Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о том, что такое папилломы и кондиломы, почему они появляются и чем отличаются. Мы обсудим роль вируса папилломы человека (ВПЧ) – невидимого виновника этих кожных образований – и узнаем, какие типы этого вируса бывают, включая онкогенные (способные вызывать рак) штаммы. Расскажем о различных видах папилломавирусных бородавок: от безобидных кожных бородавок на руках и ногах до аногенитальных (половых) кондилом и редких случаев папиллом в гортани у детей. Отдельно рассмотрим связь вируса с раком шейки матки, анального канала, полового члена и других органов – объясним, как персистирующая (длительно сохраняющаяся) инфекция может приводить к злокачественным опухолям.

Также затронем важные темы профилактики: вакцинацию против ВПЧ и скрининг (раннее выявление предраковых изменений) – эти меры помогают спасти тысячи жизней. Наконец, поговорим про диагностику и современные методы лечения папиллом и кондилом: от удаления лазером и жидким азотом до иммунопрепаратов. Статья написана профессионально, но понятным языком – мы постараемся объяснить все медицинские термины простыми словами.

Итак, приступим!

Часть 1. Что такое папилломы и кондиломы: определения, причины и отличия

Папилломы и кондиломы – это доброкачественные новообразования на коже или слизистых оболочках человека, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ)¹¹. Проще говоря, это различные виды бородавок, появляющиеся вследствие инфекции папилломавирусом. Кондиломы, как правило, имеют вид мягких разрастаний, которые могут быть плоскими либо похожими на небольшие выпуклые узелки, и чаще всего возникают в области половых органов или вокруг заднего прохода (поэтому их часто называют аногенитальными бородавками)¹¹. Папилломы же могут выглядеть по-разному – от маленьких сосочковых наростов на ножке до плоских шершавых бугорков – и способны появляться на разных частях тела (на коже рук, ног, лица, шеи, туловища, а также на слизистых)¹¹. И папилломы, и кондиломы являются внешним проявлением папилломавирусной инфекции, но отличаются локализацией и некоторыми особенностями внешнего вида.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – основная причина появления как папиллом, так и кондилом. Этот вирус чрезвычайно распространён: известно более 200 различных типов ВПЧ¹¹. Около четверти из них поражают преимущественно слизистые оболочки (половые органы, ротоглотку и др.), вызывая остроконечные кондиломы и папилломы на слизистых, а остальные ~75% типов обитают в основном на коже, вызывая различные виды кожных бородавок¹¹. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, от 50% до 80% населения земного шара инфицировано ВПЧ¹¹. Иначе говоря, этот вирус – один из самых распространённых в мире возбудителей инфекций, передающихся половым путём¹⁰, хотя заразиться можно не только через секс.

Важно подчеркнуть, что не все виды ВПЧ приводят к серьёзным последствиям. Многие типы вызывают лишь доброкачественные бородавки, которые не опасны для жизни и здоровья. Однако некоторые штаммы (разновидности вируса) обладают высокой онкогенностью, то есть способностью провоцировать развитие рака. Об этом мы подробно поговорим далее, а пока разберёмся, как происходит заражение и в каких ситуациях вирус «просыпается», вызывая рост папиллом или кондилом.

1.1. Пути передачи ВПЧ и факторы риска

Основной путь распространения вируса папилломы человека – половой контакт. При незащищённом половом акте вирус легко проникает в слизистую оболочку гениталий партнёра¹¹. Причём передача возможна не только при вагинальном сексе, но и при оральных или анальных контактах – вирус способен инфицировать слизистую ротовой полости, глотки или прямой кишки¹¹. Даже тесные контакты кожа-к-коже (например, интенсивные прикосновения половых органов друг к другу) или поцелуи в некоторых случаях могут передать вирус¹⁰. Использование барьерных контрацептивов (презервативов) значительно снижает риск передачи ВПЧ, но не устраняет его полностью, так как вирус может поражать кожу вокруг гениталий, не покрытую презервативом¹⁰.

Помимо полового пути, для некоторых типов ВПЧ возможна передача контактно-бытовым путём. Например, кожными штаммами вируса можно заразиться через прикосновения, совместное использование полотенец, бритв и т.д., особенно если на коже есть микроповреждения (трещинки, ссадины)¹¹. Вирус проникает через мельчайшие травмы кожи – порезы, царапины – и вызывает локальное инфицирование эпидермиса¹¹. Однако вне человеческого организма ВПЧ быстро погибает, поэтому бытовой путь реализации инфекции играет гораздо меньшую роль. Невозможно заразиться папилломавирусом через воду бассейна, сиденье унитаза, рукопожатие или объятия¹⁰ – вирус слишком нежизнеспособен вне кожи или слизистой.

Отдельно стоит упомянуть вертикальный путь передачи – от матери к ребёнку при родах. Если у беременной женщины есть активная папилломавирусная инфекция (например, кондиломы во влагалище, на шейке матки или на половых губах), то при прохождении ребёнка через родовые пути вирус может попасть в его дыхательные пути¹⁰. В редких случаях это приводит к развитию у ребёнка респираторного папилломатоза – появлению папиллом в гортани и трахее (об этом заболевании расскажем дальше). К счастью, передача ВПЧ при родах случается нечасто (менее 1% случаев)¹¹. Тем не менее, беременным с генитальными папилломами врачи рекомендуют удалить эти образования к концу третьего триместра, чтобы снизить риск заражения младенца¹⁰.

Факторы риска заражения ВПЧ связаны прежде всего с половым поведением и состоянием иммунитета. Раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнёров, незащищённые контакты – всё это увеличивает шанс подхватить папилломавирус. Чаще всего папилломавирусную инфекцию выявляют у молодых людей в возрасте до 30 лет¹⁰, что связано именно с большей сексуальной активностью и недостаточным использованием барьерной контрацепции. Однако инфицироваться может человек любого возраста. Ослабление иммунной защиты организма – ещё один важный фактор: при иммунодефицитных состояниях (например, у ВИЧ-инфицированных, при приёме иммуносупрессоров) папилломы появляются чаще и протекают упорнее, поскольку организм хуже контролирует размножение вируса. Стрессы, хронические заболевания, курение, дефицит витаминов – всё это косвенно может способствовать активизации «дремлющей» папилломавирусной инфекции.

Интересно, что появление кожных папиллом (особенно небольших мягких висячих наростов телесного цвета, которые часто возникают на шее, веках, подмышках, под грудью) нередко связано с метаболическими и гормональными факторами. Такие папилломы (их ещё называют кожные бородавки или мягкие фибропапилломы) чаще появляются после 25–30 лет, и им подвержены как мужчины, так и женщины¹¹. Провоцирующими факторами для их роста могут быть избыточный вес и ожирение, гормональные изменения (например, во время беременности), сахарный диабет или предиабет¹¹. Эти состояния ослабляют местный иммунитет кожи и создают условия для размножения вируса, в результате чего ранее не проявлявшая себя инфекция вызывает рост видимых папиллом. Сами по себе такие папилломы обычно доброкачественные и не опасные¹¹. Их удаляют чаще по косметическим причинам или чтобы не травмировать – например, если папиллома расположена в месте трения одеждой или украшениями¹¹.

1.2. Как развивается папилломавирусная инфекция: от заражения до симптомов

После попадания вируса на кожу или слизистую он может длительное время никак себя не проявлять. ВПЧ инфицирует клетки поверхностного слоя эпителия (кожи или слизистой) и может находиться в латентном (скрытом) состоянии. Человек зачастую не знает, что заражён: никаких симптомов нет, анализы на вирус (если их специально не делать) тоже будут отрицательными, потому что концентрация возбудителя очень низкая. Такой «спящий» период – инкубационный период – может длиться от нескольких недель до многих месяцев и даже лет¹¹. В среднем первые проявления папилломавирусной инфекции возникают через 2–3 месяца после заражения, но у каждого человека сроки индивидуальны.

Под воздействием благоприятных для вируса условий (снижение иммунитета, гормональные всплески, стресс и пр.) ВПЧ активируется и начинает размножаться в клетках эпителия. Вирус заставляет клетки аномально быстро делиться, и на этом месте постепенно формируется бородавка – папиллома или кондилома¹⁰. По сути, бородавка – это очаг локального разрастания инфицированных вирусом клеток. Разные типы вируса «предпочитают» разные места на теле. Одни штаммы паразитируют в коже кистей, стоп и вызывают обыкновенные бородавки на руках и ногах. Другие поражают преимущественно слизистые половых органов, прямой кишки, вызывая остроконечные кондиломы. Третьи могут облюбовать гортань, трахею. Однако механизм везде схож: вирус внедряется в базальные клетки эпителия и, при ослаблении иммунного надзора, провоцирует их неконтролируемое деление, результатом которого и становятся видимые наросты¹⁰.

В большинстве случаев иммунная система человека рано или поздно берёт вирус под контроль. Известно, что примерно у 90% людей организм самостоятельно устраняет ВПЧ-инфекцию в течение от одного до двух лет.^{10 2} То есть иммунитет подавляет размножение вируса до такого уровня, что симптомы исчезают, а тесты больше не выявляют его ДНК. Человек может даже не подозревать, что переболел папилломавирусом. Однако у части инфицированных (особенно если это высокоонкогенные типы вируса) инфекция не элиминируется полностью, а переходит в хроническую форму – вирус сохраняется в тканях длительно. Такая персистирующая инфекция опасна тем, что со временем может привести к предраковым изменениям и раку (об этом – в части 3).

Подведём итоги этой части: папилломы и кондиломы – это бородавки, вызванные широко распространённым вирусом папилломы человека. Кондиломы обычно возникают в аногенитальной области, папилломы могут появляться практически везде на коже или слизистых. Передача ВПЧ происходит главным образом половым путём, но возможны и другие пути (контактный, от матери к ребёнку – редко). После заражения вирус может долго не проявляться, а папилломы возникают, когда вирус активизируется на фоне ослабления иммунитета. Большинство случаев инфекции заканчиваются благополучно – вирус сам исчезает, – но в некоторых случаях инфекция принимает хронический характер, чреватый осложнениями. Далее рассмотрим, какие бывают разновидности папиллом и кондилом и чем они характеризуются.

Часть 2. Виды папиллом и кондилом: кожные бородавки, аногенитальные кондиломы и другие проявления ВПЧ

Проявления папилломавирусной инфекции очень разнообразны. В зависимости от типа вируса и места поражения бородавки имеют разный внешний вид, размеры, форму. Рассмотрим основные виды папиллом и кондилом, с которыми сталкиваются врачи и пациенты.

2.1. Кожные бородавки (папилломы на коже)

Кожные папилломы – это те самые бородавки, которые появляются на коже вне области гениталий. Они крайне распространены, особенно среди детей и молодых людей: по статистике, до 10% населения планеты имеет обычные кожные бородавки¹². Чаще всего их можно увидеть на руках, пальцах, ступнях, лице. Вот основные типы кожных папиллом:

• Обыкновенные бородавки (вульгарные) – плотные округлые узелки с шероховатой поверхностью, обычно размером от булавочной головки до горошины. Появляются чаще на пальцах рук, тыльной стороне ладоней, вокруг ногтей. Иногда их называют «колючками». В центре бородавки нередко видны чёрные точки – затромбированные капилляры. Обычные бородавки вызываются, главным образом, ВПЧ 2-го и 4-го типа (это самые частые виновники)¹²; также к их развитию могут быть причастны некоторые другие типы (1, 3, 7, 27, 29, 57)¹². Эти вирусы передаются контактным путём – через рукопожатия, общие предметы и т.д. – особенно при наличии микротравм на коже.
• Подошвенные бородавки – возникают на подошвах ног (в области пятки, подушечек стоп, между пальцами). Выглядят как уплощённые мозолистые бляшки, часто с ороговевшей поверхностью; могут врастать внутрь кожи и вызывать боль при ходьбе. Их появлению способствует постоянное давление и трение в обуви. Причина – обычно ВПЧ 1-го типа, реже другие типы (например, 2, 4, 27, 57)¹². Подошвенные бородавки могут собираться группами, образуя мозаичные бородавки (несколько сплетённых плоских очагов на стопе). Заражение часто происходит в общественных местах – спортзалах, бассейнах, где ходят босиком: вирус устойчив во влажной среде и проникает через мелкие трещинки на подошве.
• Плоские бородавки (юношеские) – небольшие (несколько миллиметров), гладкие плоские папулы телесного или слегка розоватого цвета. Обычно множественные, могут располагаться группами по 10–20 и более элементов. Появляются на лице, шее, тыльной стороне кистей, предплечьях. Чаще наблюдаются у детей и подростков, за что их и называют юношескими. Возбудители – ВПЧ 3-го и 10-го типов (а также некоторые другие, например 28-й)¹². Плоские бородавки почти не выступают над поверхностью кожи и могут выглядеть как пятнышки или слегка шелушащиеся участки. Они доброкачественны и нередко проходят самостоятельно с течением времени.
• Нитевидные бородавки – мягкие тонкие выросты, напоминающие ниточки или сосочки на узкой ножке. Локализуются преимущественно на лице (вокруг глаз, на веках, около рта), на шее, иногда подмышками. Цвет – телесный. Такие папилломы часто появляются у взрослых людей, особенно с возрастом. Их развитие связывают с теми же типами вируса, что вызывают обыкновенные бородавки (чаще ВПЧ 2, 4, реже 1, 3, 27, 29)¹². Нитевидные папилломы сами по себе безопасны, но могут доставлять косметический дискомфорт. В быту их часто называют «папилломки» – многие люди старше 40 лет замечают у себя подобные мягкие наросты на шее или веках.

Помимо перечисленных, существуют и другие, более редкие варианты кожных проявлений ВПЧ. Например, бородавки мясников – возникают у людей, регулярно контактирующих с сырой рыбой и мясом (обычно вызваны 7-м типом ВПЧ). Или такое состояние как болезнь Верруциформная эпидермодисплазия (очень редкое наследственное заболевание) – при нём множественные плоские бородавки разбросаны по всему телу и есть риск их перерождения. Однако для широкой публики эти случаи не столь актуальны. В целом же основная масса кожных папиллом – это доброкачественные бородавки, причиняющие разве что неудобства, но не угрожающие жизни. Тем не менее, наличие множества бородавок – сигнал ослабленного иммунитета или интенсивного контакта с вирусом, и при их распространении лучше обратиться к дерматологу.

2.2. Аногенитальные кондиломы (генитальные бородавки)

Теперь рассмотрим другую большую категорию – аногенитальные кондиломы. Это специфические бородавчатые разрастания, появляющиеся на слизистых и коже половых органов, в области заднего прохода, промежности, а иногда и в уретре или цервикальном канале. Кондиломы передаются практически исключительно половым путём, являясь одной из самых распространённых ИППП (инфекций, передаваемых половым путём). Их выявляют у 1-2% сексуально активного населения, причём риск заражения возрастает с увеличением числа половых партнёров.

Чем же кондиломы отличаются от обычных папиллом на коже? Кондиломы, как правило, более мягкие на ощупь, крупнее по размеру и имеют неровную, бугристую поверхность. Классический вид остроконечной кондиломы – это разрастание в форме «цветной капусты» или «петушиного гребня»¹¹. Кондиломатозные узелки могут сливаться группами, образуя гроздья бородавок на широком основании. Цвет обычно телесный, розоватый или сероватый. Локализация у женщин – кожа и слизистая больших и малых половых губ, область клитора, влагалища, шейки матки, промежности, перианальной области (вокруг ануса). У мужчин – уздечка и головка полового члена, внутренняя поверхность крайней плоти, мошонка, паховая область, перианально. Нередко кондиломы появляются одновременно и у мужчины, и у женщины-партнёра.

Основная причина генитальных кондилом – ВПЧ 6 и 11 типов¹¹. Эти два типа считаются низкоонкогенными, то есть они почти никогда не вызывают рак, зато ответственны за ~90% случаев остроконечных кондилом¹². Именно 6-й и 11-й типы ВПЧ чаще всего передаются половым путём и вызывают появление мягких бородавчатых наростов на гениталиях. Существуют и другие типы ВПЧ, которые могут поражать аногенитальную область (их более 30 видов)¹¹. Некоторые из них проявляются не типичными «цветно-капустными» кондиломами, а другими видами поражений. Например, ВПЧ 16, 18 или 33 типов (относящиеся к высокоонкогенным) могут вызывать плоские кондиломы на шейке матки – эти поражения незаметны глазом, но выявляются при осмотре и цитологическом исследовании, и они относятся скорее к предраковым изменениям, чем к доброкачественным бородавкам. Другой вариант – бовеноидный папулёз: высыпания в виде плоских бархатистых пятен или узелков на гениталиях, вызванные онкогенными типами ВПЧ (чаще 16, 18, 31). Бовеноидный папулёз считается предраковым состоянием (иногда его называют болезнью Боуэна кожи полового члена)¹⁰.

В клинической практике аногенитальные кондиломы подразделяют на несколько форм¹¹:

1. Остроконечные кондиломы. Классический вариант, описанный выше – разрастания эпителия в виде сосочков на ножке, сливаются в структуры типа «гребешок» или «цветная капуста»¹¹. Могут достигать значительных размеров и площади, если не лечить.
2. Папулёзные (папуловидные) кондиломы. Это бородавки в виде плотных гладких узелков, похожих на обычные бородавки. Чаще возникают на коже наружных половых органов¹¹. Цвет может быть от телесного до красно-коричневого.
3. Кератотические кондиломы. Плотные возвышающиеся бляшки на коже генитальной или перианальной области, покрытые ороговевающими чешуйками¹¹. Встречаются реже, преимущественно на сухой коже (например, лобок, пах).
4. Гигантская кондилома Бушке — Лёвенштейна. Это крайне редкая и тяжелая форма заболевания, при которой множество остроконечных кондилом сливаются, образуя огромный опухолевидный конгломерат. Такая кондилома растёт инвазивно, разрушая окружающие ткани, и может напоминать по поведению злокачественную опухоль (поэтому её называют карциномоподобной)¹⁰. Возбудителями обычно являются те же 6 и 11 типы, но растёт она на фоне иммунодефицита. Требует хирургического лечения. Хотя формально эта опухоль доброкачественная (метастазов не даёт), в ней могут происходить злокачественные перерождения.

Аногенитальные кондиломы могут долго оставаться незамеченными, особенно у женщин, если располагаются внутри влагалища или на шейке матки. Иногда единственным симптомом бывает дискомфорт, зуд, кровянистые выделения (при травме бородавки). У мужчин кондиломы на половом члене могут мешать и привлекать внимание раньше. В любом случае обнаружение генитальных кондилом – повод обратиться к дерматовенерологу или гинекологу/урологу. Во-первых, для подтверждения диагноза (хотя по внешнему виду он обычно очевиден). Во-вторых, для обследования на сопутствующие ИППП и онкогенные типы ВПЧ. И, в-третьих, для их удаления, поскольку сами по себе они редко проходят и могут разрастаться. О методах лечения мы расскажем в части 6.

2.3. Папилломатоз гортани (респираторные папилломы)

Особым проявлением ВПЧ-инфекции является респираторный папилломатоз – образование множественных папиллом в гортани, трахее и других отделах дыхательных путей. Это заболевание встречается относительно редко, но может быть очень опасным, особенно у маленьких детей, так как папилломы в гортани затрудняют дыхание.

Различают ювенильный (детский) и взрослый респираторный папилломатоз. В первом случае ребёнок заражается ВПЧ обычно при рождении от матери, имеющей активную папилломавирусную инфекцию половых путей¹⁰. Как уже упоминалось, наиболее часто это вызвано ВПЧ 6 и 11 типов – теми же, которые провоцируют генитальные кондиломы. У малыша вирус может закрепиться в слизистой гортани и некоторое время находиться в неактивном состоянии. Первые симптомы обычно появляются в возрасте 2–5 лет¹⁰. Ребёнок начинает хрипло говорить, голос становится осиплым (папилломы поражают голосовые связки)¹⁰. Затем может возникнуть стридор – шумный свистящий вдох, сигнализирующий о частичном препятствии в гортани¹⁰. В тяжёлых случаях папилломы разрастаются так, что перекрывают просвет дыхательных путей, вызывая удушье (асфиксию)¹⁰. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства.

Взрослый вариант папилломатоза гортани развивается обычно после 20–30 лет и тоже связан с ВПЧ 6 или 11 типа, но пути передачи могут быть разные. Это и половой путь (оральный секс, при котором вирус попадает в горло), и бытовой (через общие предметы, поцелуи – хотя реже). Предрасполагают курение, частые простудные воспаления горла, сниженный иммунитет. Симптомы похожи: изменение голоса, ощущение инородного тела в горле, затруднение дыхания. Папилломы в горле имеют вид мелких ворсинчатых разрастаний, могут быть множественными. Несмотря на доброкачественную природу, они склонны к рецидивам – после удаления часто вырастают вновь, потому что устранить вирус полностью из слизистой сложно. Пациенты с рецидивирующим папилломатозом гортани нередко вынуждены перенести десятки операций по удалению бородавок, чтобы поддерживать просвет дыхательных путей. В очень редких случаях (менее 2%) длительно текущий папилломатоз гортани может малигнизироваться (озлокачествляться), переходя в рак гортани.

Лечение респираторного папилломатоза – в основном хирургическое (эндоскопическое удаление папиллом лазером, микроинструментами, коагуляция и пр.). Также применяют адъювантную терапию: противовирусные и иммунные препараты, иногда инъекции ИФН (интерферона) для подавления вируса, новые методы вроде терапии цидофовиром (противовирусное средство) и др.¹³ Но, к сожалению, полностью вылечить от этой формы ВПЧ-инфекции пока трудно: она склонна возобновляться. Поэтому очень важна профилактика – вакцинация девочек и мальчиков (будущих родителей) против ВПЧ, чтобы случаи такой передачи вируса были сведены к минимуму.

2.4. Другие редкие проявления ВПЧ

Кроме перечисленного, вирус папилломы человека может вызывать ряд других патологий:

• Бовеноидный папулёз. Уже упоминался выше: множественные плоские пигментированные папулы на коже гениталий, вызванные онкогенными типами ВПЧ (обычно 16, 18 и др.). Чаще у мужчин на половом члене, у женщин на вульве. Гистологически может соответствовать дисплазии (предраку) кожи. Может регрессировать, а может переходить в болезнь Боуэна (плоскоклеточный рак in situ)¹⁰. Требует наблюдения и лечения.
• Болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра. Это интраэпителиальные неоплазии (предраковые состояния) кожи полового члена и вульвы соответственно, которые также ассоциированы с ВПЧ, обычно высокоонкогенными штаммами. Выглядят как одиночные красноватые бляшки. Без лечения могут переходить в инвазивный рак.
• Верруциформная эпидермодисплазия. Редчайшее генетическое нарушение, при котором человек чрезвычайно восприимчив к вирусу, и на коже с детства возникают сотни плоских бородавок. Вызывается обычно типами ВПЧ 5, 8 и др. Некоторые случаи трансформируются в рак кожи.
• Папилломы внутренних органов. ВПЧ может образовывать папилломатоз не только в гортани, но и, например, в мочевом пузыре, в протоках молочной железы (интрадуктальные папилломы), в носовой полости. Однако во многих из этих случаев природа до конца не ясна, и не всегда виноват именно вирус (бывают и невирусные папилломы).

Подведём итог этой части: вирус папилломы человека проявляется по-разному. На коже он вызывает обычные бородавки – на руках, ногах, лице (обычно неопасные и проходящие со временем). На половых органах вирус приводит к появлению кондилом – бородавок, передающихся половым путём, которые требуют лечения, но сами по себе обычно доброкачественные. Также вирус может затрагивать гортань (особенно у детей, заражённых от матери) – это серьёзное, склонное к рецидивам заболевание. Некоторые штаммы вируса вызывают не видимые глазу бородавки, а клеточные изменения – дисплазию, предрак. Самые опасные из них способны привести к раку, о чём далее.

Часть 3. Онкогенные типы ВПЧ и связь с раком: как вирус вызывает злокачественные опухоли

Исследования последних десятилетий однозначно доказали: персистирующая инфекция высокоонкогенными типами ВПЧ – главная причина рака шейки матки². Кроме того, такие вирусы связаны с развитием значительной доли раков других локализаций – ануса, влагалища, вульвы, полового члена, а также ротоглотки (горла)². В этой части разберём, что такое онкогенные типы папилломавируса, чем они отличаются от безобидных штаммов, и каким образом заражение приводит к раковому перерождению клеток.

3.1. Высокоонкогенные и низкоонкогенные типы ВПЧ

Среди более чем 200 типов вируса папилломы человека около 15 считаются высокорисковыми (онкогенными) – то есть такими, инфекция которыми ассоциирована с развитием раковых опухолей. К ним относятся прежде всего ВПЧ 16 и 18 типов – два самых опасных штамма. Именно эти виды обнаруживаются в большинстве случаев рака шейки матки. Например, примерно 70% случаев рака шейки матки в мире связаны с наличием ВПЧ 16 или 18¹⁰. Кроме того, ВПЧ 16/18 выявляют при значительной части раков заднего прохода (~90%), влагалища и вульвы (~80%), ротоглотки (~90%), полового члена (~60%)¹⁰. Другие высокоонкогенные типы – это 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 (и некоторые другие близкие к ним). Они реже, но тоже могут приводить к злокачественным опухолям. Например, типы 31 и 35 нередко находят при раке шейки матки, хотя и реже, чем 16/18.

Низкоонкогенные (или неонкогенные) типы ВПЧ – это те, что практически не участвуют в канцерогенезе. Они вызывают или доброкачественные папилломы, или вообще протекают бессимптомно. К ним как раз относятся упомянутые 6 и 11 типы – основные виновники остроконечных кондилом, но при этом практически никогда не обнаруживаются в раковых опухолях (их онкогенный потенциал очень низок)¹¹. Другие кожные типы (1, 2, 3, 4, 10 и т.д.) также не вызывают рак. Таким образом, по опасности все ВПЧ можно условно разделить на две группы: высокого риска (high-risk HPV) и низкого риска (low-risk HPV). При диагностике врачи обычно проверяют именно наличие штаммов из группы высокого риска, так как их присутствие – сигнал к более пристальному наблюдению.

В чём же различие между онкогенным и неонкогенным вирусом? Все они проникают в клетки и могут вызывать их деление, образуя бородавки. Но высокоонкогенные штаммы имеют особые вирусные белки (например, белки E6 и E7 у ВПЧ 16/18), которые способны отключать в клетке механизмы, подавляющие опухолевый рост. Эти белки блокируют работу так называемых генных стражей (например, белка p53, который отвечает за ремонт ДНК и апоптоз повреждённых клеток)¹⁰. В результате инфицированные клетки могут накапливать мутации и бесконтрольно размножаться. Кроме того, геном онкогенных вирусов зачастую интегрируется (встраивается) в хромосомы клетки-хозяина, что приводит к нарушению работы генов клетки. Всё это создает предпосылки для злокачественного преобразования – малигнизации. Вирусы же низкого риска обычно не интегрируются в геном и не вырабатывают столь агрессивных онкобелков – они существуют в клетке в эпизомальной (не встроенной) форме и вызывают лишь локальный рост бородавки.

Важно подчеркнуть: заражение онкогенным типом ВПЧ не означает неминуемого развития рака. В абсолютном большинстве случаев даже высокоонкогенный вирус устраняется иммунной системой или остается в неактивном состоянии. Рак – это, можно сказать, редкое осложнение папилломавирусной инфекции, которое развивается медленно и обычно через много лет после заражения. Для того чтобы нормальная клетка превратилась в раковую, недостаточно одной лишь инфекции – должны накопиться дополнительные генетические поломки, влияющие на рост и разделение клеток. Однако присутствие ВПЧ высокого риска значительно повышает вероятность таких опасных поломок. Согласно статистике, персистирующая инфекция онкогенными типами ВПЧ ответственна примерно за 620 тысяч случаев рака у женщин и 70 тысяч случаев рака у мужчин ежегодно по всему миру². То есть доля вирус-ассоциированных опухолей крайне высока, особенно у женщин (рак шейки матки стоит на 4-м месте среди всех злокачественных опухолей у женщин во всем мире).

3.2. Дисплазия и рак шейки матки, другие онкологические заболевания при ВПЧ

Самым известным и изученным последствием ВПЧ-инфекции является рак шейки матки. Практически в 99,7% случаев этого вида рака в опухоли обнаруживают ДНК вируса папилломы человека². Иначе говоря, рак шейки матки – это в подавляющем большинстве случаев следствие именно вирусной инфекции. Наиболее опасны в этом отношении ВПЧ 16-го типа (вызывает около 50% случаев рака шейки) и 18-го типа (около 20% случаев)¹⁰. Остальные случаи обусловлены другими онкогенными типами (31, 33, 35 и пр. вносят оставшиеся ~30%). Рак шейки матки не развивается внезапно. Путь от инфекции до опухоли занимает обычно 10–20 лет. Сначала вирус вызывает дисплазию – предраковые изменения эпителия шейки матки, которые еще называют цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН, или CIN по-английской аббревиатуре). Выделяют три степени дисплазии: легкая (CIN I), умеренная (CIN II) и тяжелая (CIN III). Легкая может исчезнуть сама, а тяжелая дисплазия с большой вероятностью (более 50%) перейдет в инвазивный рак, если не лечить¹⁰. На стадии дисплазии женщина обычно не ощущает никаких симптомов – изменения можно обнаружить только при профилактическом осмотре (мазке на онкоцитологию, кольпоскопии или тесте на ВПЧ). Именно поэтому регулярный скрининг рака шейки матки столь важен – он позволяет выявить и удалить предраковые очаги до того, как они трансформируются в рак¹⁰.

Помимо шейки матки, вирус папилломы способен участвовать в развитии злокачественных опухолей:

• Рак анального канала. Около 90% случаев анального рака связаны с ВПЧ, преимущественно 16 типом¹⁰. Эта опухоль встречается чаще у людей, практикующих анальный секс (как у женщин, так и у мужчин, особенно у мужчин, имеющих секс с мужчинами). Предшествовать инвазивному раку могут анальные интраэпителиальные неоплазии (AIN, по аналогии с CIN).
• Рак вульвы и влагалища. До 75-80% этих редких видов рака ассоциированы с папилломавирусом¹⁰. Наиболее значимы типы 16, 18, 33. Предраком являются влагалищная и вульварная интраэпителиальные неоплазии (VaIN и VIN).
• Рак полового члена. Это тоже редкая опухоль, но примерно в 50-60% случаев в ней присутствует ВПЧ (главным образом 16 тип)¹⁰. Предраковое состояние – болезнь Боуэна или эритроплазия Кейра, о которых говорилось выше.
• Рак ротоглотки (горла) и ротовой полости. Здесь связь с ВПЧ появилась в поле зрения относительно недавно. Выяснилось, что до 60-70% опухолей ротоглотки (рак миндалин, основания языка) у несмотрящих людей обусловлено ВПЧ-инфекцией, чаще всего 16-го типа². Этот путь передачи связывают с оральным сексом. Рак гортани (голосовых связок) традиционно ассоциировался с курением и алкоголем, но теперь известно, что часть случаев тоже имеет вирусную природу.

Отметим, что наличие вируса в опухоли влияет на прогноз и лечение некоторых раков. Например, ВПЧ-позитивный рак ротоглотки лучше поддается терапии и имеет более высокий процент выживаемости по сравнению с тем же раком, не связанным с вирусом. Это объясняется молекулярными особенностями вирус-индуцированных опухолей и тем, что такие пациенты обычно моложе и имеют меньше сопутствующих заболеваний.

3.3. Профилактика и скрининг: как предотвратить рак, связанный с ВПЧ

Зная о роли папилломавируса в развитии рака, медицинское сообщество разработало стратегии профилактики. Их две: вакцинация (первичная профилактика, о ней подробнее в следующей части) и скрининг (вторичная профилактика, раннее выявление предрака и рака).

Скрининг рака шейки матки – это регулярное обследование здоровых (бессимптомных) женщин с целью вовремя обнаружить предраковые изменения или ранний, ещё излечимый рак. Классическим методом скрининга является Пап-тест (он же мазок по Папаниколау, цитологическое исследование мазка с шейки матки). В ряде стран (и в международных рекомендациях) сейчас включают и тест на ВПЧ высокого риска – либо в комбинации с цитологией, либо как самостоятельный метод. По российским и международным рекомендациям, скрининг следует начинать в возрасте около 21–25 лет (разные системы здравоохранения устанавливают немного разные границы). Например, согласно ряду руководств, женщинам 21–29 лет рекомендуется проходить Пап-тест раз в 3 года¹⁴. С 30 до 65 лет оптимальной стратегией считается комбинированное обследование: цитология + ВПЧ-тест каждые 5 лет (либо просто ВПЧ-тест каждые 5 лет, либо Пап-тест раз в 3 года, если ВПЧ-тест недоступен)¹⁴. После 65 лет при длительно отрицательных предыдущих скринингах наблюдение можно прекращать¹⁴. В России официально скрининг (Пап-мазок) рекомендован всем женщинам 25–64 лет 1 раз в 3 года, хотя сейчас идут реформы в сторону более современной стратегии.

Если в ходе скрининга обнаруживаются отклонения – например, ASC-US/LSIL (легкие изменения клеток) в мазке или положительный тест на онкогенный ВПЧ – пациентке назначают углубленное обследование. Обычно это кольпоскопия (осмотр шейки под микроскопом с обработкой реактивами) и при необходимости биопсия (взятие кусочка ткани на анализ). При подтверждении предраковых изменений высокой степени (CIN II-III) выполняется их лечение – как правило, удаление участка пораженного эпителия. Самый распространенный метод – петлевая электроконизация шейки матки или радиоволновая эксцизия (то есть иссечение конусообразного фрагмента шейки, содержащего патологический участок). Эта процедура устраняет очаг дисплазии и тем самым предотвращает развитие рака. Программы скрининга доказали свою эффективность: в странах, где охвачена большая часть женского населения, заболеваемость и смертность от рака шейки матки существенно снизились¹⁰.

Для других локализаций (например, рак анального канала, ротоглотки) официальных скрининговых программ нет, хотя в группах риска (например, ВИЧ-положительные, мужчины, практикующие секс с мужчинами) некоторые специалисты рекомендуют периодически проходить аноскопию с мазком, а у людей с оральным HPV – осмотры у ЛОР-врача. Но эти подходы пока не стандартизированы.

Итого, инфекция онкогенными штаммами ВПЧ – необходимое звено в развитии рака шейки матки и значимого процента других аногенитальных и ротоглоточных раков. Однако сам по себе вирус – не приговор: рак развивается не у всех и требует времени. Профилактика (вакцинация) и своевременное выявление и лечение предрака (скрининг) позволяют существенно снизить риск. В следующей части подробнее поговорим о вакцинации против ВПЧ как о мощном оружии против как кондилом, так и рака.

Часть 4. Вакцинация против ВПЧ: защита от вируса папилломы человека

Одним из крупнейших достижений медицины в борьбе с раком стало создание вакцин против вируса папилломы человека. Вакцинация от ВПЧ позволяет надежно защитить организм от заражения самыми опасными штаммами этого вируса, тем самым предотвращая развитие как остроконечных кондилом, так и предрака/рака шейки матки и других органов в будущем. В этом разделе рассмотрим, какие вакцины существуют, кому и когда их нужно делать, и какова эффективность этих прививок.

4.1. Виды вакцин и их действие

Сейчас в мире разработано несколько вакцин против папилломавируса. В России зарегистрированы и применяются две из них: Церварикс и Гардасил¹⁰.

• Вакцина «Церварикс» – бивалентная (двухкомпонентная) вакцина, которая защищает от двух штаммов: ВПЧ 16 и 18¹⁰. То есть ее цель – профилактика именно онкогенных типов, наиболее связанных с раком шейки матки.
• Вакцина «Гардасил» – квадривалентная (четырёхкомпонентная) вакцина, эффективная против штаммов 16, 18, а также 6 и 11¹⁰. Таким образом, помимо защиты от рака шейки матки, Гардасил предотвращает заражение вирусами, вызывающими генитальные кондиломы (6 и 11 типы). Гардасил снижает риск развития остроконечных кондилом практически на 90% (поскольку охватывает основные их причины)¹².

Кроме них, в ряде стран (США, ЕС и др.) применяется расширенная версия – Гардасил-9 (9-валентная вакцина), которая дополнительно обеспечивает иммунитет еще против пяти онкогенных типов (31, 33, 45, 52, 58). Она призвана ещё шире закрыть спектр опасных штаммов. Вакцинация Гардасилом-9 защищает от ~90% потенциально онкогенных видов ВПЧ, вызывающих рак.

Важно отметить: все эти вакцины содержат неживые частицы вируса – они НЕ способны вызвать саму инфекцию. В их состав входят только вирусоподобные частицы (капсидный белок вируса), которые индуцируют иммунный ответ. После прививки у человека вырабатываются специфические антитела, защищающие от заражения теми типами ВПЧ, против которых сделана вакцина. Если потом настоящий вирус попадет на слизистую, антитела его нейтрализуют и не дадут инфекции развиться.

4.2. Рекомендации по вакцинации: кому, когда и как

Вакцина наиболее эффективна, если сделать её до начала половой жизни, то есть до потенциальной встречи с вирусом. Поэтому идеальный возраст для вакцинации – подростковый. Всемирная организация здравоохранения рекомендует включать прививку против ВПЧ в календарь и проводить её в возрасте 9–13 лет¹⁰. Оптимально – в 12–13 лет, обычно прививают детей обоего пола в школе. Прививаются как девочки, так и мальчики¹⁰. Вакцинация мальчиков важна, во-первых, чтобы разорвать круг передачи вируса (уменьшить распространение среди популяции), а во-вторых, для их собственной защиты – от рака полового члена, ануса, горла, а также от кондилом.

Если по каким-то причинам в детстве прививка не была сделана, ее можно и нужно сделать в более старшем возрасте – эффективность сохраняется. Международные рекомендации разрешают вакцинацию вплоть до 45 лет. Наибольшую пользу она приносит до 26 лет, но и позже привиться тоже полезно, особенно если человек не инфицирован основными типами. В России официально зарегистрировано применение вакцин у людей 9–45 лет. В возрастной группе 15–25 лет вакцинация особенно показана, даже если уже был sexual debut, потому что она всё равно защитит от тех типов ВПЧ, которыми человек ещё не заразился. Согласно данным исследований, прививки до 45 лет тоже формируют иммунитет, хотя с возрастом ответ может быть чуть слабее. Для лиц старше 45 лет рутинная вакцинация не рекомендована (считается, что к этому возрасту почти все уже встречались с вирусом, да и иммунный ответ ослаблен) – исключение составляют пациенты с иммунодефицитом, которым иногда советуют привиться даже после 45¹⁰.

Стандартная схема вакцинации – трёхкратная. Первая доза в выбранный день, вторая – через 1–2 месяца, третья – через 6 месяцев от первой. Существуют и ускоренные схемы (0–1–3 месяца) при необходимости. У подростков 9–14 лет некоторые страны перешли на двукратную схему (две прививки с интервалом 6–12 месяцев), т.к. у детей иммунный ответ лучше, и двух доз хватает. Все схемы следует обсуждать с врачом.

В России на конец 2024 года вакцинация против ВПЧ не входит в Национальный календарь прививок¹⁰, то есть не делается повсеместно бесплатно. Однако в некоторых регионах существуют пилотные программы, когда прививают школьников за счёт бюджета. В основном же вакцина доступна на коммерческой основе: желающий может сам купить вакцину и сделать прививку в клинике. Стоимость может быть ощутимой, но многие считают её оправданной инвестицией в здоровье.

4.3. Эффективность и безопасность вакцин

К настоящему времени в мире привиты десятки миллионов людей, и эффективность вакцин против папилломавируса подтверждена многочисленными исследованиями и уже практическими результатами. Вакцинация приводит к резкому снижению частоты и ВПЧ-инфекции, и связанных с ней заболеваний:

• Снижение остроконечных кондилом. В странах, где охват вакцинацией подростков высок (например, Австралия, страны Западной Европы), заболеваемость аногенитальными кондиломами среди молодых людей упала на 80–90%. Фактически, генитальные бородавки у привитых становятся редкостью.
• Снижение дисплазии и рака шейки матки. Поскольку эти патологии развиваются дольше, их сокращение стало заметным спустя несколько лет после введения массовой вакцинации. Например, в Швеции отмечено снижение риска инвазивного рака шейки матки на 88% у девушек, привитых до 17 лет². В других странах также регистрируется уменьшение случаев тяжёлой дисплазии (CIN3) – предшественника рака – среди молодого поколения.
• Защита от других раков. Хотя ещё не так много времени прошло, ожидается, что вакцины также предотвратят значительную долю рака ануса, пениса и ротоглотки, связанного с типами 16/18. Уже сейчас наблюдается снижение выявления ВПЧ 16/18 при скрининге анальных мазков у вакцинированных групп.

Эффективность вакцины близка к 100% в отношении тех штаммов, против которых она направлена, при условии, что человек ими не был инфицирован до прививки. Однако следует помнить, что вакцины не защищают от всех существующих онкогенных типов ВПЧ¹⁰. Например, Церварикс – только от 16 и 18, Гардасил – от 4 типов. Девятивалентная вакцина охватывает 9 штаммов, но и это не все. Поэтому привитой женщине всё равно нужно проходить скрининг рака шейки матки, пусть риск у неё и гораздо ниже¹⁰.

Что касается безопасности, то вакцины против ВПЧ признаны очень безопасными. Они не содержат живого вируса, поэтому вызвать инфекцию не могут. Побочные реакции обычно ограничиваются местной болезненностью, покраснением в месте укола, иногда кратковременным повышением температуры, недомоганием в первые 1-2 дня. Тяжёлые нежелательные явления крайне редки и сопоставимы с таковыми у других вакцин. Нет достоверных данных, что вакцинация ВПЧ вызывает бесплодие или какие-либо нарушения развития – это мифы, опровергнутые исследованиями. Вакцину можно делать даже подросткам с хроническими болезнями; временные противопоказания стандартны (острое заболевание, высокая температура на момент прививки).

Подведём итог: прививка против вируса папилломы человека – эффективный и безопасный метод предотвратить ряд заболеваний, от неприятных бородавок до смертельно опасного рака. Оптимально вакцинироваться в подростковом возрасте, до начала сексуальной активности, но и позже прививка всё равно имеет смысл вплоть до 45 лет (особенно если не было контакта со штаммами). Вакцинация не отменяет регулярного обследования у гинеколога, но существенно снижает шансы, что когда-либо там обнаружится опасная патология. В следующих разделах перейдём к другим практическим вопросам – диагностике уже существующей инфекции и методам лечения папиллом и кондилом.

Часть 5. Скрининг и диагностика папилломавирусной инфекции

В предыдущих частях мы обсудили, почему важно вовремя обнаруживать предраковые изменения при ВПЧ-инфекции (особенно на шейке матки). Теперь более подробно рассмотрим, какие существуют методы скрининга и диагностики для вируса папилломы человека и заболеваний, им вызванных.

5.1. Скрининг рака шейки матки (цервикальный скрининг)

Как уже было изложено, цервикальный скрининг – ключевой компонент профилактики рака шейки матки у женщин. Он включает два основных подхода:

• Цитологическое исследование мазка (Пап-тест). Это микроскопический анализ клеток, соскобленных со слизистой шейки матки. Лаборант оценивает форму, размер клеток, наличие атипии (подозрительных изменений). Результат может быть нормальным или содержать указание на степень отклонений (например, ASC-US – неопределенные изменения, LSIL – легкая дисплазия, HSIL – тяжелая дисплазия и т.д.). Пап-тест позволяет заподозрить наличие предрака или рака. Процедура быстрaя, практически безболезненная (как обычный гинекологический мазок).
• Тест на ВПЧ (HPV-тестирование). В соскобе с шейки матки методами ПЦР выявляется ДНК вируса папилломы человека высокоонкогенных типов. Обычно лаборатории сразу определяют, какой именно тип (или группу типов) найден, либо хотя бы факт наличия любого онкогенного ВПЧ. Положительный тест означает, что женщина инфицирована опасным штаммом и находится в группе риска. Отрицательный – вируса нет или его концентрация ниже порога чувствительности.

Современные рекомендации часто предлагают комбинированный метод – так называемый co-testing: одновременное проведение и цитологии, и ВПЧ-теста, начиная с 30-летнего возраста¹⁴. У молодых (до ~30) ВПЧ-тест делают реже, потому что в этой группе очень высокая распространенность временных ВПЧ-инфекций, которые проходят сами (чтобы не возникало лишней паники и ненужных процедур, до 30 лет акцент на цитологию). Но это может отличаться в разных странах.

Если скрининг выявил какие-то нарушения (например, положительный ВПЧ-тест на штамм 16 или 18 даже при нормальной цитологии, или же цитологию с подозрением на дисплазию), следующим шагом будет диагностическое обследование:

• Кольпоскопия. Это осмотр шейки матки с помощью специального оптического прибора (кольпоскопа) под увеличением, с нанесением на шейку растворов уксусной кислоты и йода. Эти пробы помогают выделить подозрительные участки: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны и т.д., где могут быть атипичные клетки.
• Прицельная биопсия. В ходе кольпоскопии, если врач видит патологический участок, маленьким кусачком берется кусочек ткани (несколько миллиметров) – биопсия – для гистологического исследования. Гистология даёт окончательный ответ о наличии и степени дисплазии либо рака.
• Выскабливание цервикального канала. Иногда дополнительно берут соскоб изнутри канала шейки (если подозрение на патологию внутри).

По результатам всех этих манипуляций решается вопрос о лечении: при подтвержденной значимой дисплазии проводится удаление очага, как описано ранее (конизация, абляция и т.п.). Лёгкие же изменения могут оставаться под наблюдением (частый повторный скрининг).

Важно, что скрининг нужен и после прививки, и даже после лечения дисплазии – ведь вирус мог остаться или можно заразиться другим. Программы скрининга спасают множество жизней: ведь рак шейки матки, обнаруженный вовремя (на ранней стадии), излечим в 95% случаев, а предрак – тем более. Без скрининга же многие женщины узнают о болезни слишком поздно.

5.2. Диагностика аногенитальных кондилом и других папиллом

Если говорить про диагностику самих папиллом и кондилом – то здесь всё несколько проще. Как правило, врач-дерматолог или гинеколог ставит диагноз по внешнему виду поражений и данным осмотра¹¹. Папилломы и кондиломы имеют достаточно характерный облик, поэтому специальные анализы требуются редко. Иногда применяется Дерматоскопия – осмотр бородавки под большим увеличением дерматоскопом, чтобы отличить ее от других образований (родинок, контагиозного моллюска и пр.).

В сомнительных ситуациях (если есть подозрение, что это не просто папиллома, а, скажем, начало опухоли) проводят биопсию новообразования с гистологией. В частности, при долгуществующих кондиломах с измененным внешним видом врач может взять кусочек на анализ, чтобы исключить малигнизацию (озлокачествление)¹⁰. Но рутинно биопсия обычных кондилом не нужна.

Лабораторные анализы на ВПЧ при наличии видимых бородавок тоже обычно не требуются для диагноза – факт инфекции и так очевиден. Однако типирование ВПЧ (определение типа вируса) может быть полезно, например, у пациента с аногенитальными бородавками можно проверить, нет ли параллельно онкогенных типов (чтобы оценить риски и при необходимости чаще контролировать состояние шейки матки/анального канала). Анализы на ВПЧ делаются методом ПЦР (мазок или соскоб с пораженного участка или из цервикального канала у женщин). Есть качественные (просто выявляют ДНК) и количественные, показывающие вирусную нагрузку. Но следует помнить: специфического анализа “на всю папилломавирусную инфекцию” не существует, потому что, во-первых, штаммов сотни, во-вторых, очень распространено бессимптомное носительство. Поэтому обследоваться «на ВПЧ» имеет смысл по назначению врача – чаще всего это либо скрининг у женщин, либо целенаправленно, если у партнера выявлена онкогенная ВПЧ-инфекция, либо при сомнениях в диагнозе.

Отдельно отметим, что при выявлении аногенитальных кондилом обязательно обследование на другие инфекции, передаваемые половым путём. Часто папилломавирус «путешествует» в компании: у пациентов могут одновременно обнаруживаться хламидиоз, ВИЧ, вирусы герпеса и т.д. Особенно важно сделать тест на ВИЧ, так как генерализованные множественные бородавки могут быть маркером иммунодефицита.

Итак, диагностика папилломавирусной инфекции включает широкий спектр: от массового скрининга у здоровых женщин (мазки и тесты на вирус) до индивидуальной диагностики видимых бородавок у дерматолога (осмотр, при необходимости биопсия). В каждом случае цель – либо профилактика рака (если речь о шейке матки), либо подтверждение доброкачественного характера образования с последующим лечением.

Часть 6. Лечение папиллом и кондилом: современные методы удаления и терапии

Финальный важный вопрос – как избавиться от уже появившихся папиллом или кондилом, и можно ли вылечить сам вирус. Папилломавирусная инфекция может протекать хронически, и пока не существует гарантированного способа полностью вывести вирус из организма. Однако существует множество эффективных методов убрать внешние проявления – бородавки – и снизить активность вируса. Рассмотрим основные подходы лечения.

6.1. Общие принципы терапии ВПЧ-инфекции

Лечение папилломавирусной инфекции – это всегда комплекс мер. Им занимаются врачи разных специальностей: дерматовенерологи, гинекологи, урологи¹⁰. Полностью «убить» вирус медикаментами невозможно, поэтому терапия направлена на два главных результата:

1. Удалить патологические разрастания (папилломы, кондиломы), то есть устранить видимые очаги инфекции.
2. Подавить активность вируса и укрепить иммунитет, чтобы снизить вероятность рецидивов (повторного появления бородавок).

Не рекомендуется пытаться убрать папилломы самостоятельно – отрывать, срезать, перевязывать ниткой и т.п. Во-первых, можно занести инфекцию в рану и получить осложнение. Во-вторых, неполное удаление бородавки чревато её повторным ростом, а грубая травма – образованием шрама¹⁰. Лучше доверить лечение специалисту, который подберёт оптимальный метод.

6.2. Методы удаления папиллом и кондилом (деструктивные методы)

Физическое уничтожение папиллом – основной подход в лечении. Существует несколько методов деструкции (разрушения) бородавок¹⁰:

• Криодеструкция (криотерапия). Это замораживание папилломы с помощью жидкого азота сверхнизкой температуры. На бородавку с помощью аппликатора наносят жидкий азот, удерживая несколько секунд – ткань замораживается и разрушается¹⁰. Через день-два на месте появляется пузырёк или корочка, затем образование отмирает и отпадает¹⁰. Метод довольно простой, не требует обезболивания (холод сам по себе оказывает анестезию), подходит для небольших папиллом и кондилом. Иногда процедуру приходится повторять несколько раз для полного эффекта. После крио может оставаться маленькое депигментированное пятно, рубцов обычно не бывает либо они минимальны.
• Электрокоагуляция. При этом методе бородавку прижигают электрическим током высокой частоты¹⁰. Специальный прибор с тонкой петлей-электродом нагревает ткань и фактически вырезает/выжигает папиллому¹⁰. Проводится под местным обезболиванием. На месте остаётся ранка, которая заживает под корочкой 1–2 недели¹⁰. Электрокоагуляция распространена в дерматологических кабинетах, эффективна для единичных образований. Минусы – возможен рубчик при глубоком воздействии, также сама процедура может быть слегка болезненной (но терпимой под анестезией).
• Радиоволновой метод. Удаление папиллом радиоволновым ножом (аппарат Сургитрон и аналоги). Похож на электрохирургию, но применяется высокочастотное радиоволновое излучение, которое разрезает и коагулирует ткань практически бесконтактно¹⁰. Радиоволновое иссечение позволяет аккуратно удалить даже достаточно крупные образования с минимальным повреждением окружающей кожи¹⁰. Процедура почти без крови (радиоволны запаивают сосуды) и обычно не даёт грубых рубцов. Проводится тоже под местной анестезией, заживление около 1-2 недель.
• Лазерная деструкция. Популярный современный метод – выжигание папиллом лазерным лучом. Используется медицинский лазер, например углекислотный (CO2) или эрбиевый, который испаряет клетки новообразования послойно¹⁰. Лазер очень точен: можно удалить элемент нужной глубины, не задевая здоровую ткань больше, чем нужно¹⁰. Процедура, как правило, тоже выполняется под местным обезболиванием, особенно если бородавка большая. После лазера образуется сухая корочка (струп), рана заживает за 1–2 недели¹⁰. При лазерном методе хорошо контролируется стерильность (луч сразу дезинфицирует область), снижен риск кровотечения. Противопоказаниями служат некоторые кожные и соматические болезни, о которых расскажет врач перед процедурой¹⁰. Лазерное удаление широко применяется для кондилом на шейке матки, во влагалище – там, где сложно работать другими методами.
• Хирургическое иссечение скальпелем. Классический метод, применяется редко – обычно для очень больших или подозрительных образований (например, та самая гигантская кондилома Бушке-Лёвенштейна или при подозрении на рак). Проводится в операционной, под анестезией, после чего накладываются швы. Сейчас стараются заменить скальпель менее травматичными способами, но в некоторых случаях без него не обойтись.
• Химическая деструкция. Это выведение бородавок с помощью специальных прижигающих веществ (кислот, цитотоксинов). Используются препараты, содержащие смеси кислот – например, трихлоруксусная, азотная, молочная и др., часто в сочетании с нитратом меди¹⁰. Раствор наносится на папиллому, вызывает коагуляционный некроз – попросту говоря, «химический ожог» бородавки, которая постепенно отмирает. Примеры таких средств: солкодерм, трихлоруксусная кислота 80-90% (иногда применяют для кондилом). Процедуру должен проводить врач, так как важно нанести именно на очаг, не задев окружающее. Обычно требуется несколько обработок для полного эффекта¹⁰. Из препаратов, которые пациент может использовать самостоятельно, стоит упомянуть подофиллотоксин (подофиллин) – растительный экстракт, продается в виде раствора или крема (например, “Кондилайн”). Он наносится на кондиломы и вызывает их некроз, эффективность ~50-70%, но нужно аккуратно соблюдать инструкцию, чтобы не обжечь здоровую кожу. Также есть прижигающие средства на основе фенола, щёлочи (суперчистотел и пр.), но они менее предпочтительны из-за риска ожога.

Каждый из методов имеет свои показания. Например, мелкие единичные папилломы можно убрать быстро жидким азотом или лазером. Множественные мелкие кондиломы – часто лечат подофиллотоксином или лазером. Кондиломы на шейке матки – лазером или радионожом. Выбор зависит от оснащения клиники, опыта врача, предпочтений пациента. Иногда комбинируют методы (например, крупную кондилому иссекают, мелкие вокруг прижигают).

Важно отметить: удаление папиллом не равносильно излечению от ВПЧ-инфекции¹⁰. Оно устраняет очаг, но вирус может сохраняться в других клетках. Поэтому нередки случаи рецидивов, когда через некоторое время на том же месте или рядом вырастают новые бородавки. В таких случаях проводят повторное удаление и дополняют лечение медикаментами.

6.3. Медикаментозное и иммунное лечение

Специфического противовирусного препарата, направленного именно на уничтожение ВПЧ, пока нет. Однако врачи применяют ряд лекарств, которые помогают организму бороться с вирусом и уменьшают вероятность появления новых папиллом¹⁰. К таким средствам относятся:

• Иммуномодуляторы. Это препараты, стимулирующие иммунную систему. При ВПЧ используются разные группы: интерфероны (например, виферон – свечи с интерфероном альфа, или реаферон – инъекции), индукторы интерферона (например, изопринозин – известен также как ингозин или препарат Изопринозин, Панавир и др.). Изопринозин – популярное средство, его принимают курсами по 2–4 недели; считается, что он обладает и иммуномодулирующим, и противовирусным эффектом. Интерфероны могут назначаться местно (мази, гели) или системно. Однако эффективность таких средств в плане предотвращения рецидива кондилом средняя; тем не менее, у пациентов с частыми рецидивами их используют, чтобы подтолкнуть иммунитет к контролю над вирусом¹³. Есть данные, что комбинация удаления бородавок с последующим курсом иммунотерапии уменьшает частоту возврата болезни¹⁵.
• Противовирусные препараты. Специфических, как уже сказали, нет, но иногда применяют широкого спектра (например, аллокин-альфа – противовирусный иммуномодулятор, ацикловир не действует на ВПЧ, поэтому не используется). Некоторые схемы включают местно имикуимод (крем Алдара) – это иммунный ответ модификатор: наносится на область кондилом несколько раз в неделю длительно, стимулирует местный иммунитет и приводит к постепенному исчезновению бородавок. Имиквимод эффективен примерно в 50% случаев и хорош тем, что может устранить даже субклинические очаги, невидимые глазом. Недостаток – дорогостоящий и может вызывать раздражение кожи.
• Витамины, общеукрепляющие. Назначаются по ситуации; специфической пользы против ВПЧ не доказано, но при иммунодефиците восполнение дефицитов (витамина D, цинка и пр.) может немного помочь.
• Лечение сопутствующих заболеваний. Если у пациента есть другие ИППП или воспаления (например, цервицит, вагинит) – их обязательно лечат, потому что хроническое воспаление снижает местный иммунитет и мешает избавлению от вируса. Также рекомендуют отказаться от курения – есть данные, что курение затрудняет элиминацию ВПЧ из шейки матки.

Отдельно стоит сказать о беременности. У беременных женщин часто наблюдается рост кондилом (гормоны и относительная иммуносупрессия беременности способствуют развитию вируса). Если кондиломы расположены на родовых путях – их стараются удалить примерно к 35–36 неделе, чтобы роды прошли без заражения ребёнка¹⁰. Удаление проводят щадящими методами (лазер, радиоволна, крио – допускаются при беременности). Иммунные препараты в период беременности не применяются, только местно по показаниям.

6.4. Прогноз и контроль излечения

После лечения (удаления бородавок) пациенту важно следить за состоянием – первые 6–12 месяцев наиболее вероятно появление новых элементов. Рекомендуются контрольные осмотры через 1–3 месяца, затем раз в полгода. У женщин с онкогенными типами ВПЧ после лечения дисплазии – контрольные Пап-тесты и ВПЧ-тесты каждые 6–12 месяцев первые 2 года¹⁰. Если за два года анализы негативные, можно вернуться к обычному скринингу.

Полное избавление от вируса – дело индивидуальное. У кого-то ПЦР-анализы становятся отрицательными уже через несколько месяцев после лечения, у кого-то вирус обнаруживается годами. Здесь многое зависит от иммунитета. Приверженность здоровому образу жизни, отказ от курения, сбалансированное питание, лечение хронических болезней – всё это будет помогать иммунной системе держать вирус под контролем¹¹.

Также очень важен фактор партнёра. Если у одного партнёра выявлены кондиломы или активный ВПЧ, то высока вероятность, что второй тоже инфицирован. Лечение желательно пройти обоим (второму обычно – обследование и при необходимости терапия). На время лечения рекомендуется использование презервативов или воздержание от интимной жизни, чтобы не «обмениваться» вирусом туда-обратно. Однако после устранения острых проявлений пара может вернуться к обычной жизни – ВПЧ не накладывает каких-то стигм или серьёзных ограничений, нужно лишь регулярно контролироваться у врача.

В заключение, лечение папиллом и кондилом сегодня – выполнимая задача. Существует множество способов удаления бородавок (лазер, радионож, заморозка и др.), которые выбираются индивидуально. Дополнительно применяются препараты, помогающие иммунитету подавить вирус. Хотя 100% гарантии нет, во многих случаях удается добиться длительной ремиссии – папилломы не появляются вновь. А со временем, возможно, организм полностью избавится от вируса. Ключевые моменты – лечиться вовремя, выполнять рекомендации врача и не забывать о профилактических осмотрах. Даже если ВПЧ-инфекция останется на всю жизнь, грамотное наблюдение и профилактика позволят избежать её самых опасных последствий.

---

Краткое резюме по разделам статьи

Часть 1. Что такое папилломы и кондиломы: определения, причины и отличия

Папилломы – это доброкачественные бородавки на коже или слизистых, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ). Кондиломы – разновидность папиллом, обычно появляющихся в аногенитальной области (на половых органах, вокруг ануса)¹¹. Разница: кондиломы чаще имеют вид мягких разрастаний типа «петушиного гребня» и передаются половым путём, тогда как папилломы могут возникать на любых участках тела и иногда передаются бытовым контактом. Основная причина и тех, и других – инфицирование ВПЧ¹¹. Известно более 200 типов этого вируса, и им заражено до 50–80% населения¹¹. Передача происходит преимущественно при сексуальных контактах¹¹, но кожные штаммы могут передаваться через прикосновения, предметы обихода при наличии повреждений кожи. После заражения вирус может долго не проявляться; папилломы появляются, когда вирус активизируется при снижении иммунитета¹¹. Большинство инфекций ВПЧ преходящи – организм избавляется от вируса за 1–2 года¹⁰. Однако при персистенции (длительном присутствии) вируса есть риск осложнений. В целом, папилломы/кондиломы – это симптомы вирусной инфекции; они неприятны, но сами по себе не опасны, за исключением некоторых случаев, связанных с онкогенными штаммами.

Часть 2. Виды папиллом и кондилом: кожные бородавки, аногенитальные кондиломы и другие проявления ВПЧ

Вирус папилломы человека вызывает разные виды бородавок. Кожные папилломы включают:

• Обыкновенные бородавки на руках (чаще ВПЧ 2, 4) – шероховатые узелки¹²;
• Подошвенные бородавки на стопах (ВПЧ 1 и др.) – болезненные мозолистые образования;
• Плоские (юношеские) бородавки на лице, руках (ВПЧ 3, 10) – маленькие гладкие папулы¹²;
• Нитевидные папилломы на веках, шее (ВПЧ 2, 4) – мягкие тонкие отростки.
  Все они доброкачественны и часто проходят самостоятельно.

Аногенитальные кондиломы – бородавки на половых органах и вокруг ануса, относятся к ИППП. Виновники – ВПЧ 6 и 11 типов (~90% случаев кондилом)¹². Кондиломы выглядят как мягкие бугристые наросты («цветная капуста»)¹¹, могут сливаться в крупные очаги. Выделяют остроконечные, папулёзные, кератотические кондиломы и редкую гигантскую кондилому (опухолевидная Бушке-Лёвенштейна)¹¹. Кондиломы заразны и требуют лечения.

Папилломатоз гортани – появление папиллом в дыхательных путях (чаще гортань). Возникает у детей, рожденных от матерей с ВПЧ, или у взрослых (связано с ВПЧ 6, 11). Проявляется осиплостью, затруднением дыхания; может приводить к удушью¹⁰. Требует хирургического удаления папиллом, часто рецидивирует.

Таким образом, спектр проявлений ВПЧ – от безобидных кожных бородавок до серьёзных поражений (кондиломы, папилломатоз гортани). Разновидность симптомов зависит от штамма вируса и места инфекции.

Часть 3. Онкогенные типы ВПЧ и связь с раком: как вирус вызывает злокачественные опухоли

Среди ВПЧ есть онкогенные типы – они могут вызывать рак. К высокоонкогенным относятся ~15 штаммов, главные – ВПЧ 16 и 18. Они обнаруживаются примерно в 70% случаев рака шейки матки¹⁰, а также связаны с раком ануса, полового члена, влагалища, вульвы, ротоглотки^{2 10}. ВПЧ 6, 11 и другие «бородавочные» типы, напротив, низкоонкогенные – рак вызывают крайне редко¹¹. Механизм канцерогенеза: онковирусы вырабатывают белки, нарушающие работу генных защитников в клетках, что приводит к развитию дисплазии (предрака) и затем рака, если инфекция не устраняется.

Классический пример – рак шейки матки. В 99% случаев он ассоциирован с ВПЧ², обычно 16 или 18 типа. Инфекция приводит к дисплазии эпителия шейки (CIN), которая через годы может перейти в инвазивный рак. Подобный процесс может происходить и на других слизистых (в анальном канале, на половых органах, в глотке). Однако развитие рака – не неизбежный исход: подавляющее число людей, даже инфицированных онкогенным ВПЧ, не заболеют раком. Риск повышен при персистенции вируса, иммунодефиците, курении и др.

Профилактика рака, связанного с ВПЧ, основывается на скрининге и вакцинации. Регулярные мазки и ВПЧ-тесты у женщин позволяют выявить и вылечить предрак до появления опухоли¹⁰. Благодаря скринингу смертность от рака шейки матки снижена во многих странах¹⁰. Вывод: онкогенные ВПЧ – главный фактор рака шейки матки и значимого процента других раков, поэтому контроль за инфекцией жизненно важен.

Часть 4. Вакцинация против ВПЧ: защита от вируса папилломы человека

Вакцины против ВПЧ – эффективный способ предотвратить инфекцию и связанные с ней болезни. В РФ доступны вакцины: Церварикс (против типов 16 и 18) и Гардасил (против 16, 18, а также 6 и 11)¹⁰. Вакцинация рекомендована подросткам 9–13 лет, до начала половой жизни (оптимально привить и девочек, и мальчиков)¹⁰. ВОЗ советует вакцинировать обоих полов в возрасте 9–13 лет¹⁰. Прививку можно делать и позже (до 45 лет включительно) – она все равно обеспечит защиту¹⁰, хотя максимальный эффект при вакцинации до заражения.

Введенная вакцина предотвращает инфекции штаммами, против которых нацелена. Это практически устранило появление новых случаев кондилом и значительно сократило дисплазию шейки матки среди привитых. Например, ВПЧ-вакцинация снижает риск рака шейки матки на 90% и более у привитых до половой жизни. Вакцины безопасны, хорошо переносятся; они не содержат живого вируса, поэтому инфекции вызвать не могут.

В России вакцинация ВПЧ пока не включена в национальный календарь, бесплатна лишь в отдельных регионах¹⁰. Но все больше людей прививаются платно, осознавая пользу. Вакцинация не защищает от всех онкогенных ВПЧ, поэтому женщины даже после прививки должны продолжать проходить скрининг (мазки на онкоцитологию)¹⁰. В целом же массовая вакцинация – путь к тому, чтобы в будущем существенно снизить заболеваемость раком шейки матки, аногенитальными кондиломами и другими ВПЧ-ассоциированными болезнями.

Часть 5. Скрининг и диагностика папилломавирусной инфекции

Скрининг – это профилактическое обследование здоровых людей на ранние признаки болезни. Главный скрининг при ВПЧ – мазок Папаниколау (Пап-тест) у женщин для выявления предрака шейки матки и тест на онкогенные ВПЧ. Пап-тест рекомендуется делать с 21–25 лет каждые 3 года (при нормальных результатах), а с 30 лет добавлять ВПЧ-тест раз в 5 лет¹⁴. Эти обследования позволяют обнаружить дисплазию шейки задолго до рака и вовремя ее вылечить¹⁰. При отклонениях в мазке выполняется кольпоскопия (осмотр шейки под увеличением) и биопсия подозрительных участков для уточнения диагноза. Скрининг рака шейки матки доказал свою эффективность – в странах, где он налажен, смертность от этой болезни резко снизилась.

Диагностика самих папиллом и кондилом обычно несложна: врач узнаёт их при осмотре по характерному виду¹¹. Дополнительные анализы (например, ПЦР на тип ВПЧ) могут назначаться, но чаще для подтверждения диагноза достаточно клинической картины. Если есть сомнения, делается биопсия папилломы. При генитальных кондиломах пациента также проверяют на другие ИППП (ВИЧ, сифилис, хламидии и пр.), так как нередко инфекции сопутствуют друг другу. Партнёру инфицированного тоже желательно пройти осмотр. В целом, диагностика ВПЧ-инфекции – это сочетание визуального контроля (осмотры, скрининг) и лабораторных методов (цитология, ПЦР-тесты), что вместе обеспечивает раннее выявление и возможность своевременного лечения.

Часть 6. Лечение папиллом и кондилом: современные методы удаления и терапии

Лечение папилломавирусной инфекции заключается главным образом в удалении видимых образований (бородавок) и терапии, направленной на снижение активности вируса. Полностью элиминировать (вывести) ВПЧ из организма пока невозможно, но можно добиться длительной ремиссии.

Основные методы удаления папиллом/кондилом (деструкция):

• Криодеструкция – прижигание жидким азотом, заморозка бородавки¹⁰. Быстро и практически безболезненно, хорошо для мелких папиллом.
• Лазеротерапия – выжигание лазером, точно испаряет ткань бородавки послойно¹⁰. Эффективно для различных локализаций, включая шейку матки.
• Электрокоагуляция – выжигание током высокой частоты с помощью специальной петли¹⁰. Требует обезболивания, оставляет небольшую ранку.
• Радиоволновое удаление – разрезание и испарение тканей с помощью радиоволн (аппарат Сургитрон)¹⁰. Малотравматично, с минимальным рубцом.
• Химическая деструкция – нанесение кислот или цитотоксинов (например, подофиллотоксина) на кондилому¹⁰. Постепенно вызывает омертвение бородавки, применяется для множественных мелких элементов.
• Хирургическое иссечение – скальпелем, сейчас используется редко (в основном для очень крупных или подозрительных образований).

Удаление папиллом решает проблему косметически и снижает заразность, но не лечит саму инфекцию полностью¹⁰. Поэтому часто дополнительно назначают медикаментозное лечение. Оно включает иммуномодуляторы и противовирусные средства: интерфероны, индукторы интерферона (например, изопринозин)¹⁰, а также местные препараты вроде крема имиквимода, которые помогают иммунной системе подавить вирус. Хотя специфического анти-ВПЧ препарата нет, такая терапия уменьшает вероятность рецидивов¹⁵. Также важно общее укрепление здоровья: витамины, лечение хронических инфекций, отказ от курения – чтобы иммунитет сам контролировал вирус.

При множественных или рецидивирующих кондиломах лечение может быть комбинированным и более длительным. Иногда требуются повторные сеансы удаления, если бородавки появляются снова. У большинства пациентов, однако, удается со временем достичь того, что новые папилломы не возникают, а анализы на ВПЧ становятся отрицательными. Важна роль наблюдения: после лечения нужно периодически ходить на осмотр (сначала через 3 месяца, потом раз в полгода-год). Женщинам с дисплазией – соблюдать график контрольных мазков.

В целом, современные методы лечения папилломавирусной инфекции позволяют эффективно избавляться от кондилом и других проявлений. Комплексный подход (физическое удаление + при необходимости иммунная терапия) дает наилучшие результаты¹⁵. При этом пациенту стоит помнить про профилактику: использование презервативов снижает риск передачи вируса, а вакцинация и регулярные осмотры защитят от серьезных последствий. Папилломы и кондиломы – неприятное, но решаемое заболевание: медицина научилась с ними справляться.

Источники

1. Human papillomavirus (HPV) and cervical cancer. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
2. Вирус папилломы человека и рак. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
3. Genital HPV Infection – Fact Sheet. CDC.
4. Genital Warts. Johns Hopkins Medicine.
5. Human Papillomavirus (HPV). Johns Hopkins Medicine.
6. Genital warts. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS).
7. Genital warts: Symptoms and causes. Mayo Clinic.
8. HPV test: Overview. Mayo Clinic.
9. Вакцины против ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
10. Вирус папилломы человека. Лаборатория Гемотест.
11. Лечение бородавок и папиллом. Лахта Клиник.
12. Warts. Cleveland Clinic.
13. Папилломавирусная инфекция и риск злокачественных новообразований. Вестник Медси.
14. Рекомендации по скринингу рака шейки матки. Госмед.
15. Роль вспомогательной иммунотерапии в лечении ВПЧ-ассоциированных заболеваний. AIG Journal.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru