Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о волосяном покрове у подростков — теме, которая объединяет в себе и физиологию пубертата, и вопросы внешности, и нередко реальные гормональные нарушения. «Почему у дочери усы?», «У сына ещё нет волос на лице — это нормально в 16?», «Слишком много волос на животе у девочки — это проблема?» — такие вопросы педиатры и эндокринологи слышат регулярно. Волосяной покров в пубертате — один из наиболее наглядных признаков гормональных изменений, и понимать его норму так же важно, как понимать нормы роста и веса.

Мы разберём физиологию роста волос в пубертате, расскажем о нормальных вариантах для мальчиков и девочек, объясним, что такое гирсутизм и гипертрихоз, каковы их причины и как их лечат, и дадим чёткие ориентиры — когда можно успокоиться, а когда нужен эндокринолог. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Физиология роста волос в пубертате

1.1. Типы волос и роль андрогенов

Волосы на теле человека делятся на два принципиально разных типа¹:

• Пушковые волосы (веллус) — тонкие, короткие, практически бесцветные, не имеющие сердцевины. Покрывают большую часть тела у детей и у взрослых — в зонах, где терминальные волосы не растут.
• Терминальные волосы — толстые, пигментированные, с сердцевиной. Растут на волосистой части головы, бровях, ресницах; в пубертате появляются в подмышках, на лобке, ногах, у мальчиков — на лице и теле.

Переход пушкового волоса в терминальный под действием андрогенов называется андрогенной стимуляцией волосяного фолликула. В пубертате этот переход происходит в специфических андрогензависимых зонах — именно там, где «должны» появляться волосы в соответствии с биологическим полом.

Принципиально важно: и у девочек, и у мальчиков в пубертате вырабатываются андрогены — у девочек они поступают из надпочечников (ДГЭА, ДГЭА-С) и яичников. Именно надпочечниковые андрогены отвечают за рост лобковых и подмышечных волос у обоих полов. Тестостерон у мальчиков стимулирует дополнительные зоны — лицо, грудь, живот, спину.

Интересная деталь: волосяные фолликулы разных зон тела имеют принципиально разную чувствительность к андрогенам. Фолликулы на темени (у мужчин с андрогенной алопецией) реагируют на андрогены атрофией — волосы истончаются и выпадают. Фолликулы бороды — наоборот, растут под действием тех же андрогенов. Это объясняет парадокс: мужчина лысеет на голове и при этом имеет густую бороду — один гормон, два противоположных эффекта.

1.2. Нормальная последовательность появления волос

Появление волос в пубертате следует определённой последовательности¹:

• Лобковые волосы — как правило, первый признак. У девочек — начало в 8–14 лет, у мальчиков — в 9–15 лет. Сначала единичные, прямые, вдоль половых губ или у основания полового члена; затем распространяются и приобретают характерную форму.
• Подмышечные волосы — появляются примерно через 1–2 года после лобковых.
• Волосы на ногах — у девочек умеренные, у мальчиков — выраженные и тёмные, в среднем в 12–15 лет.
• Волосы на лице (мальчики) — усы и борода появляются позже, чем лобковые и подмышечные; полноценная борода формируется к 16–21 году.
• Волосы на груди и животе (мальчики) — нередко появляются уже после 16–18 лет и продолжают расти во взрослом возрасте. Мужчины продолжают «покрываться» волосами на теле вплоть до 30–35 лет, особенно если в семье есть соответствующая предрасположенность.

Практическое правило: если подросток интересуется «когда у меня появится…» — стоит спросить папу о его собственном опыте. Время появления волос на лице, груди, скорость роста бороды — всё это в значительной мере наследуется. Семейный анамнез — первый и самый дешёвый «анализ» при любых вопросах о пубертатном оволосении.

1.3. Роль этнической принадлежности

Это важный фактор, который нередко упускают в диагностике¹. Генетически обусловленная чувствительность волосяных фолликулов к андрогенам существенно варьирует в зависимости от этнической группы. Представительницы южноазиатских, средиземноморских, ближневосточных народов имеют генетически более высокую чувствительность фолликулов к андрогенам — и, соответственно, более выраженный волосяной покров при нормальном гормональном фоне. То, что у девочки-европеянки может выглядеть как «слишком много волос», является нормой для девочки с южноазиатскими корнями — и наоборот. Оценка волосяного покрова всегда проводится с учётом этнической принадлежности и семейного анамнеза.

Практически: если мама или бабушка подростка имеет такой же волосяной покров — и пробы на андрогены у неё никогда не были повышены — это сильнейший аргумент в пользу нормы. Именно семейная история здесь важнее, чем «среднестатистические» нормы из учебника.

Часть 2. Гирсутизм у девочек: что это и почему возникает

2.1. Определение и клиническая картина

Гирсутизм — избыточный рост терминальных волос у женщин в андрогензависимых зонах, характерных для мужского оволосения². Речь идёт о росте тёмных, толстых волос на лице (усы, борода, баки), груди, верхней части живота, внутренней поверхности бёдер, спине.

Для оценки выраженности гирсутизма применяется шкала Феррима–Голлвея (Ferriman–Gallwey): каждая из 9 зон тела оценивается от 0 (нет волос) до 4 (выраженное оволосение). Сумма баллов: менее 8 — норма; 8–15 — лёгкий гирсутизм; более 15 — умеренный и тяжёлый. У подростков нередко используют адаптированные пороги с учётом возраста.

Важно: гирсутизм — это именно рост волос в мужских зонах у девочек. Умеренное оволосение на руках, ногах и животе по средней линии не является гирсутизмом и нередко является нормальным конституциональным вариантом.

Полная шкала Феррима–Голлвея оценивает: верхнюю губу, подбородок, грудь, верхнюю часть живота, нижнюю часть живота, предплечья, бёдра, спину (верхнюю) и ягодицы (нижнюю часть спины). Именно эти зоны — мужские андрогензависимые зоны. Оволосение ног, предплечий само по себе в шкалу не включено — оно является нормальным для многих женщин вне зависимости от андрогенного статуса.

2.2. Причины гирсутизма у подростков

Наиболее частые причины гирсутизма у девочек-подростков²:

• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — наиболее частая причина (70–80% случаев гирсутизма у женщин). Характеризуется нарушением менструального цикла, повышением уровня андрогенов и поликистозной морфологией яичников. Нередко дебютирует в подростковом возрасте. Помимо гирсутизма, для СПКЯ характерны нерегулярный цикл, акне, избыточный вес. Важная оговорка: диагностика СПКЯ у подростков — непростая задача, так как первые 2 года после менархе нерегулярный цикл является физиологическим. Поэтому диагноз СПКЯ в подростковом возрасте требует тщательной оценки специалиста.
• Идиопатический гирсутизм — избыточный рост волос при нормальном уровне андрогенов в крови, обусловленный повышенной чувствительностью фолликулов к андрогенам. Часто семейный. Без нарушения цикла.
• Врождённая гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) — генетическое нарушение выработки кортизола с избыточной продукцией надпочечниковых андрогенов. Нередко проявляется гирсутизмом, нарушением цикла, ускоренным ростом в детстве и ранним закрытием зон роста.
• Другие причины (редкие): опухоли, вырабатывающие андрогены (яичника или надпочечника); синдром Кушинга; применение некоторых лекарств (вальпроаты, анаболические стероиды).

2.3. Когда гирсутизм требует обследования

Обращение к эндокринологу при гирсутизме у девочки-подростка оправдано при²:

• Сумме баллов по шкале Феррима–Голлвея ≥ 8.
• Нарушении менструального цикла (нерегулярный, редкий, отсутствующий).
• Выраженном акне, особенно в сочетании с гирсутизмом.
• Быстром нарастании гирсутизма (за несколько месяцев) — настораживает в отношении андроген-продуцирующей опухоли.
• Других признаках вирилизации: изменение голоса, клиторомегалия, мужской тип фигуры.

Часть 3. Гипертрихоз: что это и в чём отличие от гирсутизма

3.1. Определение и виды

Гипертрихоз — избыточный рост волос в любом месте тела, превышающий норму для данного возраста, пола и этнической группы, но не обязательно в андрогензависимых зонах³. В отличие от гирсутизма, гипертрихоз не связан с андрогенным избытком и встречается как у девочек, так и у мальчиков.

Виды гипертрихоза:

• Локализованный — избыточное оволосение в конкретной зоне (например, пигментное пятно с волосами — родинка; «монгольское пятно» на спине; волосы на локтях — гипертрихоз локтевой области).
• Генерализованный — диффузный избыточный рост пушковых или терминальных волос по всему телу. Может быть врождённым или приобретённым.

3.2. Причины приобретённого гипертрихоза

Приобретённый генерализованный гипертрихоз у подростков требует поиска причины³:

• Нервная анорексия — при тяжёлом дефиците питания организм компенсаторно вырабатывает лануго (тонкий пушок по всему телу) для сохранения тепла. Лануго — регрессия к эмбриональному типу терморегуляции: организм пытается компенсировать потерю жировой ткани, которая служила теплоизолятором. Это серьёзный клинический признак тяжёлого истощения, требующий немедленного медицинского и психиатрического внимания.
• Лекарственный гипертрихоз — ряд препаратов вызывает рост волос: циклоспорин, миноксидил, фенитоин, дифенин, некоторые кортикостероиды.
• Гипотиреоз — снижение функции щитовидной железы иногда проявляется гипертрихозом наряду с другими симптомами.
• Порфирия — редкое нарушение метаболизма порфиринов.

Часть 4. Волосяной покров у мальчиков: норма и задержка

4.1. Нормальный темп оволосения у мальчиков

У мальчиков пубертатное оволосение подчиняется определённой последовательности, но сроки индивидуальны³. Средние ориентиры:

• Лобковые волосы — 9–14 лет.
• Подмышечные волосы — 11–15 лет.
• Волосы на верхней губе (усы) — 13–16 лет.
• Волосы на щеках и подбородке — 15–18 лет, нередко позже.
• Волосы на груди и животе — 16–25 лет; многие мужчины продолжают «покрываться» волосами в третьем десятилетии жизни.

Мальчик 16 лет без бороды при наличии нормальных лобковых и подмышечных волос, нормального размера яичек и нормального роста — нередко является просто носителем «позднего» генетического варианта. Если у папы тоже была «поздняя» борода — это весомый аргумент в пользу конституциональной особенности.

4.2. Когда задержка оволосения — сигнал тревоги

Поводом для консультации эндокринолога являются³:

• Отсутствие лобкового оволосения после 15–16 лет.
• Отсутствие всех признаков пубертата (малый объём яичек, отсутствие лобковых волос, нет скачка роста) после 14 лет.
• Регрессия оволосения у мальчика, который ранее нормально развивался.

Причины задержки пубертатного оволосения: конституциональная задержка пубертата (нередко — семейная); гипогонадизм (снижение функции яичек или гипоталамо-гипофизарной оси); хронические заболевания, нарушающие пубертат.

Полезный приём для разграничения конституциональной задержки от гипогонадизма: если у папы тоже было позднее развитие (поздно появилась борода, поздний скачок роста) — это весомый аргумент в пользу конституциональной особенности. Гипогонадизм чаще не имеет семейного анамнеза и сопровождается другими признаками: маленький размер яичек, гинекомастия, отсутствие скачка роста. Окончательно разграничит эти состояния эндокринолог с гормональными анализами.

4.3. Облысение у подростков-мальчиков

Андрогенная алопеция (облысение по мужскому типу) может начаться уже в 15–18 лет при наследственной предрасположенности³. Это нормальный генетически обусловленный процесс, а не болезнь. Если у отца или дедушки рано началось облысение — риск у сына существенно выше. Лечение при желании пациента возможно: миноксидил местно, финастерид — только по назначению врача и не ранее завершения пубертата.

Отдельно: диффузное выпадение волос (а не облысение по мужскому типу) у подростка обоих полов требует обследования. Причины: дефицит железа (наиболее частая причина у девочек), гипотиреоз, дефицит цинка, расстройства пищевого поведения, стрессовая алопеция (телогеновый эффлювий после острого стресса или болезни). Это отдельная тема, заслуживающая консультации дерматолога или педиатра.

Часть 5. Диагностика и лечение гормональных нарушений с оволосением

5.1. Базовое обследование при гирсутизме у девочки

При подозрении на гормональную причину гирсутизма педиатр или эндокринолог назначает⁴:

• Общий тестостерон и свободный тестостерон.
• ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон-сульфат) — маркёр надпочечниковых андрогенов.
• 17-гидроксипрогестерон — для исключения неклассической формы ВГКН.
• ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол — при нарушении цикла.
• УЗИ органов малого таза и надпочечников — при подозрении на СПКЯ или объёмное образование.
• Cortisol при подозрении на синдром Кушинга.

Время взятия крови имеет значение: для точности результатов кровь берут в определённые дни цикла (как правило, 2–5-й день) и в утренние часы.

Ещё одна практическая деталь: при нерегулярном цикле «2–5-й день» труднее определить. В этом случае врач сам указывает, когда прийти на анализы. Не стоит самостоятельно решать, когда сдавать — спросите специалиста. Анализы, сданные в неправильный день цикла, могут дать ложноотрицательный результат и ввести в заблуждение.

5.2. Лечение гирсутизма: медикаментозные и косметические подходы

Лечение гирсутизма зависит от причины⁴:

• При СПКЯ — в России применяются комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с антиандрогенным компонентом (этинилэстрадиол + ципротерон ацетат или дроспиренон). Назначает гинеколог или эндокринолог. Гирсутизм регрессирует через 6–12 месяцев.
• При ВГКН — кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) для подавления избытка надпочечниковых андрогенов.
• При идиопатическом гирсутизме — антиандрогены (спиронолактон, ципротерон ацетат) или КОК.
• Косметические методы удаления волос — бритьё, депиляция, эпиляция воском, фотоэпиляция, лазерная эпиляция — безопасны и эффективны симптоматически. Лазерная эпиляция тёмных волос на светлой коже даёт наиболее стойкий результат. Применяется с подросткового возраста при наличии показаний.

При гормональном гирсутизме важна последовательность: сначала нормализация гормонального фона (6–12 месяцев лечения), затем — оценка остаточных волос, и при необходимости — лазерная эпиляция. Лазерная эпиляция «поверх» нелечённого СПКЯ будет давать временный эффект — новые волосы будут продолжать расти под действием андрогенов.

5.3. Психологический аспект: когда «слишком волосатый» становится проблемой

Избыточный волосяной покров — особенно заметные усы или волосы на животе у девочки — нередко становится источником выраженного психологического дискомфорта⁴. Подросток может избегать спорта, пляжа, интимного общения. Стыд и снижение самооценки при гирсутизме у девочек хорошо задокументированы.

Важно: лечение гирсутизма — не только «эстетика». Восстановление нормального внешнего вида снижает тревогу и значительно улучшает качество жизни. Откладывать лечение с аргументом «это не серьёзное» — ошибка.

Исследования качества жизни при гирсутизме у подростков показывают: девочки с выраженным гирсутизмом значительно чаще сообщают о социальной изоляции, избегании ситуаций, где тело открыто, депрессивных симптомах и негативном образе тела по сравнению с контрольной группой. Эти эффекты не уступают по выраженности последствиям многих хронических кожных заболеваний. Своевременное лечение меняет не только внешность — оно меняет самоощущение подростка.

Часть 6. Мифы об оволосении у подростков

Часть 7. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Оволосение у подростков: норма и признаки, требующие обследования

Когда необходима срочная консультация специалиста:

Заключение

Волосяной покров в пубертате — один из наиболее заметных, но и наиболее индивидуальных признаков гормонального развития. Норма широка и определяется полом, возрастом, стадией пубертата, этническим происхождением и семейным анамнезом.

Гирсутизм у девочек — рост тёмных волос в мужских зонах — нередко является симптомом СПКЯ или другого гормонального нарушения и требует обследования, особенно в сочетании с нарушением цикла и акне. Быстрое нарастание гирсутизма — всегда красный флаг.

У мальчиков задержка оволосения лица при нормальных других признаках пубертата — как правило, конституциональная особенность. Тревожится стоит только при отсутствии всех признаков пубертата после 14–15 лет.

Косметические методы удаления волос безопасны, а медикаментозное лечение гирсутизма при гормональных причинах эффективно и значительно улучшает качество жизни.

Ключевой принцип: обсудить вопрос волосяного покрова с педиатром или эндокринологом — не трата времени, а инвестиция в здоровье. За 20 минут консультации и простыми анализами крови нередко ставится точка в вопросе, который семья обсуждала годами, не решаясь обратиться к врачу из стыда или убеждённости, что «это несерьёзно».

Источники

1. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Половое развитие детей и подростков». — М., 2022.
2. Американская академия педиатрии (AAP). Polycystic ovary syndrome in adolescents // Pediatrics. — 2020. — Vol. 145, № 4. — e20193554.
3. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Polycystic ovary syndrome. — London: NICE, 2023.
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников». — М., 2022.
5. Всемирная организация здравоохранения. Adolescent sexual and reproductive health. — Geneva: WHO, 2021.
6. Захарова И.Н. и др. Гирсутизм у девочек-подростков // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 3. — С. 157–165.
7. Баранов А.А. и др. СПКЯ у подростков: диагностика и лечение // Российский педиатрический журнал. — 2022. — Т. 25, № 4. — С. 292–300.
8. Ferriman D., Gallwey J.D. Clinical assessment of body hair growth in women // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 1961. — Vol. 21. — P. 1440–1447.
9. Azziz R. et al. Criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2006. — Vol. 91, № 11. — P. 4237–4245.
10. Martin K.A. et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2018. — Vol. 103, № 4. — P. 1233–1257.
11. Петров В.И. и др. Надпочечниковая гиперандрогения у подростков // Российский педиатрический журнал. — 2022. — Т. 25, № 2. — С. 152–160.
12. Маслов Д.В. и др. Гипертрихоз у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии. — 2022. — Т. 21, № 3. — С. 293–301.
13. Muravyeva O.V. et al. Hirsutism in adolescent girls: clinical approach // Pediatriya Vostochnaya Evropa. — 2022. — Vol. 10, № 3. — P. 130–139.
14. Ермакова И.В. и др. Психологические аспекты гирсутизма у подростков // Педиатрия. Восточная Европа. — 2022. — Т. 10, № 4. — С. 108–117.
15. Speiser P.W. et al. Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2018. — Vol. 103, № 11. — P. 4043–4088.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*