Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая остаётся одной из самых недооценённых в педиатрии первого года жизни: инфекции мочевыводящих путей у младенцев. Казалось бы, цистит — болезнь взрослых женщин. Но нет: ИМП (инфекция мочевыводящих путей) входит в тройку наиболее частых бактериальных инфекций у детей до года, уступая лишь инфекциям дыхательных путей и кишечным инфекциям.

Коварство ИМП у грудничков — в том, что она почти никогда не проявляется классическими «взрослыми» симптомами: учащённым мочеиспусканием, болью и жжением. Вместо этого ребёнок просто беспокоится, плохо ест и температурит — и родители часто списывают это на зубы или вирус. Тем временем инфекция распространяется вверх — к почкам — и может оставить необратимый след.

Мы разберём, как устроена мочевыводящая система младенца, почему она уязвима к инфекциям, как распознать ИМП у ребёнка, который не может сказать «мне больно писать», какой анализ мочи нужен и как его правильно сдать, а также как лечат ИМП у грудничков. Как всегда, объясняем медицинские термины простыми словами и развенчиваем мифы.

В конце статьи — краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое ИМП и почему грудничок особенно уязвим

Прежде чем говорить о симптомах и диагностике, важно разобраться в анатомии и в том, почему инфекция мочевыводящих путей у младенца — это принципиально иная ситуация, чем у взрослого.

1.1. Строение мочевыводящей системы: от почек до мочеиспускательного канала

Мочевыводящая система состоит из нескольких отделов, и инфекция может поражать любой из них:

• Почки — парный орган, фильтрующий кровь и вырабатывающий мочу. Воспаление почечной ткани называется пиелонефритом — это верхний, наиболее тяжёлый уровень ИМП.
• Мочеточники — трубки, по которым моча оттекает от почек в мочевой пузырь. Воспаление мочеточников изолированно встречается редко.
• Мочевой пузырь — резервуар для мочи. Воспаление его слизистой — это цистит — нижний уровень ИМП.
• Мочеиспускательный канал (уретра) — трубка, по которой моча выводится наружу. Воспаление — уретрит¹.

У взрослых инфекция чаще всего «живёт» в мочевом пузыре и уретре — нижних отделах системы. У младенцев картина принципиально иная: инфекция нижних отделов у них гораздо чаще распространяется вверх — в почки¹. Именно поэтому у грудных детей при любой ИМП педиатры в первую очередь думают о пиелонефрите, а не о простом цистите.

1.2. Почему младенцы так уязвимы к ИМП

Сразу несколько факторов делают грудного ребёнка особенно восприимчивым к инфекциям мочевыводящих путей.

Анатомические особенности

У девочек мочеиспускательный канал короткий и расположен близко к анальному отверстию — главному источнику кишечных бактерий². Это классически объясняет, почему у девочек ИМП встречается чаще, чем у мальчиков, начиная со второго года жизни.

Однако в первые 3–6 месяцев жизни картина обратная: ИМП чаще болеют мальчики². Причина — наличие крайней плоти и анатомические особенности мочеиспускательного канала у новорождённых мальчиков. Необрезанные мальчики первого года жизни болеют ИМП в 4–10 раз чаще обрезанных³ — под крайней плотью создаются условия для колонизации уропатогенными бактериями.

Незрелость иммунной защиты

Местный иммунитет слизистой мочевыводящих путей у новорождённого и грудничка ещё не сформирован в полной мере¹. Бактерии, попавшие в уретру, встречают меньше иммунных барьеров, чем у взрослого, и с большей вероятностью проникают глубже.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это аномалия, при которой моча забрасывается обратно из мочевого пузыря в мочеточники и почки при мочеиспускании⁴. В норме соединение мочеточника с мочевым пузырём работает как клапан, не пропускающий обратный ток. При ПМР этот клапан несостоятелен.

ПМР встречается примерно у 1–2% всех детей, но среди детей с ИМП — у 30–40%⁴. Это важнейший фактор риска: если в мочевом пузыре есть бактерии, рефлюкс «доставляет» их прямо в почки. Именно ПМР является основной причиной рецидивирующих ИМП и рубцевания почечной ткани у детей.

Подгузники и гигиена

Постоянный контакт промежности с калом в подгузнике — дополнительный фактор риска, особенно у девочек². Кишечные бактерии (прежде всего Escherichia coli — кишечная палочка) являются причиной 70–90% всех ИМП у детей³. Редкая смена подгузника, неправильная техника подмывания (от ануса к уретре вместо спереди назад) — прямой путь для миграции бактерий.

1.3. Частота ИМП у детей первого года жизни

ИМП — действительно распространённая патология у грудничков. По данным исследований:

• У лихорадящих детей до 2 лет без очевидного источника температуры ИМП обнаруживается в 5–7% случаев³.
• У девочек до 1 года с лихорадкой без явного очага — в 8–9% случаев³.
• У необрезанных мальчиков до 3 месяцев с лихорадкой — в 20–25% случаев³.

Это означает: при необъяснимой температуре у ребёнка до года без признаков ОРВИ анализ мочи — обязательный шаг, а не факультативный.

Часть 2. Симптомы ИМП у грудничка: как распознать без слов

Именно в диагностике ИМП у младенцев кроется главная сложность. Ребёнок не скажет «мне больно писать» или «у меня тянет внизу живота». Все проявления — неспецифические, то есть похожие на признаки многих других состояний.

2.1. Неспецифические симптомы: на что обращать внимание

Лихорадка без очага

Это самый важный симптом, который должен настораживать¹. Лихорадка без очага — это повышение температуры тела выше 38°C без видимых признаков заболевания: нет насморка, кашля, высыпаний, покраснения горла, воспалённых ушей. «Непонятная температура», причину которой не удаётся установить при осмотре, — это ИМП, пока не доказано обратное.

При пиелонефрите (воспалении почек) температура может достигать 39–40°C и держаться несколько дней¹. При изолированном цистите температура, как правило, ниже или отсутствует вовсе.

Беспокойство и плач при мочеиспускании

Это относительно специфический симптом, но распознать его непросто². Ребёнок может кричать или напрягаться именно в момент, когда начинает мочиться. Это болезненный симптом цистита или уретрита. Проблема в том, что грудничок плачет по многим причинам, и связать плач с мочеиспусканием удаётся не всегда.

Совет: обратите внимание, не совпадает ли беспокойство ребёнка с намоканием подгузника. Если малыш систематически вскрикивает именно в этот момент — это веский повод для обследования.

Изменение характера мочеиспускания

Учащённое мочеиспускание у грудничка сложно заметить — он и так мочится 15–25 раз в сутки. Но родители могут обратить внимание на то, что подгузник намокает чаще или, наоборот, реже обычного (при болезненном мочеиспускании ребёнок может «задерживать» мочу из-за боли)².

Изменение цвета и запаха мочи

Мутная моча, тёмно-жёлтая концентрированная моча или, напротив, моча с необычным резким запахом — признаки, которые родители иногда замечают при смене подгузника². Нормальная моча грудничка — светло-жёлтая, прозрачная, без резкого запаха. Отклонения от нормы — повод для анализа.

Отказ от еды, вялость, раздражительность

Эти симптомы неспецифичны и сопровождают практически любое инфекционное заболевание у грудничка. Тем не менее их сочетание с необъяснимой температурой усиливает подозрение на ИМП¹.

Рвота, боли в животе

У детей до года пиелонефрит нередко проявляется рвотой, вздутием живота и болью при пальпации живота в области поясницы или боковых отделов¹. Эти симптомы напоминают кишечную инфекцию и могут направить диагностику по ложному пути.

2.2. Различия между циститом и пиелонефритом у грудничка

Таблица: Сравнение симптомов цистита и пиелонефрита у детей до года

Часть 3. Диагностика ИМП: почему анализ мочи — это ключ

Без лабораторного подтверждения диагноз ИМП поставить нельзя. Это принципиальная позиция всех современных клинических руководств — ВОЗ, Американской академии педиатрии, Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE)⁵.

3.1. Общий анализ мочи: что ищем и что означают результаты

Общий анализ мочи (ОАМ) — первый и наиболее доступный тест при подозрении на ИМП. Он позволяет быстро оценить наличие признаков воспаления в мочевыводящих путях.

Ключевые показатели ОАМ при ИМП

Лейкоциты в моче — клетки иммунной системы, которые мигрируют в место воспаления. В норме в моче — единичные лейкоциты (до 5 в поле зрения при микроскопии). При ИМП их количество значительно возрастает⁵.

Наличие большого числа лейкоцитов в моче называется лейкоцитурией или, при очень высоком количестве, пиурией (от греческого pyon — гной). Пиурия — один из основных маркеров ИМП.

Нитриты — продукты жизнедеятельности большинства бактерий, вызывающих ИМП. Положительный тест на нитриты в моче при сочетании с лейкоцитурией значительно повышает вероятность бактериальной ИМП⁵. Однако важный нюанс: нитриты образуются, только когда бактерии успели достаточно долго «побыть» в моче. У грудничков, мочащихся очень часто, моча не успевает накапливаться — и нитриты могут быть отрицательными даже при ИМП. Поэтому отрицательный результат на нитриты не исключает ИМП у младенца⁵.

Бактерии — при микроскопии осадка мочи при ИМП можно увидеть бактерии, что является дополнительным подтверждением инфекции.

Белок — небольшое количество белка может появляться при воспалении как реакция на разрушение клеток.

Эритроциты — кровь в моче (гематурия) при ИМП встречается, хотя и не является обязательным признаком.

3.2. Посев мочи: золотой стандарт диагностики

Общий анализ мочи показывает признаки воспаления — но не называет возбудителя. Для этого нужен посев мочи (бактериологический анализ, или бакпосев)⁵.

При посеве мочу помещают на питательные среды и наблюдают, какие бактерии вырастут и в каком количестве. Результат оценивают через 24–72 часа.

Значимым считается рост бактерий в количестве⁵:

• Более 100 000 КОЕ/мл (колониеобразующих единиц на миллилитр) при заборе мочи «в горшок» или в мочесборник.
• Более 50 000 КОЕ/мл при заборе катетером.
• Любой рост при заборе методом надлобковой пункции мочевого пузыря.

Параллельно с посевом определяется антибиотикограмма — чувствительность выявленного возбудителя к различным антибиотикам. Это позволяет назначить именно тот препарат, к которому данная конкретная бактерия чувствительна.

3.3. Как правильно собрать мочу у грудничка: критически важный вопрос

Это, пожалуй, самый практически значимый раздел всей статьи. Потому что даже идеально оснащённая лаборатория не поможет, если моча собрана неправильно, — результат будет ненадёжным.

Проблема контаминации

Контаминация — это загрязнение образца мочи бактериями с кожи промежности, кала или наружных половых органов в процессе сбора⁶. У грудничков контаминация — колоссальная проблема: промежность в постоянном контакте с подгузником, богатым кишечными бактериями. Если моча собрана «из подгузника» или в мочесборник без должной подготовки, бактерии из промежности попадают в образец — и результат покажет рост бактерий, которых в мочевом пузыре нет.

По некоторым данным, до 40–60% положительных посевов мочи у детей, собранных ненадлежащим образом, являются ложноположительными — то есть отражают загрязнение, а не реальную инфекцию⁶. Это огромный процент, который ведёт к необоснованному назначению антибиотиков и ненужным дополнительным обследованиям.

Методы сбора мочи: от менее к более надёжным

Метод 1: Мочесборник (пакет-коллектор) — наклеивается на промежность. Наименее инвазивный, но наиболее подверженный контаминации метод⁶. Используется только для скринингового ОАМ. Для посева мочи из мочесборника результаты считаются ненадёжными: при любом положительном посеве диагноз требует подтверждения более надёжным методом.

Метод 2: Средняя порция мочи — сбор мочи в стерильный контейнер «на лету»: промежность очищается, первая порция мочи сбрасывается, средняя собирается в контейнер. У грудничков это технически крайне сложно: невозможно предсказать, когда ребёнок помочится, а предугадать это и подставить контейнер — дело случая⁶.

Тем не менее при правильной технике подготовки промежности и везении этот метод даёт приемлемые результаты. Инструкция: тщательно подмыть ребёнка проточной водой с мылом (девочек — спереди назад), вытереть, снять подгузник — и ждать, держа стерильный контейнер наготове.

Метод 3: Катетеризация мочевого пузыря — введение тонкого мягкого катетера в уретру для забора мочи непосредственно из мочевого пузыря⁶. Этот метод значительно надёжнее мочесборника, контаминация минимальна. Процедура неприятна, но не болезненна и не травматична при правильном выполнении. Применяется в условиях стационара или в педиатрическом кабинете.

Метод 4: Надлобковая пункция мочевого пузыря — забор мочи тонкой иглой непосредственно через брюшную стенку в область мочевого пузыря⁶. «Золотой стандарт» с точки зрения достоверности — контаминация практически невозможна. Применяется в стационарах при необходимости высоконадёжного результата у детей первых месяцев жизни. Процедура безопасна при соблюдении техники.

Практическая рекомендация для родителей

Если педиатр просит сдать анализ мочи дома — используйте стерильный аптечный мочесборник (пакет-коллектор). Перед наклеиванием тщательно подмойте ребёнка проточной водой с мылом. Время ношения мочесборника — не более 30–40 минут⁶: чем дольше он наклеен, тем выше риск контаминации. Собранную мочу немедленно доставьте в лабораторию — не позднее чем через 2 часа хранения при комнатной температуре.

Если результат ОАМ вызывает сомнения или посев показал рост бактерий — педиатр должен оценить, не является ли результат артефактом контаминации, и при необходимости повторить сбор более надёжным методом.

Часть 4. Дополнительная диагностика: что назначают после подтверждения ИМП

Подтверждённая ИМП у ребёнка до года — это не просто «дать антибиотик и забыть». Это повод для полноценного обследования, потому что инфекция мочевыводящих путей у грудничка нередко сигнализирует о структурной аномалии мочевыводящих путей, требующей коррекции.

4.1. УЗИ почек и мочевыводящих путей

УЗИ (ультразвуковое исследование) почек и мочевого пузыря назначается всем детям после первого подтверждённого эпизода ИМП⁴. Это безопасное, безболезненное исследование позволяет оценить:

• Размеры и структуру почек — увеличение и изменение эхогенности при пиелонефрите.
• Расширение лоханок (пиелоэктазию) или мочеточников — признаки нарушения оттока мочи.
• Аномалии строения почек и мочевыводящих путей.
• Объём мочевого пузыря и его состояние после мочеиспускания (остаточная моча)⁴.

4.2. Микционная цистоуретрография

Микционная цистоуретрография (МЦУГ) — рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в мочевой пузырь через катетер⁴. При мочеиспускании делают рентгеновские снимки, на которых видно, не забрасывается ли контраст обратно в мочеточники — то есть есть ли пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Это исследование назначается не всем подряд, а по показаниям: при рецидивирующих ИМП, при изменениях на УЗИ, при атипичном течении инфекции⁴. Решение о необходимости МЦУГ принимает педиатр или детский нефролог.

4.3. Сцинтиграфия почек

Сцинтиграфия с ДМСА (димеркаптоянтарная кислота, меченная технецием) — радиоизотопное исследование, позволяющее выявить участки рубцевания почечной ткани — следы перенесённого пиелонефрита⁴. Показана детям с рецидивирующим пиелонефритом или подозрением на уже сформировавшийся нефросклероз.

4.4. Анализы крови при ИМП

При подозрении на пиелонефрит назначают общий анализ крови (лейкоцитоз — повышение числа лейкоцитов — подтверждает бактериальное воспаление) и С-реактивный белок (СРБ) — маркер острого воспаления, который при пиелонефрите значительно повышен¹. У детей первых месяцев жизни также определяют прокальцитонин — более чувствительный маркер тяжёлой бактериальной инфекции, позволяющий отличить пиелонефрит от цистита.

Часть 5. Лечение ИМП у грудничков: антибиотики, сроки, контроль

ИМП у детей до года лечится антибиотиками — без исключений. Никакие «народные» методы, клюквенный сок и обильное питьё не являются терапией для грудничка с подтверждённой ИМП⁷.

5.1. Выбор антибиотика

До получения результатов посева мочи (а они готовы через 24–72 часа) лечение начинается эмпирически — то есть назначается препарат, активный против наиболее вероятных возбудителей⁷. Наиболее частый возбудитель ИМП у детей — Escherichia coli, реже — Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis.

Выбор конкретного препарата зависит от возраста ребёнка, тяжести состояния и локальных данных о резистентности. У детей первых 3 месяцев жизни ИМП рассматривается как потенциально тяжёлая бактериальная инфекция — их, как правило, госпитализируют и начинают внутривенную антибактериальную терапию⁷.

Детям старше 3 месяцев при лёгкой и среднетяжёлой ИМП возможно амбулаторное лечение пероральными антибиотиками⁷. Препараты выбора в этой группе — амоксициллин-клавуланат, цефиксим, цефуроксим аксетил.

5.2. Продолжительность лечения

Цистит у детей лечится 5–7 дней. Пиелонефрит — 10–14 дней⁷. Самостоятельная отмена антибиотика при улучшении состояния недопустима: недолеченная ИМП рецидивирует и формирует устойчивость к антибиотикам.

После окончания курса лечения — обязательный контрольный анализ мочи (ОАМ и посев) для подтверждения элиминации возбудителя⁷.

5.3. Симптоматическая терапия и питьевой режим

Параллельно с антибиотиком:

• При высокой температуре — жаропонижающие (парацетамол или ибупрофен в возрастных дозах).
• Обильное питьё — важнейшая мера для «вымывания» бактерий из мочевыводящих путей⁷. Для грудничка на исключительном грудном вскармливании — частые прикладывания к груди; для детей, уже получающих прикорм, — дополнительная вода.
• Частая смена подгузника и тщательная гигиена промежности — для предотвращения реинфицирования⁷.

5.4. Антибиотикопрофилактика при рецидивах

Детям с рецидивирующими ИМП (два и более эпизода за год) и подтверждённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом нередко назначают длительную профилактическую антибактериальную терапию в низких дозах⁴. Это спорный вопрос в современной педиатрии: с одной стороны, профилактика снижает риск рецидивов и повреждения почек; с другой — длительный приём антибиотиков формирует резистентность микрофлоры. Решение принимается индивидуально детским нефрологом или урологом.

Часть 6. Профилактика ИМП у грудничков

6.1. Гигиена: правильная техника подмывания

Самая доступная и эффективная мера профилактики ИМП у грудничков — правильная техника гигиены промежности².

Для девочек: всегда подмывать спереди назад — от лобка к анальному отверстию, но никак не наоборот. Это предотвращает перенос кишечных бактерий из области ануса в уретру.

Для мальчиков: не оттягивать крайнюю плоть принудительно у детей первых лет жизни. До физиологического расширения крайней плоти (которое происходит постепенно в течение нескольких лет) достаточно омывать наружную поверхность головки без форсированного открытия. Насильственное оттягивание крайней плоти травматично и не снижает риск ИМП.

Для всех детей: своевременная смена подгузника (каждые 2–3 часа в норме), немедленная смена при загрязнении калом².

6.2. Грудное вскармливание как защитный фактор

Это подтверждается несколькими исследованиями: дети на грудном вскармливании болеют ИМП значительно реже, чем «искусственники»⁸. Защитный механизм — секреторный иммуноглобулин A (sIgA) грудного молока, который подавляет адгезию (прикрепление) бактерий к слизистой мочевыводящих путей. Это ещё один весомый аргумент в пользу грудного вскармливания.

6.3. Достаточный питьевой режим

Обильное мочеиспускание механически «вымывает» бактерии, не давая им закрепиться на слизистой⁷. Обеспечивайте ребёнку достаточное потребление жидкости — для грудничка на исключительном ГВ это достигается частыми прикладываниями, для детей, получающих прикорм, — дополнительным питьём воды.

Часть 7. Когда срочно к врачу

Заключение

Инфекция мочевыводящих путей у грудного ребёнка — распространённая, но нередко пропускаемая патология. Её коварство в том, что классических «взрослых» симптомов — учащённого мочеиспускания и боли при нём — у младенца практически не увидишь. Вместо этого — необъяснимая температура, беспокойство, отказ от еды, рвота. Именно поэтому анализ мочи при лихорадке у ребёнка до года без явного источника — обязательный диагностический шаг.

Главные возбудители ИМП — кишечные бактерии, прежде всего кишечная палочка, которые попадают в уретру из промежности. Правильная гигиена подмывания (у девочек — строго спереди назад), своевременная смена подгузника и грудное вскармливание — реальные меры профилактики.

Анализ мочи у грудничка требует правильной техники сбора. Моча из подгузника для диагностики непригодна. Стерильный мочесборник используют для скринингового ОАМ; при положительных результатах — подтверждение более надёжным методом (катетеризация). Посев мочи берут до начала антибиотиков.

ИМП у детей до 3 месяцев — неотложная ситуация, требующая госпитализации. У детей старше 3 месяцев при нетяжёлом течении возможно амбулаторное лечение, но курс антибиотиков должен быть завершён полностью. Самостоятельная отмена при улучшении самочувствия недопустима.

Подтверждённая ИМП у ребёнка первого года жизни — это всегда повод для УЗИ почек и мочевыводящих путей: у каждого третьего такого ребёнка обнаруживается структурная аномалия, которую важно выявить и правильно вести.

Источники

1. Клинические рекомендации «Инфекция мочевыводящих путей у детей». — М.: Союз педиатров России, 2021.
2. Shaikh N. et al. Prevalence of urinary tract infection in childhood // Pediatric Infectious Disease Journal. — 2008. — Vol. 27. — P. 302–308. Актуализировано 2021.
3. American Academy of Pediatrics. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months // Pediatrics. — 2011. — Vol. 128. — P. 595–610. Обновление 2021.
4. Захарова И.Н. и др. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия у детей // Педиатрия. — 2021. — Т. 100. — № 2. — С. 68–76.
5. NICE Clinical Guideline CG54. Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management. — London: NICE, 2022.
6. Labrosse M. et al. Evaluation of a new strategy for clean-catch urine in infants // Pediatrics. — 2017. — Vol. 140. — e20164098.
7. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
8. Mårild S. et al. Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection // Acta Paediatrica. — 2004. — Vol. 93. — P. 164–168. Актуализировано 2019.
9. Shortliffe L.M.D., Schore C. Urinary Tract Infections in Infants and Children // Campbell-Walsh-Wein Urology. — 12th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2021.
10. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Инфекция мочевыводящих путей у детей: диагностика и лечение // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2020. — Т. 65. — № 4. — С. 15–22.
11. Leung A.K.C., Wong A.H.C. Urinary Tract Infections in Children // Recent Patents on Inflammation & Allergy Drug Discovery. — 2018. — Vol. 12. — P. 99–110.
12. Williams G.J. et al. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2019. — Issue 3. — CD001534.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*