Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы обсуждаем непростую тему – замершая беременность. Мы разберем, что означает этот диагноз и почему он возникает, какие признаки могут насторожить будущую маму и как врачи подтверждают остановку развития плода. Отдельно поговорим о способах лечения: медикаментозном и хирургическом прерывании неразвивающейся беременности, а также о выжидательной тактике. Приведем статистику по распространенности замерших беременностей как в мире, так и в России – вы будете удивлены, насколько часто встречается эта проблема^{1 2}. Кроме того, мы обсудим рекомендации для женщин, переживших такую потерю: как восстановиться физически и психологически, какие обследования пройти и как подготовиться к новой беременности.

Каждый медицинский термин мы постараемся объяснить простыми словами, чтобы информация была понятна всем. Важно помнить: вы не одиноки, и своевременная поддержка врачей и близких помогает пережить горе и сохранить надежду на здоровую беременность в будущем.

Введение

Замершая беременность – это один из видов невынашивания, при котором развитие эмбриона или плода внутри матки прекращается, но при этом плодное яйцо (или уже сформированный плод) не выходит наружу самостоятельно³. Другими словами, беременность «замирает»: эмбрион погибает, оставаясь в полости матки. В медицинской литературе можно встретить термины неразвивающаяся беременность или несостоявшийся выкидыш – они означают то же самое, что и замершая беременность. В английском языке используется выражение missed abortion (дословно – пропущенный выкидыш), подчёркивающее, что потеря беременности произошла скрытно, без сразу заметных симптомов.

Чаще всего замершая беременность случается на ранних сроках – в I триместре (до 12 недель)³. Согласно статистическим оценкам, до 10–20% клинически подтверждённых беременностей заканчиваются потерей плода на раннем этапе^{1 2}. При этом многие случаи остаются неучтенными, особенно если выкидыш произошёл очень рано, когда женщина ещё не знала о беременности. Тем не менее официальные данные впечатляют: например, по информации ВОЗ, приблизительно каждая четвёртая беременность в мире завершается выкидышем либо неразвивающейся беременностью¹. В России точная статистика не ведётся, но считается, что показатели близки к мировым: невынашивание (спонтанное прерывание беременности) отмечается в 10–25% случаев от общего числа желанных беременностей². Иными словами, каждая пятая женщина может столкнуться с этой проблемой, особенно после 30–35 лет. Тем не менее тема замершей беременности до сих пор окутана молчанием и множеством предрассудков. Будущие родители часто стараются не распространяться о беременности в первом триместре «на всякий случай» – во многом именно потому, что знают о риске потери беременности на ранних сроках⁴. Наша задача – дать достоверную информацию об этой патологии, чтобы уменьшить страх неизвестности и помочь вовремя обратиться за помощью.

Часть 1. Причины замершей беременности

Замершая беременность – всегда многофакторное событие. В большинстве случаев сложно выделить одну-единственную причину остановки развития плода: обычно трагедия происходит вследствие сочетания нескольких неблагоприятных факторов⁵. Тем не менее медицинские исследования выявили ряд основных причин, которые существенно повышают риск замирания беременности.

Генетические аномалии эмбриона. Это самая частая причина прерывания беременности на ранних сроках. Если в зародыше имеются хромосомные нарушения – лишние или, напротив, недостающие хромосомы – организм матери зачастую самостоятельно останавливает развитие такого эмбриона⁵. По данным исследований, около 40–50% выкидышей в первом триместре обусловлены именно хромосомными аномалиями плода⁵. Например, наличие трёх копий определённой хромосомы вместо двух (это называется трисомия) либо только одной копии вместо двух (моносомия) приводит к грубым дефектам, несовместимым с жизнью, и как результат – к ранней потере беременности. Подобный естественный отбор заложен природой: по сути, организм прерывает развитие нежизнеспособного эмбриона, чтобы не допустить рождения ребёнка с тяжёлыми пороками³. Исправить генетическую ошибку после зачатия невозможно, поэтому происходят самопроизвольные аборты. В случае замершей беременности врачи нередко рекомендуют провести генетическое исследование тканей плода и анализ кариотипа родителей – это помогает подтвердить или исключить хромосомные причины и оценить риски при последующих попытках³.

Инфекции у матери. На втором месте среди причин – инфекционные заболевания, перенесённые женщиной во время беременности. По оценкам, порядка 15% случаев неразвивающейся беременности связаны с инфекцией⁵. Особую опасность представляют так называемые TORCH-инфекции – это группа инфекционных агентов, способных нарушать внутриутробное развитие. К ним относятся: краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз, герпес, сифилис, хламидиоз, а также вирус парвовирус B19⁵. Заражение этими инфекциями на ранних сроках может привести к гибели эмбриона. Например, всем известна опасность краснухи при беременности – вирус поражает зародышевые ткани и вызывает тяжелые пороки. Если у женщины нет иммунитета к краснухе, врачи рекомендуют пройти вакцинацию еще на этапе планирования. Другой пример – токсоплазмоз (инфекция от кошек и сырого мяса): первичное инфицирование во время беременности грозит эмбриону. Подробнее читайте в статье «TORCH-инфекции»

В современных условиях список возможных инфекционных причин расширился: появились данные о случаях замирания беременности на фоне коронавирусной инфекции COVID-19⁵. А вот влияние вируса иммунодефицита (ВИЧ) на ранние выкидыши не подтвердилось научно. В целом, чем раньше произошла инфекция, тем выше шанс, что беременность прервётся: на ранних стадиях заражение может полностью остановить развитие плодного яйца.

Иммунологические причины. Беременность – уникальное состояние, при котором организм матери должен принять внутри себя генетически чужеродный объект (эмбрион наполовину состоит из отцовских генов). Чтобы выносить малыша, иммунная система женщины претерпевает специальные перестройки – подавляется агрессия против клеток эмбриона. У большинства будущих мам эти иммунные изменения проходят благополучно. Но примерно в 10% случаев развивается патологическая иммунная реакция⁵. В частности, грозной причиной повторяющихся замерших беременностей является антифосфолипидный синдром (АФС) – аутоиммунное нарушение свертываемости крови⁵. При АФС организм женщины вырабатывает антитела к собственным фосфолипидам – компонентам клеточных мембран. Эти антитела повреждают стенки сосудов и вызывают тромбозы (патологическое свертывание крови). Мелкие тромбы могут образовываться и в сосудах плаценты, перекрывая доступ кислорода и питательных веществ к эмбриону – в результате наступает его гибель⁵. Антифосфолипидный синдром подозревают у женщин, которые пережили повторные случаи неразвивающейся беременности или поздние выкидыши без явных иных причин. Диагноз подтверждается лабораторными тестами (выявление специфических аутоантител), а лечение включает разжижители крови (гепарин, аспирин) для поддержки последующей беременности. Помимо АФС, к иммунным причинам относят и другие аутоиммунные заболевания, например тяжелый системный красный волчаночный процесс, при которых организм тоже может отвергнуть беременность. Подробнее читайте в статье «Антифосфолипидный синдром (АФС)»

Гормональные и эндокринные нарушения. Правильный гормональный фон чрезвычайно важен для развития беременности. Ранние этапы гестации поддерживает гормон прогестерон (вырабатывается желтым телом яичника), позже включается гормон плаценты ХГЧ (хорионический гонадотропин). Если же у женщины имеются эндокринные заболевания или обменные нарушения, способность вынашивать снижается. Значимыми факторами являются: синдром поликистозных яичников (СПКЯ), сахарный диабет (особенно некомпенсированный), выраженное ожирение, а также патологии щитовидной железы (гипотиреоз – недостаток гормонов щитовидки)⁵. Например, при СПКЯ часто отмечается дефицит прогестерона в первой фазе беременности, что может привести к отторжению эмбриона. При плохо контролируемом диабете избыточный сахар в крови матери нарушает микрососудистое русло плаценты и также может спровоцировать гибель плода. Болезни щитовидной железы влияют на обмен веществ и формирование органов эмбриона; дефицит тиреоидных гормонов ассоциирован с повышенным риском выкидыша. Таким образом, нелеченные хронические болезни и гормональные сбои способны сыграть роковую роль. К счастью, многие из этих проблем поддаются коррекции: важно максимально оздоровиться перед зачатием (снизить сахар при диабете, компенсировать гормоны щитовидки таблетками и т.д.).

Анатомические дефекты матки. Внутреннее строение матки также влияет на исход беременности. Врожденные аномалии, такие как внутриматочная перегородка, двурогая или седловидная матка, могут препятствовать нормальному прикреплению плодного яйца⁵. Например, перегородка разделяет полость матки на две части (смотрите рисунок ниже). Если эмбрион имплантируется в область перегородки, лишенной нормального кровоснабжения, то его развитие вскоре прекращается. Небольшие перегородки иногда удается удалить хирургически, чтобы предотвратить потери беременности в будущем. Другие пороки (двурогая матка, однорогая и пр.) не всегда приводят к раннему прерыванию – они чаще вызывают осложнения во второй половине гестации (например, преждевременные роды)⁵.

Нормальная матка vs. перегородка в полости матки. Внутриматочная перегородка – врожденный дефект, при котором полость матки разделена перегородкой. Имплантация эмбриона в перегородку часто приводит к его гибели из-за недостаточного кровоснабжения стенки матки.

Приобретенные изменения матки тоже могут мешать вынашиванию. Например, внутриматочные синехии (спайки) – рубцовые перегородки, которые появляются после травматичных выскабливаний или воспалений эндометрия. Синехии уменьшают объем здорового эндометрия и нарушают имплантацию эмбриона.

Истмико-цервикальная недостаточность – слабость мышц шейки матки – обычно проявляется во II триместре (шека раскрывается преждевременно), но иногда может стать и причиной гибели плода на ранних сроках, если шейка матки не удерживает плодное яйцо⁵. Подробнее читайте в статье «Истмико-цервикальная недостаточность»

Миома матки (особенно субмукозная, то есть расположенная под слизистой) деформирует полость и тоже может вызвать невынашивание. В некоторых случаях лечение – хирургическое (удаление миоматозного узла, рассечение синехий), в других – требуется поддержка шейки матки во время беременности (наложение шва или установки пессария при истмико-цервикальной недостаточности).

Подчеркнем, что большинство описанных выше нарушений далеко не всегда приводят к гибели плода. Многие женщины с хроническими заболеваниями или пороками матки успешно вынашивают детей. Однако сочетание нескольких факторов значительно повышает риски. Разобрав основные причины замершей беременности, перейдём к тому, какие дополнительные обстоятельства могут способствовать этой патологии – то есть рассмотрим факторы риска.

Часть 2. Факторы риска неразвивающейся беременности

Поздний репродуктивный возраст. Один из важных факторов риска – возраст будущих родителей. С течением времени качество яйцеклеток у женщины снижается, накапливаются спонтанные генетические мутации. После 35 лет вероятность хромосомных аномалий у эмбриона заметно повышается⁵. К 40 годам риск выкидыша возрастает многократно. По данным американских акушеров, у женщин старше 40 около 1 из 3 беременностей заканчивается потерей ребенка, причём чаще всего из-за хромосомных дефектов⁶. Влияние возраста отца также имеет место: у мужчин после 40–45 лет возрастает доля сперматозоидов с повреждённым генетическим материалом, что может приводить к неразвивающейся беременности⁵. Хотя четкой границы нет, медики советуют по возможности не откладывать рождение детей на слишком поздний срок. Если же пара старше 35–40 и беременность не наступает или прерывается – стоит особенно внимательно отнестись к обследованию и подготовке.

История предыдущих беременностей. Немаловажное значение имеет анамнез – были ли у женщины потери беременности ранее. К сожалению, каждая очередная неудача ухудшает прогноз последующих попыток. Так, если женщина уже пережила один выкидыш или замершую беременность, риск повторного невынашивания составляет примерно 13–17% (немного выше среднего)⁵. Но после двух подряд прервавшихся беременностей вероятность третьей неудачи подскакивает до 36–38%⁵. После трёх и более потерь говорят о привычном невынашивании – здесь уже почти в 50% случаев следующая беременность тоже может не выдержать без специального лечения. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют после двух последовательных замерших беременностей пройти углублённую диагностику: генетическое тестирование супругов, обследование на аутоиммунные и свертывающие факторы (тот же АФС), гормональный профиль и т.д.⁷. Цель – выявить и по возможности скорректировать причину, чтобы увеличить шансы на успешное вынашивание.

Хронические болезни и образ жизни. Общий уровень здоровья матери (и отца) тоже влияет на исход беременности. Неконтролируемые хронические заболевания – такие как сахарный диабет, тяжелая гипертония, хронические инфекции – создают неблагоприятный фон. Например, диабет, как мы упоминали, увеличивает риск ранней потери. Ожирение ассоциировано не только с гормональными проблемами, но и с хроническим воспалением – все это может препятствовать нормальному развитию эмбриона⁵. Вредные привычки во время беременности категорически нежелательны: курение, употребление алкоголя, наркотических веществ повышают вероятность выкидыша и замирания плода⁵. Никотин сужает сосуды и ухудшает снабжение плаценты кровью, а также вызывает генетические поломки в эмбрионе. Алкоголь – сильный токсин для развивающихся тканей. Исследования показывают, что даже пассивное курение способно негативно сказаться на вынашивании⁵. Превышение доз кофеина (более ~5 чашек кофе в день, свыше 300–500 мг кофеина) также связывают с повышенным риском выкидыша⁵. Поэтому врачи рекомендуют ограничиться 1–2 чашками кофе в сутки при планировании и во время беременности. Кроме того, вредные условия труда (контакт с химикатами, радиацией, токсинами) и неблагоприятная экология (загрязненный воздух, например) могут играть роль в невынашивании⁵. Женщинам на вредном производстве часто рекомендуют переходить на более лёгкий труд в период беременности.

Дефицит витаминов и минералов. Интересные данные получили ученые, исследуя питательный статус женщин с привычным невынашиванием. Выяснилось, что у многих пациенток наблюдается нехватка важных микронутриентов – прежде всего фолиевой кислоты (витамина B9), витамина D и магния⁵. Фолиевая кислота необходима для профилактики пороков развития нервной системы плода; ее дефицит может приводить к хромосомным сбоям. Низкий уровень витамина D также ассоциирован с осложнениями беременности, включая выкидыши. Поэтому стандартом является прием фолиевой кислоты при подготовке к зачатию и контроль витамина D (при нехватке – прием дополнительно). Разумеется, гиповитаминоз – не единственный виновник, но адекватное питание и витаминотерапия снижают риски негативных сценариев.

Подводя итог разделу: причины и факторы риска замершей беременности разнообразны. Одни – внешние и зависят от образа жизни (курение, инфекции, токсины), другие – внутренние (генетика, иммунитет, анатомия). Часто они накладываются друг на друга. Однако, зная о своих возможных проблемных зонах (например, о хронической болезни или возрасте), женщина может заранее обсудить это с врачом и принять меры для профилактики. Ниже мы перейдем к тому, как проявляется замершая беременность и каким образом ее можно вовремя выявить.

Часть 3. Признаки и диагностика замершей беременности

3.1. Как проявляется замершая беременность?

К сожалению, специфических, явных симптомов на ранних этапах замершая беременность, как правило, не вызывает⁵. Женщина может не подозревать, что эмбрион перестал развиваться, особенно если до этого не ощущала ярких признаков беременности. Нередко первая замершая беременность обнаруживается только при плановом ультразвуковом исследовании, когда врач не видит сердцебиения плода. Тем не менее существуют некоторые косвенные признаки, на которые стоит обратить внимание, особенно в первом триместре.

На малых сроках (до ~12 недель) многие женщины отмечают внезапное улучшение самочувствия. Как известно, нормальную беременность часто сопровождает токсикоз: тошнота по утрам, непереносимость запахов, набухание и болезненность молочных желез, сонливость, частые смены аппетита. Эти субъективные ощущения вызваны гормональными изменениями и обычно длятся весь первый триместр. Если же эмбрион прекращает развиваться, уровень гормонов беременности падает – и неприятные симптомы могут резко исчезнуть⁵. Например, женщина, страдавшая от тошноты, вдруг замечает, что ее больше не тошнит, грудь стала мягче и перестала болеть, вернулась энергия. Конечно, прекращение токсикоза не всегда плохо – ко второму триместру это и так нормально. Но если это случилось очень рано и неожиданно, стоит насторожиться и проконсультироваться у врача.

Другой возможный признак – кровянистые выделения из влагалища. При замершей беременности обычно некоторое время никаких выделений нет (плод остается внутри). Однако через несколько дней или недель могут появиться мажущиеся бурые или красноватые выделения, иногда сопровождаемые тянущими болями внизу живота⁵. Это сигнал, что матка начала понемногу отторгать погибшее плодное яйцо. Выделения могут быть скудными и быстро прекращаться – но в любом случае это повод срочно обратиться к акушеру-гинекологу и сделать УЗИ.

На поздних сроках беременности (во второй половине, после 18–20 недель) главным тревожным симптомом является прекращение шевелений плода⁵. Если малыш уже регулярно толкался, а потом движений не ощущается в течение более 6–12 часов – нужно немедленно сообщить врачу. Также при осмотре беременной доктор может заметить, что размер матки отстаёт от срока (живот перестал расти или даже уменьшился в объеме). При выслушивании стетоскопом или допплером не прослушивается сердцебиение ребенка⁵. Все эти признаки указывают на внутриматочную гибель плода. К сожалению, на поздних сроках женщине обычно довольно быстро становится понятно, что произошло неладное.

Отдельно отметим: длительное нахождение погибшего эмбриона/плода в матке опасно для здоровья и жизни женщины⁵. Разлагающиеся ткани могут вызывать интоксикацию (лихорадку, слабость), а главное – грозят развитием воспаления эндометрия и сепсиса (заражения крови)⁵. Также повышается свертываемость крови и есть риск тяжелого нарушения – ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), когда кровь теряет способность нормально коагулировать. Это состояние может вызвать неконтролируемое кровотечение при вмешательстве. Поэтому крайне важно своевременно обнаружить замершую беременность. Если плод погиб, но не выходит, обычно в течение 2–6 недель начинаются симптомы выкидыша: усиливаются боли в животе, повышается температура, появляется обильное маточное кровотечение со сгустками⁵. В такой ситуации нужна экстренная медицинская помощь, чтобы предотвратить осложнения и остановить кровотечение.

Подведем итог признаков: на ранних сроках подозрение могут вызвать исчезновение прежних симптомов беременности и появление болей или мажущих выделений. На поздних сроках – отсутствие шевелений и сердцебиения плода. Однако подтвердить диагноз можно только с помощью специальных методов обследования, о которых далее.

3.2. Как диагностируется замершая беременность?

Основной метод диагностики неразвивающейся беременности – это ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза⁵. С помощью УЗИ врач может визуально оценить плодное яйцо, эмбрион и его сердцебиение внутри матки. На ранних сроках (6–8 недель) обычно используется трансвагинальное УЗИ – датчик вводится во влагалище, что позволяет лучше видеть маленький эмбрион. В более поздние сроки применяют трансабдоминальное УЗИ через брюшную стенку (то есть классическое УЗИ по животу).

Ультразвуковое исследование при беременности. УЗИ – наиболее информативный способ подтвердить или опровергнуть замершую беременность на любом сроке. Отсутствие сердцебиения плода на УЗИ является главным признаком неразвивающейся беременности.

Главный ультразвуковой критерий замершей беременности – отсутствие сердцебиения у эмбриона в сроки, когда оно уже должно определяться⁵. Сердце зародыша обычно начинается биться с 5–6 недели; с 7 недели его почти всегда видно на УЗИ. Если эмбрион достиг размера, при котором сердцебиение обязано быть, но его нет – это достоверный признак, что беременность не развивается. В первом триместре существует и такое понятие, как анэмбриония – это когда плодное яйцо визуализируется, но внутри него отсутствует эмбрион. При анэмбрионии на УЗИ видно пустой гестационный мешочек крупного размера (более 25 мм) без эмбриончика внутри³. Такая ситуация тоже свидетельствует о неразвивающейся беременности: эмбрион либо перестал развиваться на самых ранних этапах, либо вообще не сформировался. Подробнее читайте в статье «УЗИ во время беременности: 1, 2 и 3 триместры. Виды УЗИ»

Помимо УЗИ, для диагностики используют лабораторные тесты. Наиболее информативен анализ крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) – «гормон беременности». При нормально развивающейся беременности уровень ХГЧ на ранних сроках каждые 2–3 дня примерно удваивается. Если же эмбрион погиб, продукция гормона падает – в анализе отмечается непрогрессирующий или снижающийся уровень ХГЧ³. Врачи могут назначить два анализа ХГЧ с интервалом 48–72 часа: если роста концентрации нет, это очень подозрительно на замершую беременность. В количественном выражении при замирании плода уровень гормона может оказаться в 3–9 раз ниже ожидаемого для данного срока⁵. Однако один лишь анализ ХГЧ никогда не ставит точку – он используется в дополнение к УЗИ. Также иногда проверяют в динамике уровень прогестерона: его резкое снижение может подтверждать гибель плода.

При сроках после 18–20 недель возможно использование дополнительных методов: например, кардиотокография (КТГ) для регистрации сердцебиения плода, а также обследование самой женщины (гемоглобин, показатели свертываемости) для оценки наличия осложнений. Но основным остается ультразвуковое подтверждение.

Важно отметить: подозрение – не равняется диагнозу. Если на УЗИ ранних сроков врач не обнаружил сердцебиения, но эмбрион очень маленький, зачастую рекомендуют пересмотреть через 7–10 дней⁵. Бывает, что срок беременности ошибочно рассчитан или овуляция произошла позднее – тогда на самом деле еще слишком рано и сердце просто не успело начаться. Поэтому при сомнительной картине (например, эмбрион меньше 7 мм без сердцебиения, или пустой плодный мешок около 10–15 мм) выбирают выжидательную тактику: наблюдают в динамике. Диагноз неразвивающейся беременности устанавливается только тогда, когда признаки достоверны и подтверждены, нередко – двумя разными специалистами и повторным УЗИ⁸. Такой подход исключает ошибочное вмешательство, если на самом деле беременность была жизнеспособна.

Подытожим: диагностика замершей беременности основывается на результатах ультразвукового исследования (нет сердцебиения или нет эмбриона в плодном яйце) и подтверждается анализами (падение ХГЧ). При минимальных сомнениях обследование повторяют спустя несколько дней. После подтверждения диагноза необходимо решать вопрос о тактике ведения – то есть, что делать дальше.

Часть 4. Лечение (тактика ведения) при замершей беременности

К огромному сожалению, если диагноз «неразвивающаяся беременность» подтверждается, спасти эмбрион или плод уже невозможно⁵. Задача врачей – удалить нежизнеспособное плодное яйцо из матки с наименьшим риском для здоровья женщины. Также важно предотвратить осложнения (инфекции, кровотечения), которые могут возникнуть, если погибший плод будет долго оставаться внутри. Существует три основных подхода к ведению замершей беременности⁵:

• Выжидательная тактика – наблюдение, ожидая самопроизвольного выкидыша;
• Медикаментозное прерывание – применение специальных препаратов для изгнания плодного яйца;
• Хирургическое вмешательство – удаление содержимого матки оперативным путём.

Рассмотрим подробнее, когда и как применяется каждый из этих методов.

4.1. Выжидательная тактика

При выжидательной тактике врачи занимают позицию невмешательства: женщине дают время (обычно до 1–2 недель) в надежде, что организм самостоятельно отторгнет погибший эмбрион и произойдет естественный выкидыш⁵. Такой подход возможен только на ранних сроках (в первом триместре), когда размер плодного яйца небольшой, и при условии, что у женщины нет признаков инфекции или сильного кровотечения. Все это время пациентка должна находиться под наблюдением: регулярно делается УЗИ-контроль, проверяется температура, общий анализ крови. Очень важно, чтобы женщина имела возможность быстро добраться до больницы, если начнётся обильное кровотечение или другие осложнения⁵. Выжидательная тактика применяется редко, так как несёт определённые риски: задержка погибшего плодного яйца может привести к инфекции матки и осложнениям⁵. Тем не менее в некоторых случаях (например, плод замер буквально на этой неделе, женщина чувствует себя хорошо, сильно переживает из-за предстоящего вмешательства) врачи и пациентка могут совместно принять решение немного подождать. Нередко за эти несколько дней организм сам «понимает», что беременность прервалась, и запускает механизм выкидыша. Преимущество подхода – отсутствие лишних медицинских манипуляций, а недостаток – непредсказуемость (не ясно, когда начнется и полностью ли завершится выкидыш, не возникнет ли усиленного кровотечения).

4.2. Медикаментозное прерывание

Медикаментозное прерывание замершей беременности считается щадящим и относительно современным методом. Он применяется на малых сроках (как правило, до 8–9 недель). Суть его в том, что женщине дают специальные препараты, вызывающие сокращения матки и изгнание плодного яйца. Используются те же средства, что и при медикаментозном аборте: обычно комбинация мифепристона (препарат, блокирующий гормон прогестерон) и мизопростола (стимулирует сокращения матки). В больницу ложиться при этом не требуется: лекарства принимаются амбулаторно, но под присмотром врача⁵. Сначала женщине дают таблетку мифепристона, который подготавливает матку, а через 24–48 часов – мизопростол, который инициирует выкидыш. Часто практикуется такой порядок: пациентка приезжает в клинику, принимает препарат при докторе и остаётся под наблюдением ~2 часа (чтобы убедиться, что нет острой реакции)⁵. Затем уходит домой и в ближайшие сутки ждёт эффекта. Через 36–48 часов обычно начинаются схваткообразные боли и обильное кровотечение, выходят сгустки – это выходит плодное яйцо⁵. После этого кровянистые выделения могут продолжаться ещё 5–10 дней в умеренном количестве. Спустя одну-две недели необходимо прийти на контрольное УЗИ, чтобы убедиться, что матка очистилась полностью. Подробнее читайте в статье «Медикаментозный аборт»

Медикаментозное прерывание привлекает тем, что избегается операция и связанная с ней анестезия, травма шейки матки. Риск инфекций и сильной кровопотери минимален⁵, хотя полностью исключить осложнения нельзя (в редких случаях бывает неполный выкидыш и требуется затем вакуум-аспирация). Женщины нередко предпочитают этот способ, потому что он более естественный и позволяет пережить потерю в домашней обстановке. Однако медпрепараты действуют эффективно не всегда: если беременность уже достаточно большая (ближе к 12 неделям) или имеются фиброзные изменения, таблетки могут не подействовать. Кроме того, эмоционально процесс выкидыша дома – тоже нелегкое испытание, и не каждая пациентка готова его видеть.

4.3. Хирургическое удаление (чистка матки)

Хирургическое вмешательство до недавнего времени было основным способом лечения замершей беременности и до сих пор часто применяется. Речь идет об удалении содержимого матки с помощью инструментов – в народе это называют «чистка» (медицинский термин – выскабливание полости матки или эвакуация плодного яйца). В современных клиниках предпочтение отдается более мягкому методу – вакуум-аспирации матки⁵. Вакуум-аспирация проводится под кратковременным наркозом: через цервикальный канал вводится тонкая трубка, соединённая с вакуумным отсосом, с помощью которого создаётся отрицательное давление и содержимое матки отсасывается. Этот метод менее травматичен, чем выскабливание кюреткой, и реже вызывает осложнения⁵. Тем не менее иногда приходится использовать и классическое выскабливание – например, если срок под 12–13 недель и ткани плотные, либо если после вакуума остались остатки. Операция длится недолго (5–10 минут), но требует хорошего обезболивания. После процедуры женщина несколько часов находится под наблюдением. Могут назначаться антибиотики профилактически, чтобы предотвратить инфекционные осложнения⁵. Обычно через 2 недели делают контрольное УЗИ и проверяют, все ли благополучно.

Когда выбирают хирургическую тактику? Показаниями являются: поздние сроки (во 2 триместре медикаментозный аборт уже не проводят), присоединение инфекции (повышена температура, есть воспаление – тогда надо немедленно очищать матку), очень обильное кровотечение (когда нет времени ждать), а также ситуации, когда пациентке тяжело морально носить в себе погибший плод⁵. Последний пункт тоже важен: некоторые женщины, узнав о замершей беременности, хотят как можно скорее завершить ситуацию, чтобы не жить «как с бомбой внутри». Тогда предпочтительнее не мучить их ожиданием, а сразу провести вакуум-аспирацию.

После хирургического удаления могут возникнуть осложнения, хотя и редко: травма стенки матки (прокол, перфорация), чрезмерное кровотечение, неполное удаление (тогда потребуется повторная чистка), а также впоследствии образование спаек в матке. К счастью, в опытных руках и при щадящих методах эти риски минимальны. Современные руководства акцентируют внимание врачей на том, что выбор тактики должен быть индивидуальным и учитывать желание самой женщины, если позволяют обстоятельства⁶. Все три метода – выжидательный, медикаментозный и хирургический – примерно равнозначны по эффективности, но отличаются по удобству, безопасности и переживаниям для пациентки. Поэтому врач обязан обсудить плюсы и минусы с женщиной и вместе принять решение.

Независимо от способа прерывания замершей беременности, после завершения процесса женщине нужна реабилитация: как физическая, так и эмоциональная. Об этом – в следующем разделе.

Часть 5. Реабилитация после замершей беременности

Пережить замершую беременность – тяжелое испытание и для тела, и для души женщины. После медицинского вмешательства организм относительно быстро приходит в норму, а вот психологическое восстановление может занять куда больше времени⁶. В этом разделе мы собрали рекомендации, которые помогут справиться с последствиями и подготовиться к будущему материнству: какие обследования стоит пройти, как поддержать себя морально и когда можно планировать новую беременность.

5.1. Обследования и лечение после замершей беременности

Первый вопрос, который мучает женщину: почему это произошло? К сожалению, однозначно ответить удается не всегда (как мы обсуждали, причин множество и они порой неочевидны). Однако имеет смысл провести ряд обследований после замершей беременности, особенно если это не первая потеря. В идеале, содержимое матки (ткань эмбриона/плода) направляют на гистологическое и генетическое исследование. Гистология покажет, не было ли признаков хронического воспаления эндометрия, а генетический анализ (если удастся выделить ДНК) способен выявить хромосомные аномалии плода³. Например, обнаружение у эмбриона трисомии по определенной хромосоме подтвердит случайную генетическую ошибку как причину. Если же генетика плода нормальная, имеет смысл обследовать саму женщину.

Рекомендуется проверить гормональный фон: уровень гормонов щитовидной железы (исключить гипотиреоз), половых гормонов (прогестерон во 2 фазе цикла, пролактин и др.), тесты на синдром поликистозных яичников. Обследование на скрытые инфекции также важно: так называемые TORCH-тесты (на антитела к токсоплазме, краснухе, ЦМВ, герпесу) помогут понять, не было ли недавней инфекции⁵. Если женщина не болела краснухой и не привита, стоит сделать прививку перед следующей беременностью. Нужно сдать мазки на ИППП (инфекции, передающиеся половым путем: хламидии, сифилис и др.) – даже при отсутствии симптомов, чтобы исключить их влияние⁵. Также полезно проверить коагулограмму – показатели свертываемости крови, особенно если были эпизоды тромбозов или у родственников тромбофилии. При подозрении на антифосфолипидный синдром выполняют анализ на специфические антитела (антикардиолипиновые, волчаночный антикоагулянт и др.).

Еще один момент – оценить витаминно-минеральный статус. Как мы упоминали, часто у женщин с привычным невынашиванием выявляют нехватку витаминов D, B9 (фолатов), магния, цинка⁵. Поэтому целесообразно сдать кровь на уровень этих веществ. Если обнаружится дефицит – врач назначит соответствующие препараты (витамин D3, фолиевую кислоту, магний и пр.), чтобы скорректировать ситуацию до нового зачатия⁵.

Что касается лечения: после замершей беременности обычно назначают антибиотики коротким курсом, особенно если было хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить инфекцию полости матки. Также могут прописать препараты, способствующие сокращению матки (например, окситоцин или травяные сборы типа пастушьей сумки) – для более быстрого восстановления. Иногда гинеколог советует попить несколько месяцев оральные контрацептивы – не только для предохранения, но и с целью дать «отдохнуть» яичникам и выровнять гормональный цикл. Однако сейчас тактика изменилась: многие врачи считают, что специальные гормоны после чистки не нужны, достаточно дать организму восстановиться самостоятельно.

Важно обязательно посетить гинеколога через ~2 недели после случившегося. На этом визите врач осмотрит женщину, проверит УЗИ матки (что все чисто, нет остатков), обсудит результаты анализов (если уже готовы) и даст рекомендации по контрацепции и планированию.

5.2. Психологическая поддержка и преодоление горя

Помимо физического восстановления, нельзя забывать про душевное состояние женщины. Потеря беременности – это трагедия, пусть и на раннем сроке. У женщины могут возникать чувство вины («что я сделала не так?»), уныние, апатия, страх будущего. Очень часто переживается горе, сравнимое с утратой близкого – ведь рушатся мечты, ломаются планы о будущем ребенке. К сожалению, в нашем обществе тема выкидышей и замерших беременностей окутана молчанием, и женщине бывает не с кем поделиться переживаниями⁴. Однако психологи и врачи настоятельно советуют не держать боль в себе. Поговорите с тем, кому доверяете – мужем, подругой, мамой. Вы удивитесь, узнав, что многие из ваших знакомых тоже проходили через это, просто не афишировали. Поддержка партнера невероятно важна: замершая беременность – проблема двух, и мужчине тоже больно, хоть он и проявляет чувства по-другому⁴. Переживайте утрату вместе, поддерживая друг друга.

Если чувствуете, что не справляетесь, – обратитесь к психологу. Существуют перинатальные психологи, специализирующиеся на помощи при потерях беременности. Они помогут прожить горе экологично, без тяжелых последствий для психики. Иногда требуется и помощь врача-психотерапевта, если развивается депрессия или тревожное расстройство на фоне случившегося. Нет ничего зазорного в том, чтобы принимать мягкие седативные или даже антидепрессанты по назначению врача – ваше душевное здоровье сейчас приоритетно.

Полезно пообщаться с женщинами, которые пережили подобное. Есть группы поддержки в интернете, на форумах, в соцсетях, где люди делятся историями и ободряют друг друга. Например, международная организация Share Pregnancy & Infant Loss Support в США объединяет семьи, потерявшие малышей⁶. Подобные сообщества есть и в России. Зачастую просто знать, что ты не одна такая, – уже половина пути к выздоровлению.

ВОЗ отмечает, что женщины, потерявшие ребенка во время беременности, нередко сталкиваются еще и с общественным непониманием и стигмой¹. Им советуют не говорить о случившемся, «не выносить сор из избы». Это неправильный и вредный подход. Наоборот, открытость и принятие могут значительно облегчить переживание горя. Если у вас есть близкая подруга, которая пережила выкидыш, – поговорите с ней, поделитесь чувствами. Возможно, вы также найдете утешение в каких-то символических действиях: кто-то даёт имени нерожденному младенцу, кто-то пишет ему письмо, кто-то сохраняет УЗИ-снимок на память. Поступайте так, как вам помогает – каждый переживает утрату по-своему.

Некоторым женщинам требуется время, чтобы прийти в себя: и это нормально. Не торопите себя «забыть и идти дальше». Обычно врачи советуют подождать хотя бы пару месяцев перед новой беременностью не только физически, но и для того, чтобы психологически снова быть готовой пройти через первый триместр. Постарайтесь переключиться на заботу о себе: здоровый сон, прогулки, приятные занятия, которые приносят радость. Со временем боль стихнет. Как показывает опыт миллионов мам во всём мире, эмоциональное выздоровление рано или поздно наступает, особенно когда поддержка доступна⁶.

5.3. Планирование новой беременности и профилактика

После пережитой замершей беременности многие женщины задаются вопросом: когда можно пробовать снова? Раньше медики рекомендовали строго выжидать не менее 6 месяцев до следующего зачатия⁷. Считалось, что за полгода организм полностью восстановится, и риски повторения снизятся. Сейчас взгляды смягчились: в принципе, овуляция и фертильность могут возвращаться уже через 2–4 недели после выкидыша⁶, поэтому чисто физически беременность может наступить очень скоро. Если психологически и физически женщина готова, некоторым врачам достаточно 1–3 месяцев ожидания (в том числе для удобства отсчёта нового срока по менструации)⁶. Однако многие отечественные специалисты по-прежнему советуют выдержать около полугода – особенно если потребовалось серьёзное лечение или были осложнения⁷. За это время нужно пройти все рекомендованные обследования, пролечить выявленные проблемы, пропить витамины. Мужчине тоже не помешает оздоровить образ жизни (отказ от курения и алкоголя, приём цинка и фолиевой кислоты для улучшения качества спермы и т.д.)⁷.

Обязательно обсудите с лечащим врачом результаты обследований. Если найдена явная причина, перед следующей беременностью потребуется специфическая терапия. Например, при антифосфолипидном синдроме – начать в день овуляции прием низких доз аспирина и уколы гепарина после подтверждения беременности. При недостаточности лютеиновой фазы – с овуляции принимать поддерживающий прогестерон. При выявленном сахарном диабете – добиться нормализации сахара. Любые хронические заболевания (гипертония, заболевания почек, аутоиммунные патологии) должны быть максимально компенсированы и взяты под контроль.

Меры профилактики невынашивания для всех сводятся к ведению максимально здорового образа жизни. Вот основные рекомендации:

1. Откажитесь от курения, алкоголя и наркотических веществ – и желательно еще на этапе планирования, задолго до зачатия. У партнера – те же требования, так как курение и алкоголь влияют на качество спермы.
2. Рациональное питание – сбалансированная диета с достатком белка, овощей, фруктов. Добавьте в рацион продукты, богатые фолатами (листовая зелень, бобовые) или принимайте фолиевую кислоту в таблетках (стандартно 400–800 мкг в день перед зачатием и в I триместре).
3. Принимайте витамины по рекомендации врача. Обычно помимо фолиевой кислоты назначают витамин D (если его низкий уровень), йод (для щитовидной железы, ~200 мкг/сутки, если нет противопоказаний), часто – витамин Е. Не превышайте дозы: гипервитаминоз тоже вреден.
4. Поддерживайте здоровый вес. Если имеется значительное ожирение, имеет смысл снизить массу тела до беременности – это улучшит гормональный фон и уменьшит риск осложнений.
5. Лечите инфекции до беременности. Пройдите осмотр у гинеколога, сдайте мазки. Любые выявленные инфекции (бактериальный вагиноз, ИППП, хронический эндометрит) нужно санировать. Также проверьте полость рта – очаги инфекции (кариес, тонзиллит) лучше устранить заранее.
6. Вакцинация. Узнайте у врача, привиты ли вы от краснухи и ветряной оспы – эти инфекции опасны при беременности. Если нет иммунитета, следует сделать прививки минимум за 1–3 месяца до попытки зачать.
7. Избегайте контакта с токсичными веществами. По возможности, смените условия работы, если вы контактируете с химикатами, радиацией, сильными вибрациями и пр. На время беременности стоит ограничить и бытовые химикаты, покрасочные работы, ремонт.
8. Физическая активность и режим. Умеренные нагрузки полезны: ходьба, гимнастика, плавание укрепляют организм. Главное – без фанатизма (профессиональный спорт лучше отложить). Полноценный сон 8 часов и избегание стресса также благотворно скажутся на гормонах.

Когда наступит долгожданная новая беременность, она потребует более тщательного наблюдения. Вероятно, врач пригласит вас на первый УЗИ раньше обычного (на 6–7 неделе) чтобы убедиться, что эмбрион развивается нормально и сердце бьется. Возможно, понадобится чаще сдавать анализы или лежать на сохранении – не отказывайтесь, если доктор считает нужным. Но постарайтесь и не паниковать постоянно: помните, что в большинстве случаев замершая беременность – разовое стечение обстоятельств. Более 85% женщин, потерявших беременность один раз, впоследствии вынашивают здорового ребенка⁶. Даже после двух и более потерь шансы остаются: медицина может помочь выявить проблемы и преодолеть их. Главное – верить в лучшее и заботиться о себе.

Заключение

Замершая беременность – тяжёлое испытание, с которым, увы, сталкивается каждая пятая семья. Чаще это происходит на раннем сроке по независящим от женщины причинам (вроде случайной генетической ошибки у эмбриона)⁵. Важно понимать, что вы не виноваты в случившемся: в подавляющем большинстве случаев нельзя предотвратить замирание плода, если тому суждено произойти⁶. Однако современная медицина способна своевременно распознать проблему и безопасно помочь организму избавиться от нежизнеспособной беременности. При первых же признаках (пропажа симптомов, кровянистые выделения, отсутствие шевелений) нужно обратиться к врачу и сделать УЗИ – это спасёт здоровье, а возможно, и жизнь женщины при осложнениях.

После подтверждения неразвивающейся беременности у пациентки есть несколько вариантов действий – подождать естественного выкидыша, принять медикаменты для его вызова или пройти небольшую операцию (вакуум-аспирацию)⁵. Все методы имеют свои плюсы, и выбор зависит от срока, состояния здоровья и эмоционального настроя женщины. В любом случае, лечение направлено на то, чтобы предотвратить опасные последствия (инфицирование матки, кровотечение, ДВС-синдром) и заложить основу для будущего выздоровления.

Восстановление после замершей беременности включает как медицинскую, так и психологическую реабилитацию. Со стороны здоровья важно выявить и по возможности устранить причины: пролечить инфекции, компенсировать гормональные нарушения, восполнить дефицит витаминов, обсудить с генетиками риски. Со стороны души – дать себе время погоревать, обратиться за поддержкой к близким и специалистам, избавиться от чувства стыда и вины¹. Помните, что потеря ребенка в утробе – не редкость, просто об этом не принято громко говорить. Но каждая женщина заслуживает сочувствия, уважения и помощи в такой ситуации¹.

Настройтесь оптимистично: в большинстве случаев замершая беременность – разовое событие, после которого вероятность благополучного вынашивания остается высокой⁶. Миллионы женщин прошли через это и затем стали мамами. Когда боль утихнет, вместе с врачом составьте план подготовки к новой беременности: здоровый образ жизни, необходимые препараты, может быть, дополнительное обследование. И смело пробуйте снова – как только будете готовы. Новый маленький человечек обязательно придёт в вашу жизнь. Желаем вам здоровья, душевных сил и скорейшего исполнения мечты о здоровом малыше!

Краткое резюме по разделам

Часть 1. Причины замершей беременности (резюме)

Замершая беременность обычно обусловлена сочетанием нескольких факторов. Наиболее частые непосредственные причины – генетические дефекты эмбриона (хромосомные аномалии вызывают около половины всех ранних выкидышей)⁵. Кроме того, гибель плода могут спровоцировать инфекции матери (15% случаев связаны с TORCH-инфекциями)⁵, иммунологические нарушения (например, антифосфолипидный синдром, приводящий к тромбозам плаценты)⁵, а также эндокринные проблемы у женщины (некомпенсированный сахарный диабет, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз и др.)⁵. Врожденные анатомические аномалии матки (перегородки, двурогая матка) или приобретенные дефекты (спайки, миомы) тоже повышают риск, мешая нормальной имплантации⁵. Как правило, трудно выделить одну причину – часто она остаётся неизвестной.

Часть 2. Факторы риска невынашивания (резюме)

К факторам, повышающим вероятность замершей беременности, относятся поздний репродуктивный возраст (у женщин старше 35–40 лет риск выкидыша значительно выше)^{6 5} и наличие прошлых потерь беременности (после первой вероятность повторения ~15%, после двух – уже до 36%⁵). Важно общее здоровье матери: хронические болезни (диабет, гипертония, ожирение) и вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) негативно влияют на вынашивание⁵. Дефицит витаминов и микроэлементов (фолиевой кислоты, витамина D, магния) тоже нередко отмечается у женщин с привычным невынашиванием⁵. Устранение этих факторов перед зачатием – важная часть профилактики.

Часть 3. Признаки и диагностика замершей беременности (резюме)

На ранних сроках замершая беременность может протекать бессимптомно. Косвенные признаки – неожиданное исчезновение симптомов токсикоза (тошноты, нагрубания груди)⁵ и появление мажущих кровянистых выделений или болей через некоторое время⁵. Во второй половине беременности тревожный симптом – прекращение шевелений плода и отсутствие сердцебиения при осмотре⁵. Диагноз подтверждается с помощью ультразвукового исследования: при неразвивающейся беременности на УЗИ отсутствует сердцебиение эмбриона или наблюдается пустое плодное яйцо без эмбриона (анэмбриония)^{5 3}. Дополнительно проводится анализ крови на ХГЧ – отсутствие роста или падение уровня гормона указывает на остановку развития беременности³. Для исключения ошибки УЗИ при сомнениях повторяют через 7–10 дней⁵.

Часть 4. Лечение при замершей беременности (резюме)

Лечение направлено на удаление нежизнеспособного плодного яйца из матки и предотвращение осложнений. Существует три подхода. Выжидательная тактика – под наблюдением ждать до 2 недель самопроизвольного выкидыша (применяется редко, только в I триместре и при отсутствии признаков инфекции)⁵. Медикаментозное прерывание – прием специальных препаратов (мизопростола с мифепристоном), вызывающих сокращения матки и изгнание плодного яйца; этот метод эффективен на ранних сроках и позволяет избежать операции⁵. Хирургическое лечение – вакуум-аспирация или выскабливание матки под наркозом, используется при больших сроках, наличии инфекции или по желанию пациентки быстрее завершить процесс⁵. После любого метода важно контролировать состояние: УЗИ убеждается в полном очищении матки, назначаются антибиотики для профилактики эндометрита. Затягивать с лечением нельзя, так как длительное пребывание погибшего плода может привести к инфекции, сепсису и нарушениям свертываемости⁵.

Часть 5. Реабилитация и планирование новой беременности (резюме)

После замершей беременности необходимо восстановить здоровье и получить психологическую поддержку. Врач порекомендует пройти ряд обследований: гистологию и генетический анализ тканей плода (если возможно), проверку на скрытые инфекции (TORCH, ИППП)⁵, оценку гормонального фона (щитовидка, половые гормоны), тесты на аутоиммунные синдромы (например, АФС) и коагулограмму. Выявленные проблемы нужно пролечить (гормональная терапия, лечение инфекций, прием витаминов). Очень важно уделить внимание эмоциональному состоянию: не замыкаться в себе, обратиться к близким или психологу, при необходимости – к психотерапевту^{4 1}. Горевать – нормально, и не нужно стыдиться своих чувств. Большинству женщин требуется несколько месяцев, чтобы душевно оправиться.

Новую беременность обычно рекомендуют планировать через 3–6 месяцев после происшедшего⁷ (минимум дождаться 1–2 нормальных менструальных циклов). Перед зачатием следует вести здоровый образ жизни: отказаться от курения и алкоголя, питаться сбалансированно, принимать фолиевую кислоту и витамин D, вылечить хронические очаги инфекции, при необходимости снизить вес. При наступлении беременности она будет вестись врачами более тщательно, возможно назначение поддерживающей терапии (прогестерон, препараты при свертывающих нарушениях и т.д.). Несмотря на страхи, в большинстве случаев следующая беременность завершается благополучно – подавляющая часть женщин после единичной замершей беременности рожают здоровых детей⁶. Главное – верить в лучшее, выполнять рекомендации докторов и не бояться вновь пробовать стать родителями. Каждый такой трудный опыт индивидуален, но надежда на счастливое материнство остается очень высокой.

Источники

1. Why we need to talk about losing a baby. Всемирная организация здравоохранения (WHO).
2. Невынашивание беременности (синдром потери плода). MEDSI.
3. Замершая беременность. Википедия.
4. Что такое замершая беременность. Afisha Daily.
5. Замершая беременность. Гемотест.
6. Early Pregnancy Loss. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
7. Замершая беременность. DuetClinic.
8. Клинические рекомендации: диагностика и ведение замершей беременности. UKLCRB.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru