Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о диагнозе, который слышат родители сотен тысяч новорождённых ежегодно: о дисплазии тазобедренных суставов. Одни мамы узнают о ней ещё в роддоме, другие — на плановом осмотре в 1–3 месяца, третьи не слышат ничего до тех пор, пока ребёнок не начинает ходить с хромотой. Этот диагноз вызывает страх, путаницу и море противоречивых советов — от «ничего страшного, само пройдёт» до «срочно на операцию».

Мы разберём, что на самом деле происходит с суставом при дисплазии, почему одни случаи проходят без лечения, а другие требуют месяцев в шине или хирургического вмешательства. Объясним, как устроен скрининг — обязательная проверка всех новорождённых — и почему он так важен.

Расскажем, какие признаки должны насторожить родителей, как читать заключение УЗИ и что означают загадочные углы «альфа» и «бета». Разберём все основные методы лечения: от пелёнки и слинга до оперативного вмешательства. Развеем распространённые мифы и дадим ориентиры, когда ситуация требует немедленных действий. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что такое дисплазия тазобедренных суставов

Прежде чем обсуждать признаки и лечение, важно разобраться в самом понятии. «Дисплазия» в переводе с греческого означает «неправильное развитие». Применительно к тазобедренному суставу — это широкий спектр нарушений, при которых суставные поверхности сформированы или расположены неправильно.

1.1. Анатомия сустава и механизм нарушения

Тазобедренный сустав — шаровидный: головка бедренной кости (шар) должна плотно входить в вертлужную впадину таза (чашу). В норме впадина охватывает головку бедра примерно на две трети, удерживая её надёжно во всех положениях тела.

При дисплазии впадина оказывается недостаточно глубокой, уплощённой или неправильно ориентированной. Головка бедра «сидит» в ней нестабильно, может смещаться при движениях или постоянно находиться в неправильном положении¹. Это нарушает нормальное формирование обоих компонентов сустава: без правильного давления «шара» на «чашу» впадина не углубляется, хрящ не созревает, а мышцы и связки адаптируются к патологическому положению.

Специалисты разграничивают несколько степеней тяжести этого состояния, которые принципиально отличаются по прогнозу и тактике лечения:

• Незрелость (предвывих) тазобедренного сустава — впадина уплощена, головка бедра находится в правильном положении, но сустав нестабилен. Самая лёгкая форма, часто разрешается самостоятельно при правильном уходе.
• Подвывих — головка бедра смещена относительно впадины, но полностью её не покидает. Требует лечения.
• Вывих тазобедренного сустава — головка бедра полностью вышла за пределы впадины. Наиболее тяжёлая форма, требует активного лечения².

Важно понимать: все три состояния объединены термином «дисплазия тазобедренных суставов» (ДТС), хотя разговорно этот термин часто используют для обозначения только лёгких форм. В международной литературе чаще используется термин DDH — Developmental Dysplasia of the Hip, то есть «нарушение развития тазобедренного сустава».

1.2. Насколько часто встречается дисплазия

Дисплазия тазобедренных суставов — одна из наиболее распространённых врождённых патологий опорно-двигательного аппарата. По разным данным, незрелость тазобедренных суставов выявляется у 2–3% новорождённых, а истинный вывих — примерно у 1–2 на 1000 живорождённых детей³.

Частота существенно варьируется в зависимости от популяции, метода диагностики и применяемых критериев. Так, при массовом УЗИ-скрининге всех новорождённых «дисплазия» той или иной степени выявляется значительно чаще — у 10–15% детей, — однако большинство лёгких случаев разрешается самостоятельно в первые недели жизни⁴.

1.3. Факторы риска: кто в группе повышенного внимания

Ряд факторов достоверно повышает вероятность дисплазии. Знание этих факторов важно: именно при их наличии скрининговое УЗИ особенно необходимо и должно быть выполнено своевременно.

• Женский пол. Девочки болеют дисплазией в 4–6 раз чаще мальчиков. Предположительно, это связано с большей чувствительностью их связочного аппарата к материнскому гормону релаксину, размягчающему связки перед родами¹.
• Ягодичное предлежание. При тазовом предлежании плода бёдра находились в нефизиологичном положении длительное время. Это существенно повышает риск — дисплазия при ягодичном предлежании встречается в 10–20 раз чаще, чем при головном³.
• Отягощённый семейный анамнез. Если дисплазия была у родителей или у старших братьев и сестёр, вероятность её у ребёнка возрастает в 12–36 раз³. Наследственная предрасположенность — один из самых весомых факторов риска.
• Первые роды. При первых родах мышцы матки более упругие и плотнее прилегают к плоду, что ограничивает его движения и может способствовать неправильному положению бедра.
• Маловодие. Недостаток амниотической жидкости ограничивает движения плода и может приводить к фиксации ног в патологическом положении.
• Крупный плод. Большие размеры ребёнка физически ограничивают его подвижность в полости матки.
• Тугое пеленание с выпрямленными ногами. Традиция «солдатского» тугого пеленания, при котором ножки фиксируются в разогнутом и приведённом положении, значительно повышает риск формирования вывиха⁵. Не случайно распространённость тяжёлых форм дисплазии резко снизилась в странах, перешедших к широкому пеленанию или отказавшихся от пеленания вовсе.

Часть 2. Скрининг: зачем, когда и как

Скрининг — это массовое обследование всех новорождённых (или детей определённых групп риска) с целью раннего выявления заболевания до появления клинических симптомов. При дисплазии тазобедренных суставов раннее выявление принципиально важно: чем раньше начато лечение, тем проще методы и лучше результаты.

2.1. Почему ранняя диагностика так важна

У новорождённого тазобедренный сустав состоит преимущественно из хряща — он мягкий, пластичный и хорошо поддаётся коррекции. В первые 3–6 месяцев жизни правильное положение головки бедра в впадине, обеспеченное ортопедическими средствами, способно полностью нормализовать развитие сустава без каких-либо дополнительных вмешательств².

По мере взросления хрящ замещается костью, сустав становится жёстче, мышцы адаптируются к патологическому положению. Чем позже выявлена дисплазия, тем сложнее и травматичнее лечение: шины сменяются гипсовыми повязками, а в запущенных случаях — хирургическими вмешательствами.

Нелеченый вывих тазобедренного сустава к 3–5 годам приводит к стойкому нарушению ходьбы, а к взрослому возрасту — к раннему деформирующему артрозу, выраженному болевому синдрому и необходимости эндопротезирования¹.

2.2. УЗИ тазобедренных суставов: золотой стандарт скрининга

Основным инструментом скрининга является ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов. В большинстве развитых стран, включая Россию, оно входит в обязательный перечень плановых обследований детей первого года жизни.

Преимущества УЗИ перед рентгеном очевидны: метод безвреден (нет лучевой нагрузки), позволяет визуализировать хрящевые структуры (которые невидимы на рентгене), и даёт полную картину состояния сустава у новорождённого. Рентгенография применяется позже — как правило, после 4–6 месяцев, когда степень оссификации (окостенения) головки бедра достаточна для оценки⁴.

Оптимальный возраст для скринингового УЗИ — 4–6 недель жизни (в российских протоколах — 1–3 месяца). Раньше этого срока высока частота ложноположительных результатов: многие суставы, которые выглядят «незрелыми» в первые недели, самостоятельно созревают к месячному возрасту⁶.

2.3. Как читать заключение УЗИ: метод Графа

Большинство родителей, получив заключение УЗИ, не понимают цифр и латинских букв в протоколе. Разберём наиболее распространённую классификацию — метод Графа (по имени австрийского ортопеда Рейнхарда Графа, разработавшего его в 1980-х годах).

При УЗИ тазобедренного сустава по методу Графа измеряются два ключевых угла:

Угол альфа (α) — отражает степень костного покрытия головки бедра вертлужной впадиной. Чем больше угол, тем лучше костная «крыша» впадины. В норме — 60° и более.

Угол бета (β) — характеризует хрящевую часть крыши впадины. В норме — менее 55°.

На основании этих углов Граф выделил типы суставов, которые можно встретить в заключении УЗИ:

• Тип I (Ia и Ib) — зрелый сустав, норма. Угол α ≥ 60°. Никакого лечения не требуется.
• Тип IIa — физиологически незрелый сустав у ребёнка до 3 месяцев. Угол α = 50–59°. Допустимый вариант для новорождённых; наблюдение и контрольное УЗИ через 4–6 недель.
• Тип IIb — задержка созревания у ребёнка старше 3 месяцев. Угол α = 50–59°. Требует ортопедического лечения.
• Тип IIc — критически незрелый сустав. Угол α = 43–49°, нестабильность. Требует лечения.
• Тип III — подвывих. Угол α < 43°, хрящевая крыша деформирована. Лечение обязательно.
• Тип IV — вывих. Хрящевая крыша полностью вывернута, головка бедра вне впадины. Требует активного лечения⁴.

2.4. Клинические тесты при осмотре новорождённого

Помимо УЗИ, врач проводит клинический осмотр тазобедренных суставов. Два классических теста используются с середины XX века и по сей день остаются частью стандартного осмотра новорождённого.

Тест Ортолани (симптом «щелчка»). Врач сгибает бёдра ребёнка под прямым углом и медленно отводит их в стороны. При вывихе в определённый момент ощущается характерный «щелчок» или «толчок» — это вправляющаяся головка бедра возвращается в впадину. Положительный симптом Ортолани указывает на вправимый вывих.

Тест Барлоу (симптом вывихивания). Врач выполняет противоположное движение — пытается вывихнуть головку бедра из впадины лёгким надавливанием. Если головка смещается и при отпускании возвращается обратно — сустав нестабилен.

Оба теста информативны главным образом в первые 3–4 месяца жизни, пока сустав пластичен. После этого возраста они теряют чувствительность, поэтому УЗИ незаменимо².

Часть 3. Признаки дисплазии: что могут заметить родители

Лёгкие формы дисплазии, как правило, никак не проявляются внешне — именно поэтому скрининг так важен. Однако ряд признаков может насторожить внимательных родителей и стать поводом для внепланового обращения к ортопеду.

3.1. Признаки у новорождённых и детей первых месяцев

Асимметрия кожных складок. При одностороннем вывихе складки на бёдрах и ягодицах асимметричны: со стороны поражения их больше или они расположены выше. Важно понимать: асимметрия складок — неспецифический признак, который встречается и у совершенно здоровых детей. Сам по себе он не является диагнозом, но требует осмотра ортопеда¹.

Ограничение отведения бедра. При укладывании ребёнка на спину и сгибании ножек в коленях попробуйте развести бёдра в стороны. В норме у новорождённого бёдра разводятся до горизонтального положения (угол около 80–90° от вертикали). Если с одной стороны бедро явно меньше отводится или встречает сопротивление — это повод для осмотра ортопеда.

Укорочение ноги. При одностороннем вывихе одна ножка визуально кажется короче другой. Проверяют так: ребёнок на спине, ноги согнуты в коленях, стопы на поверхности — высота коленей должна быть одинаковой. Если одно колено ниже другого (симптом Галеацци) — возможен вывих на стороне более низкого колена.

«Щелчок» при движениях. Родители иногда слышат или чувствуют при движении бедра щелчок или хруст. Это тревожный симптом, требующий осмотра ортопеда, хотя в части случаев щелчки бывают и у здоровых детей из-за незрелости связочного аппарата.

3.2. Признаки у детей, начинающих ходить

Если дисплазия не была выявлена в младенчестве (что, к сожалению, случается), её первые очевидные проявления возникают с началом ходьбы.

Хромота. При одностороннем вывихе ребёнок хромает на поражённую ногу. При двустороннем — у него характерная «утиная» переваливающаяся походка.

Ходьба на носочках на стороне поражения. Из-за укорочения ноги при вывихе ребёнок компенсаторно поднимается на носочек.

Поясничный лордоз. При двустороннем вывихе таз наклоняется вперёд, поясница избыточно прогибается — так называемый «утиный» лордоз.

Важно: если перечисленные признаки замечены уже в период ходьбы — это означает, что диагноз был пропущен на раннем этапе. Ситуация сложнее, но не безнадёжна — лечение возможно и в этом возрасте, хотя требует более серьёзных вмешательств².

Часть 4. Лечение дисплазии тазобедренных суставов

Лечение дисплазии определяется возрастом ребёнка, типом и степенью нарушения, а также ответом на предыдущее лечение. Принцип один: чем раньше и чем деликатнее — тем лучше результат.

4.1. Широкое пеленание и слинг как профилактика и мягкое лечение

Для детей с физиологической незрелостью (тип IIa по Графу) и лёгкими формами нарушения нередко достаточно правильного положения бёдер в повседневном уходе.

Широкое пеленание — это пеленание, при котором ножки малыша фиксируются в положении «лягушки»: бёдра разведены в стороны, согнуты под углом 90°. Именно в этом положении головка бедра максимально центрирована в впадине и создаются оптимальные условия для её созревания⁵. Широкое пеленание рекомендуется всем новорождённым как минимум до месячного возраста и особенно важно для детей из групп риска.

Ношение в слинге с разведёнными ножками («жабка») — ещё один способ поддерживать физиологичное положение бедра. Правильно использованный слинг (кольцевой или эргономичный рюкзак-переноска) создаёт то же положение «лягушки», что и широкое пеленание. Важно, чтобы переноска обеспечивала поддержку под коленями ребёнка, а не только под ягодицами — только в этом случае бёдра находятся в правильном положении⁵.

4.2. Подушка Фрейка и стремена Павлика: основной метод лечения

При подтверждённой дисплазии (тип IIb, IIc, III по Графу) основу лечения в первые 6 месяцев жизни составляют функциональные ортопедические средства: стремена Павлика или подушка Фрейка.

Стремена Павлика — мягкая шлейная конструкция из тканевых ремешков, разработанная чехословацким ортопедом Арнольдом Павликом в 1940-х годах. Они удерживают бёдра ребёнка в положении сгибания и отведения, фиксируя головку бедра в впадине без жёсткой иммобилизации. При этом ребёнок сохраняет значительную свободу движений².

Подушка Фрейка — более жёсткий пластиковый распорный элемент, удерживающий бёдра в разведённом положении. Используется при менее тяжёлых формах дисплазии и у детей постарше.

Оба устройства носятся постоянно — 23–24 часа в сутки, снимая только для купания. Длительность ношения зависит от исходной тяжести и динамики — в среднем от 6 до 12 недель, иногда дольше. Контроль эффективности осуществляется УЗИ каждые 4–6 недель.

Эффективность стремян Павлика при своевременно начатом лечении (до 6 месяцев) достигает 85–95% при подвывихах и 80–90% при вывихах³. Это означает, что большинству детей с дисплазией достаточно консервативного лечения без операции.

4.3. Гипсование и вправление: когда стремян недостаточно

Если стремена не дали эффекта за 3–4 недели, или если лечение начато позже 6 месяцев, или если речь идёт о тяжёлом вывихе — применяются более жёсткие методы.

Закрытое вправление с последующим гипсованием выполняется под общей анестезией: хирург-ортопед вручную вправляет головку бедра в впадину, после чего накладывается кокситная гипсовая повязка (гипс от грудной клетки до коленей, удерживающий ноги в положении «лягушки»). Повязка носится 3–6 месяцев, меняясь по мере роста ребёнка⁷.

Перед закрытым вправлением нередко проводят предварительное вытяжение за ноги в течение 2–3 недель: постепенное растяжение сокращённых мышц снижает риск осложнений при вправлении. Осложнения вправления включают прежде всего асептический некроз головки бедра — нарушение кровоснабжения с последующим разрушением костной ткани. Это одно из наиболее серьёзных осложнений лечения, и минимизация его риска — главная задача хирурга при выборе метода⁷.

4.4. Хирургическое лечение: когда и зачем

Оперативное лечение показано в случаях, когда консервативные методы не дали результата, а также при поздней диагностике — как правило, после 12–18 месяцев.

Наиболее распространённые виды операций:

• Открытое вправление вывиха — хирургическое вправление головки бедра в впадину с рассечением тканей, препятствующих вправлению.
• Остеотомия таза (операции Солтера, Пемберта, Стила и др.) — изменение формы и ориентации вертлужной впадины для улучшения покрытия головки бедра.
• Межвертельная остеотомия бедра — изменение угла шейки бедренной кости для правильной центрации головки в впадине⁷.

Выбор конкретного вмешательства зависит от возраста ребёнка, анатомических особенностей сустава и предпочтений хирурга. После операции следует период иммобилизации в гипсе и длительная реабилитация.

Хирургическое лечение, начатое до 4–5 лет, даёт значительно лучшие результаты, чем у детей школьного возраста — именно потому, что хрящевая ткань ещё пластична и способна к ремоделированию².

4.5. Сравнение методов лечения дисплазии

Таблица 1. Методы лечения дисплазии тазобедренных суставов в зависимости от возраста и степени тяжести

Часть 5. Жизнь с дисплазией: практические вопросы

Диагноз «дисплазия тазобедренных суставов» ставит перед семьёй массу практических вопросов: как ухаживать за ребёнком в стременах, можно ли купать, как носить на руках, когда можно садиться и ходить. Ответим на самые частые из них.

5.1. Уход за ребёнком в ортопедической конструкции

Одевание. Ребёнку в стременах Павлика или подушке Фрейка одевают сначала нижнюю часть одежды (боди, штанишки), потом надевают ортопедическое устройство поверх одежды, потом — верхнюю одежду при необходимости. Подгузник надевается под конструкцию. Одежда должна быть с широкими штанинами или из эластичного материала. Многие производители детской одежды выпускают специальные расширенные модели для детей с дисплазией.

Купание. Большинство конструкций предполагают снятие на время купания (как правило, один раз в день). После купания устройство надевается снова. Некоторые стремена влагостойки и могут не сниматься — уточняйте у ортопеда конкретные инструкции для вашей модели.

Ношение на руках. Ребёнка в ортопедическом устройстве носят в положении «лягушки» — лицом к взрослому, ноги обхватывают туловище родителя. Это положение соответствует тому, которое создаёт конструкция, и не нарушает лечения. Носить ребёнка с вытянутыми ногами (например, «солдатиком») нельзя⁵.

Кормление и сон. Стремена не мешают грудному или бутылочному вскармливанию. Во время сна ребёнок лежит на спине; при засыпании на боку ортопед уточняет допустимость этой позиции для конкретного устройства.

5.2. Двигательное развитие при дисплазии

Один из главных страхов родителей: «Ребёнок в шинах — он будет отставать в развитии, не научится переворачиваться и ходить?» Ответ, как правило, успокоительный.

Стремена Павлика ограничивают разгибание ног, но не запрещают все движения. Дети в стременах переворачиваются (с адаптацией к новому центру тяжести), сидят (когда приходит время) и в большинстве случаев начинают ходить в нормальные сроки — после окончания лечения и реабилитации³.

Важно: начало ходьбы при дисплазии, особенно если лечение проводилось, оценивается по скорректированным ожиданиям. Некоторые дети после гипсования или операции начинают ходить позже — это не задержка развития, а нормальная адаптация после длительной иммобилизации. Как правило, к 2–3 годам эти различия полностью сглаживаются⁷.

Часть 6. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Большинство ситуаций при дисплазии тазобедренных суставов не являются экстренными. Однако есть признаки, требующие немедленного обращения к специалисту.

6.1. Пошаговый план для родителей: от скрининга до завершения лечения

Заключение

Дисплазия тазобедренных суставов — одна из тех патологий, где своевременная диагностика буквально меняет судьбу ребёнка. Обнаруженная в первые недели жизни и пролеченная мягкими ортопедическими средствами, она в большинстве случаев полностью разрешается без каких-либо последствий. Выявленная после года, когда ребёнок уже ходит с хромотой, она требует сложного хирургического лечения и длительной реабилитации.

Ключевые выводы статьи таковы. Дисплазия — это широкий спектр нарушений, от физиологической незрелости (тип IIa по Графу) до полного вывиха. Основной метод скрининга — УЗИ тазобедренных суставов в возрасте 4–8 недель, обязательное для всех и особенно важное для детей из групп риска: девочки, ягодичное предлежание, отягощённый семейный анамнез. Асимметрия складок сама по себе не является диагнозом — диагноз ставится только на основании УЗИ и клинического осмотра.

Лечение начинают с наименее инвазивных методов — широкого пеленания, стремян Павлика, подушки Фрейка — и переходят к более сложным только при необходимости. Чем раньше начато лечение, тем лучше результат и тем меньше объём вмешательства. Массаж и ЛФК дополняют, но не заменяют ортопедическое лечение. Любые сомнения — повод для консультации специалиста.

---

Источники

1. Клинические рекомендации: Дисплазия тазобедренного сустава, врождённый вывих бедра у детей. Ассоциация травматологов-ортопедов России. М.; 2021.
2. Тихоненков ЕС. Дисплазия тазобедренных суставов и врождённый вывих бедра у детей: диагностика и лечение. СПб.: Человек; 2018.
3. Shaw BA, Segal LS; Section on Orthopaedics. Evaluation and Referral for Developmental Dysplasia of the Hip in Infants. Pediatrics. 2016;138(6):e20163107.
4. Graf R. Hip Sonography: Background; Work in Progress. J Pediatr Orthop. 2012;32(Suppl 2):S7–S14.
5. International Hip Dysplasia Institute (IHDI). Hip-Healthy Swaddling. hipdysplasia.org; 2023 [дата обращения: 2024].
6. Shorter D, Hong T, Osborn DA. Cochrane Review: Screening programmes for developmental dysplasia of the hip in newborn infants. Evid Based Child Health. 2013;8(1):11–54.
7. Sankar WN, Neubuerger CO, Moseley CF. Femoral head coverage in developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop. 2009;29(1):33–36.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*