Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно рассмотрим заключительные недели беременности – 41-ю и 42-ю акушерские недели, а также последующий период переношенной беременности (42+ недели). Мы поговорим о том, как развивается малыш на этих сроках и какие изменения происходят в организме будущей мамы. Особое внимание уделим медицинским рекомендациям после 41 недели: что советуют врачи (включая рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Минздрава РФ), какие риски связаны с перенашиванием беременности (снижение объема околоплодных вод, плацентарная недостаточность и др.), как оценивается готовность организма к родам (биофизический профиль плода, КТГ, шкала Бишопа) и какие существуют методы стимуляции родов (естественные и медицинские).

Также мы обсудим признаки, при появлении которых необходимо срочно обратиться к врачу. Статья написана в дружелюбном, понятном стиле, но опирается на профессиональные медицинские источники – вы найдете ссылки на авторитетные исследования и рекомендации прямо по тексту. Приступим!

Часть 1. 41-я неделя беременности

1.1. Развитие плода на 41 неделе

На 41-й акушерской неделе ваш малыш уже полностью доношен и готов к появлению на свет. После 40 недель рост плода обычно уже не увеличивается, а прибавка идет лишь за счёт подкожного жира¹. Средние размеры ребенка на этом сроке впечатляют: длина может достигать 50–56 см, а вес колеблется от примерно 3,2 до 4 кг¹. Таким образом, к 41 неделе плод сравним по размеру с очень большим арбузом.

Все органы и системы малыша полностью сформированы и функционируют. Ребёнок отрабатывает рефлексы: например, сосательный рефлекс уже развит настолько хорошо, что малыш будет готов сразу приложиться к груди после рождения. Лёгкие созрели для самостоятельного дыхания, сердечно-сосудистая и пищеварительная системы функционируют. Нервная система тоже продолжает совершенствоваться: малыш может различать свет и тень, слышит звуки, реагирует на голос мамы.

Интересно, что пушковые волосы (лануго) и первородная смазка к этому сроку почти исчезают с кожи ребенка. Обычно к 41–42 неделе от них не остаётся почти ничего – они выполнили свою защитную функцию в утробе². Иногда остатки лануго могут сохраняться на спинке или плечах новорождённого, но это вариант нормы и вскоре пропадает после родов². Кожа малыша к 41 неделе выглядит более гладкой, розовой, чем раньше, ведь подкожный жир продолжает откладываться для терморегуляции вне утробы³.

Плацента к этому сроку проделала огромную работу по питанию и дыханию плода, и в 41 неделю в ней начинают происходить возрастные изменения – акушеры называют это «старением» плаценты³. Плацентарный кровоток постепенно снижается, в тканях плаценты могут накапливаться отложения кальция (кальцинаты), её стенки утолщаются³. Эти процессы – нормальная часть созревания плаценты, но при перенашивании могут стать чрезмерными (о рисках – в разделе 3.1). Пока же на 41 неделе плацента в целом справляется со своими функциями, снабжая ребёнка кислородом и питательными веществами.

К этому сроку двигательная активность плода может снизиться, и это естественно: места в матке уже совсем мало, ведь ребёнок большой и занимает почти всё свободное пространство⁴. Мама может заметить, что шевеления стали менее резкими, хотя по-прежнему должна отслеживать их регулярность. Важно почувствовать не менее 10 движений за 2 часа при обычном режиме активности малыша – это признак того, что с крохой всё в порядке. Если же движения плода ощущаются значительно реже или ослабевают, нужно обязательно сообщить об этом врачу, так как снижение шевелений иногда предшествует ухудшению состояния плода (например, при нехватке кислорода из-за старения плаценты)⁵.

1.2. Изменения в организме будущей матери на 41 неделе

Организм мамы на 41-й неделе беременности продолжает активно готовиться к родам. Многие женщины к этому сроку ощущают некоторый спад энергии: появляется сонливость, усталость, возможно снижение аппетита¹. Это нормально – так природа помогает накопить силы перед предстоящими родами. Постарайтесь отдыхать больше, спите днём, если не удалось выспаться ночью.

Живот на таком позднем сроке уже не растёт так интенсивно, как прежде. Нередко к 41 неделе окружность живота стабилизируется и составляет около 95–100 см¹. Может показаться, что живот даже опустился ниже – это признак того, что ребёнок продвинулся головкой ближе к выходу в таз. Опущение живота обычно облегчает дыхание (диафрагме уже не так мешает матка), но возрастает давление на нижнюю часть живота и тазовое дно. Тянущие боли и тяжесть внизу живота – частый спутник 41 недели, ведь головка малыша давит на кости таза и нервные сплетения⁶. Также могут ныть поясница, бедра, появляться тянущие ощущения в паху и даже «прострелы» в ногах за счёт сдавления нервов⁶. Эти ощущения могут быть неприятными, но они временные. Пользуйтесь возможностями для отдыха: если тяжело ходить – чаще сидите или лежите с приподнятыми ногами, выполняйте лёгкий расслабляющий массаж поясницы.

Тренировочные схватки (схватки Брэкстона-Хикса) на 41 неделе нередко учащаются. Вы можете чувствовать, как матка периодически напрягается и каменеет, однако эти схватки нерегулярные, короткие и постепенно сходят на нет. Это нормальная «репетиция» родов – так матка тонусом готовится к настоящим схваткам. Отличить их от настоящих родовых схваток можно: тренировочные не усиливаются, не ритмичны и проходят от смены положения или тёплого душа. Если же схватки становятся регулярными, нарастают по силе – возможно, начинаются роды (в таком случае сразу же свяжитесь с врачом или отправляйтесь в роддом).

Обратите внимание на характер выделений. В норме на 41 неделе могут отходить частички слизистой пробки – это слизистые выделения с прожилками крови, свидетельство размягчения и раскрытия шейки матки. Отхождение слизистой пробки – один из предвестников родов. Если вы заметили слизь с кровянистыми прожилками – это вариант нормы на таком сроке, сообщите об этом своему доктору на осмотре. Однако кровянистые выделения ярко-красного цвета или значительного объёма – тревожный признак, при котором нужно немедленно обратиться к врачу (см. раздел 3.4). Также повод для срочной консультации – подтекание околоплодных вод. Иногда воды отходят не разом большим объёмом, а подтекают понемногу. Если вы ощущаете постоянную влажность, жидкие выделения – лучше перестраховаться и сделать тест на околоплодные воды в роддоме.

К концу беременности некоторые женщины замечают, что из груди выделяются капельки молозива – это тоже вариант нормы. Молочные железы на 41 неделе могут быть нагрубевшими, периодически подтекать молозивом – грудь готовится кормить малыша. Носите удобный поддерживающий бюстгальтер и при необходимости используйте вкладыши для бюстгальтера, чтобы впитывать выделения. Если же грудь сильно болит, появляются уплотнения или очень обильные выделения – расскажите об этом врачу.

Эмоциональное состояние мамы на таком сроке довольно противоречивое. С одной стороны, может присутствовать усталость от беременности и желание скорее родить. С другой – естественно испытывать волнение перед родами и предстоящими изменениями. Постарайтесь настроиться позитивно: вы проделали огромный путь, осталось совсем чуть-чуть! Общайтесь с близкими, делитесь переживаниями. Многие мамы на 41 неделе отмечают перемены в настроении, плаксивость – гормональный фон играет свою роль. Поддержка семьи и друзей сейчас как никогда важна.

Не забывайте следить за отёками и давлением. Поздний гестоз (преэклампсия) может развиться даже на 40–41 неделе, хоть это и нечасто. Его главные проявления – повышенное артериальное давление, головные боли, тошнота, и резко усилившаяся отёчность тела (особенно лица, рук)⁶. Поэтому, если вы внезапно почувствовали себя плохо – появилась сильная головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, или заметили, что отеки резко увеличились – срочно обратитесь к врачу⁶. Возможно, потребуются срочные меры и госпитализация, чтобы предотвратить осложнения. К счастью, на поздних сроках врачи очень внимательно следят за такими симптомами, поэтому не пропускайте плановые визиты.

1.3. Медицинское наблюдение и рекомендации на 41 неделе

На 41-й неделе беременной необходимо посетить акушера-гинеколога – теперь осмотры обычно проводятся еженедельно. Врач выполнит стандартные процедуры наблюдения: измерит ваше артериальное давление, пульс, температуру, проконтролирует вес, оценит высоту стояния дна матки и выслушает сердцебиение плода с помощью специальной трубочки или допплеровского датчика⁶. Также, как и всегда, потребуется сдать общий анализ мочи (особенно важен контроль белка в моче для исключения преэклампсии) и общий анализ крови⁶.

Помимо этих рутинных проверок, на 41 неделе могут быть назначены дополнительные исследования, чтобы убедиться, что с малышом всё в порядке и беременность ещё можно продолжать безопасно. Обычно проводят:

• Кардиотокографию (КТГ) – запись сердцебиения плода и тонуса матки. Во время КТГ датчики регистрируют частоту сердечных сокращений малыша и возможные сокращения матки, а результат выводится в виде графика⁶. По вариабельности сердечного ритма и его реакции на движения плода врач судит, хватает ли ребёнку кислорода. КТГ на этом сроке зачастую выполняют регулярно, практически при каждом визите, а при перенашивании – даже ежедневно⁷. Это очень важный тест: появление признаков гипоксии (нехватки кислорода) на КТГ – повод для немедленной госпитализации и, возможно, срочного родоразрешения⁷.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) – чтобы уточнить приблизительный вес и положение плода, а главное – оценить состояние плаценты и количество околоплодных вод⁶. На 41 неделе врач смотрит степень зрелости плаценты (на УЗИ это отображается как степень зрелости плаценты, в норме к этому сроку обычно II–III степень). Также измеряется индекс амниотической жидкости – суммарный объём вод. Если выявляется маловодие (пониженное количество околоплодных вод), это сигнал, что плацента работает хуже, и беременность нельзя затягивать. Объем околоплодных вод к концу 40-й недели может чуть снижаться, но в пределах нормы. Сильное же уменьшение вод опасно для плода (может страдать пуповина, ограничивается пространство для движений), поэтому при выраженном маловодии роды, как правило, стимулируют⁷. На УЗИ также проверят, не обвилась ли пуповина вокруг шеи плода, и нет ли других факторов, могущих осложнить естественные роды.
• Допплерографию – специальный вид УЗИ, оценивающий кровоток в сосудах плаценты, пуповины и маточных артерий. Это позволяет понять, получает ли ребёнок достаточно крови и питания⁶. Допплеровское исследование особенно важно, если подозревают плацентарную недостаточность. Например, при старении плаценты может ухудшаться кровоснабжение плода. Допплер покажет, нет ли критического снижения кровотока. При существенных отклонениях также встанет вопрос о скорейшем родоразрешении⁷.
• Амниоскопию – менее распространенная процедура, когда через шейку матки (через цервикальный канал) с помощью специального прибора осматривают нижний полюс плодного пузыря и сами воды. Цель – оценить цвет околоплодных вод⁶. Если воды прозрачные, светлые – всё относительно хорошо. Зеленоватый оттенок вод указывает на присутствие мекония (первородного кала)⁶, что бывает при страдании плода (гипоксии). Меконий в водах – тревожный признак, при котором обычно родоразрешение не откладывают: либо стимулируют роды, либо проводят кесарево сечение, чтобы малыш не наглотался мекониальных вод. Амниоскопию проводят не всегда, но при 41 неделе с неблагополучными показателями КТГ или маловодием этот метод может помочь определиться с тактикой.

Во время осмотра акушер-гинеколог обязательно оценивает состояние шейки матки – насколько она готова к родам. Врач проводит вагинальный осмотр: определяет, длина шейки укоротилась ли, начала ли раскрываться цервикальный канал, какая консистенция (мягкая или ещё плотная) и позиция шейки⁷. Все эти параметры суммарно отражают степень «зрелости» шейки матки. Для объективности часто пользуются шкалой Бишопа (Bishop score) – это система баллов, где суммируются показания по раскрытию, сглаженности, плотности и положению шейки, а также по позиции предлежащей части плода. Максимум по шкале Бишопа – 13 баллов; зрелой считается шейка от 8 баллов и выше, незрелой – 5 баллов и менее⁸. Например, закрытая, длинная и твёрдая шейка – «незрелая», а размягченная, укороченная и приоткрытая хотя бы на 1–2 см – уже достаточно «зрелая» для начала родов. От готовности шейки зависит, как будут действовать врачи, если роды не начались сами.

Что же делать, если 41-я неделя подходит к концу, а роды так и не начались? Прежде всего – не паниковать. Как мы уже говорили, роды с 38 по 42 неделю считаются своевременными, и у вас ещё есть время⁹. Возможно, ваш индивидуальный цикл чуть длиннее, или срок изначально был рассчитан неточно. Тем не менее, после 41 недель + 0 дней врачи начинают более пристально наблюдать беременность. По современным клиническим рекомендациям, к 41 неделе беременности женщине должны предложить плановую госпитализацию¹⁰. Если вы ещё не легли в роддом, 41 неделя и 6 дней – это крайний срок ожидания дома: на 42-й неделе (с 41+6) врачами рекомендуется лечь в стационар¹⁰, даже при отсутствии жалоб. Цель – провести полное обследование (КТГ, допплер, УЗИ и др.) и решить вопрос о стимуляции родов¹⁰.

Важно понимать: предложение стимулировать роды на 41 неделе – это стандарт современной медицины, а не прихоть доктора. Исследования показывают, что активная тактика (индукция родов) на этом сроке снижает риски для малыша по сравнению с выжидательной тактикой¹⁰. Например, в крупном обзоре Кокран проанализированы данные почти 19 тысяч беременностей – в группе, где роды стимулировали на сроке 41 недели, было зафиксировано всего 2 случая мертворождения, тогда как среди тех, кто продолжал ждать, произошло 16 случаев¹⁰. Разница существенная. При этом не отмечено увеличения частоты неблагоприятных исходов для матери при индукции на 41 неделе⁸. То есть стимуляция родов после 41 недели не повышает риск осложнений для женщины, но способна спасти жизнь ребёнку⁸. Именно поэтому ВОЗ и национальные руководства рекомендуют не перенашивать беременность дольше 41–42 недель.^{10 11}

Таким образом, на 41 неделе врач вероятно обсудит с вами план действий. Если шейка матки созрела (например, раскрытие 2–3 см, мягкая) – могут предложить сразу стимулировать роды. Методы стимуляции мы разберём в разделе 3.3, но часто начинают с амниотомии (прокол плодного пузыря), а при необходимости добавляют капельницу с окситоцином. Если же шейка пока не готова, тактика может быть двухэтапной: сначала препараты для созревания шейки матки, а уже затем собственно индукция. В российских роддомах для созревания шейки нередко применяют препарат Мифепристон (гормональное средство в таблетках), который блокирует действие прогестерона и помогает шейке размягчиться¹⁰. В течение 1–2 дней после Мифепристона роды часто начинаются самостоятельно, и дальше идут как обычные¹⁰. Если этого не произошло, врач переходит к активной стимуляции – может вскрыть плодный пузырь (амниотомия) или поставить гель/свечи с простагландинами для запуска схваток. При любой стимуляции вы будете находиться под внимательным мониторингом сердцебиения плода (КТГ) и состояния матки, чтобы вовремя заметить гипертонус или страдание малыша.

Заметим, что решение о плановой стимуляции родов всегда принимается совместно с будущей мамой. Задача врача – честно рассказать о ситуации, объяснить риски дальнейшего выжидания и получить информированное согласие. По закону женщина имеет право отказаться от каких-либо вмешательств. Если вы решите отклонить стимуляцию и ждать начала родов спонтанно, врачи продолжат тщательное ежедневное наблюдение за состоянием плода¹⁰. Вам всё равно желательно лечь в роддом и соглашаться на все предлагаемые проверки (КТГ, УЗИ и т.д.) столь часто, как скажет доктор. При малейших признаках угрозы для малыша тактику ожидания придётся пересмотреть – в интересах ребенка. К счастью, большинство мам всё же рожают в промежутке до 42 недель, и стимулировать роды на практике требуется не так уж часто. Вероятно, что ваш малыш тоже не заставит себя ждать слишком долго!

Часть 2. 42-я неделя беременности

2.1. Развитие плода на 42 неделе

42 недели беременности – это рубеж, после которого беременность официально считается переношенной. Если ваш малыш всё еще находится в животике, он, безусловно, продолжает расти и развиваться, но темпы этого развития уже не те, что в середине беременности. Можно сказать, что ребёнок «пересидел» положенный срок, и хотя он вполне жизнеспособен, продолжительное нахождение в утробе после 42 недель может приводить к некоторым изменениям во внешности и состоянии плода. Врачи называют такого ребёнка «переношенным», если у него проявляются признаки перезрелости.

По размерам плод на 42 неделе обычно такой же, как на 41-й (рост ~50–56 см)², а иногда и чуть крупнее за счёт накопленного жира. Вес может превысить 4 кг, особенно если генетически предрасположен к крупным размерам или если у мамы, к примеру, диабет. С другой стороны, плацентарная недостаточность при истинном перенашивании, напротив, может привести к тому, что прибавка веса замедляется или прекращается – ведь питание поступает хуже. Поэтому вес переношенного ребёнка вариабелен: кто-то рождается богатырем на 42 неделе, а кто-то, напротив, худощавым с признаками недостатка питания.

Все системы организма малыша полностью зрелые и готовы к функционированию во внешнем мире. Тем не менее, длительное пребывание в матке отражается на нём следующим образом:

• Кожа ребёнка после 42 недель часто становится сухой, шелушится. Дело в том, что к этому сроку первородная смазка (белый «крем» на коже) почти полностью исчезает², и нежная кожа лишается защиты от околоплодной жидкости. Вследствие долгого «замачивания» кожа переношенного младенца выглядит слегка морщинистой, особенно на ладонях и стопах – их сравнивают с распаренной кожей после ванны¹⁰. Подкожный жир может уже не нарастать, а наоборот расходоваться, поэтому у переношенных деток иногда выражена складчатость кожи и снижен её тургор (эластичность)¹¹. Однако сразу после рождения при начале питания состояние кожи улучшается.
• Внешний вид переношенного новорождённого может отличаться: помимо сухости кожи и исчезновения первородной смазки, бросаются в глаза длинные ногти и волосы¹⁰. Ребёнок как будто «перерос» своё прежнее состояние. Ногти за лишние пару недель успевают отрасти настолько, что малыш иногда царапает сам себя ещё в животе. Волосы на головке тоже могут быть довольно длинными. Глаза малыша открыты, взгляд осмысленный. Многие мамы отмечают, что переношенные детки рождаются очень активными и «серьёзными» на вид, будто уже всё понимают – возможно, сказывается более зрелая нервная система.
• Признаки перезрелости плода. В медицине существует понятие синдрома переношенности (синдром Беллентайна–Рунге) – это совокупность изменений у ребёнка, родившегося значительно после срока. К классическим признакам относят: сухую морщинистую кожу (особенно ладони и ступни, «банные» ножки), длинные ногти, отсутствие первородной смазки, сниженный подкожно-жировой слой, плотные черепные кости и суженые роднички¹¹. Необязательно присутствуют все признаки сразу – их выраженность зависит от степени перенашивания. Современные исследования отмечают, что если у ребёнка нет признаков перезрелости, несмотря на рождение после 42 недель, то это говорит скорее о пролонгированной (затяжной) беременности без патологического перенашивания¹¹. То есть срок был больше 42 недель, но плацента продолжала работать хорошо, и малыш не пострадал. В таком случае говорят о пролонгированной беременности, которая не повлекла синдром переношенности. Это важное уточнение: не каждая беременность после 42 недель приводит к осложнениям у плода, иногда это просто индивидуальная особенность сроков. Тем не менее, заранее сложно предсказать, будет ли перенашивание «истинным» (с признаками страдания плода) или нет, поэтому стандарт ведения один – родоразрешение не затягивать.
• Меконий в околоплодных водах. Ещё один момент: после 42 недель повышается вероятность, что ребёнок рефлекторно опорожнит кишечник, и первородный кал (меконий) выйдет в околоплодные воды². В норме меконий (густая темно-зелёная субстанция) должен отходить у малыша в первые сутки после родов, но при перенашивании из-за относительной нехватки питательных веществ и кислорода внутриутробно происходит стимуляция вагусного нерва, и кишечник плода сокращается заранее. Мекониальные воды имеют зеленоватый или буроватый цвет. Опасность в том, что ребёнок может заглотнуть или вдохнуть околоплодные воды с меконием, что чревато проблемами с лёгкими после рождения (синдром мекониальной аспирации)¹⁰. Поэтому наличие мекония в водах – серьёзный фактор, требующий повышенного внимания неонатологов при родах (они сразу очищают дыхательные пути новорождённого).
• Конфигурация головки. У переношенного плода кости черепа уплотнены, роднички сужены¹⁰. Это значит, что при родах головке сложнее конфигурироваться (кости хуже заходят одна на другую). Обычно у доношенного ребёнка череп гибкий, и голова слегка удлиняется, проходя через родовые пути. У переношенного же эта пластичность снижена, из-за чего продвижение головы по родовым путям может быть затруднено¹⁰. Этот фактор увеличивает риск травм при родах и часто является показанием к более активному ведению родов (см. ниже про риски для мамы).

2.2. Изменения в организме будущей матери на 42 неделе

Если вы достигли 42-й недели беременности, то, вероятно, испытываете смешанные чувства. С одной стороны, психологически трудно каждый день ждать начала родов, отсчитывая время после предполагаемой даты. Будущая мама может ощущать беспокойство, раздражительность, усталость от беременности, ведь срок немаленький. Могут надоедать и физические ощущения – большой живот мешает спать, трудно ходить, появляются различные боли. Постарайтесь, тем не менее, сохранять спокойствие. Помните: ваше состояние передаётся малышу, и чрезмерный стресс ни вам, ни ему не нужен. Практикуйте методы релаксации – дыхательные упражнения, лёгкую йогу для беременных (если врач не против), приятные прогулки. Многие женщины отмечают, что на 41–42 неделе им становится чуть легче в эмоциональном плане, если отвлечься от мыслей о родах и вести обычную активную жизнь².

С медицинской точки зрения, 42 недели – это предел нормальной продолжительности беременности. С этого момента акушеры говорят о переношенной беременности. В организме женщины могут происходить некоторые изменения, связанные с этим состоянием. В частности, плацента продолжает стареть, её гормональная функция снижается. Уровень прогестерона падает, относительное преобладание эстрогенов может приводить к тому, что организм беременной удерживает больше воды – могут усилиться отёки. Следите за этим: если заметили резкое увеличение отёков или поднятие давления – немедленно к врачу, как мы уже упоминали (риск преэклампсии сохраняется до самых родов).

Болевые ощущения на 42 неделе могут стать более выраженными. Тянет низ живота и поясницу практически постоянно – живот опустился и давление на таз сильное². Предвестники родов могут проявляться интенсивнее: нерегулярные схватки учащаются, может периодически ощущаться тяжесть внизу, похожая на начало менструации. Возможно, что уже начала отходить слизистая пробка (у кого-то она выходит за несколько дней до родов). Молочные железы могут вырабатывать молозиво всё в большем количестве – иногда женщины замечают даже не молозиво, а настоящее молоко перед родами. Это один из признаков перенашивания, описанных в литературе: при выраженном перенашивании вместо желтоватого молозива из груди выделяется зрелое белое молоко¹¹. В любом случае, будьте готовы – после родов молоко прибудет очень быстро, буквально за 1–2 дня.

К 42 неделе шейка матки, если роды ещё не начались, обычно уже «назревает». У первородящих на этом сроке шейка может начать раскрываться на 1–2 сантиметра даже без схваток – организм запускает подготовительные процессы. У повторнородящих часто и вовсе бывает ситуация, что шейка мягкая и приоткрытая, но регулярных схваток нет. Всё это говорит о том, что родовой процесс вот-вот должен запуститься.

2.3. Особенности ведения беременности на 42 неделе

На 42 неделе вы, скорее всего, уже находитесь в роддоме под наблюдением врачей – плановая госпитализация рекомендована всем к этому сроку¹⁰. Если же вы по каким-то причинам ещё дома, дольше тянуть нельзя: срочно отправляйтесь в стационар. В роддоме будет проведено полное обследование (КТГ, УЗИ, допплер и пр., как описано ранее) и решён вопрос о тактике родоразрешения.

Как правило, выбор зависит от состояния плода и готовности вашего организма к родам. Возможны такие ситуации:

• Все показатели в норме, малыш чувствует себя удовлетворительно (по КТГ и УЗИ отклонений нет), шейка матки созрела. В таком случае могут попытаться аккуратно выждать ещё совсем немного (обычно не более 2–3 дней сверх 42 недель) в надежде, что роды начнутся сами. Но зачастую, учитывая достижение 42 недель, даже при благополучном состоянии плода врачи предложат стимуляцию родов, чтобы не рисковать¹⁰. Если шейка готова, приступают к индукции сразу – это повышает шансы на успешные естественные роды.
• Показатели плода начинают вызывать опасения (например, маловодие, плохое КТГ или зелёные воды при амниоскопии). Здесь тактика однозначная – немедленное родоразрешение. Если шейка позволяет – стимулируют роды, если нет времени ждать – могут выполнить кесарево сечение. В частности, появление признаков гипоксии плода (страдания от нехватки кислорода) или выраженная плацентарная недостаточность – показания к экстренной операции¹⁰. Врачам важнее сохранить здоровье малыша, чем любой ценой пытаться родить естественно.
• Плод очень крупный (по УЗИ >4,5 кг) или неправильное положение плода (например, тазовое предлежание у первородящей). На 42 неделе с такими факторами тоже, скорее всего, выберут оперативный путь (кесарево), не дожидаясь осложнений. Особенно если добавляются другие проблемы (незрелая шейка, узкий таз и т.п.).
• Шейка матки неготова (незрелая), но состояние плода пока без острых проблем. Так бывает при истинном перенашивании – более чем у 80% женщин с переношенной беременностью к сроку 42 недель шейка остаётся неготовой к родам¹⁰. В такой ситуации тактика – подготовка шейки различными методами. В условиях стационара могут применяться медикаментозные средства (гели с простагландином, мифепристон в таблетках) или механические способы (различные катетеры, ламинарии), чтобы ускорить созревание шейки. Как только шейка достаточно размягчится и приоткроется, проведут индукцию родов. Имейте в виду: процесс подготовки может занять 1–2 дня, набирайтесь терпения. Всё это время за ребёнком будут наблюдать с помощью КТГ. Если вдруг во время подготовки возникнут признаки страдания плода – план сменится на кесарево.

Подводя итог, ведением 42-недельной беременности занимаются уже врачи в стационаре. Самостоятельно дома на таком сроке быть рискованно, даже если вы отлично себя чувствуете. В роддоме у вас на глазах у профессионалов каждая мелочь под контролем. Конечно, окончательное решение – за вами, и никто не станет делать что-либо насильно. Но прислушайтесь к рекомендациям специалистов: продолжать беременность дальше 42 недель крайне нежелательно, ведь после этого срока риски для малыша возрастают многократно¹⁰.

Далее, в части 3, мы более подробно рассмотрим, чем опасна переношенная беременность и какие меры предпринимаются, чтобы минимизировать эти опасности.

Часть 3. Переношенная беременность (42+ недели)

3.1. Возможные риски при перенашивании беременности

Беременность, длящаяся более 42 недель (294 дней), называется переношенной¹⁰. По статистике это случается не так уж часто – только у 4–14% беременных срок превышает 42 недели¹¹. Истинное перенашивание (когда есть признаки перезрелости плода) наблюдается ещё реже – в ≈1–3% случаев¹¹. Однако именно эти несколько процентов сопряжены с повышенным вниманием врачей, потому что переношенная беременность может нести риски для матери и ребенка.

Главная опасность – ухудшение работы плаценты. Мы уже упоминали о старении плаценты: после 40 недель в ней могут появляться кальцинаты, снижается кровоток. Плацентарная недостаточность означает, что малыш получает меньше кислорода и питательных веществ, чем нужно. Последствия этого – гипоксия плода (кислородное голодание) и гипотрофия (недостаточное питание). Признаки такого состояния могут проявляться на КТГ (монотонный сердечный ритм), УЗИ (маловодие, отставание в массе). Если гипоксия нарастает остро, существует риск внутриутробной гибели плода. Статистика показывает, что после 42 недель риск мертворождения возрастает в 2 раза и более по сравнению с 40 неделями¹⁰. Цифры: в 40 недель риск внутриутробной гибели около 2–3 случаев на 1000 родов, а после 42 недель – уже 4–7 случаев на 1000¹⁰. Это, конечно, редкие события, но рост риска налицо. Поэтому все усилия при перенашивании направлены на то, чтобы не допустить гипоксии плода и его гибели.

Снижение объёма околоплодных вод (маловодие) – частый спутник перенашивания¹⁰. Плацента стареет, уменьшается образование околоплодной жидкости. Маловодие опасно тем, что плод сжат стенками матки, пуповина может пережиматься, ухудшается амортизация при движениях – всё это тоже способствует гипоксии и страданию ребенка⁷. Кроме того, при выраженном маловодии роды часто осложнены слабостью схваток и страданием плода, поэтому может потребоваться кесарево сечение.

Меконий в водах – ещё один риск при перенашивании, о котором мы говорили. Мекониальные воды случаются у ≈10–20% переношенных беременностей. Сам по себе меконий нетоксичен для малыша, но проблема в том, что при нехватке кислорода плод может сделать дыхательные попытки в утробе и аспирировать (вдохнуть) воды с меконием, что приведёт к тяжёлой пневмонии новорождённого¹⁰. Даже если не вдохнёт, заглатывание мекония тоже неприятно. Поэтому при зелёных водах акушеры действуют очень оперативно: стараются быстрее извлечь ребёнка и сразу очистить ему дыхательные пути. Часто такие ситуации заканчиваются благополучно при условии своевременной помощи.

Макросомия плода (крупный плод) – переношенные дети часто крупнее средних размеров¹⁰. Каждая дополнительная неделя даёт прибавку веса, особенно если плацента ещё относительно справляется. Крупный малыш (4–4,5 кг и более) – это риск травматичных родов: может быть сложно родить головку и плечики, повышается вероятность разрывов у мамы, травм у ребенка. Так, при большом ребёнке чаще случается дистоция плечиков (застревание плечиков), а у мамы – разрывы мягких тканей родовых путей.

Травмы и осложнения в родах вообще чаще сопутствуют перенашиванию. Причина не только в размере плода, но и в упомянутой сниженной конфигурации головки у переношенных детей¹⁰. Плотные кости черепа плохо «сплющиваются», головке труднее пройти через таз. В итоге потужной период затягивается, растёт риск травмы черепа у малыша или разрывов промежности у мамы. Статистика показывает, что при переношенной беременности существенно выше частота оперативного родоразрешения. Вероятность кесарева сечения увеличивается в 2 раза¹⁰, и также чаще требуются акушерские щипцы или вакуум-экстракция (из-за страдания плода в родах). Риск тяжелых разрывов промежности (III–IV степени) тоже возрастает¹⁰ – этому способствует и крупный ребёнок, и быстрое излитие вод при маловодии, и необходимость ускорять извлечение плода.

Для самой женщины перенашивание – нагрузка на организм сверх обычного срока. Плацента, отработав более 40 недель, может стать источником избыточного тромбообразования, что чревато риском тромбозов у мамы (например, послеродового тромбофлебита). Гормональные перестройки при перенашивании иногда провоцируют проблемы с лактацией (переход молозива в молоко ещё до родов может привести к тому, что после родов будет сложно наладить прикладывание).

Подводя итог, переношенная беременность опасна прежде всего для плода – рисками гипоксии, родовой травмы, синдрома аспирации мекония, даже гибели. Для матери основные риски – более сложные роды, повышенная травматичность, оперативные вмешательства. Именно поэтому врачи настоятельно рекомендуют не допускать истинного перенашивания, а при наступлении 41–42 недель предпринимать меры (госпитализация, стимуляция родов)¹¹. Современный подход позволяет в большинстве случаев избежать тяжёлых последствий перенашивания.

3.2. Медицинское наблюдение после 41 недели (оценка готовности к родам)

Мы уже рассмотрели, какие обследования проводятся на 41–42 неделях беременности. Суммируем: после 40 недель наблюдение за беременной резко усиливается. Если до срока ПДР (40 недель) вы посещали врача раз в неделю, то на 41-й неделе контакты могут быть даже каждые 2–3 дня. Цель – вовремя поймать малейшие признаки перенашивания и угроз для плода.

Всем женщинам к концу 41-й недели рекомендуется лечь в роддом¹⁰, где под круглосуточным присмотром проводить оставшиеся дни беременности. В стационаре проводят регулярное КТГ-мониторирование малыша (часто ежедневно)¹⁰, УЗИ с допплером (через каждые 3–5 дней или по показаниям чаще), могут назначить биофизический профиль плода (БПП).

Биофизический профиль плода – это комплексная оценка состояния ребёнка, включающая УЗИ и КТГ. Во время БПП ультразвуком наблюдают за движениями малыша, его мышечным тонусом, дыхательными движениями и измеряют объем околоплодных вод, а также регистрируют сердцебиение плода в течение 20 минут при помощи КТГ⁵. По каждому из пяти параметров (четыре ультразвуковых + КТГ) выставляются баллы, и их сумма показывает, всё ли в порядке. 12 баллов – максимум (по старой 10-балльной системе максимум 8 баллов, без учёта тонуса матки). Оценка 8–12 баллов означает нормальное состояние плода, 6–7 баллов – пограничное, может требовать повторного теста на следующий день, 5 баллов и менее – неблагополучие, требующее немедленного родоразрешения. БПП – чувствительный метод выявления страдания плода, особенно при перенашивании, когда важно отследить динамику: снижается ли балл БПП, как меняется количество вод и пр. Отметим, что научных данных о пользе БПП немного, но многие клиницисты продолжают его использовать, предпочитая перестраховаться⁵. В любом случае, все эти методики – дополняющие друг друга инструменты наблюдения.

Оценка готовности организма к родам – важнейшая составляющая ведения после 41 недели. Как мы говорили, врачи оценивают «зрелость» шейки матки (по шкале Бишопа или без неё), чтобы спланировать индукцию родов. Если шейка созрела – хорошо, вероятность успешной стимуляции выше. Если нет – применяют методы созревания (см. ниже). Кроме шейки, смотрят и готовность самого плода к родам: например, головка должна опуститься вниз и прижаться ко входу в малый таз. На 41–42 неделях у первородящих это обычно уже случилось, а у повторнородящих может и во время родов только произойти. Также проверяют предполагаемое соответствие размеров плода и таза матери (если плод очень крупный, заранее планируют кесарево).

Неотъемлемая часть мониторинга – контроль активности плода самой мамой. Вас наверняка попросят считать шевеления ежедневно и при любом подозрении на снижение немедленно сообщать врачу⁵. Помните, снижение шевелений плода может быть ранним признаком гипоксии⁵. В роддоме, скорее всего, также установят график измерения НСТ (нестрессового теста) – это фактически КТГ с оценкой шевелений.

Наконец, на 41–42 неделях проводят, по сути, финальный консилиум: собираются данные всех исследований, и врачи совместно с вами принимают решение: когда и каким способом рожать. Согласно современным клиническим протоколам, индукция родов рекомендуется предлагаться уже в 41 неделю при доношенной неосложненной беременности, чтобы снизить перинатальные потери⁸. Если же 42 недели уже наступили, стимуляция родов настоятельно показана, поскольку дальнейшее ожидание опасно^{10 11}. В российских рекомендациях прямо сказано: «учитывая высокую частоту осложнений при переношенной беременности, целесообразно проведение программированных родов в сроке 41 неделя»¹¹. То есть план действий такой: достигли 41 недели – нужно родить, либо самостоятельно, либо с помощью врачей.

Однако, повторимся, решение всегда индивидуально. Если, к примеру, у вас 41+ неделя, но все показатели отличные и вы категорически настроены подождать естественного старта родов – врач может разрешить ещё немного подождать (обычно до 42 недель максимум), но под ответственность мамы и с очень частым мониторингом состояния плода¹⁰. Медицинский персонал в такой ситуации будет особенно настороже.

Итак, после 41 недели основной вопрос – готов ли организм к родам и не страдает ли малыш, и исходя из этого решается вопрос об индукции или оперативном родоразрешении. Теперь подробнее рассмотрим, какие существуют методы стимулирования родов и насколько они эффективны.

3.3. Стимуляция (индукция) родов: методы и подходы

Индукция родов – это искусственное инициирование родовой деятельности при живом плоде, то есть стимуляция начала схваток и родов до их естественного наступления¹⁰. Слово «индукция» и означает «вызывание». В нашем контексте мы говорим о плановой стимуляции родов при переношенной беременности, хотя индукция применяется и при других показаниях (например, при осложнениях беременности до срока).

Когда беременность затянулась, причин для индукции может быть несколько. Во-первых, как мы выяснили, продление беременности опасно для плода, поэтому после 41–42 недель стимуляция часто проводится профилактически, чтобы не ждать осложнений¹¹. Во-вторых, могут быть конкретные показания: ухудшение биофизического профиля плода, плохое КТГ, маловодие, крупный плод, сахарный диабет матери на инсулине, тяжелый гестоз и пр. – всё, что делает продолжение беременности рискованнее, чем роды. Абсолютное показание к индукции – достижение 42 недель беременности¹² (с учётом точного срока по УЗИ). То есть в 42 недели и 0 дней роды должны быть уже индуцированы или начаться сами, дальше ждать нельзя¹³. Также пороги 41 недель многие руководства называют вполне достаточным основанием для предложения стимуляции¹⁰. В любом случае, индукция родов проводится только в стационаре под наблюдением специалистов¹.

Методы стимуляции родов делятся на «мягкие» (домашние, немедикаментозные) и медицинские. К мягким относятся различные народные или немедикаментозные способы, которые, как считается, могут подтолкнуть организм к родам. Самые популярные:

• Физическая активность. Ходьба по лестницам, длительные прогулки, лёгкая уборка дома – многие женщины практикуют это на поздних сроках, веря, что нагрузка вызовет схватки. Врачами умеренная активность действительно приветствуется – движение стимулирует тонус матки и помогает ребёнку опуститься ниже². Главное – не переусердствовать, чтобы не упасть и не переутомиться. Гимнастика, йога, танцы для беременных – всё это разрешается, если нет противопоказаний.
• Интимная близость (секс). Акушеры нередко советуют супругам возобновить половую жизнь на 40–41 неделе, если беременность протекает спокойно¹. Дело в том, что в сперме содержатся простагландины – вещества, размягчающие шейку матки, а оргазм у женщины стимулирует выброс окситоцина – гормона, вызывающего схватки. Однако нет убедительных доказательств эффективности секса для стимуляции родов¹. Кокрановский обзор показал, что у пар, которым рекомендовали секс на поздних сроках, не было значимого ускорения родов по сравнению с воздерживавшимися¹. Тем не менее, секс – приятный и естественный способ, если нет противопоказаний (таких как предлежание плаценты, подтекание вод или инфекций). По крайней мере, он помогает снять стресс и чуть размягчить шейку. Но не принуждайте себя: если нет желания или есть дискомфорт, этот метод не обязателен.
• Стимуляция сосков. Метод основан на рефлекторном выбросе окситоцина при раздражении сосков. Рекомендуется нежно массировать ареолы по 5 минут несколько раз в день. Некоторые исследования отмечали некоторое учащение схваток от этого метода, но однозначных данных о его безопасности и эффективности мало. Важно помнить, что чрезмерная стимуляция сосков может спровоцировать слишком сильные схватки и гипертонус, поэтому применять этот метод нужно очень осторожно и только после консультации с врачом.
• Касторовое масло, травы и БАДы. Народный метод – выпить касторового масла (обычно ~50 мл), чтобы вызвать сокращения кишечника, а заодно и матки. ВОЗ не рекомендует домашние методы стимуляции, особенно с использованием каких-либо веществ¹. Приём касторки нередко приводит к тяжёлой диарее и обезвоживанию, а схватки, если и начинаются, могут стать чрезмерно сильными и стремительными – что опасно для малыша и матери¹. То же касается и различных травяных настоев, гомеопатии, ананасов, острой пищи и прочих «советов из интернета». Некоторые растительные средства действительно содержат вещества, стимулирующие матку, но их действие непредсказуемо и небезопасно¹. Возможны гипертонические дискоординированные схватки, отслойка плаценты, страдание плода. Поэтому не стоит рисковать – любые БАДы, народные средства для стимуляции родов принимать запрещено без согласования с врачом¹.

Медицинские методы индукции родов применяются только в условиях роддома. Они включают:

• Подготовку (созревание) шейки матки. Как мы обсуждали, если шейка ещё незрелая, сначала используют методы её размягчения. Препараты простагландина E2 (дипростин-гель, церводил-свеча) вводят во влагалище или в канал шейки – они местно помогают шейке раскрыться до ~2 см. Либо, как вариант, дают таблетку Мифепристона внутрь¹⁰ (в РФ он официально разрешён для подготовки шейки при доношенной беременности). Также есть механические способы: баллонные катетеры (в шейку на 12–24 ч ставят катетер с раздувным баллончиком, который давит на цервикс и механически открывает его) или палочки ламинарии (морские водоросли, вставленные в цервикальный канал, которые разбухают и расширяют его). Выбор метода – за врачом и зависит от конкретной ситуации и предпочтений клиники. Цель – достичь хотя бы 3 баллов по Бишопу (или раскрытия 2–3 см). После этого переходят к собственно индукции.
• Амниотомия – прокол плодного пузыря. Это самый распространенный метод начала родов, если шейка уже подготовлена (раскрыта хотя бы на 2 см). Процедура безболезненная для мамы (нет нервов в плодном пузыре) и быстрая. Через влагалище вводят тонкий крючок и делают отверстие в плодных оболочках – вытекают околоплодные воды. Безводный период стимулирует начало схваток, так как головка плода начинает сильнее давить на шейку. Кроме того, амниотомия полезна диагностически: врач может оценить цвет вод – если они прозрачные или слегка молочно-белые (с примесью сыровидной смазки) – всё относительно хорошо; зеленоватые воды подтверждают, что был меконий (мы говорили, это бывает при перенашивании). После амниотомии часто уже в течение 1–2 часов развиваются регулярные родовые схватки. Если же схватки не начались, подключают следующий этап – окситоцин.
• Медикаментозная стимуляция схваток. Основной препарат – Окситоцин, синтетический аналог гормона гипофиза, вызывающего сокращения матки. Окситоцин вводят внутривенно капельно, начиная с малой дозы и постепенно увеличивая, пока не установится нужная частота схваток (примерно 3 схватки за 10 минут). На фоне окситоцина роды обычно протекают быстрее, чем спонтанные, но ощущаются женщиной более болезненно (так как сокращения интенсивнее). Поэтому при такой стимуляции часто рекомендуют эпидуральную анестезию, чтобы облегчить боль. Важно: дозу окситоцина тщательно контролируют, поскольку передозировка грозит слишком сильными схватками и гипоксией плода. Поэтому самостоятельный приём каких-либо препаратов-окситоциновых аналогов недопустим – это должно проводиться только медиками и под мониторингом КТГ.
• Простагландины для индукции. Помимо подготовки шейки, простагландины (например, препарат Мизопростол, синтетический простагландин Е1) используются и для вызова схваток. В некоторых странах (США, Европа) при переношенной беременности практикуется индукция Мизопростолом в небольших дозах внутрь или в виде влагалищных таблеток. В России официально для живого плода Мизопростол не применяют (только для выкидыша при замершей беременности), однако иногда в роддомах по жизненным показаниям могут его использовать off-label. Простагландины вызывают не только созревание шейки, но и сокращения матки. В любом случае, выбор метода (окситоцин или простагландин) – за врачом. Нередко применяют комбинации: скажем, сначала амниотомия, час ждут – схваток нет, тогда ставят окситоцин.
• Дополнительные методы. К ним можно отнести, например, стриппинг (разделение плодных оболочек пальцем по окружности внутри матки). Процедура проводится на осмотре: врач аккуратно вводит палец в цервикальный канал и отделяет нижний полюс плодного пузыря от стенки матки. Считается, что это приводит к выбросу эндогенных простагландинов и может спровоцировать начало родов. Стриппинг можно делать на 40–41 неделе амбулаторно. Он несколько неприятен, после него часто бывают кровянистые выделения. Эффективность его средняя, но это один из способов мягко подтолкнуть организм. Ещё метод – мембранный катетер «Кук», это усовершенствованный двухбаллонный катетер для созревания шейки, его ставят на 12 часов, и он одновременно расширяет цервикс и стимулирует нижний сегмент матки. По сути, это разновидность механической подготовки шейки.

Когда методы индукции не помогают (например, прошли сутки с момента вскрытия пузыря, дали максимальный окситоцин, а раскрытие всё равно менее 6–7 см и схватки слабые) – встаёт вопрос о родоразрешении через кесарево сечение¹⁰. Никто не будет бесконечно стимулировать, если родовая деятельность неэффективна – это опасно для плода. Поэтому иногда плановая индукция заканчивается операцией, и к этому тоже нужно быть морально готовой. В любом случае, к моменту 42 недель цель медиков – благополучно родить ребёнка, и они выберут оптимальный путь.

Немного о рисках стимуляции: как мы уже сказали, это гиперстимуляция матки (что может привести к отслойке плаценты или разрыву матки – крайне редко, но теоретически), дистресс плода (ухудшение сердцебиения, если плод не справляется со схватками), инфекция (при длительном безводном периоде после амниотомии). Именно поэтому стимуляцию проводят под наблюдением – чтобы вовремя заметить проблемы и принять меры. Современные протоколы и квалификация врачей позволяют проводить индукцию достаточно безопасно. Более того, выжидание при переношенной беременности несет бóльшие риски, чем грамотно проведённая стимуляция¹⁰. Эту мысль подтверждают цифры (вспомним: 2 против 16 мертворождений в исследовании Кокран при индукции vs ожидании)¹⁰. Поэтому бояться разумной стимуляции не стоит. Обсудите все волнения с врачом, задайте вопросы. Если что-то смущает – вы имеете право на второе мнение, можете переговорить с заведующим отделением или другим специалистом.

Важный момент: ВООБРАЖАЕМЫЕ методы ускорения родов, которые практикуют некоторые беременные (как-то: пить особые коктейли, стимулировать определённые точки и т.д.), – всё это должно остаться за порогом роддома. ВОЗ прямо рекомендует не пытаться стимулировать роды в домашних условиях – только под присмотром врача¹. Ваш организм и малыш уникальны, и только специалист может оценить, что им нужно. Например, некоторые женщины, чтобы «помочь» стимуляции, тайком принимают травяные настои или пищевые добавки – это может быть очень опасно¹. Помните: жизнь и здоровье ребёнка сейчас важнее всего, экспериментировать нельзя.

Подытоживая: методов индукции родов много, и в арсенале врачей всегда найдётся способ, подходящий вам. Будь то просто прокол пузыря и лёгкая стимуляция – и вы родите естественно, или же потребуется более серьёзное вмешательство вплоть до кесарева – цель одна: здоровый малыш и здоровая мама. Не бойтесь медицинской помощи, переношенная беременность – это как раз тот случай, когда без помощи уже никак.

3.4. Симптомы, при которых нужно срочно обратиться к врачу

Завершаем нашу статью, перечислив опасные признаки на поздних сроках, при появлении которых нужно немедленно обратиться к врачу (вызвать скорую или напрямую ехать в роддом):

• Отсутствие шевелений плода более 6–12 часов или резкое снижение его активности. Как мы не раз упоминали, утихание движений малыша – тревожный сигнал, особенно на 41–42 неделях, когда риск гипоксии возрастает⁵. Если вы не чувствуете привычных толчков, срочно идите на КТГ в роддом!
• Сильная головная боль, нарушения зрения, внезапно возникшие отёки лица и конечностей, повышение давления. Эти симптомы указывают на возможную преэклампсию (поздний гестоз)⁶. После 40 недель тоже бывает эклампсия, и это смертельно опасно. Немедленно обращайтесь в скорую, если почувствовали подобное недомогание.
• Кровянистые выделения из влагалища. Любое кровотечение (особенно ярко-красная кровь) – очень опасно. Это может быть отслойка плаценты или предлежание. Счёт идёт на минуты, сразу вызывайте скорую. Даже небольшие кровянистые мажущие выделения требуют оценки врачом, хотя бы КТГ, чтобы исключить начало отслойки.
• Подтекание или отхождение околоплодных вод. Если отошли воды – пора в роддом, даже если нет схваток. На 41–42 неделях часто случается, что воды подтекают без начала родов. Не ждите, сообщите врачу. Длительный безводный период опасен инфекцией для плода. А если воды зеленые или коричневые (с меконием) – ехать надо незамедлительно, ребёнок в опасности.
• Необычная боль в животе. Отдифференцировать, где патологическая боль, а где просто сильная тренировка, бывает сложно. Но вас должно насторожить, если боль постоянная, не отпускает, живот длительно в тонусе («каменеет») – это может указывать на гипертонус, отслойку плаценты или разрыв матки при наличии рубца. В любых сомнениях – лучше перестраховаться и показаться врачу.
• Лихорадка, высокая температура. Повышение температуры у беременной на позднем сроке – неблагоприятный признак, особенно если >38 °C. Инфекции (хориоамнионит – воспаление плодных оболочек, грипп, COVID-19 и др.) могут ухудшить состояние плода. Поэтому при температуре и сопутствующих симптомах (кашель, частый пульс, боли) – идите к врачу, не занимайтесь самолечением.
• Резкое уменьшение размеров живота. Если вы заметили, что живот будто «сдулся» – это косвенный признак выраженного маловодия или даже потеря веса беременной (что бывает при перенашивании)¹¹. В норме объём живота может немного снизиться после опускания плода, но значительное уменьшение окружности живота (на 5–10 см) – повод обследоваться¹¹.

Кроме перечисленного, любое состояние, которое кажется вам ненормальным, – лучше проверить. На последних неделях лучше лишний раз приехать в роддом и убедиться, что всё хорошо, чем пропустить проблему. Врачи всегда встретят вас с пониманием, ведь ставки высоки.

Вспомните слова врача из консультации: если 40 недель прошло, а роды не начались, вы должны оставаться на связи с медиками, посещать все назначенные осмотры и выполнять рекомендации⁷. В случае перенашивания многие осложнения можно предотвратить, если вовремя обратить внимание на опасные признаки⁷. Поэтому не стесняйтесь лишний раз позвонить своему акушеру или отправиться на прием – сейчас не время героически терпеть или ждать.

Надеемся, эта статья помогла вам разобраться в особенностях 41-й и 42-й недель беременности, понять, что происходит с малышом и вашим телом, а также узнать о современных медицинских подходах к ведению переношенной беременности. Помните: подавляющее большинство беременностей благополучно завершается рождением здорового малыша, даже если срок чуть затянулся. Доверяйте своему врачу, слушайте свое тело и сохраняйте спокойствие. Впереди – долгожданная встреча с вашим ребенком, и пусть она будет счастливой и безопасной!

---

Резюме

Часть 1. 41-я неделя беременности (Резюме)

Плод: На 41-й неделе малыш полностью доношен, рост около 50–56см, вес ~3,3–3,5кг¹. Органы и рефлексы сформированы, ребёнок готов к жизни вне утробы. После 40 недель плод в длину уже не растет, лишь набирает жир¹. Лануго и первородная смазка почти исчезают², кожа становится розовой. Плацента начинает стареть – кровоток слегка снижается, могут откладываться кальцинаты³, но питание плода ещё достаточное. Шевеления ощущаются реже из-за тесноты, однако должны сохраняться регулярные движения (минимум 10 движений за 2часа)⁵. Ослабление шевелений может указывать на гипоксию⁵.

Мать: Беременная чувствует усталость, сонливость и снижение аппетита – организм копит силы перед родами¹. Живот может опуститься, облегчив дыхание, но усиливаются давление и тянущие боли внизу живота, пояснице, тазу⁶. Учащаются тренировочные схватки. Возможны предвестники родов: отхождение слизистой пробки (слизь с прожилками крови), опущение живота, нерегулярные схватки. Молочные железы напряжены, выделяется молозиво. Настроение нестабильное, присутствует волнение перед родами – нужна поддержка близких. Возможен поздний гестоз, поэтому опасны головная боль, скачки давления, сильные отёки – при их появлении требуется срочная помощь врача⁶.

Медицинское наблюдение: На 41-й неделе проводится тщательный контроль. Стандартные процедуры – измерение АД, веса, высоты дна матки, прослушивание сердца плода⁶, анализы мочи и крови. Дополнительно назначают КТГ (оценить сердцебиение и возможную гипоксию)⁶, УЗИ с допплером (проверить количество вод, состояние плаценты, кровоток)⁶. Возможно амниоскопия (оценка цвета вод)⁶. Врач осматривает шейку матки – оценивает её зрелость (по шкале Бишопа). При обнаружении проблем (маловодие, страдание плода по КТГ, гипертензия ит.д.) ставится вопрос о родоразрешении – стимуляции родов или кесаревом сечении⁶. По современным рекомендациям, после 41 недели беременности желательно госпитализироваться¹⁰. Если роды не начались, индукция родов предлагается начиная с 41недели¹⁰, особенно первородящим¹ – это снижает риск перинатальных осложнений¹⁰. Решение о стимуляции принимается совместно с женщиной, с учётом готовности шейки и состояния плода. При отказе от индукции – ежедневный мониторинг. В целом, 41-я неделя – время активного ожидания: мама должна быть готова ехать в роддом в любой момент, сумка собрана заранее, все документы при себе⁶.

Часть 2. 42-я неделя беременности (Резюме)

Плод: С 42 недель беременность считается переношенной. Малыш может быть крупным (нередко >4кг), рост ~51–56см². Он функционально зрелый, органы работают, но длительное пребывание в утробе вызывает признаки перезрелости: кожа сухая, шелушащаяся, ладони и стопы морщинистые («банные»)¹⁰, лануго и сыровидной смазки почти нет², ногти и волосы очень длинные¹⁰. Черепные кости уплотнены, швы и роднички сужены¹⁰. Возможен рефлекторный выброс мекония в околоплодные воды из-за снижения поступления питательных веществ². При заглатывании/вдохе вод с меконием у новорождённого могут возникнуть респираторные осложнения (аспирация)¹⁰. Плацента часто функционирует хуже: возможно маловодие и гипоксия плода¹⁰. Если же плацентарная недостаточность выражена умеренно, плод может не проявлять сильных признаков перенашивания – такие случаи называют пролонгированной беременностью без синдрома переношенности¹¹. Тем не менее, после 42 недель риски для ребёнка значительно возрастают, поэтому медики стремятся не доводить до этого срока.

Мать: К 42 неделе женщина обычно испытывает физический и эмоциональный дискомфорт. Живот очень большой, появляются новые или усиливаются старые боли: внизу живота, в тазу, в пояснице². Возможна общая слабость, усталость, раздражительность – ожидание родов затянулось. Опасные симптомы (отёки, высокое давление, головная боль) по-прежнему актуальны – их появление требует немедленной врачебной помощи, даже несмотря на «конец беременности». Ложные схватки могут быть частыми и сильными, но без регулярности. У первородящих шейка матки к 42 неделе обычно начинает созревать, у повторнородящих может оставаться пропущенной до начала родов. Из груди нередко выделяется молозиво, а иногда даже переход молозива в молоко – признак перенашивания (грудь «спешит» начать лактацию)¹¹. Психологически 42-я неделя очень напряжённая для мамы: страхи за малыша и предстоящие роды могут нарастать. Важно сохранять спокойствие, стараться отвлекаться, получать поддержку близких. Медитации, дыхательные упражнения, тёплые душевые сеансы помогают снять стресс.

Ведение беременности: К 42 неделе, как правило, будущая мама уже находится в роддоме под наблюдением. Плановая госпитализация рекомендуется на 41–42 неделях всем беременным¹⁰. В стационаре ежедневно контролируют КТГ (сердцебиение плода) и движения малыша, часто проводят ультразвук с допплером для оценки вод и плаценты. При необходимости делают биофизический профиль плода (БПП) – комплексный тест, оценивающий движения, тонус, дыхательные движения плода, количество вод и реактивность сердцебиения⁵. Полученные данные позволяют решить, можно ли ещё ждать или надо срочно родоразрешать. На 42 неделе тактика однозначна: беременность пора завершать. Если роды ещё не начались, врачи обычно проводят индукцию (стимуляцию) родов¹⁰, за редким исключением (когда сроки пересмотрены и плод точно не страдает). Перед этим оценивают готовность шейки матки. При зрелой шейке могут сразу вскрыть плодный пузырь и запустить роды, при незрелой – сначала применять методы созревания (гелие с простагландинами, катетер ит.д.). Постоянно ведётся мониторинг состояния плода – при малейшем ухудшении (плохое КТГ, зелёные воды, признаки гипоксии) принимается решение о немедленном родоразрешении, часто оперативном (кесарево сечение)¹⁰. Чем опаснее ситуация, тем вероятнее выбор кесарева, поскольку у переношенной беременности меньше резервов, чтобы терпеть длительные роды. Например, при выраженном маловодии или весе плода >4,5кг чаще сделают операцию. В целом, 42-я неделя – это время действия: либо начнутся сами роды, либо их запустят искусственно. На этом сроке мама уже не ждёт пассивно, а находится под медицинским контролем, и специалисты предпринимают всё необходимое, чтобы завершить беременность благополучно.

Часть 3. Переношенная беременность (42+ недели) (Резюме)

Риски перенашивания: Продление беременности за пределы 42 недель опасно прежде всего для плода. Плацента стареет и хуже обеспечивает малыша кислородом и питательными веществами – развивается плацентарная недостаточность¹⁰. Это приводит к гипоксии плода, снижению сердечной активности и движений (на КТГ и УЗИ заметно). Риск внутриутробной гибели существенно возрастает: после 42 недель вероятность мертворождения вырастает вдвое (с ~0,3% до ~0,7%)¹⁰. Количество околоплодных вод уменьшается (маловодие)¹⁰, из-за чего выше шанс пережатия пуповины и страдания плода. Меконий нередко попадает в воды – при перенашивании у 15–20% родов воды бывают зелёными. Вдыхание мекония новорождённым грозит тяжёлой дыхательной недостаточностью¹⁰. Сам плод может перерасти оптимальные размеры – крупные дети чаще травмируются при родах (переломы ключицы, повреждения нервов). У переношенных детей плотные черепные кости, что затрудняет прохождение родовых путей¹⁰. Всё это ведёт к повышению частоты осложнённых родов: затяжные роды, дистоция плечиков, острая гипоксия в родах, требующая реанимации ребёнка. Для мамы перенашивание тоже неблагоприятно: в 2 раза возрастает риск кесарева сечения¹⁰, чаще случаются разрывы шейки матки, влагалища, промежности¹⁰, возможно кровотечение. Повышается вероятность инфекций (хориоамнионит при длительном безводном периоде). Таким образом, переношенная беременность опасна множеством потенциальных осложнений, поэтому медицина разработала протоколы, чтобы по возможности не допускать истинного перенашивания.

Наблюдение и оценка готовности к родам: После 41 недели врачи проводят интенсивный мониторинг беременной и плода. Используются: кардиотокография (КТГ) – ежедневно или даже 2 раза в день для отслеживания сердцебиения плода⁷; ультразвук + допплер – каждые 3–7 дней (оценить воды, плаценту, кровоток)⁶; биофизический профиль плода (БПП) – комплекс из УЗИ и КТГ, дающий суммарную оценку (движения, тонус, дыхание, воды, реакция ЧСС)⁵; осмотр шейки матки – регулярно, чтобы отслеживать её созревание (по шкале Бишопа). В 80% случаев перенашивания шейка не готова к родам (незрелая)¹⁰, поэтому в роддоме применяют методы её созревания: введение простагландинов (гелей, свечей) или установку катетера (баллончика) в цервикальный канал¹⁰. Госпитализация в стационар обычно проводится не позднее 41+6 недель¹⁰, чтобы под наблюдением решить вопрос о родоразрешении. ВОЗ и Минздрав РФ рекомендуют предлагать беременной индукцию родов на сроке 41 неделя (после 40+7 дней)^{10 11}, если беременность не осложнена и роды ещё не начались. Этот подход (активное родоразрешение) снижает частоту мертворождений и не увеличивает риски для матери⁸. Поэтому после 41 недели чаще всего принимается решение стимулировать роды, если нет абсолютных противопоказаний для естественных родов. В тех редких случаях, когда женщина решает отказаться и подождать, её состояние и плод контролируются ежедневно – при малейшем ухудшении ситуация пересматривается в пользу активного вмешательства¹⁰.

Методы индукции родов: При переношенной беременности применяются различные медицинские методы стимуляции родовой деятельности. Основные – амниотомия (вскрытие плодного пузыря) для вызова схваток, в/в окситоцин (для усиления схваток), введение простагландинов (вагинально или внутрь)¹⁰. Часто используется комбинированный подход: например, амниотомия + окситоцин. Если шейка незрелая – сначала препараты для её размягчения (простагландин-гель, мифепристон)¹⁰, или механический катетер. Выбор метода индивидуален, решает врач с учётом клинической ситуации и протоколов. Все эти процедуры проводятся строго в роддоме под мониторингом – контроль КТГ обязателен, так как при стимуляции возможны гипертонус и страдание плода. Народные методы (физнагрузки, секс, массаж сосков) допустимы только как вспомогательные и при отсутствии противопоказаний, их эффективность не доказана¹, но умеренная активность и интимная близость зачастую рекомендованы к концу срока как безопасные стимуляторы. Использование домашних средств, БАДов, касторки, трав – категорически не рекомендуется из-за непредсказуемости и опасности осложнений¹. Если индукция не удаётся (родовая деятельность не развивается или плод страдает), переходят к оперативному родоразрешению (кесареву сечению)¹⁰. В целом, стимуляция родов при переношенной беременности – оправданная мера, она проводится по чётким показаниям и снижает риск тяжёлых исходов для ребёнка¹⁰. Будущей маме важно доверять врачам, сообща выбрать оптимальный метод и понимать, что все действия направлены на благополучие её и малыша.

Когда обращаться к врачу: На поздних сроках беременности необходимо немедленно связаться с врачом или ехать в роддом при следующих симптомах: резкое уменьшение или отсутствие шевелений плода (возможная гипоксия)⁵, внезапное сильное повышение давления, головная боль, большие отёки (признаки преэклампсии)⁶, кровянистые выделения из половых путей (угроза отслойки плаценты), отхождение или подтекание вод (особенно окрашенных меконием – воды зелёного цвета)⁶, постоянная сильная боль в животе (возможная отслойка плаценты), высокая температура (инфекция). Эти состояния требуют незамедлительной врачебной помощи, независимо от того, какая это неделя – 39-я или 42-я. На 41–42 неделях беременная должна быть максимально осторожна и внимательна к себе и малышу. По рекомендациям врачей, если беременность продолжилась за пределы ПДР, нужно чаще появляться на осмотрах и без промедления ложиться в стационар после 41–42 недель^{7 10}. Вовремя начатое наблюдение и при необходимости стимуляция позволяют успешно избежать многих рисков переношенной беременности. Помните: конечная цель – рождение здорового малыша и сохранение здоровья мамы, и современные медицинские протоколы в подавляющем большинстве случаев помогают этого достичь даже при «затянувшейся» беременности. Берегите себя и доверяйте специалистам!

Источники

1. 41 неделя беременности. T—J.
2. 42 неделя беременности. AguLife.
3. 41 неделя беременности. Nestlé Baby.
4. 41 неделя беременности. YAMPA.
5. Биофизический профиль для оценки состояния плода при беременности высокого риска. Cochrane.
6. 41 неделя беременности. AguLife.
7. Переношенная и пролонгированная беременность: причины и лечение. EVA Clinic.
8. Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение. Medelement.
9. Переношенная беременность. Столички.
10. Переношенная беременность. Городской клинический родильный дом Москвы.
11. Переношенная беременность. Википедия.
12. Индукция родов. Альянс РПНК.
13. Индукция родов. Northampton General Hospital.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru