Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о таком опасном явлении, как внематочная беременность (она же эктопическая беременность). Вы узнаете, что представляет собой это состояние и почему оно требует неотложной помощи врачей. Мы обсудим причины и факторы риска, приводящие к развитию внематочной беременности, расскажем о различных ее видах (где может прикрепиться эмбрион вне матки), рассмотрим характерные симптомы и методы диагностики. Также мы подробно остановимся на современных подходах к лечению – от медикаментозного до хирургического – и обсудим, как перенесенная внематочная беременность влияет на здоровье женщины и ее шансы на последующую нормальную беременность.

Наконец, поговорим о том, можно ли предотвратить это состояние и какие меры стоит предпринять, чтобы снизить риски. Итак, приступим!

Часть 1. Что такое внематочная беременность и чем она опасна

Внематочная (эктопическая) беременность – это беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется (закрепляется) вне полости матки, то есть не там, где ей положено развиваться¹. Проще говоря, эмбрион прикрепляется не к слизистой оболочке матки (эндометрию), а в каком-то другом месте – чаще всего в маточной трубе (фаллопиевой трубе – парном трубчатом органе, соединяющем яичник с маткой). В редких случаях эмбрион может закрепиться на яичнике, в шейке матки, брюшной полости или даже в рубце от кесарева сечения. К сожалению, практически все внематочные беременности нежизнеспособны – вне матки нет условий для нормального развития плода. Более того, такое неправильное расположение плодного яйца крайне опасно для самой женщины. Ткань, к которой прикрепляется эмбрион, не приспособлена выдерживать рост беременности – рано или поздно окружающие ткани разрушаются ворсинами хориона (структурами плаценты), что приводит к внутреннему кровотечению². Если вовремя не вмешаться, внутреннее кровотечение может стать угрожающим жизни. Именно поэтому внематочная беременность относится к неотложным состояниям, требующим срочной медицинской помощи.

На рисунке: слева показана нормальная беременность (эмбрион имплантирован в матку), а справа – варианты внематочной беременности. Чаще всего эмбрион прикрепляется в маточной трубе (трубная беременность), реже – в яичнике, шейке матки или другом месте вне матки.

Насколько часто встречается внематочная беременность? К счастью, это относительно редкое осложнение. По статистике, примерно 1–2% всех беременностей оказываются внематочными¹. В России показатели сопоставимы: около 1,13 случаев на 100 беременностей (то есть ~1,13%) приходятся на внематочную имплантацию³. Несмотря на столь небольшую долю, внематочная беременность представляет собой значимую проблему для здоровья женщин. Она является одной из ведущих причин материнской смертности в первом триместре беременности. Так, по данным Министерства здравоохранения, в 2017 году внематочная беременность стала причиной около 8% случаев материнской смертности в России¹. С улучшением диагностики и своевременного лечения показатель снижается (например, 4% в 2018 г. в РФ¹), однако по-прежнему остаётся высоким. В целом по миру эктопическая беременность ответственна примерно за 6–9% всех материнских смертей в первом триместре^{4 5} – это делает её самой частой причиной гибели женщин на ранних сроках беременности.

Почему смертность всё ещё существенна? Дело в том, что разрыв трубы при прогрессировании внематочной беременности может произойти внезапно – часто женщина ещё не знает о своём положении или не успевает обратиться к врачу, и первое проявление – это уже резкая боль и симптомы внутреннего кровотечения. Без экстренной операции счет идёт на минуты. К сожалению, до широкого распространения УЗИ и тестов на беременность ранняя диагностика была затруднена, поэтому внематочная беременность вносила большой вклад в статистику трагических исходов. Сейчас ситуация улучшается – женщины стали раньше вставать на учет, появились высокочувствительные анализы и ультразвук, позволяющие выявить проблему задолго до разрыва трубы. Однако и сегодня каждая женщина должна знать об этом состоянии и его признаках, особенно если имеются факторы риска. Помните: внематочная беременность не может завершиться рождением ребенка, но, обнаруженная на ранней стадии, она успешно лечится и практически не угрожает жизни. Главную опасность представляет запоздалая диагностика, когда развивается массивное кровотечение. Поэтому так важно вовремя обращаться к врачу.

Часть 2. Причины возникновения и факторы риска

Почему же оплодотворенная яйцеклетка вдруг оказывается «не там, где надо»? Основная причина – нарушение транспорта эмбриона по маточной трубе². В норме зачатие происходит в маточной трубе: сперматозоид встречается с яйцеклеткой в ампуле – расширенной части трубы. Образуется зигота (будущий эмбрион), которая затем в течение нескольких дней перемещается по трубе в полость матки. Продвижению помогают специальные ворсинки (реснички) внутри трубы и перистальтика (волнообразные сокращения) труб. Примерно на 5–7-й день после оплодотворения зародыш (на стадии бластоцисты) достигает матки и имплантируется в ее стенку, где много пространства и подходящие условия для роста. Если же путь до матки прегражден или замедлен, плодное яйцо может задержаться и прикрепиться раньше времени – прямо в трубе или где-то еще по дороге².

Таким образом, любые состояния, мешающие свободному прохождению эмбриона через трубу, могут приводить к внематочной беременности. Врачи выделяют множество факторов риска, хотя в 30–50% случаев точную причину установить не удается². Перечислим основные известные факторы:

• Воспалительные заболевания органов малого таза. В первую очередь это инфекции, передающиеся половым путем (например, хламидии, гонорея), которые вызывают воспаление маточных труб – так называемый сальпингит. В результате воспаления внутри трубы образуются спайки (рубцовая ткань), просвет трубы сужается или закрывается, внутренние ворсинки повреждаются. Даже частичное слипание труб существенно повышает риск эктопической имплантации. Внематочная беременность нередко развивается после перенесенного воспаления придатков (маточных труб и яичников)^{2 6}. Кстати, особо коварна хламидийная инфекция – она может протекать малосимптомно, оставаясь незамеченной, но при этом наносить ущерб трубам. Профилактика: защищенные половые контакты, своевременное лечение инфекций и воспалений у гинеколога.
• Перенесенная ранее внематочная беременность. Если женщина уже сталкивалась с этой проблемой, ее шансы на повторное эктопическое прикрепление выше среднего. Статистика показывает, что примерно у каждой десятой – пятой (10–20%) пациентки случается повторная внематочная беременность в будущем^{2 3}. Риск возрастает в 7–13 раз по сравнению с женщинами без такого анамнеза³. Поэтому после одной эктопической беременности врачи особенно внимательно наблюдают за всеми последующими – необходимо раннее УЗИ при каждом новом зачатии, чтобы убедиться, что эмбрион в матке.
• Операции на маточных трубах и другие хирургические вмешательства в брюшной полости. Любая операция на трубах (например, пластика труб, перевязка/восстановление проходимости, удаление части трубы) оставляет рубцовые изменения. Это может нарушить проходимость или работу трубы и привести к «срыву» транспортного механизма⁶. Также и операции на других органах малого таза, аппендэктомия и т.п. способны вызвать спаечный процесс, который затрагивает трубы. Спайки – это плотные соединительнотканные сращения между органами, они могут перетягивать или изгибать трубу, мешая проходу эмбриона.
• Эндометриоз маточных труб. Эндометриоз – заболевание, при котором участки эндометрия (внутренней оболочки матки) разрастаются за пределами матки, например в трубах². Эндометриоидные очаги в трубе ведут себя как «лишняя слизистая», вызывают воспаление, отек, могут приводить к сужению просвета трубы. Внематочная беременность при этом возникает из-за затруднения продвижения эмбриона. Подробнее читайте в статье «Эндометриоз»
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и другие вспомогательные репродуктивные технологии. Казалось бы, при ЭКО эмбрион сразу помещают в полость матки, однако статистически у женщин после ЭКО риск эктопической беременности несколько выше обычного^{2 1}. Это связано как с исходными проблемами (непроходимость труб – ведь часто на ЭКО идут именно из-за этого), так и с самой процедурой. Возможна ситуация, когда один эмбрион закрепляется в матке, а другой – в трубе (гетеротопическая беременность, о ней поговорим ниже). В целом частота внематочной беременности при процедурах ВРТ достигает приблизительно 4% (в 2–4 раза выше, чем естественным путем)⁴. Тем не менее ЭКО дает шанс на рождение ребенка женщинам с непроходимыми трубами – в таких случаях риск внематочной все равно присутствует, но это оправданный риск. Также к факторам риска относят стимуляцию овуляции лекарствами при лечении бесплодия³. Подробнее читайте в статье «Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)»
• Внутриматочная спираль (ВМС). Интересно, что сама по себе ВМС не повышает общую вероятность внематочной беременности – напротив, защищая от нежелательного зачатия, она в целом снижает риск любых беременностей, включая эктопические. Однако если беременность наступила на фоне стоящей спирали, очень высока вероятность, что она окажется внематочной⁴. Внутриматочная спираль создает неблагоприятную среду в матке, и эмбрион, скорее всего, не сможет имплантироваться в эндометрий, зато может закрепиться в трубе. Поэтому всем женщинам, забеременевшим с ВМС, врачи сразу делают УЗИ на раннем сроке, чтобы исключить эктопическую имплантацию.
• Гормональные контрацептивы, содержащие только гестаген (мини-пили). Такие таблетки загущают шеечную слизь, мешая продвижению сперматозоидов, но овуляцию не всегда подавляют. Считается, что гестагены могут замедлять перистальтику труб. Если при приеме мини-пили все же случилось зачатие, есть немного более высокая вероятность, что оно окажется вне матки. Впрочем, современная литература указывает, что риск невысок. Комбинированные оральные контрацептивы, напротив, практически исключают беременность и тем самым защищают от этой патологии.
• Курение. Возможно, не все знают, что курение повышает риск внематочной беременности в 1,5–4 раза^{8 4}. Никотин и другие вещества табачного дыма негативно влияют на маточные трубы – повреждают реснички, нарушают их координированные движения, изменяют мышечный тонус трубы⁴. В итоге оплодотворенная яйцеклетка может «застрять» в пути. У курящих женщин вероятность такой патологии значительно выше, особенно при выкуривании более пачки сигарет в день. Это еще один серьезный довод бросить курить, тем более если планируете беременность.
• Возраст старше 35 лет. С возрастом повышается риск как самих беременностей (из-за гормональных изменений), так и хронических гинекологических проблем. У женщин старше 35 вероятность эктопической беременности несколько выше, чем у молодых⁸. Тут могут играть роль и возрастные изменения труб (снижение активности ресничек), и накопленные за жизнь факторы (перенесенные инфекции, операции). Хотя возраст сам по себе не является прямой причиной, врач при наступлении беременности у пациентки 35+ будет более настороженно относиться к исключению этой патологии.
• Анатомические особенности и пороки развития половых органов. Речь о врожденных отклонениях, например: удвоение матки с недоразвитым рогом, длинные извитые трубы, перегородки и т.д. В таких ситуациях эмбриону труднее мигрировать правильно. Также генитальный инфантилизм (недоразвитие матки и труб) может затруднять транспорт по трубам³.
• Искусственные аборты в анамнезе. Достоверная связь абортов и последующей внематочной беременности окончательно не доказана, но ряд исследований отмечает некоторый рост риска. Возможное объяснение – воспалительные осложнения после аборта или травма трубы при выскабливании (например, при проникающих инструментах). В любом случае частые аборты плохо влияют на репродуктивное здоровье, что опосредованно может увеличить вероятность патологической беременности.

Перечисленные факторы часто взаимосвязаны. Например, у курящей 38-летней женщины с давно перенесенным сальпингитом и спаечными процессами в тазу вероятность эктопической имплантации будет складываться из всех этих моментов сразу. Однако даже при отсутствии каких-либо факторов риска не стоит считать себя застрахованной на 100% – внематочная беременность может возникнуть «на ровном месте». Именно поэтому важно всегда настораживаться при появлении подозрительных симптомов (о них – далее) и вовремя проходить обследование.

Часть 3. Виды внематочной беременности (возможные локализации)

Как уже было сказано, эмбрион при эктопической беременности может прикрепиться в разных местах. На первом месте – маточные (фаллопиевы) трубы. Трубная беременность составляет подавляющее большинство случаев – порядка 95–98%^{2 3}. Это не удивительно, ведь именно в трубе происходит встреча яйцеклетки со сперматозоидом. Чаще всего зародыш закрепляется в ампулярном отделе трубы (широкая часть, ближе к яичнику) – около 50% всех внематочных беременностей³. Еще примерно 40% приходятся на перешеек (средний отдел трубы, ближе к матке), около 2–3% – на интерстициальный отдел (участок трубы, который проходит сквозь стенку матки)^{2 3}, и 5–10% – на фимбриальный отдел (конец трубы с бахромками, рядом с яичником)^{2 3}. Таким образом, даже внутри трубной формы имеются «подвиды», отличающиеся по месту локализации. Но в клиническом плане все они схожи – плодное яйцо растет внутри узкого трубного просвета, который не рассчитан на такую нагрузку. Итог без лечения один: либо трубный аборт, когда эмбрион отслаивается от стенки трубы и выталкивается в брюшную полость (но при этом может продолжаться кровотечение из ранки в трубе), либо разрыв трубы, что приводит к массированному внутреннему кровотечению. Трубная беременность обычно прерывается на 4–8 неделе развития, редко дольше³. Это самая распространенная и вместе с тем наиболее опасная разновидность внематочной беременности.

3.1. Овариальная (яичниковая) беременность

– когда имплантация произошла непосредственно в ткань яичника. Встречается крайне редко (по разным данным, от 0,1% до 0,7% всех эктопических беременностей)^{7 3}. Обычно это происходит, если по какой-то причине оплодотворение яйцеклетки случилось прямо в фолликуле (так называемая интрафолликулярная беременность) либо эмбрион прикрепился на поверхности яичника³. Яичниковая беременность тоже не может прогрессировать длительно – растущий эмбрион разрушает ткань яичника, вызывая сильное кровотечение в брюшную полость (в медицинской литературе описаны случаи обширных внутрибрюшных кровотечений из-за разрыва яичника при такой беременности). Диагностировать ее сложно – на УЗИ выглядит как опухолевидное образование на яичнике, часто диагноз подтверждается уже во время операции.

3.2. Абдоминальная (брюшная) беременность

– еще более редкое явление (примерно 0,1–0,4% от всех внематочных)^{7 3}. Здесь плодное яйцо закрепляется где-то в брюшной полости: на брюшине (внутренней оболочке брюшной полости), сальнике, кишечнике или других органах. Различают первичную брюшную беременность – когда эмбрион изначально имплантируется на брюшине (например, если был выброшен из трубы сразу в живот), и вторичную – когда сначала произошел трубный аборт, и уже выпавший из трубы зародыш повторно закрепился на каком-то органе в животе³. В обоих случаях условия для эмбриона крайне неблагоприятны. Очень быстро (на ранних сроках) такая беременность прерывается: ворсины хориона разъедают сосуды брюшины или поверхности органа, начинается массивное кровотечение в брюшную полость, угрожающее жизни женщины^{2 1}. Следует отметить, что брюшная беременность – одна из самых опасных в плане исхода. При разрыве трубы организм иногда сам ограничивает кровопотерю (формируется гематома, кровь частично скапливается в трубном углублении), а вот кровотечение в брюшину ничем не сдерживается. Без мгновенной операции велик риск летального исхода.

Интересно, что в истории медицины известны уникальные случаи доношенной абдоминальной беременности, когда плод развивался в брюшной полости и даже рождался живым при хирургическом родоразрешении. Это казуистика: такой исход возможен, если плацента прикрепилась к хорошо кровоснабжаемому органу (например, к печени или к стенке матки снаружи) и смогла обеспечить развитие плода. Например, в 1999 году в США женщина выносила здоровую девочку, которая развивалась за пределами матки – плод получал питание от наружной поверхности матки, богатой сосудами⁴. Оба – и мать, и ребенок – выжили, хотя сам врач, проводивший кесарево сечение, был потрясен увиденным. В другом случае в Англии в том же 1999 году была тройня, где двое малышей росли в матке, а третий – экстраутеринально (вне матки), и все трое родились живыми⁴. Были также сообщения об успешно доношенной яичниковой беременности⁴. Однако подчеркнем: это невероятная редкость. Подобные примеры – скорее исключения, подтверждающие правило: эктопическая беременность практически всегда заканчивается прерыванием на раннем сроке и не может считаться жизнеспособной. Стремиться сохранить такую беременность нельзя – это приведет лишь к риску для женщины.

3.3. Шеечная беременность

– имплантация плодного яйца в канал шейки матки (в нижней части матки, которая соединяет ее с влагалищем). Частота – около 0,1–0,4% от всех внематочных^{7 3}. Эмбрион прикрепляется к слизистой цервикального канала. Это очень коварная локализация: ворсины хориона могут прорастать глубоко в мышечные слои шейки и разрушать крупные сосуды. При такой беременности часто наблюдаются профузные (обильные) кровотечения из половых путей. Прерывание шеечной беременности сопряжено с техническими трудностями: иногда требуется эмболизация (перекрытие) маточных артерий или даже удаление матки, чтобы спасти жизнь женщины. К счастью, встречается редко.

3.4. Беременность в рудиментарном роге матки

У некоторых женщин бывает аномалия развития – двурогая матка, когда имеется основной рог и рудиментарный (недоразвитый) второй рог, не сообщающийся полноценно с полостью. Если эмбрион имплантируется в этот добавочный рог, по сути это тоже эктопическая беременность, ведь рог небольшого размера, не способный растягиваться. Частота таких случаев оценивается в 0,2–0,9% среди внематочных³. Разрыв рудиментарного рога с растущим плодом проявляется как разрыв матки – крайне опасное состояние.

3.5. Интралигаментарная беременность

– казуистически редкий вариант (~0,1%)³, когда плодное яйцо развивается между листками широкой связки матки (анатомическая структура, фиксирующая матку в малом тазу). Обычно возникает вторично после разрыва трубы в сторону связки. Симптомы схожи с брюшной беременностью.

3.6. Беременность в рубце на матке (после кесарева сечения)

– относительно новый тип локализации, о котором стали чаще говорить в последние годы. После кесарева на передней стенке матки остается рубец. Эмбрион при следующей беременности в редких случаях может имплантироваться именно в область рубцовой ткани. Частота точно не установлена, но по некоторым данным ~1 на 1800–2500 родов с кесаревым сечением⁶. Такая беременность опасна тем, что рубец – слабое место: возможен разрыв матки по рубцу с сильным кровотечением. Обычно тактику ведения выбирают индивидуально – иногда применяют метотрексат, иногда делают операцию, иногда удается выносить до жизнеспособного срока с последующим плановым кесаревым. Но риски высоки, поэтому беременность в рубце также относят к разновидности эктопической.

3.7. Гетеротопическая беременность

– особый случай, когда одновременно присутствует и маточная, и внематочная беременность. То есть один эмбрион развивается в матке, а второй – вне ее (например, в трубе). Ситуация крайне редкая при естественном зачатии – примерно 1 на 30 000 беременностей¹. Однако при использовании ЭКО вероятность выше – порядка 1 на 100–625 случаев^{1 3}, так как обычно переносят несколько эмбрионов, и один из них может «затесаться» не там. Гетеротопия – сложная для диагностики история, ведь наличие внутриутробной беременности может усыпить бдительность (на УЗИ видно плод в матке, а второй, в трубе, можно не заметить сразу). Тем не менее при характерных симптомах (боли, внутреннее кровотечение) врачи исследуют придатки и могут обнаружить вторую беременность. Лечение заключается в удалении внематочной беременности (чаще оперативно), при этом маточная беременность при удачном исходе сохраняется. В литературе описаны случаи благополучного вынашивания маточного плода после устранения его «соседа» из трубы.

Подводя итог: локализаций внематочной беременности много, но на практике почти все случаи – трубные. Редкие экзотические варианты составляют не более 2–5%¹. Для врача крайне важно на УЗИ понять, где именно находится плодное яйцо, чтобы правильно спланировать тактику лечения. Но для пациентки принципиальной разницы, по большому счету, нет – любая эктопическая беременность не может быть продолжена и требует прерывания, вопрос лишь в методе. Разница только в срочности: при трубной локализации нередко есть немного больше времени (пока труба не лопнула), а вот при шеечной или брюшной ситуации угрозы могут реализоваться внезапно и еще раньше. Далее мы рассмотрим, как проявляется внематочная беременность, чтобы можно было своевременно заподозрить неладное.

Часть 4. Как распознать: симптомы и признаки внематочной беременности

На ранних стадиях (первые недели после зачатия) внематочная беременность может ничем не отличаться от обычной маточной. Женщина ощущает типичные признаки беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, повышенный аппетит, сонливость, возможно легкая тошнота по утрам². Все эти симптомы обусловлены гормональными изменениями – плодное яйцо хоть и не в матке, но развивается (до поры до времени) и вырабатывает гормон ХГЧ, поддерживая организм в состоянии беременности. Проблемы начинаются позже – обычно на 3–8 неделе от последней менструации², когда эмбрион, увеличившись, начинает растягивать окружающие ткани в ненадлежащем месте. Появляются тревожные симптомы, которые должны привлечь внимание.

Характерный симптом №1 – боль. Боли при внематочной беременности обычно локализуются внизу живота, с одной стороны (в зависимости от стороны поражения – при трубной беременности, например, болит справа или слева)². Боль может быть разной по характеру: ноющей постоянной, либо схваткообразной, либо острой «кинжальной». Нередко женщины описывают, что боль сначала тянущая, умеренная, потом усиливается. Если произошел разрыв трубы и кровь изливается в брюшную полость, боль может отдавать в плечо и в область заднего прохода². Болевое раздражение диафрагмы кровью вызывает ощущение боли/тяжести в плече (френиковый симптом), а скопление крови в дугласовом пространстве (ниже матки) приводит к давлению на прямую кишку – возникает чувство распирания в промежности, позывы на дефекацию. Эти необычные признаки (плечевая боль, желание сходить в туалет по-большому без причины) при сочетании с задержкой месячных – грозный сигнал о внутреннем кровотечении.

Симптом №2 – влагалищные кровянистые выделения. Важный момент: при внематочной беременности основное кровотечение происходит внутрь, в брюшную полость (если повреждается труба или иной орган). Однако в большинстве случаев наблюдаются и кровянистые мажущие выделения из влагалища². Почему? Дело в том, что при любой нормальной беременности организм вырабатывает гормон прогестерон, поддерживающий слизистую матки в «режиме беременности». Когда эмбрион имплантируется не в матку, прогестерона часто не хватает (или начинает падать после гибели эмбриона), и эндометрий в матке отторгается – по сути, начинается небольшое подобие менструации не в срок². Поэтому могут появляться бурые или темно-красные мажущие выделения, скудные и длительные. Иногда женщины принимают их за странные «месячные». Обильное кровотечение из половых путей при внематочной редкость² – разве что при шеечной беременности, когда повреждаются сосуды шейки (тут выделения могут быть значительными и свежими алыми). Но классически – это именно длительные скудные мазки. Такой «менструалоподобный» синдром сбивает с толку: женщина может решить, что беременности уже нет (был выкидыш), и не обратиться своевременно. На самом деле зародыш может все еще расти в трубе. Поэтому любые длительные нестандартные кровянистые выделения на фоне задержки – повод как можно скорее сделать УЗИ.

Симптом №3 – признаки геморрагического шока. Если произошло внезапное обширное внутреннее кровотечение (например, при разрыве трубы на 6–10 неделе)², то быстро нарастает клиника острой кровопотери. К признакам относятся: резкая слабость, головокружение, липкий холодный пот, потемнение в глазах, обморок (потеря сознания)². Кожа становится бледной, пульс частый и слабый, артериальное давление падает². Такое состояние развивается стремительно – в течение минут или часов – и требует экстренной госпитализации. В контексте нашей темы его вызывают большая кровь, излившаяся в брюшную полость, и болевой шок.

Перечисленные классические симптомы (боль + задержка месячных + кровянистые выделения) известны как «триада» признаков внематочной беременности³. Однако важно отметить: не во всех случаях проявляется полная триада³. Например, у женщины могли быть нерегулярные циклы, и она не обратила внимания на задержку; или же вообще были «псевдомессетрации» (месячные-like кровотечения) и она не подозревает о беременности. Боль тоже может варьировать – некоторые переносят довольно слабые боли вплоть до разрыва. Иногда первый признак – внезапный обморок на фоне полного благополучия, что соответствует скрытому внутреннему кровоизлиянию. Бывают случаи, когда и болей особых нет, и кровяных выделений минимум, – внематочная обнаруживается почти случайно на УЗИ. А порой, наоборот, признаки похожи на обычный выкидыш или даже на аппендицит. То есть маски этого состояния могут быть разные. Именно поэтому медики настороженно относятся к любым жалобам у женщин репродуктивного возраста.

Пример из практики: пациентка Н., 27 лет, обратилась к врачу с жалобами на тянущую боль в левой стороне низа живота и скудные темные выделения вместо месячных. Задержка – около 2 недель. Тест на беременность дома она не делала, решила, что «сбой цикла». Однако боль все усиливалась, появились головокружение и слабость. На приеме гинеколог заподозрил внематочную беременность. Экстренно выполненное УЗИ показало: матка пустая, в левой трубе подозрительное образование ~3 см, плюс жидкость в брюшной полости. Тест на ХГЧ оказался резко положительным. Пациентку тут же направили в операционную. Лапароскопия подтвердила левостороннюю трубную беременность с начавшимся разрывом трубы, внутри живота уже скопилось около литра крови. Хирурги остановили кровотечение, удалили поврежденную трубу. Благодаря своевременной диагностике жизнь пациентки спасена; в последующем ей рекомендовали не затягивать с беременностью и при первом же положительном тесте сразу делать УЗИ, чтобы убедиться, что плод в матке.

Этот пример демонстрирует, как важно прислушиваться к своим симптомам. Если у вас была задержка менструации (даже небольшая) и вдруг появились необычные боли в животе, слабость, головокружение или странные выделения – срочно обратитесь к врачу! Не стоит думать «само пройдет» – лучше перестраховаться. Иногда женщины путают внематочную беременность с пищевым отравлением (тошнотой), обострением аднексита (боли в боку), менструальным сбоем или другими состояниями. Если вы подозреваете, что можете быть беременны (или точно знаете об этом) – любая острая боль и кровотечение – повод вызвать скорую помощь. Пусть лучше врачи убедятся, что все в порядке, чем пропустить грозную патологию.

Часть 5. Диагностика внематочной беременности

Разобрав симптомы, перейдем к тому, как врачи определяют внематочную беременность. В принципе, заподозрить ее позволяют уже сами жалобы: задержка месячных + боли + кровянистые выделения – триада, о которой говорилось выше. Поэтому всем женщинам с болями внизу живота и задержкой менструации врачи обязательно проводят тест на беременность². Порой именно гинеколог в отделении скорой помощи первым сообщает пациентке, что она беременна (что бывает неожиданностью). Но положительный тест – это лишь констатация факта беременности, он не показывает ее локализацию. Тактика диагностики зависит от клинической ситуации.

Если пациентка нестабильна (есть признаки внутреннего кровотечения, болевой шок, потеря сознания) – некогда заниматься тонкостями, ее сразу берут на операцию. При острой хирургической ситуации диагноз подтверждается уже во время лапароскопии. Но мы рассмотрим плановый алгоритм для более типичных случаев, когда симптомы стерты либо только начинаются.

1. Тест на беременность (ХГЧ). Начальный этап – определить факт беременности. Для этого используют анализ мочи на хорионический гонадотропин (ХГЧ) – тот самый экспресс-тест, который продается в аптеках⁷. Он легко выполняется и довольно чувствителен. Уже при задержке в 1–2 дня современный тест обычно покажет беременность, будь она маточной или внематочной. Однако в сомнительных случаях (например, задержка короткая, а тест отрицательный, но симптомы есть) применяют лабораторный анализ крови на бета-ХГЧ⁷. Это более точный метод, позволяющий не только подтвердить беременность, но и измерить уровень гормона количественно.

2. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Трансвагинальное УЗИ органов малого таза – ключевой инструмент диагностики эктопической беременности⁷. Через влагалище датчик позволяет получить высокое разрешение и увидеть даже небольшие структуры. Что же ищут врач-узист? Прежде всего – плодное яйцо в полости матки. Если на фоне положительного теста на беременность в матке визуализируется гестационный мешочек с эмбрионом, внематочная беременность практически исключается. Но вот проблема: визуализировать плодное яйцо можно не сразу. При уровне ХГЧ ниже определенного порога (~1200–1500 мМЕ/мл) эмбрион еще слишком мал для УЗИ². Поэтому бывает ситуация, называемая «беременность неизвестной локализации» – когда тест уже положительный, а на УЗИ пока ничего не видно ни в матке, ни вне ее⁷. В таких случаях диагностика продолжается другими методами (о них – чуть ниже) либо повторяют УЗИ через пару дней. Но нередко на УЗИ удается разглядеть косвенные признаки внематочной беременности: отсутствие плодного яйца в матке при достаточном уровне ХГЧ, наличие свободной жидкости в брюшной полости (что указывает на кровотечение) и объемное образование в области придатков (подозрительная «припухлость» в зоне трубы или яичника)². Прямо увидеть сам эмбрион в трубе получается редко, особенно до разрыва – слишком мала структура². Но опытный специалист по совокупности признаков поставит диагноз. Иногда применяют допплеровское сканирование: в области эктопической имплантации определяется характерный локальный кровоток («ring of fire» – кольцо огня на допплере). Однако в большинстве случаев довольно просто констатации, что в матке ничего нет, при том что ХГЧ высокий – это уже практически доказательство эктопической беременности.

3. Динамика уровня ХГЧ в крови. Как уже упоминалось, если эмбрион слишком мал, а на УЗИ ничего не видно, врачи используют тактику выжидательного наблюдения с контролем гормона. Принцип таков: при нормально развивающейся маточной беременности уровень бета-ХГЧ в крови увеличивается примерно в 1,6–2 раза каждые 48 часов^{2 7}. То есть за двое суток гормон должен дать прирост не менее ~66%. При внематочной беременности рост ХГЧ, как правило, замедленный либо вовсе отсутствует^{2 7}. Например, был 1000 мМЕ/мл, а через 2 дня стал 1200 – этого недостаточно (в норме должен быть ≥1500–1600). Иногда уровень ХГЧ при эктопической беременности даже падает – что может говорить о гибели плодного яйца, но не гарантирует безопасного исхода (труба все равно может разорваться из-за оставшихся ворсин). Следовательно, если ХГЧ не растет должным образом и по-прежнему не визуализируется беременность в матке – диагноз внематочной практически подтвержден⁷. Конечно, бывают исключения – например, неразвивающаяся маточная беременность (замершая) тоже дает слабый рост ХГЧ. Поэтому доктора всегда держат в уме и альтернативы.

4. Гинекологический осмотр. При бимануальном обследовании (врач пальцами ощупывает матку через влагалище) можно выявить косвенные признаки: матка обычно меньше, чем положено на предполагаемый срок, а в области придатков прощупывается болезненное опухолевидное образование – увеличенная труба или яичник с плодным яйцом. Также может определяться резкая боль при смещении шейки матки (симптом Ваньки-встаньки) и выпячивание заднего свода влагалища, болезненность заднего свода (признак скопления крови в позадиматочном пространстве)². Эти признаки особенно характерны при уже прервавшейся (разорвавшейся) трубной беременности. При осмотре в зеркалах можно заметить синюшность шейки матки, а также кровянистые выделения из цервикального канала (при шеечной беременности шейка приобретает бочкообразную форму)⁷. Конечно, УЗИ и анализы гораздо информативнее, но осмотр тоже используется – особенно в ситуациях, когда нет условий для мгновенного УЗИ (например, в поликлинике).

5. Диагностическая лапароскопия. Это хирургический метод диагностики и одновременно лечения. Если остальные методы не дали четкого результата, а подозрение на внематочную беременность остается высоким, гинекологи прибегают к диагностической лапароскопии¹. Под наркозом через небольшой прокол вводится лапароскоп (оптический прибор) в брюшную полость, позволяя осмотреть трубы, яичники, матку снаружи. Если обнаруживается плодное яйцо вне матки – его тут же удаляют (подробности – в разделе о лечении). Лапароскопия – инвазивная процедура, поэтому ее применяют, когда нельзя тянуть с диагнозом, а неинвазивные способы не помогли. В экстренных ситуациях (кровотечение, острый живот) лапароскопия сразу переходит в лечебную операцию.

6. Прочие методы. Ранее, до широкого распространения УЗИ, гинекологи использовали пункцию через задний свод влагалища (кульдоцентез) – иглой прокалывали и получали кровь из брюшной полости, подтверждая внутреннее кровотечение. Сейчас этот травматичный метод практически не применяется – ультразвук успешно выявляет жидкость. Иногда при сложных случаях может помочь диагностическая кюретаж полости матки (выскабливание) – например, когда нужно отличить внематочную беременность от неразвивающейся маточной. Если при выскабливании получают ворсины хориона (плодные ткани), значит, беременность была маточная (пусть и неразвившаяся). Если матка «пустая», а ХГЧ растет – это косвенно подтверждает эктопическую имплантацию. Но этот метод используется редко, только по специальным показаниям.

Дифференциальная диагностика. Симптомы эктопической беременности могут напоминать другие состояния. Врачи всегда параллельно рассматривают и другие диагнозы: острый аппендицит (боль в боку, лихорадка), острый аднексит (воспаление придатков – боль, температура, но обычно нет задержки и ХГЧ отрицателен), угрожающий выкидыш или неполный выкидыш (схожие боли и кровотечение, но при УЗИ плодное яйцо может частично оставаться в матке), разрыв кисты яичника или перекрут ножки кисты (острая боль, шок), почечная колика и др.². Бывали случаи, когда внематочную беременность ошибочно лечили как гастроэнтерит или как инфекцию. Поэтому стандарт в приемном покое: любая женщина детородного возраста с абдоминальной болью – сначала исключить беременность (сделать тест). Помните об этом и вы: при болях в животе всегда сообщайте врачу о задержке или подозрении на беременность, даже если пришли, скажем, к хирургу.

Резюмируя: современная диагностика внематочной беременности опирается на сочетание анализа ХГЧ и трансвагинального УЗИ. В опытных руках эти методы позволяют обнаружить проблему очень рано – еще до развития осложнений². Например, при уровне ХГЧ ~1500 мМЕ/мл и отсутствии эмбриона в матке по УЗИ врач практически уверенно диагностирует эктопическую беременность². Далее остается предпринять необходимые лечебные шаги, о которых мы сейчас поговорим.

Часть 6. Лечение внематочной беременности

К сожалению, спасти и выносить плод при внематочной беременности невозможно – лечение всегда подразумевает прекращение такой беременности. Но главное – спасти жизнь и здоровье женщины. Существует два основных подхода: медикаментозный (консервативный) и хирургический. Выбор зависит от конкретной ситуации: срок, уровень ХГЧ, место имплантации, состояние пациентки, наличие разрыва и т.п. Рассмотрим каждый метод подробнее.

6.1. Медикаментозное лечение (метотрексат)

В последние десятилетия во многих случаях удается обойтись без операции, если внематочная беременность диагностирована на раннем сроке и нет признаков разрыва. Применяется препарат метотрексат – это цитостатическое (противоопухолевое) средство, которое останавливает деление клеток и приводит к рассасыванию плодного яйца². Метотрексат вводится обычно в виде однократной инъекции (укола) в мышцу в индивидуально подобранной дозировке. Он действует на активно делящиеся клетки трофобласта (ворсин хороиона), из которых формируется плацента, прекращая их рост. В результате эмбрион прекращает развитие и со временем растворяется.

Важно: медикаментозное лечение эффективно только на ранних сроках и при неосложненной беременности². Существуют критерии для его применения. Обычно метотрексат назначают, если плодное яйцо небольшого размера (до ~3–4 см по УЗИ), у него нет сердцебиения (при наличии сердцебиения эффективность ниже), а уровень ХГЧ относительно невысок (точный порог разнится, но часто берут <5000–10000 мМЕ/мл). Также пациентка должна быть в удовлетворительном состоянии, без сильных болей и без внутреннего кровотечения – то есть беременность должна быть прогрессирующей, но еще не прервавшейся. Если эти условия соблюдены, метотрексат позволяет избежать операции примерно в 90% случаев.

Препарат переносится, как правило, хорошо, но есть возможные побочные эффекты. Через 3–7 дней после укола у пациентки могут появиться боли в животе, иногда достаточно выраженные². Это связано с реакцией плодного яйца на терапию (так называемая «боль рассасывания»). Боли обычно кратковременные и проходят сами. Врачи рекомендуют при необходимости принять парацетамол – но избегать ибупрофена и других НПВС², так как они могут усиливать токсичность метотрексата. Возможны также тошнота, слабость, небольшое снижение уровня лейкоцитов – все это обычно умеренно и временно.

После введения метотрексата очень важна дальнейшая динамика ХГЧ. Пациентка регулярно (через 2–3 дня, затем раз в неделю) сдаёт кровь на ХГЧ, чтобы убедиться, что уровень гормона падает². Спад ХГЧ подтверждает успех лечения. Если ХГЧ не снижается или даже растет, это означает неудачу консервативной терапии – в таких случаях может потребоваться повторная доза метотрексата либо переход к операции². Но, повторимся, чаще одной дозы достаточно. Полное рассасывание плодного яйца и нормализация ХГЧ (до нулевых значений) занимает несколько недель. Это время женщина должна находиться под наблюдением врача, с ограничением физнагрузок и половым покоем.

Метотрексат – серьезный препарат, он влияет не только на ткани эмбриона, но и на быстро делящиеся клетки организма женщины (хотя в назначаемых дозах системное действие минимально). Из-за его механизма действия нельзя беременеть сразу после лечения. Оставшиеся в организме метаболиты могут навредить новому зародышу. Обычно рекомендуют воздержаться от планирования беременности минимум 3, а лучше 6 месяцев после курса метотрексата². Также на период терапии запрещается употреблять алкоголь, чтобы не увеличить нагрузку на печень.

В целом, консервативное лечение метотрексатом – отличный вариант для подходящих случаев. Оно позволяет сохранить маточную трубу, избежать операции и наркоза. Исследования показали, что сохранение трубы улучшает последующую фертильность (способность забеременеть), хотя небольшой риск повторной внематочной все же остается – труба ведь уже была «проблемной». Но однозначно, метотрексат – большой прогресс в лечении эктопической беременности. Конечно, применять его можно не всегда – у каждой пятой-шестой пациентки уже к моменту постановки диагноза есть показания к операции (например, высокий ХГЧ > 10000, крупный эмбрион или сомнения в целостности трубы). Также этот препарат не подходит при гетеротопической беременности, когда в матке растет еще один плод – тогда операция проводится на эктопической, чтобы не воздействовать лекарством на маточный эмбрион.

6.2. Хирургическое лечение

Операция – традиционный и самый распространенный метод лечения внематочной беременности. К ней прибегают во всех случаях, когда состояние неотложное (есть признаки внутреннего кровотечения) или когда медикаментозная терапия невозможна/неэффективна². На сегодня «золотым стандартом» является лапароскопическая операция². Лапароскопия проводится под общей анестезией: через 2–3 маленьких разреза (около 1 см) вводятся камера и инструменты. Хирург осматривает органы и устраняет проблему. Если беременность трубная, возможны два варианта вмешательства:

• Сальпингостомия – разрез трубы и удаление плодного яйца, с сохранением трубы. Производится, когда труба еще цела (не разорвалась) и плодное яйцо небольшое. Врач аккуратно рассекает стенку трубы над плодным яйцом, извлекает эмбрион с оболочками, промывает трубу. Разрез часто даже не зашивают – он затягивается самостоятельно. Такая органосохраняющая операция позволяет трубе в будущем потенциально выполнять свою функцию, что важно для фертильности. Однако минус – риск, что не все ворсинки хориона удалены. Нужно тщательно контролировать ХГЧ после операции: если он не падает, возможно, осталась часть ткани – тогда потребуется повторное вмешательство или метотрексат.
• Сальпингэктомия – удаление маточной трубы полностью². Этот метод применяют, если труба уже повреждена (например, произошел разрыв) или если беременность большая и значительно травмирует трубу. Также, если семья женщины уже завершена или противоположная труба здорова, врач может предпочесть сразу удалить пораженную трубу, чтобы снизить риск повторной эктопии в ней. При разрыве чаще всего выбора нет – трубу приходится удалять, так как она сильно изранена. На фотографии ниже показана удаленная маточная труба с плодным яйцом при трубной беременности (анатомический препарат)². Видно, что труба растянута и повреждена – спасти ее не представлялось возможным.

Помимо трубной, при других локализациях операции имеют свои особенности. При яичниковой беременности обычно выполняют резекцию (удаление части) яичника либо оофорэктомию (полностью яичник убрать), в зависимости от масштабов поражения. При шеечной беременности стараются обойтись без тотальной операции: применяют комбинацию – например, вводят метотрексат местно или системно, перевязывают сосуды, выскабливают шейку. Но иногда, чтобы остановить жизнеугрожающее кровотечение, приходится делать экстирпацию матки (удаление матки вместе с шейкой). При брюшной беременности – лапароскопически или лапаротомно (через разрез живота) убирают плодное яйцо, коагулируют (прижигают) место имплантации на органе; иногда требуется резекция участка кишечника или другого органа, если он поврежден. В каждом случае хирурги действуют по обстоятельствам.

Отдельно отметим: при гетеротопической беременности (один эмбрион в матке, другой вне) лечение направлено на удаление эктопического эмбриона, при этом маточный постараются не трогать. Обычно проводят лапароскопию и удаляют, скажем, трубную беременность, а маточная продолжает развиваться. Такие случаи сложны, но успешные исходы описаны.

После любой операции, особенно если была кровопотеря, проводится интенсивная терапия. Могут переливать растворы, компоненты крови (например, эритроцитарную массу при большом падении гемоглобина)¹, назначают антибиотики для профилактики инфекций, обезболивающие. Если была удалена труба или яичник, обычно это не нарушает гормональный фон – второй яичник и труба берут функцию на себя. Организм женщины довольно быстро восстанавливается после лапароскопии: обычно уже через несколько дней выписывают домой, полное восстановление занимает пару недель.

Нужно ли лечить вторую трубу? При разрыве и обильном кровотечении основное – ликвидировать источник. Но потом, после стабилизации, врачи оценивают состояние второй маточной трубы. Нередко у женщин с одной эктопической беременностью имеются проблемы и со второй трубой (спайки, хроническое воспаление и т.д.). Чтобы улучшить прогноз на будущее, могут быть назначены дополнительные медикаментозные курсы (противовоспалительные, рассасывающие терапии, физиопроцедуры)². Цель – реабилитация репродуктивной системы: снизить спаечный процесс, восстановить проходимость второй трубы, по возможности. Ведь оставшаяся труба – теперь единственный «мостик» к матке для будущей беременности.

Резус-учет: Если женщина резус-отрицательная по крови, а беременность была подтвержденной, то при ее прерывании (будь то операция или метотрексат) ей вводят антирезусный иммуноглобулин. Это стандартная профилактика резус-конфликта для будущих беременностей, как и при любых абортах/выкидышах.

Психологический момент: Лечение внематочной беременности – это одновременно и спасение жизни, и тяжелое эмоциональное переживание, ведь по сути происходит потеря беременности. Женщине может быть психологически нелегко – возникать чувство утраты, страх за будущее (а смогу ли я потом родить?), чувство вины («не так что-то сделала») и т.д. Врач обязательно объясняет, что в случившемся нет ее вины. Иногда рекомендуют разговор с психологом или вступление в группы поддержки, особенно если стресс выражен. Партнеру женщины тоже важно проявить участие – подобные события могут стать испытанием для обоих. Не стесняйтесь обращаться за психологической помощью, если чувствуете, что сами не справляетесь со своими эмоциями.

Подведем итог раздела о лечении: при внематочной беременности задача врачей – как можно скорее удалить плодное яйцо из неправильного места. Если случай подходит, используют медикаментозный метод (метотрексат) – это щадяще и сохраняет органы. Если же ситуация более запущена или рискованна – прибегают к хирургии, преимущественно лапароскопической. В любом случае, чем раньше установлен диагноз, тем больше шансов на бережное лечение без тяжелых последствий.

Часть 7. Последствия для здоровья и профилактика

Пережив внематочную беременность, женщина неизбежно задается вопросами: как это повлияет на мое здоровье? Смогу ли я иметь детей в дальнейшем? Что делать, чтобы такое не повторилось? Рассмотрим по порядку.

7.1. Влияние на репродуктивное здоровье

Одно из основных последствий – возможные трудности с наступлением новой беременности. К сожалению, эктопическая беременность нередко связана с патологией маточных труб (воспаления, спайки), а значит, те же факторы могут препятствовать и нормальному зачатию. Кроме того, само лечение может снизить фертильность: если удалена одна маточная труба, вероятность забеременеть естественным путем уменьшается (но не исчезает – ведь остается вторая труба и оба яичника работают). По статистике, около 50% женщин после внематочной беременности впоследствии благополучно беременеют и рожают ребенка². Однако примерно у 20% случается повторная внематочная беременность², а порядка 30% сталкиваются с бесплодием (не наступлением беременности в течение года регулярной половой жизни)².

Цифры эти усредненные – многое зависит от исходного состояния и метода лечения. Известно, например, что лечение метотрексатом или щадящая операция с сохранением трубы несколько улучшают перспективы по сравнению с удалением трубы². Ведь если труба сохранена, у женщины все еще две «дороги» к матке (пусть одна и повреждена). Однако и риск повторной проблемы в сохранившейся трубе выше – часть врачей даже считает, что лучше удалить травмированную трубу, чтобы при последующих беременностях эмбрион уже не попал в нее. Однозначного мнения нет – каждый случай индивидуален. В любом случае, если одна труба удалена, а вторая, допустим, непроходима, всегда остается вариант ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) для зачатия. Даже без труб женщина может выносить ребенка при помощи современных репродуктивных технологий⁴.

7.2. Физическое восстановление

После лечения (операции или медикаментозного) организму нужно время на реабилитацию. Если была операция, важно соблюдать щадящий режим: 1–2 месяца не поднимать тяжести, избегать тяжелой физической работы. После лапароскопии обычно швы минимальные, заживают быстро, но внутренние органы все равно должны восстановиться. В случае метотрексата специальных ограничений меньше, но сам по себе эпизод внематочной – стресс для организма, могла быть потеря крови. Так что полезны будут витамины, сбалансированное питание (особенно продукты, богатые железом, если был низкий гемоглобин). Месячные после прерывания внематочной беременности обычно возобновляются через 4–6 недель, однако первый цикл может быть скудным или, наоборот, обильным – это вариант нормы.

Половую жизнь разрешают обычно через 2–3 недели после лапароскопии (при условии, что выделения прекратились и самочувствие хорошее). Беременеть снова врачи советуют не ранее, чем через 3–6 месяцев – нужно дать организму отдохнуть. Если был метотрексат, минимум 6 месяцев (о причинах сказано выше). Контрацепцию на этот период подберет врач (как правило, рекомендуют барьерный метод – презервативы, или гормональные контрацептивы, чтобы дать яичникам «поспать»). Восстановление проходимости второй трубы (если были спайки) иногда проводят спустя пару месяцев – с помощью процедур или малоинвазивной операции (непосредственно прочистка трубы, тубоскопия и т.д.).

7.3. Эмоциональное состояние

Внематочная беременность – это еще и психологическая травма, ведь фактически женщина переживает утрату желанной беременности (в многих случаях она желанная) или, по крайней мере, сильный стресс. Нередко после выписки появляются депрессивные мысли, страх пытаться снова, тревожность. Очень важно в этот момент иметь поддержку близких. Если чувствуете выраженную депрессию – не стесняйтесь обратиться к психологу. Иногда даже краткосрочная терапия помогает предотвратить развитие посттравматического стрессового расстройства. Помните, что вы не одиноки – подобная ситуация случается у 1–2 из ста беременных, и подавляющее большинство затем успешно становится мамами. Если вам так будет легче, пообщайтесь (очно или на форумах) с другими женщинами, прошедшими через это – обмен опытом и советами часто облегчает переживания.

7.4. Профилактика внематочной беременности

К сожалению, нет 100% способа предохраниться от этой беды. Но снизить риски возможно.

Во-первых, бережно относитесь к своему репродуктивному здоровью: вовремя лечите воспалительные заболевания, инфекционные болезни. Лучшая профилактика сальпингитов – это профилактика ИППП: использование презервативов, разумный выбор половых партнеров, регулярные осмотры у гинеколога. Откажитесь от курения – это в ваших силах, а эффект огромен: у некурящих вероятность трубы «отработают» правильно гораздо выше.

Во-вторых, планируйте беременность своевременно. Чем дольше откладывать роды, тем больше возрастных изменений накапливается (хронические воспаления, снижается функция ресничек и т.д.). Конечно, сейчас многие рожают после 35 и все отлично – но если у вас есть предпосылки (например, в анамнезе операции на трубах), лучше не затягивать до крайностей.

В-третьих, если у вас уже была одна внематочная беременность, настоятельно рекомендуется при любой следующей беременности обратиться к врачу как можно раньше. Как только получили положительный тест – через 7–10 дней делайте УЗИ. Если на очень малом сроке плодное яйцо еще не видно, сдайте кровь на ХГЧ и повторите ультразвук через 1–2 недели. Задача – как можно раньше подтвердить, что эмбрион прикрепился правильно. При малейших подозрениях вам будут внимательнее наблюдать. Это действительно может спасти жизнь, потому что повторные случаи часто развиваются стремительнее (труба уже рубцовая, рвется раньше и т.д.). Также доктор, зная ваш анамнез, может порекомендовать, например, сразу планировать ЭКО – чтобы исключить фактор труб вообще (так бывает, если обе трубы были проблемными).

Профилактика отчасти пересекается с лечением причин: например, при выявленной непроходимости труб лучше решить вопрос заранее, не дожидаясь беременности (есть микрохирургические операции по восстановлению проходимости труб). А иногда наоборот – предложат удалить трубу и сделать ЭКО, чтобы не рисковать ее разрывом. Все индивидуально, поэтому консультация опытного репродуктолога или гинеколога после случая внематочной беременности – это правильный шаг. Специалист оценит вашу ситуацию и поможет составить оптимальный план дальнейших действий.

7.5. Повторная беременность

Безусловно, после такого опыта многие женщины очень волнуются, забеременев снова. Повторим: шансы на успешную маточную беременность высоки (около 50% и более)². Не бойтесь пробовать снова – но делайте это под контролем врача. Как уже сказано, раннее УЗИ крайне желательно. Если вдруг – будем оптимистичны и считать, что этого не произойдет – но вдруг повторится эктопия, то ранняя диагностика опять же сбережет ваше здоровье (а методики лечения становятся все более щадящими). С другой стороны, если все хорошо и эмбрион в матке, вы сразу успокоитесь и сможете наслаждаться беременностью.

В плане общего здоровья: перенесенная внематочная беременность, как правило, не оказывает долгосрочного негативного влияния, кроме описанных репродуктивных моментов. То есть она не делает вас «больной хронически» – после лечения вы становитесь обычным здоровым человеком. Единственное – важно ликвидировать те заболевания, что привели к ней (например, инфекцию) и не запускать гинекологическое здоровье.

Выводы и рекомендации: Внематочная беременность – серьезное испытание, но медицина сегодня умеет с ним справляться. Ключом к благополучному исходу является вовремя поставленный диагноз и правильно выбранная тактика лечения. После этого нужно восстановиться физически и морально. Многие женщины после такого опыта становятся более внимательными к себе – и это хорошо. Придерживайтесь принципов здорового образа жизни, регулярно обследуйтесь у гинеколога, особенно если были инфекции или операции. Всегда предохраняйтесь надежно, если беременность пока не планируете, чтобы избежать незапланированных имплантаций (ведь любое прерывание – стресс для организма). И, конечно, не теряйте надежды: даже пережив внематочную беременность, вы вполне можете стать мамой. Современные технологии (от реконструктивной хирургии до ЭКО) стоят на страже вашего материнства. Главное – верить и действовать.

Заключение

Внематочная беременность – это опасное осложнение, при котором эмбрион развивается вне матки. Мы разобрали, что чаще всего такое случается в маточной трубе, реже – в других местах. Почему так происходит? Чаще из-за проблем с трубами (спайки, воспаления, курение, операции), но иногда причины остаются неизвестными. Мы увидели, насколько коварны симптомы: сначала как при обычной беременности, а потом – боли, кровянистые выделения, а в худшем случае – внутреннее кровотечение и болевой шок. Диагностика сегодня опирается на комбинацию тестов на беременность, анализа ХГЧ и УЗИ – это позволяет выявить проблему уже на ранних этапах и предотвратить беду.

Лечение внематочной беременности всегда подразумевает прекращение такой беременности, ведь спасти ее нельзя. Однако радует, что теперь далеко не всегда нужна большая операция – в подходящих случаях используется лекарственная терапия метотрексатом, позволяющая сохранить трубу и избежать хирургического вмешательства. Если же без операции не обойтись, врачи предпочитают малоинвазивные методы (лапароскопию), стараясь минимально травмировать женщину. Главное – вовремя удалить плодное яйцо, пока оно не нанесло серьезного ущерба.

Мы обсудили, как важно дальнейшее наблюдение: контролировать снижение ХГЧ, давать организму восстановиться, отложить новую попытку зачатия на несколько месяцев. К сожалению, перенесенная внематочная беременность повышает риск повторения и может вызвать трудности с фертильностью. Но около половины женщин после этого успешно беременеют и рожают в будущем – при должном контроле и помощи врачей. Профилактика заключается в по возможности устранении факторов риска: лечить инфекции, не курить, планировать беременность под наблюдением. Особенно бдительными должны быть те, у кого уже был такой диагноз – им при новом зачатии показано раннее УЗИ.

Завершая, подчеркнем: внематочная беременность – это состояние, которое нельзя предугадать на все 100%, но можно поймать вовремя. Информированность – ваш союзник. Теперь вы знаете, на что обращать внимание и какие шаги предпринять. Помните, что даже после такого испытания перспективы иметь здорового малыша очень хорошие. При правильном лечении и реабилитации женский организм способен восстановиться, а репродуктивная медицина готова помочь, если потребуется. Берегите себя и будьте внимательны к сигналам своего тела!

---

Краткое резюме по разделам статьи

Часть 1. Что такое внематочная беременность и чем она опасна (резюме)

Внематочная (эктопическая) беременность – это имплантация эмбриона вне матки (чаще в маточной трубе). Такое состояние не может завершиться родами и крайне опасно для женщины, так как приводит к внутреннему кровотечению¹. Внематочная беременность составляет ~1–2% всех беременностей¹. Это ведущая причина материнской смертности в первом триместре (около 6–8% случаев)^{1 4}. Требуется неотложная медицинская помощь, иначе разрыв трубы грозит гибелью женщины. Современная диагностика и лечение позволили снизить смертность, но риск остается, поэтому важно знать о проблеме.

Часть 2. Причины возникновения и факторы риска (резюме)

Главная причина – нарушение транспорта эмбриона по маточной трубе (например, из-за спаек). Факторы риска: воспаления труб (хламидии, гонорея)², предыдущая внематочная беременность (риск повторения ~10–20%)², операции на трубах, эндометриоз, ЭКО и стимуляция овуляции¹, беременность с ВМС (спираль), курение (увеличивает риск в 2–4 раза)⁴, возраст >35 лет, врожденные аномалии органов. У половины женщин четкой причины не находят. Наличие факторов риска требует повышенной бдительности (ранняя УЗИ-диагностика при беременности, лечение воспалений, отказ от курения).

Часть 3. Виды внематочной беременности (возможные локализации) (резюме)

95–98% – трубная беременность² (эмбрион в маточной трубе). Из них ~50% – в ампуле, ~40% – в перешейке, реже в истмическом отделе³. Реже встречаются: яичниковая беременность (0,1–0,7%)⁷, брюшная (абдоминальная) (0,1–0,4%)⁷, шеечная (0,1–0,4%)⁷, в рудиментарном роге матки (0,2–0,9%)³ и др. Очень редко – гетеротопическая беременность (одновременно маточная + внематочная, 1:30000 естественно, чаще при ЭКО)¹. Практически все эти варианты нежизнеспособны и опасны для женщины. Обычно эктопическая беременность прерывается на 4–8 неделе: либо трубным абортом, либо разрывом органа. Исключительно редко зафиксированы случаи доношенных брюшных беременностей с рождением живого ребенка⁴ – но это казуистика, в 99,9% случаев плод погибает, а задача врачей – спасти женщину.

Часть 4. Как распознать: симптомы и признаки внематочной беременности (резюме)

В первые недели симптомы как при нормальной беременности (задержка месячных, нагрубание груди, тошнота)². Типичные проявления возникают на 3–8 неделе:

• Боли внизу живота (с одной стороны), могут быть схваткообразные или острые². При внутреннем кровотечении боль отдает в плечо и задний проход².
• Скудные кровянистые выделения из влагалища (мажущие, длительные)² – из-за отторжения эндометрия в матке на фоне падающего прогестерона.
• Признаки внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, бледность, частый пульс, падение давления, обморок² – возникают при разрыве трубы (шоковая картина).
  Классическая триада: боль + задержка + кровянистые выделения, но полный набор бывает не всегда³. Иногда симптоматика стертая или напоминает другие болезни (аппендицит, выкидыш и пр.)². Важно насторожиться при любых болях и кровотечениях на фоне задержки месячных. Пример из практики: женщина с тянущей болью и «мазней» на 7 неделе – на УЗИ не видно плод в матке, зато обнаружено образование в трубе и свободная жидкость; срочно проведена операция, спасшая ей жизнь. Вывод: подозрительные симптомы = немедленно к врачу.

Часть 5. Диагностика внематочной беременности (резюме)

Алгоритм диагностики:

1. Тест на беременность (ХГЧ) – подтверждает факт беременности при задержке⁷.
2. Трансвагинальное УЗИ – золотой стандарт. Ищут плодное яйцо в матке. Если при уровне ХГЧ >1500 мМЕ/мл в матке пусто – высока вероятность эктопической беременности². На УЗИ часто видны косвенные признаки: отсутствие плодного яйца в матке, свободная жидкость в брюшной полости (кровь), объемное образование в придатках². Непосредственно эмбрион вне матки визуализируется редко.
3. Динамика уровня бета-ХГЧ – измеряют гормон через 48 часов. При нормальной маточной беременности ХГЧ растет >1,6 раза, при внематочной – рост замедлен или отсутствует^{2 7}. Отсутствие должного прироста ХГЧ + отсутствие эмбриона в матке = в пользу эктопической беременности.
4. Гинекологический осмотр – выявляет боли при пальпации придатков, увеличение трубы, выпячивание заднего свода (кровь в дугласовом пространстве)⁷. Это дополнительные признаки.
5. Диагностическая лапароскопия – применяется, если диагноз не ясен, а подозрение есть. Позволяет визуально подтвердить внематочную беременность и тут же провести лечение¹. В экстренной ситуации (разрыв, шок) лапароскопия или лапаротомия выполняется немедленно как спасительная операция.
   Дифференцируют внематочную беременность с аппендицитом, выкидышем, разрывом кисты и другими острыми состояниями². Современные методы (ХГЧ + УЗИ) позволяют диагностировать эктопическую беременность очень рано, что значительно снижает риск для женщины.

Часть 6. Лечение внематочной беременности (резюме)

Лечение всегда заключается в удалении (прерывании) внематочной беременности, поскольку сохранять ее нельзя. Есть два подхода:

• Медикаментозное лечение: введение препарата метотрексат. Это цитостатик, он останавливает рост клеток эмбриона и вызывает рассасывание плодного яйца². Применяется на ранних сроках, если плодное яйцо ≤3–4 см, нет разрыва трубы, ХГЧ относительно невысок. Однократная инъекция метотрексата эффективна ~90% случаев при правильном подборе. После введения обязательно контролируется снижение ХГЧ². Возможны боли в животе (реакция на лечение), которые купируются парацетамолом². Метотрексат позволяет избежать операции и сохранить маточную трубу. Однако после него нельзя беременеть минимум 3–6 месяцев (препарат может вызвать пороки развития)².
• Хирургическое лечение: при наличии внутреннего кровотечения, больших размеров эмбриона или неэффективности метотрексата проводится операция. Стандарт – лапароскопическая операция². Если поражена труба, возможно выполнить сальпингостомию (удалить плодное яйцо, оставив трубу) или сальпингэктомию (полностью удалить поврежденную трубу)². Выбор зависит от ситуации: при разрыве трубы ее обычно удаляют. При других локализациях – удаляют беременность из яичника, шейки или брюшной полости, останавливают кровотечение. Операция устраняет непосредственную угрозу. После нее женщина восстанавливается за 1–2 недели (при лапароскопии).
  В экстренных случаях, когда пациентка в шоке, счет идет на минуты – делают немедленную операцию, часто удаляя разорванную трубу и останавливая кровопотерю.
  После лечения (любого) важен мониторинг ХГЧ до нуля (чтобы убедиться, что все ткани плодного яйца удалены). Также резус-отрицательным женщинам вводят антирезусный иммуноглобулин.
  Современные подходы позволяют в большинстве случаев сохранить жизнь и здоровье женщины. Медикаментозная терапия снижает травматичность лечения, а малоинвазивные операции – щадящие и сохраняют шансы на будущее деторождение.

Часть 7. Последствия для здоровья и профилактика (резюме)

Последствия для репродуктивного здоровья: вероятность нормально забеременеть после внематочной беременности остается высокой (~50–70%)², но снижена по сравнению с общей популяцией. Риск повторной эктопической беременности – около 10–20%² (каждая 5-я женщина сталкивается снова). Около 30% женщин могут столкнуться с трудностями зачатия (вторичным бесплодием)², особенно если была удалена труба или сохраняются факторы риска. Однако применение метотрексата или операций с сохранением трубы несколько улучшает прогноз (труба остается, и возможно ее функция частично сохранена)². После одной внематочной беременности важно планировать следующую под наблюдением врача – раннее УЗИ для подтверждения маточной локализации.
Физическое восстановление: зависит от метода лечения. После лапароскопии – ограничение нагрузок ~1 месяц, заживление быстрое. После метотрексата – меньше физических ограничений, но требуется контроль крови и избегать солнца, алкоголя на время. Менструальный цикл восстанавливается через 4–6 недель. Беременность разрешают планировать через 3–6 месяцев (после метотрексата – минимум 6 мес).
Эмоциональное состояние: внематочная беременность – тяжелое психологическое испытание. Возможны депрессия, тревога. Рекомендуется поддержка близких, при необходимости – психолог. Многие женщины испытывают страх повторения, поэтому следующая беременность часто сопровождается стрессом до момента подтверждения нормального течения. Важно знать, что с современной медициной шансы на успех велики, и не опускать руки.
Профилактика: специфической гарантированной профилактики нет, но можно снизить риск:

• Предотвращать и своевременно лечить воспаления тазовых органов (ИППП) – это убережет трубы от повреждений.
• Отказ от курения – у курящих риск эктопии существенно выше⁴.
• При планировании беременности – обследоваться у гинеколога, оценить состояние труб (при необходимости сделать гидросальпингографию и при выявлении непроходимости решить вопрос лечения).
• Если были операции на трубах или факторы риска – возможно, рассмотреть ЭКО для зачатия (чтобы исключить трубы из процесса).
• После одной внематочной – ранняя явка к врачу при новом зачатии. Первое ультразвуковое исследование на 5-6 акушерской неделе обязательно.
• Общие меры: избегать многократных абортов (они повышают риск), тщательно выбирать метод контрацепции (ВМС эффективно предотвращает беременности, но если беременность на фоне ВМС случилась – сразу делать УЗИ).
  Вывод: профилактика в основном сводится к сохранению здоровья труб и быстрому реагированию при наступлении беременности с факторами риска. Полностью исключить возможность эктопии нельзя, но осведомленность и своевременное обращение к врачу позволяют избежать тяжелых последствий.

Источники

1. Сочетание внематочной беременности и неразвивающейся маточной беременности. umedp.ru.
2. Внематочная беременность. Википедия.
3. Внематочная беременность. PresidentClinic.
4. Ectopic pregnancy. Wikipedia.
5. Внематочная беременность. Я-Здорова.
6. Внематочная (эктопическая) беременность. Клинический протокол РФ 2024. MedElement.
7. Внематочная (эктопическая) беременность. Клинический протокол РФ 2021. MedElement.
8. Внематочная беременность: что нужно знать? alimma-ufa.ru.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru