тяжёлые рабочие условия (токсины, радиация) тоже увеличивают риск¹. Эти факторы нужно по возможности устранить.

Важно: у значительной доли (~15–50%) пар причина остаётся неясной (идиопатической)¹. Даже в таких случаях прогноз может быть благоприятным, хотя требует особого наблюдения.

Часть 3. Диагностика при привычном невынашивании (резюме)

Когда обращаться: после 2 подряд выкидышей пора проходить обследование, не ждать третьего². Диагностика ПН – комплекс мероприятий:

– Консультация врача: подробный сбор анамнеза (особенно важны сроки и особенности предыдущих потерь, наличие симптомов угрозы) и гинекологический осмотр³.

– Лабораторные тесты: общий анализ крови, биохимия; гормоны (щитовидка, пролактин, прогестерон и др.); анализы на АФС (антитела к фосфолипидам) – обязательны²; при показаниях – генетические тесты на тромбофилии; иммунологические исследования (антитела к ХГЧ, NK-клетки) – по ситуации; кариотипирование супругов – важно для исключения хромосомных перестроек у родителей.

– Поиск инфекций: мазки ПЦР и посевы на хламидии, микоплазмы, другие ИППП; исследование на скрытый эндометрит (биопсия эндометрия) при подозрении; TORCH-серология (краснуха, токсоплазма и т.д.) – чтобы знать, есть ли иммунитет. – Инструментальные методы: всем делают расширенное УЗИ органов малого таза (лучше 3D/4D или с контрастом) для оценки матки³. Нередко требуется гистероскопия – осмотр полости матки камерой, одновременно лечение (удаление перегородки, спаек)³. Гистеросальпингография (рентген с контрастом) помогает выявить форму матки и проходимость труб³. Для оценки шейки – УЗИ-цервикометрия, в беременность.

– Специалисты: при необходимости подключаются генетик, эндокринолог, гематолог, иммунолог и др. Мужчине желательно сдать спермограмму и при аномалиях – посетить уролога³.

Сигналы тревоги: беременной с ПН в анамнезе нужно срочно обратиться к врачу при любых кровянистых выделениях или болях – это может быть угроза выкидыша². Экстренная помощь в стационаре может спасти беременность.

Часть 4. Лечение и профилактика привычного невынашивания (резюме)

Подготовка к беременности: После выявления причин проводится их коррекция до зачатия. Хирургически устраняют проблемы матки (перегородки, миомы, ИЦН – шов на шейку перед беременностью или в ранние сроки)³. Лечат инфекции (антибиотики при эндометрите, санация ИППП). Корректируют гормоны: достигают нормального ТТГ, пролактина, компенсируют диабет, проводят стимуляцию овуляции при необходимости.

При АФС назначают аспирин ± гепарин профилактически², при тромбофилиях – аспирин, фолаты. Возможно применение иммунных методов (иммунизция лимфоцитами мужа, иммуноглобулин) в специальных случаях. Обязательно улучшение образа жизни: отказаться от вредных привычек, нормализовать вес, принимать фолиевую кислоту (0,4 мг), йодид калия и витамины. Длительность подготовки индивидуальна (несколько месяцев), но очень важна для успеха.

Ведение беременности: Как только беременность наступила, её ведут очень внимательно. Со срока 0 недель назначается поддержка: прогестерон до 14–16 нед, при тромбофилиях/AФС – гепарин + аспирин весь срок², при аутоиммунных проблемах – малые дозы преднизолона в 1 триместре, при гормональных – соответствующие препараты (тироксин, метформин и др.). Женщина наблюдается у акушера-гинеколога чаще обычного: УЗИ делают уже на 6–8 нед, затем каждые пару недель, чтобы убедиться в развитии плода.

С 12 недели следят за шейкой матки (делают цервикометрию каждые 2 недели) – при признаках ИЦН накладывают шов или ставят пессарий³. Проводятся все скрининги вовремя, мониторируется допплер (кровоток в плаценте). При малейших отклонениях (угроза прерывания, тонус, отставание плода) женщина госпитализируется и получает необходимое лечение (спазмолитики, препараты магния, плазмаферез – по показаниям).

Рекомендован щадящий режим: меньше стрессов и нагрузок, больше отдыха. В итоге, благодаря такому подходу, подавляющее большинство пациенток с привычным невынашиванием благополучно вынашивают малыша. По российским данным – до 95% успеха при комплексном лечении².

Главное для женщины – не терять надежду, а активно сотрудничать с врачами и верить, что на смену полосе неудач придёт долгожданное счастье материнства.

---

Источники

1. Привычный выкидыш > Клинические рекомендации РФ 2022 (Россия) MedElement
2. Привычное невынашивание беременности РЛС
3. Невынашивание беременности: первичное и привычное Мать и дитя
4. Recurrent miscarriage PubMed Central (PMC), NIH