Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно поговорим о том, что собой представляет пуповина и как она устроена, а также разберёмся, как работает кровообращение плода до рождения. Мы узнаем, какую роль играет плацента – «дыхательный» орган малыша – и каким образом через пуповину к ребенку поступает кислород и питание. Отдельно рассмотрим особенности сердца плода и физиологические шунты (специальные соединения между сосудами), позволяющие крови обходить неработающие лёгкие малыша.

Наконец, обсудим, что происходит с кровообращением при рождении ребенка, и какие проблемы с пуповиной могут возникнуть во время беременности и родов. Статья написана в дружелюбном научно-популярном стиле, сложные термины мы постараемся объяснить простыми словами. Приступим!

Часть 1. Строение и функции пуповины

1.1. Формирование и анатомия пуповины

Пуповина – это специальный орган в виде гибкого канатика, который на всём протяжении беременности соединяет развивающийся плод с плацентой матери¹. Простыми словами, пуповина – это «жизненная нить», по которой ребенок получает от мамы всё необходимое для роста и развития. Эта узкая трубчатая структура начинает формироваться уже примерно на 5-й неделе после зачатия и постепенно удлиняется по мере роста эмбриона². К середине беременности (около 28-й недели) пуповина достигает своей полноценной длины – обычно порядка 50–70см у человека¹. Такая длина не случайна: длинный шнур позволяет малышу свободно двигаться в матке, не натягивая и не повреждая соединение с плацентой. Толщина пуповины у доношенного новорождённого составляет примерно 1,5–2см, она на ощупь упругая, напоминает плотную резиновую трубку¹. После рождения и отпадения пуповины на животике ребенка остаётся маленький рубец – пупок, являющийся «следом» от места, где пуповина крепилась к брюшной стенке плода¹.

Внутри пуповины проходят кровеносные сосуды, соединяющие системы кровообращения матери и ребенка. В норме это три сосуда: одна вена и две артерии³. Пупочная вена (изначально у эмбриона их закладывается две, но правая со временем исчезает) приносит к плоду обогащённую кислородом и питательными веществами кровь от плаценты³. Проще говоря, по этой вене малыш получает кислород, глюкозу, аминокислоты и другие полезные элементы из материнской крови. Две пупочные артерии, наоборот, несут от плода обратно к плаценте кровь, насыщенную углекислым газом и продуктами обмена³. Таким образом, через артерии из организма ребенка выводятся отходы – они переходят в кровоток матери и утилизируются уже её органами (например, углекислый газ мама просто выдыхает лёгкими, а лишние вещества отфильтровываются почками)². Заметим, что в сосудах пуповины кровь течёт не так, как у взрослого: по вене – артериальная (богатая кислородом) кровь, а по артериям – венозная (бедная кислородом), ведь именно плацента, а не лёгкие плода, насыщает эту кровь кислородом³. Такая обратная ситуация – особенность плацентарного кровообращения, о которой мы поговорим подробнее чуть дальше.

Помимо сосудов, в состав пуповины входят и другие структуры, оставшиеся от ранних этапов эмбрионального развития. В толще канатика проходят тонкие заросшие протоки – например, аллантоис (урахус) и желточный проток, которые играли роль на ранних стадиях развития. Аллантоис соединял первичный мочевой пузырь эмбриона с оболочками, а желточный проток соединял кишку эмбриона с желточным мешком. К моменту рождения эти протоки обычно полностью исчезают или превращаются в не функционирующие тяжи. Например, аллантоис к рождению превращается в срединную пупочную связку на брюшной стенке¹, а если часть желточного протока не рассосётся, может образоваться небольшой отросток кишки – дивертикул Меккеля (врождённый мешочек в тонкой кишке)¹. Но в норме эти остаточные структуры никак себя не проявляют и просто присутствуют в пуповине как часть её анатомии.

1.2. Защитные особенности пуповины

Несмотря на кажущуюся простоту строения, пуповина выполняет сразу несколько важных функций и обладает особенными механизмами защиты своего кровотока. Все сосуды пуповины заключены внутри толстого слоя соединительной ткани, которая называется вартонов студень (или желе Уортона)³. Вартонов студень – это желеобразное упругое вещество, богато коллагеном и мукополисахаридами (особый тип гелеобразных молекул). Его задача – амортизировать и защищать кровеносные сосуды от сдавления, перегибов и других механических воздействий^{1 2}. Проще говоря, желеобразная прослойка работает как «подушка безопасности» вокруг артерий и вены: если пуповина пережмётся или скрутится, упругая масса предохраняет сосуды от полного перекрытия. Благодаря этому даже при активных движениях плода или временном натяжении пуповины кровоток обычно остаётся непрерывным.

Кроме того, сосуды пуповины имеют способность рефлекторно суживаться и расширяться, регулируя тем самым поток крови. Интересно, что в самом пупочном канатике вырабатываются специальные вещества, влияющие на тонус (просвет) его артерий и вены³. Эти вещества заставляют стенки сосудов сокращаться или расслабляться при необходимости, чтобы поддерживать оптимальный кровоток для малыша³. Таким образом, пуповина умеет частично адаптировать кровоснабжение плода под различные условия – например, при изменении давления в сосудах или при движениях ребенка.

Заметим также, что пуповинные сосуды имеют спиралевидное расположение – они закручены внутри канатика по спирали³. Такое спиральное скручивание тоже неслучайно: оно придаёт пуповине дополнительную прочность на растяжение и снижает риск пережатия при перегибах. Если представить себе старый телефонный провод-«спиральку», который растягивается, то пуповина похожим образом способна удлиняться и скручиваться, не пережимая сосуды.

Один конец пуповины, как мы уже сказали, крепится к животику плода, а другой соединяется с плацентой – тем самым плод и плацента образуют единый функциональный комплекс¹. Снаружи пуповина покрыта гладкой блестящей оболочкой – это амнион, внутренняя плодная оболочка, которая переходит на поверхность пуповины из плаценты и изнутри выстилает околоплодный мешок. Амниотическая оболочка герметично закрывает пупочный канатик снаружи, защищая его от воздействия околоплодных вод и инфекций³. В норме внутри пуповины непрерывно циркулирует кровь: объём кровотока увеличивается по мере роста малыша, с ~35 мл/мин на 20-й неделе до ~240 мл/мин к 40-й неделе беременности¹. Эта кровь связывает плод и маму в одно целое – рассмотрим подробнее, как устроен этот обмен.

Часть 2. Плацента – «лёгкие» и «почки» плода

2.1. Газообмен и питание через плаценту

Во внутриутробном периоде плацента выполняет для плода сразу несколько жизненно важных функций. В первую очередь, плацента служит органом дыхания для малыша, заменяя ему лёгкие. Кровь матери, богатая кислородом, поступает по маточным артериям в ткани плаценты и омывает там ворсинки – мельчайшие сосудистые структуры, через которые происходит обмен с кровью плода. Материнская и плодовая кровь напрямую не смешиваются, они разделены тонкой перегородкой, однако через эту перегородку отлично проникают газы и питательные вещества.⁴ Кислород из материнской крови диффундирует (проходит) в кровь плода, а углекислый газ от плода уходит в кровь матери, которую она затем выводит из организма⁵. Таким образом, плацента фактически работает как лёгкие плода: здесь происходит тот же процесс газообмена, только не в альвеолах лёгких, а через плацентарную перегородку.

Получившая кислород кровь плода собирается в капилляры пупочной вены, которая выходит из плаценты и направляется по пуповине к ребенку.⁴ Одновременно через плаценту к малышу переходят питательные вещества – глюкоза, аминокислоты, жиры, витамины – всё, что нужно для его роста. В обратную сторону, от плода к матери, через плаценту уходят продукты обмена: углекислый газ, мочевина, креатинин и прочие отходы, чтобы быть выведенными мамиными органами (лёгкими, почками, печенью). Плацента проницаема для многих мелких молекул, поэтому работает ещё и как пищеварительный орган и почка для плода: она обеспечивает его питательными веществами и очищает кровь от ненужного.^{6 2} Кроме того, плацента выполняет гормональную и иммунную роль, однако в контексте кровообращения главное – это именно газообмен и трофика (питание).

Стоит подчеркнуть, что кровеносные системы матери и ребенка при нормально функционирующей плаценте не смешиваются.⁴ Это означает, что кровь плода течёт по своим сосудам (через пуповину и далее по телу малыша), а кровь матери – по своим (в стенке матки и ворсинах плаценты), обмениваясь веществами через стенки капилляров. Благодаря этому возможно даже различие групп крови и резус-фактора у мамы и плода – у них может быть разная кровь, и это не мешает беременности.⁴ Лишь в редких случаях при осложнениях (например, при отслойке плаценты или во время родов) некоторое количество крови может смешаться. Поэтому, кстати, определение группы крови новорождённого по крови из пуповины иногда бывает ошибочным, если туда попала кровь матери⁴ – надёжнее брать кровь у самого малыша после рождения.

Пуповина и плацента совместно образуют плацентарный круг кровообращения плода – дополнительный, третий круг помимо большого и малого (о них мы говорим, когда описываем взрослое кровообращение). В этом плацентарном круге роль «насоса» выполняет не сердце, а разница давлений между материнской и плодовой сторонами, и кровоток идёт от плаценты к ребенку и обратно. Кратко проследим путь крови в плацентарном круге. Обогащённая кислородом кровь из плаценты собирается в пупочной вене и направляется к плоду. При подходе к печени эта кровь разделяется: примерно 80% потока проходит напрямую в нижнюю полую вену через специальный сосуд – венозный проток (аранциев проток), минуя печень¹. Остальные ~20% входят в разветвления воротной вены печени, снабжая кровью саму печень плода, и затем также вливаются в нижнюю полую вену¹. Таким образом, пупочная вена обеспечивает и обходной путь для крови (через венозный проток прямо к сердцу), и частично питает печень малыша. После прохождения через плод кровь, обеднённая кислородом, возвращается обратно: около 60% выбрасывается из аорты плода в две пупочные артерии и уходит в плаценту, а оставшиеся ~40% аортального кровотока направляются к органам самого плода (преимущественно нижней половины тела)⁴ В плаценте кровь малыша вновь обогатится от материнской – и цикл повторится.

Напрашивается вопрос: если у плода кровь содержит меньше кислорода (ведь она смешивается с венозной кровью на обратном пути), как же малыш не испытывает кислородного голодания? Дело в том, что у плода действует особый механизм – фетальный гемоглобин (HbF). Это особая форма гемоглобина, преобладающая у плода, которая имеет повышенное сродство к кислороду⁷. Проще говоря, гемоглобин плода «сильнее притягивает» кислород, чем взрослый гемоглобин. Благодаря этому даже сравнительно невысокая концентрация кислорода в крови плода позволяет доставлять достаточное его количество к тканям⁷. Фетальный гемоглобин эффективно захватывает кислород в плаценте и удерживает его до передачи тканям ребенка. После рождения, когда малыш начнёт дышать сам, фетальный гемоглобин постепенно заменится на взрослый тип (HbA) в течение первых месяцев жизни. А пока малыш в утробе – природа предусмотрела для него такой вот усиленный переносчик кислорода, компенсирующий менее насыщенную кислородом кровь.

Часть 3. Особенности кровообращения плода

В организме плода кровь циркулирует по своим сосудам и через сердце, но схема кровообращения имеет ряд ключевых отличий от схемы у взрослого человека. Главная причина этих отличий – лёгкие плода не функционируют как орган дыхания, пока он находится в матке. Они заполнены жидкостью и не участвуют в газообмене⁸. Следовательно, нет смысла направлять большой объём крови в лёгкие до рождения – ведь там нечем «дышать». Природа очень мудро приспособила сердечно-сосудистую систему плода к этой ситуации: в кровообращении плода существуют специальные шунты (обходные пути), которые перенаправляют кровь в обход лёгких и частично – в обход печени. Эти временные коммуникации позволяют наиболее эффективно использовать кислород, поступающий от плаценты, и обеспечить им жизненно важные органы плода. Рассмотрим основные особенности внутриутробного кровотока.

Схема кровообращения плода. Красным показаны направления тока насыщенной кислородом крови от плаценты, синим – возврат венозной (деоксигенированной) крови обратно к плаценте. Видны специальные сосудистые шунты плода: овальное окно между предсердиями и артериальный проток между легочным стволом и аортой.

Когда обогащённая кислородом кровь поступает от плаценты через пупочную вену в организм плода, она сначала попадает в область печени. Как мы отметили, значительная часть этого потока идёт через венозный проток прямо в нижнюю полую вену, минуя печень.⁴ Нижняя полая вена приносит смешанную (артериально-венозную) кровь в правое предсердие сердца плода. Вот здесь и начинает работать первый важнейший шунт – овальное окно. Овальным окном называют особое отверстие в перегородке между правым и левым предсердием сердца плода⁸. У плода это отверстие открыто, и большая часть крови из правого предсердия не идёт в правый желудочек (как былобы у взрослого), а прямо переливается через овальное окно в левое предсердие⁹. По сути, овальное отверстие – это «дырочка» между предсердиями, через которую кровь напрямую перетекает справа налево. Далее кровь попадает в левый желудочек, оттуда выбрасывается в аорту и разносится по большому кругу кровообращения плода⁹. Таким образом, по овальному окну в обход лёгких направляется наиболее насыщенная кислородом кровь – и сразу в системный кровоток. Благодаря этому головной мозг, сердце и печень плода получают кровь с наибольшим содержанием кислорода, ведь от аорты первые ответвления ведут именно к этим органам³. Например, артерии к голове (сонные) отходят от дуги аорты и несут к мозгу хорошо оксигенированную кровь, что крайне важно для развития мозга.

Однако полностью исключить лёгкие из кровообращения невозможно – им тоже нужна хоть какая-то перфузия (питание кровью), и кроме того, кровь всё равно поступает в правый желудочек. Поэтому часть крови из правого предсердия всё же проходит через правый желудочек и выбрасывается в легочную артерию (она же легочный ствол)⁹. Но лёгкие плода спавшиеся, сосуды в них сжатые, и сопротивление току крови через лёгкие очень высокое. Кровь ищет путь меньшего сопротивления – и находит второй важнейший шунт: артериальный проток (или боталлов проток). Артериальный проток представляет собой соединение между легочной артерией и аортой плода⁹. По сути, это короткая трубочка, отходящая от ствола легочной артерии и впадающая в аорту. У плода артериальный проток открыт, поэтому практически вся кровь, покинувшая правый желудочек, направляется через этот проток прямо в аорту, минуя лёгкие⁹. В аорту артериальный проток впадает после отхождения сосудов к голове и рукам, то есть впускает свою более бедную кислородом кровь уже в нисходящую аорту.⁴ Таким образом, верхняя часть тела плода (голова, шея, верхние конечности) получает более насыщенную кровь из левого желудочка, а нижняя часть тела – смешанную кровь из аорты ниже впадения боталлова протока. Тем не менее этой смеси вполне достаточно для нормального развития, учитывая упомянутый фетальный гемоглобин и то, что основные органы уже получили свою порцию кислорода раньше.

Итак, природа устроила три обходных пути (шунта) в кровообращении плода:

• Овальное окно – отверстие между предсердиями, через которое большая часть крови направляется из правого предсердия сразу в левое, минуя лёгкие⁹.
• Артериальный проток – соединение между легочной артерией и аортой, по которому кровь из правого желудочка идет в аорту, обходя лёгкие⁹.
• Венозный проток – сосуд в печени, по которому кровь из пупочной вены частично идёт напрямую в полую вену, минуя печень.⁴

Без этих шунтов развитие плода былобы невозможным⁹. Они жизненно необходимы в утробе: если бы, скажем, овальное окно и артериальный проток закрылись до рождения, кровь не смоглабы достаточно снабжать ткани кислородом – ведь лёгкие ещё не работают. Такие ситуации (преждевременное закрытие шунтов) приводят к тяжелой сердечной недостаточности у плода и могут вызывать внутриутробную гибель либо требуют неотложной помощи сразу после рождения. К счастью, это крайне редкие случаи. В норме же все описанные физиологические шунты закрываются вскоре после рождения ребенка, когда они уже больше не нужны⁹. Дальше мы увидим, как это происходит.

Стоит отметить, что у плода из-за присутствия шунтов сердце работает иначе, чем после рождения. Например, у плода правое предсердие перекачивает больше крови, чем левое, ведь оно перегоняет кровь и в левое предсердие (через овальное окно), и в правый желудочек. После рождения же нагрузка перераспределяется на левое сердце. Тем не менее, сердце плода прекрасно справляется со своей задачей в утробе – доставлять кислород и питание в нужные места. При рождении эта система претерпевает драматические изменения за считаные минуты, о чём мы поговорим далее.

Часть 4. Перестройка кровообращения при рождении

Рождение ребёнка – переломный момент, после которого кровообращение перестраивается с внутриутробного на нормальное, автономное. Когда малыш появляется на свет и делает первый вдох, запускается каскад изменений в его сердечно-сосудистой системе. Лёгкие расправляются и начинают дышать воздухом – с этого момента они берут на себя функцию насыщения крови кислородом. Пуповина больше не нужна для дыхания и питания, поэтому вскоре после рождения она перестаёт функционировать. Рассмотрим основные события этой перестройки.

4.1. Первое дыхание и закрытие шунтов

С первым вдохом легкие новорождённого раскрываются от сжатого состояния до воздушного. Воздух заполняет альвеолы, и в легочных сосудах резко падает сопротивление. Кровь из правого желудочка устремляется теперь в лёгкие, где начинает обогащаться кислородом – запускается малый (легочный) круг кровообращения, не работавший у плода⁸. Обильный приток крови к лёгким и ее оксигенация приводят к тому, что давление в левом предсердии быстро повышается, ведь в него начинает поступать много насыщенной крови из лёгких. Одновременно с этим, в отсутствие плацентарного притока, давление в правом предсердии падает (ведь приток через пупочную вену прекратился). В результате кровь прижимает клапан овального окна к межпредсердной перегородке – овальное отверстие закрывается функциально сразу после рождения⁸. В течение нескольких недель после этого края отверстия срастаются, и овальное окно превращается в небольшую ямку на перегородке (у некоторых людей оно может неполностью зарасти и остаться как маленькая щель – открытое овальное окно, что нередко выявляется случайно, но обычно не мешает жизни).

Параллельно изменения происходят и с артериальным протоком. В ответ на первый вдох и повышение уровня кислорода в крови мышечные стенки артериального протока начинают сокращаться. Кроме того, сразу после рождения резко падает уровень простагландинов – гормоноподобных веществ, поддерживавших проток открытым во время беременности. В итоге артериальный (боталлов) проток спазмируется и закрывается обычно в первые часы жизни новорожденного. Полное анатомическое зарастание протока происходит чуть позже – в течение нескольких дней. Закрытие артериального протока отделяет окончательно легочную артерию от аорты, и кровообращение начинает функционировать в обычном раздельном режиме двух кругов.

Венозный проток плода (аранциев) также быстро перестаёт работать после рождения, когда прекращается ток крови по пупочной вене. Он закрывается и со временем превращается в тонкий фиброзный тяж в печени – ligamentum venosum (остаток венозного протока).⁴

Итак, вскоре после рождения все три важных шунта – овальное окно, артериальный и венозный протоки – оказываются закрыты. Теперь кровь новорожденного, как и у любого человека, должна проходить через лёгкие, чтобы насыщаться кислородом, и через печень для фильтрации. Ребёнок переходит на автономное существование, а плацентарный круг кровообращения выключается из работы.

4.2. Пережатие и отсечение пуповины

После рождения ребёнка акушер пережимает пуповину специальным зажимом и перерезает её. Интересно, что вопрос времени пережатия пуповины является предметом обсуждения в медицине. Если перерезать пуповину слишком рано, сразу после рождения, то значительная часть богатой кислородом крови не успеет перетечь из плаценты к малышу – в результате у новорождённого может быть более низкий уровень гемоглобина и железа¹. Напротив, отсроченное пережатие – когда пуповину не пересекают до прекращения пульсации, а ждут 1–3 минуты – позволяет дополнительно передать ребёнку 80–100 мл крови из плаценты. В этой крови много эритроцитов, что повышает гемоглобин и формирует запас железа на первые месяцы жизни^{1 2}. Современные исследования и рекомендации крупных медицинских организаций (например, ВОЗ) поддерживают практику задержки пережатия пуповины на 30–60 секунд после рождения². Показано, что такая задержка снижает риск анемии у грудничка и может способствовать лучшему развитию мозга в первые годы жизни². При этом отсроченное пережатие возможно как при естественных родах, так и при кесаревом сечении, и оно совместимо со сбором пуповинной крови на хранение².

Почему же пуповина перестаёт пульсировать спустя некоторое время после рождения? Дело в том, что вне тела матери пуповинные сосуды очень чувствительны к изменениям температуры. Как только новорождённый покидает тёплую утробу, пуповина на воздухе остывает – её гладкая мускулатура реагирует на это спазмом (сокращением) сосудов¹. Кроме того, во время родов у мамы поднимается уровень гормона окситоцина, который тоже вызывает сокращение пупочных артерий¹. В результате в течение нескольких минут после рождения кровоток по пупочной вене и артериям резко уменьшается, а затем полностью останавливается. Пуповина «перекрывается» сама собой изнутри. В норме кровообращение через неё сохраняется лишь около 5–20 минут после родов¹. После этого пуповина превращается в ненужный канатик: её сосуды уже пусты, и орган быстро атрофируется. Если оставить пуповину необрезанной (например, в практике «лотосовых родов», когда новорожденного оставляют соединённым с плацентой до её естественного отпадения), она всё равно высыхает и отпадает через несколько дней. Однако подобные практики не получили широкого распространения, отчасти из-за риска инфекции в отмершей ткане пуповины.

В обычной ситуации, когда пуповину пересекли и перевязали, на её месте у ребёнка остаётся небольшой культик, который прикреплён к пупочному кольцу на животике. Этот остаточек пуповины не содержит нервов, поэтому ребёнку не больно при обрезании. В течение 1–2 недель культя засыхает и отваливается, оставляя после себя пупок¹. Так заканчивается история пуповины – одноразового органа, который дарил малышу жизнь все 9 месяцев беременности.

Часть 5. Возможные проблемы с пуповиной

Большинство беременностей протекает благополучно, и пуповина отлично справляется со своей ролью. Но в некоторых случаях возникают патологии или особые ситуации, связанные с пуповиной. Рассмотрим наиболее известные проблемы и их влияние на плод.

5.1. Единственная артерия пуповины (ЕАП)

Нормальная пуповина содержит две артерии и одну вену. Однако примерно в 0,5–1% случаев развивается аномалия – единственная пупочная артерия, когда вместо двух артериальных сосудов формируется только один¹⁰. Подобная патология может возникать из-за изначального не формирования (агенезии) одной из артерий или её атрофии на ранних сроках беременности¹⁰. Часто единственная артерия выявляется случайно на УЗИ и сама по себе не проявляет симптомов – плод получает питание по оставшимся сосудам. Природа нередко предусматривает компенсацию: одиночная артерия бывает большего диаметра, чем в норме, а пупочная вена тоже расширена, чтобы обеспечить достаточный кровоток¹⁰. Тем не менее пуповина с одной артерией обычно тоньше, в ней отмечается уменьшение объёма вартонова студня¹⁰. Отсутствует также характерный соединяющий сосуд (анастомоз Хиртля) между двумя артериями, ведь артерия всего одна¹⁰.

Единственная артерия пуповины может быть изолированной находкой и не вредить ребенку. Однако статистически она нередко сочетается с другими пороками развития плода либо осложнениями беременности¹⁰. По некоторым данным, ЕАП чаще встречается при многоплодной беременности (особенно у однояйцевых близнецов) и у матерей с курением или некоторыми хроническими болезнями¹⁰. Поэтому при её обнаружении врачи обычно проводят более тщательное обследование: допплерометрию, чтобы оценить кровоток, и детальный скрининг плода на возможные аномалии¹⁰. Если других проблем не выявлено, то единственная артерия сама по себе не повод для паники – множество детей рождаются здоровыми с такой особенностью. Роды при ЕАП обычно планируются в штатном режиме, лишь с дополнительным контролем состояния малыша.

5.2. Обвитие пуповиной

Очень часто будущие мамы тревожатся по поводу возможного обвития пуповиной – ситуации, когда пуповина оборачивается вокруг шеи или тела плода. На самом деле обвитие встречается довольно часто, примерно у 20–25% беременностей¹¹. В большинстве случаев одно-двукратное обвитие не представляет серьёзной опасности для ребёнка¹². Пока малыш в утробе, он не дышит лёгкими, а получает кислород через пуповину – поэтому петля вокруг шеи не может вызвать удушье плода³. К тому же пуповина эластична и защищена вартоновым студнем, так что при обвитии она обычно не пережимается полностью³. Ребёнок продолжает получать кислород через кровь, даже если пуповина обвилась вокруг него.

Однако некоторые риски при обвитии всё же существуют. Опасной ситуация становится, если пуповина очень короткая (меньше 40 см)¹¹. При тугом обвитии короткой пуповиной возможно натяжение, которое способно вызвать преждевременную отслойку плаценты или сдавление сосудов – тогда плод может испытывать недостаток кислорода (гипоксию)¹¹. Другой неблагоприятный вариант – многократное обвитие (двойное, тройное) или сочетание петель вокруг разных частей тела. При многоразовом обвитии повышается вероятность пережатия пупочных сосудов, особенно во время родов, когда петли могут затянуться туже. Статистика показывает, что осложнения при обвитии (ухудшение питания плода, гипоксия во время родов и пр.) наблюдаются примерно у 10% женщин с этой патологией¹¹. Иными словами, в 90% случаев даже наличия петель пуповины вокруг шеи всё заканчивается благополучно.

Причинами обвития часто называют активные движения плода в утробе, особенно на фоне повышенной длины пуповины или избытка околоплодных вод¹¹. Если малыш очень подвижен (например, при гипоксии он может рефлекторно сильно двигаться) или вокруг много места, пуповина иногда образует петли, в которые ребёнок сам и пролезает¹¹. Длина пуповины больше 70 см тоже предрасполагает к образованию петель и даже узлов¹¹. Также обвитие чаще фиксируется у мам с некоторыми вредными факторами – курение, стресс, неполноценное питание могут опосредованно влиять на подвижность плода и состояние околоплодных вод¹¹. В любом случае обнаружение обвития на УЗИ – это повод внимательнее наблюдать беременность, но не паниковать. Врач будет регулярно контролировать кровоток и сердцебиение ребенка (например, с помощью кардиотокографии, КТГ), чтобы вовремя заметить признаки гипоксии, если они вдруг появятся¹¹. Как правило, при единичном обвитии естественные роды возможны – акушеры аккуратно следят, чтобы при рождении головки распутать шею от петель. Многократное тугое обвитие может быть показанием к кесареву сечению, но решается это индивидуально.

Стоит добавить, что само по себе внутриутробное обвитие не сказывается на развитии малыша – он не «задыхается» и получает достаточно кислорода через кровь³. Многие дети рождаются с петлей на шее и абсолютно здоровы. Поэтому современный подход – не пытаться «лечить» обвитие, а просто контролировать. И уж тем более не стоит пытаться ограничить движения плода – это невозможно и не нужно. Лучше сохранить спокойствие: в подавляющем большинстве случаев обвитие – лишь особенность, а не опасная патология.

5.3. Узлы и сдавление пуповины

Ещё одна потенциальная проблема – это узлы пуповины. Различают ложные и истинные узлы.

Истинные узлы пуповины

Истинный узел образуется, когда плод проходит сквозь петлю пуповины и затягивает её в крепкий узел. Такое может случиться при очень длинной пуповине и активных движениях малыша, чаще на ранних сроках, когда плод ещё маленький. По статистике истинные узлы пуповины встречаются примерно у 1–2% беременностей. Сам по себе узел может быть не тугим и не нарушать кровоток. Опасность возникает, если узел затягивается туго – тогда происходит сдавление сосудов и резкое прекращение поступления крови к плоду, что грозит острой гипоксией и даже внутриутробной гибелью. Затягивание узла обычно возможно в родах, когда натяжение пуповины максимальное. Критическая ситуация проявляется по изменениям на КТГ (падение сердечного ритма плода) – тогда требуется немедленная помощь, зачастую экстренное родоразрешение. К счастью, туго затянувшиеся узлы – редкость. Тем не менее при длинной пуповине (>70 см) врачи всегда настороже, зная о таком риске¹¹.

Ложные узлы пуповины

Ложный узел – это вовсе и не узел, а лишь утолщение или изгиб в пуповине, создающее видимость узла. Он возникает из-за варикозного расширения пупочной вены или локального утолщения вартонова студня. Ложные узелки довольно часты и не опасны: в них нет перетяжки сосудов. При ультразвуковом исследовании ложный узел можно отличить тем, что при допплеровском сканировании кровоток не нарушен. Ложные узлы никакого влияния на плод не оказывают и лечения не требуют – это анатомическая особенность строения пуповины.

Помимо узлов, с пуповиной связаны ситуации частичного сдавления (пережатия) её сосудов. Это может происходить, например, при длительном пребывании плода в тазовом предлежании, когда головка постоянно придавливает пуповину в матке. Или при маловодии – когда объёма вод мало, и пуповина может быть прижата к телу ребёнка или стенке матки. В большинстве случаев такие умеренные сдавления компенсируются – как мы говорили, и спиральная структура, и желе Уортона защищают сосуды. Но в тяжёлых ситуациях (например, при длительном сильном сжатии) могут возникать признаки гипоксии у плода. Врач в такой ситуации примет меры – возможно, решит досрочно родоразрешить маму, чтобы избежать страдания плода.

5.4. Выпадение петель пуповины

Одна из неотложных акушерских ситуаций – это выпадение пуповины. Речь о том, что петелька пуповины пролабирует (выходит) во влагалище и даже наружу через шейку матки ещё до рождения ребенка. Происходит это обычно при излитии околоплодных вод, если головка или ягодицы плода не плотно прижаты ко входу в таз. Выпадение случается редко – примерно у 1 из 1000 родов¹³, но представляет серьёзную угрозу для малыша. Опущенная вниз петля пуповины неизбежно оказывается перед предлежащей частью плода (то есть перед головкой или тазом), и при продвижении ребенка по родовым путям пуповина пережимается между телом малыша и костями таза матери¹⁴. В результате кровеносные сосуды пуповины сдавливаются – резко прекращается поступление крови и кислорода к плоду¹³. Без экстренной помощи это может привести к гибели ребёнка буквально за считаные минуты.

Выпадение пуповины определяется либо на влагалищном обследовании (ощущается петля), либо визуально, если пуповина показалась из влагалища. При подозрении на такую ситуацию роды обычно ведутся очень быстро: оптимально провести экстренное кесарево сечение, пока не наступила гипоксия плода. Если же роды уже в активной фазе и головка низко, акушер может попытаться ускорить родоразрешение (например, наложив акушерские щипцы) – главное, чтобы минимизировать время сдавления. Одновременно предпринимаются меры: женщине могут придать коленно-локтевое положение либо вручную приподнять предлежащую часть плода, чтобы ослабить давление на пуповину до операции¹⁵. К счастью, при современном уровне акушерской помощи выпадение пуповины выявляется своевременно и ребёнка обычно удаётся спасти. Однако проблема остаётся опасной: если выпавшие сосуды не распознаны вовремя (например, в домашних родах), вероятность неблагоприятного исхода очень высока.

5.5. Аномалии прикрепления пуповины

В норме пуповина входит в центр или ближе к центру плаценты, где она максимально защищена тканями плаценты. Но бывают варианты, когда пуповина прикрепляется не совсем обычно. Один из таких вариантов – оболочечное прикрепление пуповины (velamentous insertion). При этой аномалии пуповина вообще не крепится прямо к плаценте, а вплетается в плодные оболочки на некотором расстоянии от краёв плаценты¹⁶. От места прикрепления пуповины сосуды расходятся по оболочкам до плаценты, фактически оголённые. Они не окружены вартоновым студнем в этих участках, а просто лежат внутри тонкой пленочки амниона¹⁵. Такая ситуация опасна тем, что не защищённые студнем сосуды легко повреждаются. Особенно риск велик при разрыве плодных оболочек: если в нижнем сегменте матки проходили пуповинные сосуды (а такое может быть при низком расположении пупочного вставления), то при вскрытии плодного пузыря может разорваться и сосуд пуповины. Возникает острое кровотечение уже из сосудов плода, что чрезвычайно опасно (плод теряет кровь очень быстро)¹⁵. Это состояние носит название предлежание сосудов пуповины. К счастью, оно встречается редко (примерно 1 на 1300 родов)¹⁵, но требует особого наблюдения. Если оболочечное прикрепление пуповины диагностировано заранее (на УЗИ могут увидеть расходящиеся по оболочкам сосуды), то родоразрешение планируется особенно осторожно. Часто рекомендуют плановое кесарево сечение около 37 недель, чтобы избежать разрыва сосудов в спонтанных родах¹⁵. Если же роды начинаются и происходит разрыв сосудов (симптом – кровотечение с одновременным страданием плода по КТГ), требуется немедленное оперативное вмешательство.

Другие варианты аномального прикрепления – краевое (пуповина крепится по краю плаценты) и фуникулесцентное (когда сосуды разветвляются в толще плаценты раньше, чем входят в неё). Эти состояния обычно менее опасны, хотя краевое прикрепление может ассоциироваться с некоторыми нарушениями питания плода в ряде случаев. В целом же главная проблема – это именно оболочечное прикрепление с предлежанием сосудов, о котором следует знать.

Напоследок отметим: несмотря на все перечисленные пугающие моменты, серьёзные патологии пуповины встречаются нечасто. Акушеры и ультразвуковые диагносты тщательно следят за состоянием пуповины во время беременности³. На каждом плановом УЗИ врач проверяет количество сосудов, место прикрепления пуповины к плаценте, наличие обвития, оценивает кровоток по пупочным артериям (допплерометрия)³. Это позволяет вовремя обнаружить отклонения и спланировать ведение беременности и родов таким образом, чтобы снизить риски. В подавляющем большинстве случаев мама и малыш благополучно «сотрудничают» через пуповину все 9 месяцев, а при встрече после родов пуповину торжественно перерезают – часто эту почётную роль доверяют папе 😊³.

Теперь вы знаете, насколько удивителен этот временный орган – пуповина – и как мудро природа устроила систему кровообращения плода. Пуповина обеспечивает ребенку жизнь до рождения, а после выполнения своей миссии исчезает, оставляя лишь маленький шрам на животике в память о первых месяцах нашей жизни.

Краткое резюме по разделам статьи

Часть 1. Строение и функции пуповины (краткое резюме)

Пуповина – это гибкий канатик, соединяющий плод с плацентой на протяжении беременности. У человека она имеет длину около 50–70 см и толщину ~2 см, что позволяет малышу свободно двигаться в утробе¹. Внутри пуповины проходят три сосуда – одна вена и две артерии³. По вене от плаценты к ребенку идёт обогащённая кислородом кровь, а по артериям возвращается кровь с углекислым газом и отходами обратно к маме³. Сосуды окружены особым желеподобным веществом – вартоновым студнем, который защищает их от пережатия¹. Пуповина формируется рано (с 5-й недели развития) и содержит остатки эмбриональных структур (желточный проток, аллантоис), но к рождению они исчезают¹. Орган покрыт амниотической оболочкой, а в месте крепления к животу плода после отпадения пуповины образуется пупок¹. Основная функция пуповины – транспортировать кровь между плодом и плацентой, обеспечивая дыхание и питание малыша. Для поддержания оптимального кровотока пуповина имеет спирально закрученные сосуды и даже собственные механизмы регуляции: её сосуды способны рефлекторно сужаться/расширяться, а в тканях вырабатываются вещества, регулирующие этот процесс³. Таким образом, пуповина – надёжная «ниточка жизни», которая бережно охраняет кровоснабжение плода.

Часть 2. Плацента – «лёгкие» и «почки» плода (краткое резюме)

Плацента выполняет роль лёгких, пищеварительной системы и почек для плода. Кислород и питательные вещества из крови матери через плаценту поступают в кровь плода, а углекислый газ и отходы уходят от плода обратно к матери⁶. Благодаря этому плод в утробе получает всё необходимое, хотя сам ещё не дышит и не ест. Связь между плацентой и малышом осуществляется через пуповину, по которой течёт кровь: к ребенку – обогащённая кислородом, от ребенка – с продуктами обмена². Уникальность плаценты в том, что кровь мамы и плода не смешивается: обмен веществ идёт через тонкую перегородку ворсин плаценты.⁴ Это позволяет, например, иметь разные группы крови. В плацентарном кровообращении есть специальные пути: около 80% крови из пупочной вены идёт напрямую к сердцу плода через венозный проток, минуя печень¹. Остальное питает печень и тоже возвращается в кровоток плода¹. Затем кровь плода, пройдя через его тело, по пупочным артериям уходит обратно в плаценту на обогащение кислородом.⁴ Таким образом, плацента и пуповина образуют единый плацентарный круг кровообращения, поддерживая жизнь малыша. Дополнительным приспособлением служит фетальный гемоглобин – особый гемоглобин плода, который сильнее связывает кислород, позволяя эффективно снабжать ткани даже при более низкой насыщенности крови O₂⁷. В результате плацента успешно выполняет свою задачу: плод растёт и развивается, получая кислород как бы «через маму».

Часть 3. Особенности кровообращения плода (краткое резюме)

У плода кровообращение устроено не так, как у взрослого, из-за неработающих лёгких. Существуют три важных шунта (обходных пути), перенаправляющих кровь. Во-первых, это овальное окно – отверстие между правым и левым предсердием сердца плода⁸. Через него большая часть крови из правого предсердия сразу попадает в левое, а затем – в аорту, минуя лёгкие⁹. Во-вторых, артериальный (боталлов) проток – сосуд, соединяющий легочную артерию с аортой. По нему кровь из правого желудочка идёт не в сжатые лёгкие, а напрямую в аорту⁹. В-третьих, уже упомянутый венозный проток в печени, по которому кровь от плаценты частично направляется сразу в полую вену, минуя печень.⁴ Эти шунты обеспечивают оптимальное распределение кислорода: наиболее насыщенная кровь идёт к мозгу и сердцу плода, а менее насыщенная – в органы ниже. Например, овальное окно гарантирует, что головной мозг получает кровь с высоким содержанием O₂³. Все три шунта жизненно необходимы плоду – без них он не смог бы развиваться⁹. Пока малыш в утробе, его лёгкие заполнены жидкостью и получают лишь минимальный приток крови для питания тканей.⁴ Зато плацента берёт на себя функцию дыхания. Сердце плода перекачивает кровь по двум кругам: плацентарному (через пуповину) и собственному внутри тела, используя шунты. В результате при относительном дефиците кислорода (по сравнению со взрослым) малыш не страдает – природа компенсировала это особенностями кровотока и свойствами крови. Все эти приспособления временные: они существуют только до рождения. Как только ребёнок рождается и начинает дышать самостоятельно, овальное окно и протоки закрываются, и кровообращение перестраивается на обычную взрослую схему⁹. Но до момента рождения уникальная система кровотока плода обеспечивает ему выживание и рост в водной среде материнской утробы.

Часть 4. Перестройка кровообращения при рождении (краткое резюме)

Рождение запускает резкие изменения в системе кровообращения ребенка. С первым вдохом расправляются лёгкие – давление в них падает, и кровь из правого сердца устремляется в лёгочные сосуды для оксигенации⁸. Одновременно прекращается ток крови по пуповине. Из-за этих перемен закрываются шунты плода. Повышенное заполнение левого предсердия и падение давления в правом приводит к захлопыванию клапана овального окна – кровь больше не переливается между предсердиями⁸. В течение первых минут/часов после родов мышечные стенки артериального протока сокращаются (в ответ на рост O₂ и снижение простагландинов), и проток тоже закрывается, переставая соединять легочную артерию с аортой¹⁵. Венозный проток в печени облитерируется вслед за ними.⁴ Таким образом, у новорождённого кровообращение становится двухцикловым, как у всех людей: кровь из правого сердца идёт в лёгкие, насыщается кислородом, возвращается в левое сердце и разносится по телу. Пуповина перестаёт работать через несколько минут после рождения: пупочные сосуды рефлекторно спазмируются (от охлаждения и действия окситоцина), и ток крови по ним останавливается¹. Акушеры обычно пережимают и перерезают пуповину. Однако практика показывает, что не спешить с пережатием полезно для малыша: если подождать 30–60 секунд, пока пуповина ещё пульсирует, ребёнок получит дополнительно порцию крови из плаценты^{1 2}. Это повышает уровень гемоглобина, железа и снижает риск анемии у грудничка¹. Поэтому сейчас рекомендуют отсроченное перезажатие пуповины, если нет противопоказаний². После остановки кровотока пуповину безболезненно пересекают (в ней нет нервов), на пупочном остатке накладывают зажим. В течение 1–2 недель культя подсыхает и отпадает, превращаясь в пупок. Итак, с момента рождения плацента и пуповина выключаются, а малыш переходит на самостоятельное дыхание и питание. Вся удивительная система плацентарного кровообращения выполнила свою задачу и завершается, ознаменовав начало новой жизни ребенка.

Часть 5. Возможные проблемы с пуповиной (краткое резюме)

Патологии пуповины встречаются относительно редко, но о них важно знать. Одна из них – единственная пупочная артерия (ЕАП), когда вместо двух артерий развивается одна¹⁰. Частота около 0,5–1%; обычно плод развивается нормально за счёт компенсации (широкой артерии), но ЕАП может сочетаться с другими пороками, поэтому требует наблюдения¹⁰. Обвитие пуповиной вокруг шеи или тела плода случается у каждой 4–5-й беременности¹¹. Однократное обвитие чаще всего не опасно – малыш получает кислород через кровь, а не через шею³. Опасность возрастает при короткой пуповине (<40 см) или многократном тугом обвитии – тогда возможна гипоксия и даже отслойка плаценты¹¹. В таких ситуациях врачи могут рекомендовать кесарево. Узлы пуповины бывают ложные (безобидные утолщения) и истинные (реально затянутые узлы). Истинный узел – редкость (~1% случаев), опасен лишь если туго затянется, перекрыв кровь¹¹. Это может случиться в родах при очень длинной пуповине, требуя экстренного вмешательства. Выпадение пуповины – неотложное состояние, когда петля пуповины выходит в родовой канал перед ребёнком (1 на 1000 родов)¹³. Пуповина прижимается и доступ крови к плоду прекращается – без быстрого кесарева есть риск смерти плода¹³. Поэтому при выявлении выпадения родоразрешение проводят немедленно. Аномальное прикрепление пуповины, например оболочечное (пуповина крепится не в плаценту, а в оболочки), опасно тем, что сосуды пуповины идут незащищёнными и могут разорваться при родах¹⁵. Такое предлежание сосудов встречается редко (0,1%)¹⁵, но требует планового кесарева для безопасности. В целом медицина умеет обнаруживать проблемы пуповины заранее: на УЗИ проверяют число сосудов, место вставления, делают допплер для оценки кровотока³. Большинство деток благополучно донашиваются даже при особенностях пуповины под наблюдением врачей. Таким образом, пуповина обычно справляется со своей задачей, а врачи страхуют те редкие случаи, когда что-то идёт не так.

Источники

1. Пуповина. Википедия.
2. Пуповина: всё, что нужно знать. КриоЦентр.
3. Всё о пуповине. Под Сердцем.
4. Плацентарный круг кровообращения. Википедия.
5. Предлежание плаценты. Лаборатория Гемотест.
6. Плацента. Лаборатория Гемотест.
7. Гемоглобин F. Википедия.
8. Сердце плода. UC Davis Health.
9. Кровообращение плода. Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.
10. Единственная пупочная артерия. Красота и Медицина.
11. Обвитие пуповиной. Красота и Медицина.
12. Обвитие пуповиной: опасно ли оно?. Столички.
13. Выпадение пуповины. ЗдоровьеИнфо.
14. Выпадение пуповины. MSD Manuals.
15. Предлежание сосудов. MSD Manuals.
16. Эмбрион и пуповина. Instagram.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru