Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, что изматывает молодых родителей, пожалуй, сильнее всего: ребёнок плачет ночью, и непонятно почему. Живот? Уши? Просто хочет на ручки? Рефлюкс или колики? Температуры нет, видимых причин нет — а малыш заходится криком.

Мы разберём, как устроена боль у грудного ребёнка и почему он не может «показать, где болит», какие состояния чаще всего стоят за ночным плачем в первый год жизни. Подробно остановимся на коликах, гастроэзофагеальном рефлюксе, отите и других причинах — и объясним, как их отличить друг от друга по характеру плача, поведению малыша и сопутствующим признакам.

Расскажем, что реально помогает при каждом из этих состояний, а что — популярные, но бесполезные меры. И, как всегда, обозначим симптомы, при которых нельзя ждать до утра.

Часть 1. Почему младенец плачет и как это понять

Плач — единственный инструмент общения грудного ребёнка с миром. Голод, дискомфорт, боль, одиночество, перевозбуждение — всё это выражается одним и тем же способом. Неудивительно, что родители чувствуют растерянность: один и тот же звук может означать совершенно разные вещи.

Тем не менее наблюдательные родители со временем замечают, что плач бывает разным. Педиатры и неонатологи выделяют несколько характеристик плача, которые помогают ориентироваться в его причинах.

1.1. Как грудной ребёнок выражает боль

Болевой плач, как правило, отличается от голодного или плача от скуки. Он более интенсивный, пронзительный, нередко внезапный — без постепенного нарастания¹. Ребёнок при боли может поджимать ноги к животу, выгибаться дугой, краснеть от натуживания, отказываться от груди или, напротив, жадно сосать — потому что сосание временно облегчает дискомфорт за счёт стимуляции блуждающего нерва¹.

Важная особенность: грудной ребёнок не умеет «локализовать» боль. Его нервная система устроена так, что любой дискомфорт — будь то боль в животе, ухе или при прорезывании зубов — воспринимается как генерализованный, «везде». Именно поэтому по одному только плачу нельзя точно сказать, что болит¹.

1.2. Физиологический ночной плач и норма сна у грудничков

Прежде чем искать болезнь, важно понимать: ночные пробуждения и плач у грудных детей — это норма, а не патология. Циклы сна у младенца короткие (40–50 минут), и при переходе между циклами ребёнок частично просыпается². Если он ещё не умеет самостоятельно «переходить» в следующий цикл — он зовёт родителей плачем.

По данным ВОЗ и крупных педиатрических ассоциаций, дети до 6 месяцев биологически не способны спать всю ночь без пробуждений². Одно-три ночных пробуждения в этом возрасте — норма. Это не признак боли, голода или болезни, если ребёнок успокаивается на груди или на руках и снова засыпает.

Тревогу должен вызывать плач, при котором ребёнок не успокаивается привычными способами, плачет интенсивно и длительно, выглядит страдающим, или у него есть другие симптомы — температура, отказ от еды, изменения стула.

1.3. Возрастные пики плача

У здоровых младенцев существует физиологический «пик плача» — период, когда суммарное время плача в сутки достигает максимума. Он приходится примерно на 6 недель жизни и постепенно снижается к 3–4 месяцам³. Это явление настолько универсально, что получило название PURPLE-плача (аббревиатура, описывающая его характеристики: Peak, Unexpected, Resists soothing, Pain-like face, Long-lasting, Evening).

Знание о пике плача важно по двум причинам. Во-первых, оно помогает родителям не паниковать в самый тяжёлый период. Во-вторых, именно в этом возрасте чаще всего диагностируют «колики» — и не всегда обоснованно.

Часть 2. Колики: самая частая причина плача в первые месяцы

2.1. Что такое колики и почему они возникают

Младенческие колики — это эпизоды интенсивного, трудноутолимого плача у здорового, хорошо питающегося ребёнка, которые не имеют явной органической причины³. Классическое определение — «правило трёх»: плач более 3 часов в день, более 3 дней в неделю, у ребёнка моложе 3 месяцев.

По данным систематических обзоров, колики встречаются у 10–40% грудных детей в зависимости от применяемых критериев и региона³. Это делает их одной из самых частых причин обращений к педиатру в первые месяцы жизни.

Причины колик до сих пор остаются предметом дискуссий. Среди обсуждаемых механизмов — незрелость кишечной нервной системы, повышенное газообразование, нарушение моторики кишечника, особенности кишечной микробиоты, гипералгезия (повышенная чувствительность к боли) и психосоциальные факторы³. Единой причины нет — скорее всего, колики представляют собой гетерогенную группу состояний.

2.2. Как выглядят колики: классическая картина

Типичный эпизод колик разворачивается по узнаваемому сценарию. Ребёнок, который только что был спокоен или дремал, внезапно начинает громко, пронзительно плакать — нередко во второй половине дня или вечером. Лицо краснеет, живот напряжён и вздут, ноги поджимаются к животу или вытягиваются. Ребёнок не успокаивается ни на груди, ни на руках, ни от укачивания³.

Эпизод может длиться от нескольких минут до нескольких часов. После его завершения — нередко после отхождения газов или стула — ребёнок успокаивается и выглядит совершенно здоровым.

Между эпизодами малыш хорошо ест, нормально набирает вес, активен и улыбается. Именно это «хорошо между эпизодами» — ключевой признак функциональных колик³.

2.3. Роль питания в коликах: мифы и факты

Родители и нередко даже педиатры склонны объяснять колики питанием: «мама съела капусту», «смесь не подходит», «молоко жирное». На самом деле доказательная база здесь значительно скромнее, чем принято считать.

Систематические обзоры Cochrane не нашли убедительных доказательств того, что исключение из рациона кормящей мамы газообразующих продуктов (капусты, бобовых, лука) снижает частоту колик⁴. Газы в кишечнике мамы не переходят в грудное молоко — они остаются в её кишечнике.

Тем не менее у части детей (по разным оценкам, около 10–15%) колики могут быть связаны с аллергией на белок коровьего молока (АБКМ) — аллерген из молочных продуктов мамы переходит в грудное молоко⁴. В этих случаях исключение молочных продуктов из рациона кормящей мамы на 2 недели действительно может облегчить симптомы. Однако пробовать это имеет смысл только при наличии других признаков АБКМ: крови в стуле, кожных высыпаний, плохого набора веса.

2.4. Что реально помогает при коликах

Честный ответ: ни одно вмешательство не имеет убедительной доказательной базы для лечения колик. Они проходят сами — к 3–4 месяцам жизни³. Тем не менее ряд мер помогает облегчить состояние ребёнка и пережить этот период родителям.

Пробиотик Lactobacillus reuteri DSM 17938 показал умеренную эффективность при коликах у детей на грудном вскармливании в нескольких рандомизированных исследованиях: он сокращал время плача примерно на 50 минут в сутки⁴. Для детей на смеси эффект значительно меньше. Пробиотик безопасен и может быть рекомендован как вспомогательная мера.

Тактильный контакт и укачивание: ношение на руках, прогулка в слинге или коляске, покачивание — всё это задействует вестибулярную систему ребёнка и временно снижает болевую чувствительность. Это работает, хотя и не «лечит» причину³.

Белый шум (звук фена, пылесоса, специальные записи) — напоминает ребёнку звуки в утробе и может успокоить в момент эпизода.

Снижение нагрузки на родителей — не менее важный аспект. Колики — стресс для всей семьи. Смена ухаживающего взрослого, помощь родственников, короткие перерывы для мамы критически важны для профилактики послеродовой депрессии и, в крайних случаях, синдрома встряхнутого ребёнка³.

Часть 3. Гастроэзофагеальный рефлюкс: когда еда идёт обратно

3.1. Физиологический рефлюкс и рефлюксная болезнь: в чём разница

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это заброс содержимого желудка обратно в пищевод. У грудных детей он физиологически неизбежен: нижний пищеводный сфинктер (клапан между пищеводом и желудком) ещё незрелый и плохо удерживает содержимое желудка⁵.

По данным ESPGHAN (Европейского общества детской гастроэнтерологии), срыгивания хотя бы раз в день отмечаются у 67% здоровых детей в возрасте 4 месяцев⁵. К году эта цифра снижается до 5%. Срыгивания у здорового, хорошо набирающего вес ребёнка — физиологический рефлюкс, не требующий лечения.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это когда рефлюкс вызывает осложнения: воспаление пищевода (эзофагит), боль, нарушение глотания, отказ от еды, задержку роста, аспирацию (попадание содержимого желудка в дыхательные пути), рецидивирующие пневмонии⁵. ГЭРБ у детей первого года жизни встречается значительно реже, чем физиологический рефлюкс.

3.2. Как заподозрить ГЭРБ у младенца

Диагностика ГЭРБ у грудных детей затруднена: многие симптомы неспецифичны. Педиатры ориентируются на совокупность признаков⁵:

• Обильные частые срыгивания или рвота, не связанные с перееданием.
• Выраженное беспокойство во время или после кормления — ребёнок выгибается дугой, плачет, отталкивает грудь или бутылочку.
• Отказ от еды или значительное сокращение объёма кормлений из-за боли.
• Плохой набор веса или его потеря.
• Рецидивирующий кашель, особенно ночью или в положении лёжа.
• Осиплость голоса.

Важный момент: плач сам по себе не является специфическим признаком ГЭРБ. По данным крупного систематического обзора, связь между рефлюксом и плачем у младенцев значительно слабее, чем считалось ранее⁵. Многим детям ставят диагноз «рефлюкс» и назначают антисекреторные препараты только на основании плача и срыгиваний — это избыточная терапия.

3.3. Позиционная терапия и питание при рефлюксе

При физиологическом рефлюксе и лёгкой ГЭРБ первой линией помощи являются немедикаментозные меры⁵.

Положение после кормления: держать ребёнка вертикально («столбиком») 20–30 минут после еды снижает частоту и объём срыгиваний. При укладывании спать рекомендуется положение на спине — это стандарт профилактики синдрома внезапной детской смерти, и от него нельзя отступать, даже если кажется, что «на боку меньше срыгивает»⁵.

Объём и частота кормлений: более частые, но меньшие по объёму кормления снижают нагрузку на желудок и уменьшают рефлюкс. При искусственном вскармливании можно уменьшить разовый объём смеси на 10–20% и увеличить частоту кормлений⁵.

Загустители и антирефлюксные смеси: смеси с добавлением загустителя (рисового крахмала или камеди бобов рожкового дерева) уменьшают видимые срыгивания, но не снижают частоту эпизодов кислотного рефлюкса по данным pH-метрии⁵. Тем не менее для семей, которых беспокоят обильные срыгивания, это может улучшить качество жизни.

Часть 4. Отит: когда болит ухо, а не живот

4.1. Почему отит так часто начинается ночью

Острый средний отит — воспаление среднего уха — одна из самых частых бактериальных инфекций у детей первых лет жизни. По данным исследований, к 3 годам хотя бы один эпизод отита переносит более 80% детей⁶.

У грудных детей отит встречается чаще, чем у старших: слуховая труба (евстахиева труба, соединяющая среднее ухо с носоглоткой) у них короче, шире и расположена более горизонтально, что облегчает попадание инфекции из носоглотки в ухо⁶.

Ночное усиление боли при отите объясняется физиологически: в положении лёжа давление в среднем ухе меняется, кровоснабжение слизистой усиливается, отёк нарастает — и боль усиливается⁶. Именно поэтому ребёнок с отитом нередко засыпает вечером нормально, а через несколько часов просыпается с интенсивным криком.

4.2. Как заподозрить отит у младенца

Диагностика отита у грудного ребёнка сложна, потому что классические признаки (жалобы на боль в ухе, потирание уха) у него отсутствуют. Ориентироваться приходится на косвенные признаки⁶:

• Плач, начавшийся внезапно ночью, интенсивный, не успокаивается привычными способами.
• Предшествующие 2–7 дней насморка или ОРВИ — отит чаще всего является осложнением вирусной инфекции.
• Повышение температуры (но может отсутствовать, особенно при вирусном отите).
• Ребёнок трогает или тянет ухо — хотя этот признак у детей до года мало специфичен (они тянут уши и при прорезывании зубов, и просто так).
• Усиление беспокойства при кормлении — сосание и глотание изменяют давление в среднем ухе и усиливают боль.
• Выделения из уха — признак перфорации (прорыва) барабанной перепонки; при этом боль нередко резко уменьшается⁶.

Достоверно диагностировать отит может только врач с помощью отоскопа. При подозрении на отит — осмотр педиатра или ЛОР-врача обязателен.

4.3. Нужны ли антибиотики при отите у грудничка

Подходы к лечению отита у детей первого года жизни более активны, чем у старших детей. По рекомендациям Американской академии педиатрии, детям до 2 лет с подтверждённым острым средним отитом антибиотики назначаются сразу, без выжидательной тактики⁶. Это объясняется более высоким риском осложнений (мастоидит, менингит) в этой возрастной группе.

Самолечение при отите у грудных детей недопустимо. Закапывание обезболивающих капель в ухо без осмотра врача может быть опасно: если барабанная перепонка перфорирована, многие ушные капли противопоказаны⁶.

Часть 5. Другие причины ночного плача: от прорезывания зубов до инвагинации

5.1. Прорезывание зубов

Прорезывание зубов — одна из самых популярных «объяснений» любого плача у ребёнка старше 4 месяцев. Первые зубы появляются у большинства детей в 6–10 месяцев, и действительно могут сопровождаться дискомфортом⁷.

Однако прорезывание зубов часто «обвиняют» необоснованно. По данным систематических обзоров, оно может вызывать повышенное слюноотделение, раздражение дёсен, незначительное повышение температуры (не выше 38°C) и нарушение сна⁷. Но высокая температура (выше 38°C), понос, рвота, сыпь и выраженное беспокойство — это не симптомы прорезывания зубов. За этими симптомами всегда стоит другая причина, которую нужно искать⁷.

Важно: гели с лидокаином для дёсен не рекомендованы детям до 2 лет из-за риска отравления при случайном проглатывании и угнетения дыхания⁷. Для облегчения дискомфорта при прорезывании можно использовать охлаждённые (не замороженные) прорезыватели или мягкий массаж дёсен.

5.2. Волосяной жгут

Редкая, но важная причина острого ночного плача у младенца — так называемый «волосяной жгут» (hair tourniquet syndrome). Волос взрослого (чаще всего мамы, у которой в послеродовом периоде активно выпадают волосы) обматывается вокруг пальца руки или ноги, полового члена у мальчиков или другой части тела и постепенно пережимает кровоток⁸.

Ребёнок плачет пронзительно и необъяснимо, успокоить его не удаётся. Единственный способ диагностики — внимательный осмотр всех пальцев рук и ног, половых органов. Лечение — аккуратное удаление волоса.

Это состояние важно знать, потому что оно легко диагностируется при осмотре и требует быстрого вмешательства: длительное пережатие может привести к некрозу (гибели) тканей.

5.3. Инвагинация кишечника: не пропустить

Инвагинация — это состояние, при котором один участок кишки «вворачивается» внутрь другого, как палец перчатки. Это самая частая причина острой кишечной непроходимости у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет⁹.

Клиническая картина инвагинации очень характерна и важна для каждого родителя. Ребёнок внезапно начинает кричать — громко, пронзительно, сжимается в комочек от боли. Через несколько минут приступ прекращается, ребёнок выглядит обессиленным, но относительно спокойным. Затем приступ повторяется⁹.

Это приступообразный, схваткообразный плач с чёткими «светлыми промежутками» — ключевой симптом инвагинации. Позже присоединяются рвота и стул с кровью в виде «малинового желе» (слизь с кровью). Однако не ждите появления крови в стуле — при первом подозрении на инвагинацию нужно немедленно вызывать скорую помощь⁹.

5.4. Ущемлённая грыжа

Паховая или пупочная грыжа у грудного ребёнка обычно вправляется самостоятельно или при лёгком надавливании. Но если грыжа ущемилась — содержимое грыжевого мешка оказалось зажато в грыжевых воротах и не вправляется — возникает острая боль⁹.

Признаки: внезапный интенсивный плач, в паховой или пупочной области — напряжённое болезненное выпячивание, которое не вправляется при лёгком надавливании, покраснение или синюшность кожи над ним. Это хирургическая экстренная ситуация — немедленная госпитализация⁹.

5.5. Инфекция мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) у грудных детей нередко протекает без классических признаков (боли при мочеиспускании, учащённого мочеиспускания) и может проявляться только температурой и беспокойством⁸. У девочек ИМП встречается значительно чаще.

При лихорадке неясного происхождения у ребёнка до 3 месяцев педиатры обязательно исключают ИМП с помощью анализа мочи. Это важно помнить: не каждая температура с плачем — зубы или ОРВИ.

Часть 6. Дифференциальная диагностика: как отличить одно от другого

6.1. Алгоритм оценки ночного плача у грудничка

При ночном плаче у грудного ребёнка родителю полезно последовательно задать себе несколько вопросов. Это не заменяет врача, но помогает ориентироваться в ситуации и понять, насколько срочна консультация.

Первый вопрос: есть ли тревожные симптомы? Высокая температура, отказ от еды, рвота, изменения стула (особенно кровь), одышка, бледность — любой из этих признаков означает, что утром нужен педиатр, а ряд из них требует экстренного вызова скорой помощи.

Второй вопрос: каков характер плача? Приступообразный плач с чёткими «светлыми промежутками» — возможная инвагинация. Внезапный пронзительный плач ночью после нескольких дней насморка — возможный отит. Плач преимущественно вечером у ребёнка до 3 месяцев, хорошо набирающего вес, без других симптомов — скорее всего, физиологические колики.

Третий вопрос: есть ли контекст? Недавно перенесённое ОРВИ — думайте об отите. Начало нового прикорма или смена смеси — возможна аллергическая реакция или адаптация кишечника. Ребёнку 6–10 месяцев, активно пускает слюни и грызёт всё подряд — вероятно прорезывание зубов.

Для наглядности сведём ключевые отличия в таблицу.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных причин ночного плача у грудного ребёнка

6.2. Пошаговый план действий при ночном плаче

Часть 7. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Заключение

Ночной плач грудного ребёнка — одно из самых изматывающих испытаний для молодых родителей. И одно из самых сложных с диагностической точки зрения: одним плачем ребёнок говорит сразу о многом — или ни о чём серьёзном.

Ключевые выводы этой статьи стоит держать в голове каждому, кто ухаживает за грудным ребёнком.

Физиологический ночной плач и пик плача в 6 недель — это норма, а не болезнь. Одно-три ночных пробуждения у ребёнка до 6 месяцев — биологически неизбежны и не требуют лечения.

Колики — самая частая причина плача в первые 3 месяца — проходят самостоятельно. Препараты симетикона и укропная вода не имеют доказательной базы. Пробиотик L. reuteri умеренно эффективен при ГВ. Главное в этот период — поддержка родителей.

Гастроэзофагеальный рефлюкс физиологичен у большинства грудных детей и не требует медикаментов. Антисекреторные препараты при плаче без доказанной ГЭРБ не показаны и могут навредить.

Отит начинается ночью, после насморка, и проявляется внезапным пронзительным плачем, который усиливается в горизонтальном положении. Диагностирует его только врач с отоскопом.

Приступообразный плач со светлыми промежутками — красный флаг инвагинации кишечника. Это экстренная ситуация, и ждать утра нельзя.

И наконец: когда сомневаетесь — обращайтесь к врачу. Педиатр существует не для того, чтобы подтверждать колики, а для того, чтобы исключить всё остальное.

---

Источники

1. Barr R.G. Crying as a trigger for abusive head trauma: a key to prevention // Pediatric Radiology. 2012; 42(Suppl 3):227–231.
2. Mindell J.A., Owens J.A. A Clinical Guide to Pediatric Sleep: Diagnosis and Management of Sleep Problems. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2015.
3. Benninga M.A. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Rome IV Criteria // Gastroenterology. 2016; 150(6):1443–1455.
4. Harb T. et al. Infant colic — what works: a systematic review of interventions for breast-fed infants // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2016; 62(5):668–686.
5. Rosen R. et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of NASPGHAN and ESPGHAN // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2018; 66(3):516–554.
6. Lieberthal A.S. et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media // Pediatrics. 2013; 131(3):e964–999. Reaffirmed 2022, American Academy of Pediatrics.
7. Macknin M.L. et al. Symptoms associated with infant teething // Pediatrics. 2000; 105(4):747–752.
8. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Лихорадка у детей». Москва, 2021.
9. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Острые боли в животе у детей: дифференциальная диагностика // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2019; 98(3):112–119.
10. Vandenplas Y. et al. Prevalence and Health Outcomes of Functional Gastrointestinal Symptoms in Infants from Birth to 12 Months of Age // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2015; 61(5):531–537.
11. Wolke D. et al. Systematic review and meta-analysis: fussing and crying durations and prevalence of colic in infants // Journal of Pediatrics. 2017; 185:55–61.
12. ВОЗ. Уход за детьми раннего возраста: руководство для медицинских работников. Женева: ВОЗ, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*