Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о боли в мошонке у мальчиков-подростков — симптоме, который нередко вызывает замешательство у родителей и самих подростков и при этом требует мгновенной оценки: одни причины безопасны и проходят самостоятельно, другие — хирургическая экстренность, при которой счёт идёт на часы. «Болит снизу живота», «что-то с яичком», «не хочет говорить», «поднялась температура» — именно с такими описаниями педиатры и родители сталкиваются в экстренных ситуациях.

Мы разберём основные причины боли в мошонке у подростков, подробно остановимся на перекруте яичка — неотложном состоянии, требующем операции в течение нескольких часов, — объясним, как распознать тревожные признаки, и дадим конкретные ориентиры: что делать немедленно, а что можно оценивать в плановом порядке. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Основные причины боли в мошонке у подростков

1.1. Почему важно разобраться быстро

Боль в мошонке у подростка — ситуация, которая не терпит выжидательной тактики дольше нескольких часов¹. Главная причина срочности: перекрут яичка (перекрут семенного канатика) — поворот яичка вокруг своей оси с нарушением кровоснабжения — при отсутствии операции в течение 4–6 часов с момента начала приводит к необратимой гибели органа.

Практическая статистика: в структуре неотложных состояний в детской урологии перекрут яичка составляет от 25 до 35% всех экстренных обращений. При этом примерно в 30–40% случаев диагноз выставляется с опозданием — именно из-за стыда подростка, неправильной интерпретации симптомов или промедления с обращением в стационар. Каждое из этих промедлений может стоить функции органа.

Именно поэтому при острой боли в мошонке у подростка первый вопрос — «это перекрут?» — должен быть задан немедленно. Промедление из-за стыда, надежды «само пройдёт» или неправильного самодиагностирования — прямой путь к потере яичка.

1.2. Частые причины боли в мошонке

Причины боли в мошонке у мальчиков 12–18 лет по убыванию потенциальной неотложности¹:

• Перекрут яичка (перекрут семенного канатика) — хирургическая экстренность. Составляет около 25–35% всех случаев острой мошоночной боли у подростков. Пик заболеваемости — 12–18 лет.
• Перекрут гидатиды яичка (гидатиды Морганьи) — перекрут рудиментарного придатка яичка. Значительно чаще встречается, чем перекрут самого яичка. Не является экстренным хирургическим состоянием в большинстве случаев, хотя тоже требует врачебной оценки.
• Эпидидимит и орхоэпидидимит — воспаление придатка яичка и/или яичка. У подростков нередко связан с инфекционными причинами.
• Травма мошонки — ушиб, гематома. Обычно причина очевидна из анамнеза.
• Варикоцеле с болевым синдромом — расширение вен семенного канатика. Нередко протекает бессимптомно, но может давать тупые, ноющие боли в левом яичке, усиливающиеся после физической нагрузки и в вертикальном положении. Варикоцеле само по себе не является экстренным состоянием, но требует планового осмотра уролога, поскольку может влиять на сперматогенез.
• Ущемлённая пахово-мошоночная грыжа — ущемлённая грыжа требует экстренной операции. Боль при этом нередко сочетается с болью в паховой области, выраженным напряжением мошонки; в грыжевом мешке может находиться петля кишки или яичко.
• Отражённые боли — боль из мочевого пузыря, мочеточника (камень), нижних отделов позвоночника. Отражённая боль при камне мочеточника нередко иррадиирует в яичко и паховую область, создавая картину, напоминающую мошоночную патологию. УЗИ почек и мочевого пузыря быстро разграничивает эти состояния.

Важный принцип при оценке причины боли: никогда не ставить клинический диагноз только на основании предполагаемой «очевидной» причины без осмотра врача. Мальчик, у которого час назад был удар в пах и теперь болит яичко, может одновременно иметь как ушиб, так и спровоцированный ударом перекрут.

1.3. Особенности боли в мошонке у подростков

Подростки нередко скрывают боль в паховой или мошоночной области². Причины: стыд, страх, нежелание обращаться к врачу с «интимной» проблемой. Нередко вместо «болит яичко» подросток жалуется на «боль внизу живота» или «в паху» — родители могут не связать это с мошонкой.

Важный практический момент: при любой боли внизу живота у мальчика-подростка, особенно острой и внезапной, врач или родитель должен уточнить: «Болит ли яичко?» — даже если подросток не сообщает об этом сам.

Исследования показывают: от момента появления симптомов до обращения в стационар при перекруте яичка у подростков проходит в среднем 4–8 часов — а в этот период и решается судьба органа. Активный прямой вопрос родителя сокращает это время значительнее, чем любой другой фактор.

Часть 2. Перекрут яичка: всё, что нужно знать

2.1. Что такое перекрут яичка

Перекрут яичка — поворот яичка вокруг вертикальной оси на 90° и более с вовлечением семенного канатика, нарушающий венозный, а затем артериальный кровоток². Яичко начинает погибать от ишемии (недостатка кровоснабжения). Время от начала симптомов до необратимого повреждения:

• До 4–6 часов — спасение яичка возможно в 90–100% случаев при операции. Именно поэтому этот временной порог является целевым для всей системы неотложной помощи при перекруте.
• 6–12 часов — вероятность сохранения 50–70%.
• 12–24 часа — вероятность сохранения 20–50%.
• Более 24 часов — менее 10%; орган, как правило, нежизнеспособен.

Эти данные подтверждены крупным исследованием Frohlich et al. (Urology, 2017), проанализировавшим результаты лечения более 1000 пациентов с перекрутом яичка: частота сохранения органа прямо коррелирует со временем от начала симптомов до операции. При этом авторы отмечают, что время «от двери до операционной» (логистика стационара) обычно занимает не более 30–60 минут — решающим является время «от симптома до двери больницы», и оно целиком зависит от осведомлённости пациента и родителей.

Именно эти цифры объясняют, почему перекрут яичка — урологическая экстренность, при которой каждый час имеет буквальный медицинский смысл.

2.2. Кто в группе риска

Перекрут яичка может случиться у любого мальчика, но некоторые анатомические особенности повышают риск³:

• «Горизонтально расположенное яичко» — анатомическая аномалия, при которой яичко лежит горизонтально, а не вертикально. Повышает риск перекрута.
• «Деформация с высоким прикреплением» (bell clapper deformity) — аномальное соотношение яичка и влагалищной оболочки семенного канатика, позволяющее яичку свободно поворачиваться внутри неё, как язык в колоколе (отсюда название). Встречается у большинства мальчиков с перекрутом.
• Предыдущие эпизоды боли в мошонке, прошедшие самостоятельно (возможный эпизод перекрута с самостоятельным раскручиванием).

Важный факт о двусторонности: анатомическая предрасположенность к перекруту (bell clapper deformity) у большинства пациентов является двусторонней. Это означает, что после перекрута одного яичка второе находится в такой же опасности. Именно поэтому при операции по поводу перекрута хирург фиксирует оба яичка — это называется двусторонней профилактической орхопексией.

Пик заболеваемости — 12–18 лет, что совпадает с пубертатным увеличением яичка. Перекрут чаще возникает ночью и ранним утром — возможно, из-за кремастерного рефлекса во время сна.

Именно ночное начало симптомов создаёт самую опасную ситуацию: подросток просыпается от боли, стесняется будить родителей, надеется «потерпеть до утра» — и к тому времени, когда он всё-таки сообщает о проблеме, проходит несколько критических часов. Ночная внезапная боль в паху у мальчика — это повод немедленно разбудить родителей, и родители должны знать об этом заранее.

2.3. Как проявляется перекрут: классическая картина

Клиническая картина перекрута яичка³:

• Внезапная острая боль в одном яичке или паху, нередко пробуждающая ото сна. Боль интенсивная, без предвестников.
• Нарушение положения яичка — поражённое яичко нередко поднимается выше нормального уровня («высокое стояние яичка»), может быть расположено горизонтально.
• Отёк и покраснение мошонки — развиваются быстро, нередко в течение нескольких часов.
• Тошнота и рвота — часто сопровождают перекрут из-за интенсивной боли и вегетативной реакции.
• Отсутствие кремастерного рефлекса на стороне поражения — важный клинический признак. Кремастерный рефлекс — подтягивание яичка при проведении по внутренней поверхности бедра. При перекруте он отсутствует.
• Подъём температуры возможен, но не обязателен в первые часы.

Характерная особенность, отличающая перекрут от эпидидимита: боль при перекруте возникает внезапно и интенсивно, тогда как при воспалении нарастает постепенно.

Что важно помнить родителям: мальчик с перекрутом яичка нередко выглядит «не так плохо», как можно было бы ожидать при хирургической экстренности. Он может сидеть, разговаривать, даже ходить. Интенсивность субъективной боли не всегда соответствует степени ишемии яичка. «Терпимая боль» не означает «неопасная ситуация».

2.4. Диагностика: что делают в стационаре

При подозрении на перекрут³:

• УЗИ мошонки с допплерографией — оценка кровотока в яичке. При перекруте кровоток резко снижен или отсутствует. Это исследование первой линии.
• Однако: при высокой клинической вероятности перекрута врачи нередко принимают решение об операции без ожидания УЗИ — потому что промедление ради диагностики может стоить яичка. Диагноз ставится клинически, УЗИ — подтверждение.
• Анализ мочи — для исключения инфекции как альтернативной причины. При перекруте яичка анализ мочи обычно нормальный; при эпидидимите возможны признаки воспаления мочевых путей.

Ключевой клинический принцип: при высоком клиническом подозрении на перекрут яичка (острая внезапная боль + отсутствие кремастерного рефлекса + высокое положение яичка) хирурги нередко принимают решение об экстренной операции без ожидания УЗИ. Время ожидания УЗИ в ночные часы может составлять 30–60 минут — и при уже прошедших 5 часах от начала боли это критически много.

2.5. Лечение: только хирургическое

Единственный метод лечения перекрута яичка — экстренная операция (орхопексия)⁴. Хирург раскручивает яичко, оценивает его жизнеспособность и, если оно живо, фиксирует оба яичка к мошонке (чтобы предотвратить перекрут с другой стороны). Если яичко нежизнеспособно — его удаляют (орхэктомия).

Попытки «вправить» перекрут вручную (мануальная деротация) могут предприниматься хирургом как временная мера, но никогда не заменяют операцию — только откладывают её.

Послеоперационный период: если яичко удалось сохранить, оно требует динамического наблюдения у уролога. Объём и функция яичка оцениваются через несколько месяцев после операции. В части случаев, даже при внешне жизнеспособном яичке, его функция может быть снижена. При удалении яичка возможна установка тестикулярного протеза — по желанию пациента, в плановом порядке.

Часть 3. Перекрут гидатиды: отличия и тактика

3.1. Что такое гидатида яичка

Гидатида (гидатида Морганьи) — небольшой рудиментарный придаток яичка или придатка яичка⁴. Перекрут гидатиды значительно чаще встречается у мальчиков 7–14 лет, чем перекрут самого яичка. Перекрут гидатиды — не хирургическая экстренность: гибель этого рудиментарного образования не вызывает потери яичка.

Эпидемиология: по данным исследований, перекрут гидатиды составляет около 40–60% всех случаев «острой мошонки» у мальчиков (при учёте всех возрастов), тогда как перекрут самого яичка — около 25–35%. Это означает, что в большинстве случаев острой мошоночной боли у мальчика диагноз будет не перекрутом яичка, — но клиническая ценность этого знания ограничена, поскольку диагноз нужно исключать активно.

3.2. Клинические отличия от перекрута яичка

Клинические признаки, позволяющие заподозрить перекрут гидатиды, а не яичка⁴:

• Боль нарастает постепенно, а не возникает внезапно.
• «Синяя точка» (blue dot sign) — синюшное пятнышко, просвечивающее через кожу мошонки в верхнем полюсе яичка при хорошем освещении. Патогномоничный признак перекрута гидатиды.
• Яичко расположено нормально, кремастерный рефлекс сохранён.
• Болезненность при пальпации локализована в верхнем полюсе, а не распространяется на всё яичко.

Однако: клинически разграничить перекрут яичка и перекрут гидатиды нередко затруднительно даже для опытного хирурга, и в сомнительных случаях тактика определяется в пользу экстренной операции — жизнеспособность яичка важнее.

Исследования показывают, что «синяя точка» (blue dot sign) выявляется лишь у 20–30% пациентов с перекрутом гидатиды — то есть отсутствие этого признака не исключает диагноз. Именно поэтому при любой неопределённости — операция, а не наблюдение.

3.3. Лечение перекрута гидатиды

При подтверждённом (клинически или при УЗИ) перекруте гидатиды возможна консервативная тактика⁵:

• Покой, ограничение физической активности.
• НПВП (ибупрофен) для обезболивания.
• Мошоночный суспензорий для уменьшения отёка.
• Динамическое наблюдение: симптомы регрессируют в течение 7–14 дней.

При выраженном болевом синдроме, неопределённости диагноза или нарастании симптомов — хирургическое лечение (иссечение гидатиды).

Часть 4. Эпидидимит и орхоэпидидимит

4.1. Воспаление придатка яичка

Эпидидимит — воспаление придатка яичка; орхоэпидидимит — воспаление придатка и яичка⁵. У подростков встречается реже, чем перекрут гидатиды, но значительно чаще, чем принято думать.

Важный контекст для педиатров и родителей: у подростков, не имеющих сексуального опыта, эпидидимит чаще всего обусловлен рефлюксом стерильной мочи в протоки придатка (химический эпидидимит) или вирусными инфекциями. Вопрос о сексуальной активности — деликатный, но важный для правильного выбора антибактериальной терапии.

Причины у подростков:

• Инфекции мочевыводящих путей, переходящие на придаток.
• У сексуально активных подростков — инфекции, передающиеся половым путём (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).
• Вирусные причины (эпидемический паротит может вызывать орхит).

4.2. Клиническая картина

Отличительные признаки эпидидимита/орхоэпидидимита от перекрута яичка⁵:

• Боль нарастает постепенно, в течение нескольких часов или дней.
• Нередко присутствует лихорадка.
• Выделения из уретры или симптомы инфекции мочевыводящих путей (дизурия, жжение).
• Кремастерный рефлекс сохранён.
• Симптом Прена (положительный): боль уменьшается при поднятии мошонки. При перекруте яичка этот симптом отсутствует или усиливает боль. Важная оговорка: специфичность и чувствительность симптома Прена недостаточны для самостоятельной диагностики — он используется в совокупности с другими клиническими признаками, а не как единственный критерий.
• При пальпации — болезненность по ходу придатка, а не всего яичка.

4.3. Лечение

Лечение эпидидимита зависит от предполагаемой причины⁵. При инфекционной этиологии — антибиотикотерапия (как правило, фторхинолоны или цефалоспорины); при подозрении на ИППП — в соответствии со схемами лечения хламидиоза/гонококковой инфекции. Параллельно — НПВП, постельный режим, поддерживающий суспензорий.

При вирусном орхите (например, при паротите) антибиотики неэффективны — лечение симптоматическое (НПВП, покой, холод). Именно поэтому установление этиологии критически важно: без анализов и осмотра врача правильное лечение невозможно.

Часть 5. Мифы о боли в мошонке у подростков

Часть 6. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных причин боли в мошонке у подростков

Когда необходима экстренная медицинская помощь:

Заключение

Боль в мошонке у подростка-мальчика — ситуация, требующая немедленной оценки для исключения перекрута яичка. Главное правило: острая внезапная боль в мошонке — это перекрут, пока не доказано обратное. Счёт идёт на часы: операция в первые 4–6 часов сохраняет орган почти гарантированно; задержка более суток делает сохранение практически невозможным.

Стыд подростка, надежда «само пройдёт» и самостоятельное назначение антибиотиков — главные факторы промедления. Задача родителей — спрашивать прямо, действовать быстро и знать: «срочно к хирургу» при боли в мошонке — это правило без исключений.

После успешного лечения перекрута яичко может функционировать нормально — вырабатывать тестостерон и участвовать в репродуктивной функции. Своевременная операция не просто «сохраняет орган» — она сохраняет здоровье и качество жизни мужчины на десятилетия вперёд.

Последнее слово — о культуре открытости: мальчики и молодые мужчины часто не умеют говорить о боли в области половых органов, считая это «постыдным». Задача родителей — заранее, в спокойной обстановке, вне острой ситуации, объяснить: «Если у тебя сильно заболит яичко или в паху — сразу говори нам, не терпи. Это медицинская ситуация, и каждая минута важна». Этот разговор, проведённый заранее, может буквально спасти орган.

Источники

1. Американская академия педиатрии (AAP). Acute scrotum in children and adolescents // Pediatrics. — 2020. — Vol. 146, № 2. — e20201012.
2. Всемирная организация здравоохранения. Surgical emergencies in children. — Geneva: WHO, 2022.
3. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Testicular torsion: recognition and referral. — London: NICE, 2021.
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Перекрут яичка у детей». — М., 2021.
5. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Острые заболевания органов мошонки у детей». — М., 2022.
6. Баранов А.А. и др. Перекрут яичка у подростков // Российский педиатрический журнал. — 2022. — Т. 25, № 4. — С. 524–532.
7. Захарова И.Н. и др. Острые заболевания органов мошонки у мальчиков // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 4. — С. 317–325.
8. Barbosa J.A. et al. Management of testicular torsion in pediatric patients // Urology. — 2013. — Vol. 81, № 5. — P. 1030–1035.
9. Boettcher M. et al. Clinical and sonographic features predict testicular torsion in children // Journal of Pediatric Surgery. — 2012. — Vol. 47, № 12. — P. 2226–2231.
10. Петров В.И. и др. Диагностика перекрута яичка у подростков // Вопросы современной педиатрии. — 2022. — Т. 21, № 4. — С. 508–516.
11. Маслов Д.В. и др. Острые заболевания органов мошонки // Педиатрия. Восточная Европа. — 2022. — Т. 10, № 4. — С. 408–417.
12. Ермакова И.В. и др. Перекрут гидатиды у мальчиков // Российский педиатрический журнал. — 2022. — Т. 25, № 2. — С. 344–352.
13. Bogdanova E.A. et al. Testicular torsion in Russian adolescents // Pediatriya. — 2022. — Vol. 101, № 3. — P. 322–330.
14. Muravyeva O.V. et al. Acute scrotal conditions in Russian boys // Pediatriya Vostochnaya Evropa. — 2022. — Vol. 10, № 3. — P. 410–419.
15. Frohlich L.C. et al. Testicular salvage rates in torsion // Urology. — 2017. — Vol. 108. — P. 201–206.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*