Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о проблеме, с которой сталкивается едва ли не каждый второй родитель: диарея у ребёнка на фоне приёма антибиотиков. Врач прописал курс «от ангины» или «от отита», а через пару дней малыш начинает бегать в туалет по пять-шесть раз в день. Знакомо?

Мы подробно разберём, почему антибиотики вызывают расстройство стула, какие препараты «виноваты» чаще других и как отличить обычное послабление от по-настоящему опасной ситуации. Объясним простыми словами механизмы, стоящие за этим явлением, и развеем несколько устойчивых мифов.

Вы узнаете, как помочь ребёнку в домашних условиях: чем поить, чем кормить, какие пробиотики действительно работают, а какие — скорее маркетинг. Отдельно остановимся на грозном осложнении — инфекции Clostridioides difficile — и расскажем, когда нужно бросать всё и ехать к врачу.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое антибиотик-ассоциированная диарея

Когда педиатр назначает ребёнку антибиотик, родители обычно готовы к побочным эффектам вроде сыпи или тошноты. Однако самый частый «побочный спутник» антибактериальной терапии — это диарея, то есть учащённый жидкий или водянистый стул.

В медицинской литературе этот феномен называют антибиотик-ассоциированной диареей, сокращённо ААД. Определение простое: это три и более эпизода неоформленного стула в сутки, возникающие на фоне приёма антибиотика или в течение двух месяцев после его отмены¹.

Почему «два месяца»? Потому что антибиотики способны настолько глубоко изменить состав кишечных бактерий, что последствия могут дать о себе знать далеко не сразу — иногда спустя несколько недель после окончания курса².

1.1. Немного статистики

Цифры, мягко говоря, впечатляют. По данным крупных обзоров, ААД развивается у 5–30 % детей, получающих антибиотики³. Некоторые авторы называют и более высокие цифры — до 40 % в раннем детском возрасте⁴.

То есть, грубо говоря, если в группе детского сада десять малышей одновременно пьют антибиотики, у двух-четырёх из них, вероятно, появится диарея. Это не редкость и не «слабый животик» конкретного ребёнка — это системная, хорошо изученная проблема.

Важно и то, что возраст имеет значение. Дети младше двух лет находятся в группе повышенного риска, потому что их кишечная микрофлора ещё незрелая и особенно уязвима перед воздействием антибактериальных препаратов⁵.

Есть и другие факторы, увеличивающие вероятность ААД. Среди них — недавний приём антибиотиков (повторные курсы за короткий промежуток), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, искусственное вскармливание и пребывание в стационаре³.

Отдельно стоит упомянуть генетические особенности. Некоторые дети от природы имеют менее разнообразную микробиоту — у них «запас прочности» кишечника ниже, и даже короткий курс антибиотика может нарушить хрупкий баланс⁶.

Интересно, что длительность курса антибиотика — один из самых мощных предикторов. По данным мета-анализов, при курсе более 7 дней риск ААД возрастает в 1,5–2 раза по сравнению с короткими курсами (3–5 дней)³. Это ещё один аргумент в пользу того, чтобы не продлевать приём антибиотика «на всякий случай».

1.2. Механизм: почему антибиотики вызывают диарею

Чтобы понять суть проблемы, нужно заглянуть «внутрь» — в кишечник. В нём обитают триллионы микроорганизмов — бактерий, грибков, вирусов. Всё это вместе называется кишечная микробиота (раньше говорили «микрофлора»). Она не просто «живёт» в кишечнике — она активно помогает организму.

Полезные бактерии выполняют несколько важных функций. Они расщепляют пищевые волокна и производят короткоцепочечные жирные кислоты (вещества, питающие клетки кишечной стенки). Они сдерживают рост вредных микробов, буквально «занимая их место» на слизистой оболочке. Они участвуют в синтезе витаминов группы B и витамина K⁶.

Антибиотик, попадая в организм, действует не избирательно. Да, он убивает возбудителя инфекции — стрептококка, стафилококка, кишечную палочку. Но «под раздачу» попадают и мирные обитатели кишечника².

Результат — дисбиоз (нарушение баланса микробного сообщества). Полезных бактерий становится меньше, а их экологическую нишу начинают занимать условно-патогенные микроорганизмы — те, которые раньше удерживались «в рамках» здоровой микробиотой¹.

На практике это проявляется несколькими путями:

• Осмотическая диарея. Без достаточного количества бактерий нарушается переваривание углеводов (особенно лактозы). Нерасщеплённые углеводы притягивают воду в просвет кишечника — стул становится жидким и обильным⁶.
• Секреторная диарея. Некоторые условно-патогенные микробы, размножившись, выделяют токсины. Эти токсины заставляют клетки кишечника усиленно «выкачивать» жидкость в просвет — так возникает водянистый понос².
• Нарушение моторики. Антибиотики из группы макролидов (например, эритромицин) напрямую усиливают перистальтику — волнообразные сокращения кишечника. Пища «пролетает» слишком быстро, не успевая полноценно перевариться⁷.
• Воспаление. В тяжёлых случаях (при заражении Clostridioides difficile) развивается настоящее воспаление толстой кишки — колит, вплоть до образования характерных плёнок на слизистой (псевдомембранозный колит)¹.

Таким образом, диарея после антибиотиков — это не «каприз животика», а следствие серьёзного нарушения целой экосистемы внутри кишечника.

Часть 2. Какие антибиотики чаще вызывают диарею у детей

Не все антибиотики одинаково агрессивны по отношению к кишечнику. Есть «лидеры» и «аутсайдеры» в этом списке. Родителям полезно знать, какие препараты требуют особой настороженности.

2.1. Группы риска среди антибиотиков

Наибольшую опасность для кишечной микрофлоры представляют антибиотики широкого спектра действия — те, которые «бьют» сразу по большому числу видов бактерий³. Логика понятна: чем шире спектр, тем больше «невинных жертв» среди полезных микробов.

В педиатрической практике к самым «проблемным» относят:

• Амоксициллин/клавуланат (торговые названия — Аугментин, Амоксиклав). Это один из самых назначаемых антибиотиков у детей. По разным данным, диарея на его фоне возникает у 20–25 % маленьких пациентов⁴.
• Цефалоспорины (цефтриаксон, цефиксим и другие). Широко используются при тяжёлых инфекциях. Риск ААД — до 15–20 %³.
• Макролиды (азитромицин, кларитромицин). Помимо нарушения микрофлоры, они напрямую стимулируют рецепторы мотилина — гормона, ускоряющего сокращения кишечника. Отсюда — характерные боли в животе и частый стул⁷.
• Клиндамицин. Хотя у детей назначается реже, именно этот антибиотик исторически считается главным «провокатором» инфекции Clostridioides difficile¹.

Антибиотики узкого спектра (например, феноксиметилпенициллин) значительно реже вызывают диарею, так как действуют более «точечно»⁸.

2.2. Таблица сравнения: риск диареи для основных групп антибиотиков

Источники данных: McFarland L.V., 2008³; Turck D. et al., 2003⁴; Захарова И.Н. и соавт., 2019⁵.

Часть 3. Симптомы: как выглядит ААД и когда бить тревогу

Итак, ребёнок принимает антибиотик, и у него начался жидкий стул. Первый вопрос, который задаёт себе каждый родитель: «Это нормальная реакция или нужно бежать к врачу?»

3.1. «Обычная» антибиотик-ассоциированная диарея

В большинстве случаев (около 80 %) ААД протекает в лёгкой или умеренной форме¹. Как она выглядит:

• Стул учащается до 3–5 раз в сутки.
• Консистенция — кашицеобразная или водянистая, без видимых примесей крови.
• Ребёнок может жаловаться на урчание в животе, небольшой дискомфорт, повышенное газообразование.
• Температура тела, как правило, остаётся нормальной.
• Аппетит незначительно снижен, но общее состояние удовлетворительное.
• Диарея обычно начинается на 2–5-й день приёма антибиотика и проходит самостоятельно через несколько дней после окончания курса².

Такая диарея неприятна, но в целом не опасна. Она требует внимания к питьевому режиму и диете, но не экстренного обращения к врачу.

3.2. Тревожные симптомы: когда диарея перестаёт быть «обычной»

Примерно в 10–20 % случаев за ААД стоит конкретный возбудитель — чаще всего бактерия Clostridioides difficile (раньше её называли Clostridium difficile)¹. Это уже другая история, требующая медицинского вмешательства.

Отличительные черты тяжёлой ААД:

• Стул более 6–10 раз в сутки, водянистый, нередко с примесью слизи или крови.
• Подъём температуры тела до 38–39 °C и выше.
• Выраженные боли в животе — ребёнок плачет, поджимает ножки.
• Признаки обезвоживания: сухие губы, запавшие глаза, редкое мочеиспускание, вялость, плач без слёз⁹.
• Симптомы появляются на фоне антибиотика или спустя 2–8 недель после его отмены¹.

Когда нужно срочно обратиться к врачу:

При появлении хотя бы одного из этих симптомов откладывать визит к педиатру нельзя. В ряде случаев может потребоваться госпитализация для внутривенной регидратации и лабораторной диагностики⁹.

Миф vs Факт

Часть 4. Clostridioides difficile — главная опасность

Об этой бактерии стоит поговорить отдельно, потому что именно она превращает «просто диарею» в серьёзное заболевание.

4.1. Что это за микроб

Clostridioides difficile (C. difficile) — это спорообразующая бактерия, которая обитает в кишечнике примерно у 3–5 % здоровых взрослых и до 70 % новорождённых первого года жизни¹⁰.

Звучит страшно, но на самом деле само носительство у младенцев обычно бессимптомно — их незрелая кишечная стенка пока не имеет достаточного количества рецепторов к токсинам этой бактерии¹⁰.

Проблемы начинаются, когда антибиотик уничтожает конкурентную микрофлору, и C. difficile получает возможность бесконтрольно размножатьс

я. В процессе она выделяет два мощных токсина — токсин A и токсин B. Они повреждают клетки слизистой оболочки толстой кишки, вызывая воспаление, образование язв и характерных «псевдомембран» — плёнок из фибрина, лейкоцитов и некротизированных тканей¹.

4.2. Когда подозревать C. difficile у ребёнка

Заподозрить инфекцию C. difficile следует, если:

• Диарея тяжёлая (более 6 эпизодов в день) и сопровождается лихорадкой.
• В стуле обнаруживается кровь или слизь.
• Симптомы появились после отмены антибиотика (через 1–8 недель).
• Ребёнок недавно лечился в стационаре (внутрибольничная передача).

Диагноз подтверждается лабораторно — анализом кала на токсины A и B методом иммуноферментного анализа (ИФА) или ПЦР¹⁰.

4.3. Лечение C. difficile-инфекции

Если диагноз подтверждён, лечение включает, прежде всего, отмену «провоцирующего» антибиотика (если это возможно). Затем назначается специфическая терапия — антибиотик метронидазол или ванкомицин (перорально), в зависимости от тяжести¹.

Метронидазол — традиционный препарат первой линии при лёгких и среднетяжёлых формах. Он принимается внутрь и действует непосредственно на возбудителя в просвете кишечника. Курс обычно составляет 10–14 дней¹⁰.

Ванкомицин (перорально) назначается при тяжёлых формах или при неэффективности метронидазола. Важная деталь: ванкомицин в данном случае принимается именно внутрь (в форме капсул или раствора), а не вводится внутривенно — потому что при внутривенном введении он практически не попадает в просвет кишечника¹⁰.

У детей старше 12 лет при рецидивах может обсуждаться применение фидаксомицина — более современного препарата с меньшим риском повторных эпизодов¹⁰.

4.4. Проблема рецидивов

Одна из неприятных особенностей C. difficile-инфекции — склонность к рецидивам. Примерно у 20–30 % пациентов симптомы возвращаются в течение 2–8 недель после успешного лечения¹⁰.

Причина — споры бактерии. Clostridioides difficile образует чрезвычайно устойчивые споры, которые «пережидают» курс антибиотика в кишечнике. Когда лечение заканчивается, споры «просыпаются», бактерия снова размножается, и диарея возобновляется¹.

Для профилактики рецидивов у взрослых и подростков используют пульс-терапию ванкомицином (постепенное снижение дозы с перерывами) и приём Saccharomyces boulardii в дополнение к основному лечению¹⁰.

В особо тяжёлых и рецидивирующих случаях за рубежом набирает популярность трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) — пересадка «здоровой» кишечной флоры от донора. У детей этот метод пока применяется ограниченно, но с обнадёживающими результатами¹¹.

Часть 5. Лечение: как помочь ребёнку при антибиотик-ассоциированной диарее

Переходим к самому практическому разделу. Что делать, если у ребёнка на фоне антибиотика начался жидкий стул?

5.1. Регидратация — главное правило

Первое и самое важное — не допустить обезвоживания. При диарее ребёнок теряет не только воду, но и соли (электролиты) — натрий, калий, хлор. Потеря электролитов опаснее, чем потеря самой воды, потому что без них нарушается работа сердца, мозга и мышц⁹.

Чем поить? «Золотой стандарт» — это оральные регидратационные растворы (ОРС, или ОРТ — оральная регидратационная терапия). В аптеке они продаются под названиями Регидрон, Гидровит, БиоГая ОРС и другими.

В экстренной ситуации, если аптеки рядом нет, ВОЗ рекомендует приготовить раствор самостоятельно: на 1 литр кипячёной воды — 6 чайных ложек сахара и половина чайной ложки соли¹². Однако аптечные порошки предпочтительнее, так как в них соблюдён точный баланс электролитов.

Как поить? Если ребёнок пьёт сам — давайте раствор часто и понемногу: по 1–2 чайные ложки каждые 5 минут. Грудничка можно допаивать из шприца без иглы или с ложечки. Если ребёнок отказывается пить или рвёт — это повод для экстренного обращения к врачу¹².

Сколько жидкости нужно? Примерный ориентир — после каждого эпизода жидкого стула давайте ребёнку до 2 лет — 50–100 мл раствора, от 2 до 10 лет — 100–200 мл, старше 10 лет — столько, сколько хочет¹². Но помните: это ориентировочные цифры. Главный критерий — чтобы ребёнок продолжал мочиться не реже, чем раз в 3–4 часа.

Признаки обезвоживания: на что обращать внимание

Обезвоживание (дегидратация) — главная угроза при любой диарее у ребёнка. Маленькие дети теряют жидкость гораздо быстрее взрослых. Вот признаки, которые должны насторожить:

• Лёгкое обезвоживание: жажда, слегка сухие губы, ребёнок беспокоен, мочится реже обычного.
• Умеренное обезвоживание: запавшие глаза, сухой рот, кожная складка на животе расправляется медленно (более 1–2 секунд), ребёнок вялый, плачет без слёз, не мочился 6 и более часов.
• Тяжёлое обезвоживание: все перечисленные признаки выражены резко, ребёнок сонлив или без сознания, пульс слабый и частый, кожа бледная. Это неотложное состояние — немедленно вызывайте скорую помощь!⁹

5.2. Диета при диарее

Старый совет «голодная пауза на 24 часа» — устаревший подход. Современные рекомендации ВОЗ и Европейского общества детской гастроэнтерологии (ESPGHAN) говорят: кормить ребёнка нужно продолжать, включая грудное вскармливание¹².

Чем кормить:

• Грудное молоко — если ребёнок на ГВ, продолжайте кормить без ограничений. Молоко содержит защитные факторы и легко усваивается.
• Рис, рисовый отвар — обладают закрепляющим и обволакивающим действием.
• Бананы — богаты калием, который теряется при диарее.
• Сухарики, подсушенный хлеб — мягко «впитывают» лишнюю жидкость в кишечнике.
• Нежирное мясо (курица, индейка, кролик) — варёное или на пару.
• Картофельное пюре на воде (без масла и молока).

Чего избегать:

• Молочные продукты (кроме грудного молока и кисломолочных продуктов). При ААД часто развивается временная лактазная недостаточность — нехватка фермента, расщепляющего молочный сахар⁶. Цельное молоко усилит диарею.
• Жирная, жареная пища — нагружает и без того ослабленный ЖКТ.
• Сырые овощи и фрукты (кроме бананов) — содержат грубую клетчатку, раздражающую кишечник.
• Сладкие соки и газировки — высокая концентрация сахара может усилить осмотическую диарею⁹.

Принцип постепенного расширения рациона

Когда стул начинает нормализоваться, не спешите возвращать все продукты сразу. Действуйте постепенно: каждый день добавляйте один новый продукт и наблюдайте за реакцией ребёнка. Если стул остаётся нормальным — вводите следующий.

Молочные продукты возвращайте в последнюю очередь, начиная с кисломолочных (кефир, йогурт без добавок) — они содержат уже частично расщеплённую лактозу и переносятся легче, чем цельное молоко⁶.

Если ребёнок находится на искусственном вскармливании и диарея тяжёлая, педиатр может временно рекомендовать перевод на безлактозную или низколактозную смесь до восстановления активности фермента лактазы¹².

Чего точно не стоит делать

Ряд «народных» советов при диарее у детей не только бесполезен, но и потенциально опасен:

• «Голодная пауза» на сутки и более — давно доказано, что голодание при диарее замедляет восстановление слизистой кишечника и ухудшает прогноз¹².
• Давать ребёнку «закрепляющие» чаи (крепкий чай, отвар коры дуба, черёмухи) — они содержат танины, которые могут раздражать и без того воспалённую слизистую, а их эффективность при ААД не доказана.
• Самостоятельно назначать «кишечные антисептики» (нифуроксазид и т.п.) — при ААД они, как правило, не нужны, а в некоторых случаях могут усугубить дисбиоз⁵.

5.3. Пробиотики: какие работают, а какие — нет

Вот мы и дошли до, пожалуй, самой «горячей» темы. Полки аптек ломятся от пробиотиков: Линекс, Бифидумбактерин, Аципол, Бак-сет, Максилак и десятки других. Что из этого реально помогает при ААД?

Для начала определимся с терминами. Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при приёме в достаточном количестве приносят пользу здоровью хозяина¹³. Ключевое слово — «в достаточном количестве». Не каждый «живой йогурт» — пробиотик, и не каждый пробиотик эффективен при диарее.

Что говорит наука? Крупнейший Кокрейновский обзор 2019 года, проанализировавший данные более 6000 детей из 33 исследований, показал: определённые штаммы пробиотиков действительно снижают риск ААД¹⁴.

Наиболее убедительная доказательная база существует для двух пробиотиков:

• Saccharomyces boulardii (дрожжевой грибок) — снижает риск ААД примерно на 50 %¹⁴. Продаётся в России под торговым названием Энтерол.
• Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) — один из наиболее изученных штаммов, также достоверно снижает частоту и тяжесть ААД¹³.

Рекомендации ESPGHAN 2016 года однозначно поддержали использование S. boulardii и L. rhamnosus GG для профилактики ААД у детей¹³.

Таблица: пробиотики с доказанной эффективностью при ААД у детей

5.4. Нужны ли другие лекарства

Помимо регидратации и пробиотиков, родители нередко задаются вопросом: «А может, дать что-то от поноса — Смекту, Лоперамид, активированный уголь?»

Разберём по порядку:

• Смектит диоктаэдрический (Смекта, Неосмектин) — допустим. Это энтеросорбент, который связывает токсины и создаёт защитный слой на слизистой. ESPGHAN допускает его использование как дополнение к регидратации¹². Однако важно давать его отдельно от других лекарств (с интервалом 1–2 часа), чтобы он не «поглотил» антибиотик или пробиотик.
• Лоперамид (Имодиум) — противопоказан детям до 6 лет и с осторожностью применяется до 12 лет⁹. Он подавляет моторику кишечника, что при инфекционной диарее может усугубить ситуацию, задерживая токсины внутри.
• Активированный уголь — малоэффективен при ААД. К тому же может связывать и антибиотик, снижая его действие⁵.
• Цинк — ВОЗ рекомендует добавки цинка при острой диарее у детей в развивающихся странах. В российской педиатрической практике это менее распространено, но при затяжной диарее врач может назначить цинк дополнительно¹².

5.5. Пошаговый план: что делать, если у ребёнка диарея на фоне антибиотика

Часть 6. Профилактика: можно ли предотвратить ААД

Лучшее лечение — это отсутствие необходимости в нём. Можно ли снизить риск диареи, если антибиотик всё же необходим?

6.1. Рациональная антибиотикотерапия

Звучит как медицинский лозунг, но за этой фразой стоит конкретная рекомендация: антибиотики должны назначаться только тогда, когда они действительно нужны. К сожалению, в реальной жизни антибиотики нередко прописывают «на всякий случай» — при ОРВИ, «красном горле» без стрептококка, при «зелёных соплях» у ребёнка⁸.

По данным ВОЗ, до 50 % антибиотиков в мире назначаются необоснованно¹⁵. Каждое неоправданное назначение — это не только вклад в глобальную проблему антибиотикорезистентности, но и конкретный риск диареи для конкретного ребёнка.

Что могут сделать родители:

• Не просить врача «выписать антибиотик, чтобы быстрее прошло». Если педиатр говорит, что инфекция вирусная — значит, антибиотик не поможет, а вот навредить кишечнику может.
• Не давать ребёнку антибиотик «про запас» из домашней аптечки без назначения врача.
• Не прерывать курс раньше и не продлевать его дольше, чем рекомендовано⁸.

6.2. Профилактический приём пробиотиков

Одна из самых эффективных стратегий — начать приём пробиотика одновременно с антибиотиком, не дожидаясь появления диареи. Именно профилактический приём, по данным Кокрейновского обзора, снижает риск ААД на 50–60 %¹⁴.

Практические рекомендации:

• Начинайте пробиотик с первого дня приёма антибиотика.
• Давайте его с интервалом в 2 часа от антибиотика (чтобы антибиотик не убил пробиотические бактерии).
• Продолжайте приём пробиотика ещё 1–2 недели после окончания курса антибиотика — микрофлора восстанавливается не сразу¹³.
• Используйте штаммы с доказанной эффективностью: S. boulardii или L. rhamnosus GG.

6.3. Правильный питьевой режим и диета во время курса антибиотика

Ещё одна простая, но важная мера — поддержание адекватного питьевого режима с самого начала лечения. Ребёнок должен получать достаточно жидкости, даже если диареи пока нет.

Также рекомендуется обогатить рацион пребиотиками — веществами, которые служат «пищей» для полезных бактерий. Пребиотики содержатся в бананах, овсяной каше, цельнозерновом хлебе, спарже, луке⁶.

Часть 7. Восстановление микрофлоры после курса антибиотиков

Курс антибиотика завершён, диарея прошла. Можно расслабиться? Не совсем. Кишечная микробиота после антибиотикотерапии восстанавливается не мгновенно. Исследования показывают, что полное восстановление может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев, а в некоторых случаях состав микрофлоры не возвращается к исходному и через полгода⁶.

7.1. Что происходит с кишечником после антибиотика

После окончания курса полезные бактерии начинают постепенно «отвоёвывать» своё место. Но скорость этого процесса зависит от многих факторов: возраста ребёнка, исходного состояния микробиоты, типа и продолжительности антибиотикотерапии, рациона питания².

В переходный период ребёнок может испытывать периодический дискомфорт: вздутие живота, неустойчивый стул (чередование послабления и нормального стула), повышенное газообразование. Это нормально и постепенно проходит.

7.2. Как помочь восстановлению

• Продолжайте пробиотик ещё 2–4 недели после отмены антибиотика¹³.
• Обогащайте рацион пребиотиками и клетчаткой: овощи, фрукты, злаки, бобовые — всё это «подкармливает» полезные бактерии⁶.
• Включите ферментированные продукты: кефир, натуральный йогурт, творог — они содержат живые культуры, дополняющие действие пробиотика.
• Не спешите с «тяжёлой» пищей — в первые дни после окончания курса лучше придерживаться щадящей диеты.
• Избегайте повторного необоснованного применения антибиотиков — каждый новый курс откатывает процесс восстановления назад¹⁵.

Часть 8. Ответы на частые вопросы родителей

8.1. Нужно ли сдавать анализ «на дисбактериоз» после антибиотика?

Анализ кала на дисбактериоз (посев кала на микрофлору) — одно из самых популярных обследований в российской педиатрии. Однако важно понимать: международное научное сообщество не признаёт этот анализ диагностическим стандартом⁵.

Дело в том, что посев кала отражает состав только тех бактерий, которые способны расти на питательных средах. А это менее 10–30 % от всего разнообразия кишечных микробов⁶. К тому же состав микрофлоры меняется в зависимости от диеты, времени суток, способа забора — результат может быть разным даже у одного ребёнка в течение дня.

Если врач всё же назначает этот анализ — ничего страшного, но лечить «цифры в бланке» без клинических симптомов не нужно.

8.2. Можно ли давать ребёнку антибиотик и пробиотик одновременно — не «убьёт» ли антибиотик пробиотик?

Частично — да, антибиотик действительно может подавить часть пробиотических бактерий. Поэтому рекомендуется разводить их приём во времени — давать пробиотик через 2 часа после антибиотика¹³.

Исключение — Saccharomyces boulardii: поскольку это грибок, антибактериальные препараты на него не влияют, и его можно принимать одновременно с антибиотиком¹³.

8.3. Когда диарея — повод менять антибиотик?

Решение о замене антибиотика принимает только врач. Обычно замена обсуждается, если:

• Диарея тяжёлая и существенно ухудшает состояние ребёнка.
• Есть возможность перейти на антибиотик более узкого спектра без потери эффективности.
• Появились признаки, характерные для инфекции C. difficile¹.

Самостоятельно менять один антибиотик на другой категорически нельзя.

8.4. Влияет ли способ введения антибиотика на риск диареи?

Да. Пероральные (таблетки, суспензии, сиропы — то есть «через рот») антибиотики чаще вызывают диарею, чем инъекционные, поскольку они непосредственно контактируют с кишечной микрофлорой³.

Однако внутримышечные и внутривенные антибиотики тоже могут вызвать ААД — ведь действующее вещество попадает в кишечник с желчью и кровотоком. Риск ниже, но не нулевой.

8.5. Может ли диарея от антибиотика появиться у грудничка, если антибиотик принимает кормящая мама?

Да, такое возможно, хотя встречается нечасто. Многие антибиотики в небольших количествах проникают в грудное молоко. Концентрация их, как правило, мала, но у чувствительных малышей даже следовые количества могут повлиять на незрелую микробиоту⁸.

Если кормящей маме назначили антибиотик и у грудничка появился жидкий стул, необходимо сообщить об этом врачу. В большинстве случаев прекращение грудного вскармливания не требуется — достаточно наблюдения и симптоматической помощи ребёнку.

8.6. Сколько времени длится ААД?

При лёгкой форме — обычно от 2 до 7 дней. Диарея часто прекращается самостоятельно в течение 48 часов после отмены антибиотика².

При умеренной форме восстановление может занять 1–2 недели. При этом стул может быть неустойчивым — чередоваться нормальный и кашицеобразный.

При инфекции C. difficile — сроки индивидуальны, зависят от тяжести и адекватности терапии. В среднем, при правильном лечении улучшение наступает через 3–5 дней, но полное выздоровление может занять несколько недель¹⁰.

8.7. Нужно ли обследовать ребёнка после каждого курса антибиотика?

Если антибиотик переносился хорошо (диареи не было, или она была лёгкой и прошла самостоятельно), специальное обследование не требуется⁵. Достаточно обеспечить полноценное питание и при необходимости — курс пробиотика.

Обследование (копрограмма, анализ на токсины C. difficile, посев кала) оправдано, если:

• Диарея длится более 7–10 дней после отмены антибиотика.
• В стуле есть патологические примеси (кровь, гной, большое количество слизи).
• Ребёнок теряет в весе или отстаёт в развитии.
• Диарея рецидивирует при каждом курсе антибиотика¹.

---

Заключение

Антибиотик-ассоциированная диарея у детей — это одна из самых распространённых побочных реакций антибактериальной терапии, затрагивающая до трети маленьких пациентов. Её причина — нарушение баланса кишечной микробиоты, из-за которого страдают процессы пищеварения, а условно-патогенные микроорганизмы получают шанс размножиться.

В большинстве случаев ААД протекает в лёгкой форме и проходит самостоятельно после завершения курса антибиотика. Ключевые меры помощи — поддержание гидратации с помощью специальных растворов, щадящая диета и приём пробиотиков с доказанной эффективностью (Saccharomyces boulardii или Lactobacillus rhamnosus GG).

Однако в 10–20 % случаев за диареей стоит инфекция Clostridioides difficile, которая способна вызвать тяжёлое воспаление кишечника. Тревожные сигналы — кровь в стуле, высокая температура, признаки обезвоживания, сильные боли в животе. При их появлении необходимо немедленно обратиться к врачу.

Лучшая стратегия — профилактика. Она включает рациональное назначение антибиотиков (только по показаниям), параллельный приём пробиотиков с первого дня лечения, адекватный питьевой режим и сбалансированное питание. Восстановление микрофлоры после курса антибиотика может занять несколько недель, и в этот период важно поддержать кишечник диетой и пробиотиками.

Помните: диарея на фоне антибиотика — это не повод самостоятельно отменять лечение, но и не «мелочь», которую можно игнорировать. Внимательное наблюдение, своевременная помощь и контакт с педиатром — вот формула спокойного выздоровления.

---

Источники

1. Захарова И.Н., Бережная И.В. Антибиотик-ассоциированная диарея у детей: проблема и решение. Медицинский совет, 2019; (2): 105–112.
2. Bartlett J.G. Antibiotic-associated diarrhea. New England Journal of Medicine, 2002; 346(5): 334–339. (Обновлённый обзор в контексте педиатрии используется в рекомендациях до 2024 г.)
3. McFarland L.V. Antibiotic-associated diarrhea: epidemiology, trends and treatment. Future Microbiology, 2008; 3(5): 563–578.
4. Turck D. et al. Incidence and risk factors of oral antibiotic-associated diarrhea in an outpatient pediatric population. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2003; 37(1): 22–26.
5. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Ардатская М.Д. и др. Нарушения микробиоценоза кишечника у детей: современные подходы к диагностике и коррекции. Вопросы практической педиатрии, 2019; 14(4): 46–56.
6. Lynch S.V., Pedersen O. The Human Intestinal Microbiome in Health and Disease. New England Journal of Medicine, 2016; 375(24): 2369–2379.
7. Нижевич А.А., Хасанов Р.Ш. Макролидные антибиотики и нарушения моторики желудочно-кишечного тракта у детей. Педиатрическая фармакология, 2018; 15(3): 209–215.
8. Клинические рекомендации «Острые респираторные инфекции у детей» (Союз педиатров России), 2022 г.
9. Горелов А.В., Усенко Д.В. Острая диарея у детей: диагностика и лечение. Инфекционные болезни, 2020; 18(1): 60–68.
10. McDonald L.C. et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by IDSA and SHEA. Clinical Infectious Diseases, 2018; 66(7): e1–e48.
11. Hourigan S.K. et al. Fecal microbiota transplantation in children: a brief review. Pediatric Research, 2016; 80(1): 2–6.
12. Guarino A. et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. JPGN, 2014; 59(1): 132–152.
13. Szajewska H. et al. Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children (ESPGHAN Working Group). JPGN, 2016; 62(3): 495–506.
14. Guo Q. et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019; (4): CD004827.
15. World Health Organization. Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. WHO, 2015 (обновлено 2021).

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*