Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая волнует практически каждого родителя грудного ребёнка: нужны ли малышу кальций и витамин D в виде добавок, достаточно ли того, что он получает с молоком, и когда вообще стоит сдавать анализы? Вокруг этих вопросов существует масса противоречивых советов — от «давайте всем поголовно» до «не нужно ничего, природа сама разберётся».

Мы разберём физиологию кальциево-фосфорного обмена простыми словами, объясним, зачем младенцу витамин D и почему его дефицит встречается даже в солнечных регионах.

Расскажем, что по этому поводу говорят ВОЗ, педиатрические общества России и мира, как правильно выбрать форму и дозу добавки, какие анализы действительно информативны — и когда без врача не обойтись. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Зачем грудничку кальций и витамин D: физиология простыми словами

Первый год жизни — это период самого интенсивного роста в жизни человека. За 12 месяцев ребёнок утраивает свой вес и увеличивает длину тела примерно в полтора раза. Всё это требует колоссального количества строительных материалов — и прежде всего кальция и витамина D.

1.1. Роль кальция в организме младенца

Кальций — самый распространённый минерал в организме человека. Около 99% всего кальция содержится в костях и зубах, обеспечивая их прочность и жёсткость¹. Оставшийся 1% циркулирует в крови и клетках, выполняя при этом огромное количество функций: участвует в сокращении мышц (в том числе сердечной), передаче нервных импульсов, свёртывании крови и работе иммунной системы¹.

У новорождённого скелет ещё очень мягкий — он состоит преимущественно из хряща (упругой, но гибкой соединительной ткани). В течение первых лет жизни идёт процесс оссификации — замещения хрящевой ткани костной. Для этого и нужен кальций: он откладывается в костях в виде особых кристаллов — гидроксиапатита, придавая им твёрдость.

Если кальция не хватает, кости остаются мягкими и легко деформируются под нагрузкой — это и есть рахит. Однако важно понять: само по себе достаточное потребление кальция рахит не предотвращает. Без витамина D кальций просто не усваивается.

1.2. Витамин D — дирижёр кальциевого обмена

Витамин D — это, строго говоря, не совсем витамин в классическом смысле. Скорее, это прогормон — вещество, которое в организме превращается в активный гормон и управляет целым рядом процессов².

Его главная задача — обеспечить усвоение кальция и фосфора из пищи в кишечнике. Без витамина D даже богатый кальцием рацион даст минимальный эффект: минерал просто не будет всасываться и уйдёт «транзитом»². Кроме того, витамин D регулирует уровень кальция в крови, участвует в работе иммунной системы, влияет на деление клеток и снижает риск воспалительных процессов³.

Витамин D существует в двух основных формах:

• D2 (эргокальциферол) — содержится в некоторых растительных продуктах и грибах.
• D3 (холекальциферол) — синтезируется в коже под действием ультрафиолетовых лучей, а также содержится в жирной рыбе, яичном желтке и печени. D3 считается более эффективной формой, так как лучше усваивается и дольше поддерживает нужный уровень в крови².

1.3. Как работает «солнечный витамин»

Путь витамина D в организме — многоступенчатый. Сначала под действием солнечного ультрафиолета (или из пищи) в коже образуется неактивная форма. Затем она попадает в печень, где преобразуется в кальцидиол (25-OH витамин D) — именно его измеряют в анализе крови. Следующий шаг — почки, где кальцидиол превращается в кальцитриол — активную гормональную форму, которая и управляет усвоением кальция².

У грудных детей эта цепочка функционирует, но имеет особенности. Новорождённые рождаются с запасом витамина D, переданным от матери через плаценту, — однако этого запаса хватает лишь на несколько недель⁴. Дальше всё зависит от питания и инсоляции (воздействия солнечного света).

1.4. Что такое рахит и почему он актуален сегодня

Рахит — это заболевание растущего организма, при котором нарушается формирование костей из-за дефицита витамина D (реже — кальция или нарушений их обмена). В тяжёлых случаях у ребёнка деформируются кости черепа, грудной клетки, конечностей, задерживается прорезывание зубов и закрытие родничка³.

Казалось бы, рахит — болезнь прошлого. Но это не так. По данным обзора, опубликованного в журнале The Lancet, дефицит витамина D у детей раннего возраста по-прежнему широко распространён во всём мире — в том числе в развитых странах⁵. В России дефицит витамина D выявляется у 40–80% детей первого года жизни в зависимости от региона и сезона⁶.

Причин несколько: дети мало бывают на солнце, грудное молоко содержит мало витамина D, а тёмная кожа хуже синтезирует его под действием УФ-лучей. Поэтому профилактика рахита — задача не только для семей из северных широт.

Часть 2. Откуда грудничок получает кальций и витамин D: еда vs солнце vs добавки

2.1. Грудное молоко: идеально — но не по всем статьям

Грудное молоко — лучшее питание для ребёнка первого полугодия жизни, и в этом нет никаких сомнений. ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев⁷. Однако в вопросах кальция и витамина D картина неоднозначна.

Кальций в грудном молоке содержится в достаточном количестве (около 250–300 мг/л) и в хорошо усваиваемой форме — при нормальном уровне витамина D у ребёнка его всасывается около 60%, тогда как из смесей — лишь 30–40%¹. То есть при адекватном витамине D кальция из грудного молока ребёнку хватает.

Витамин D — совсем другая история. В грудном молоке его катастрофически мало: всего 15–50 МЕ (международных единиц) на литр⁴. Это в разы меньше, чем нужно ребёнку. Даже если мама принимает добавки витамина D, в молоко переходит лишь небольшая его часть — недостаточная для полного покрытия потребностей малыша⁴.

Именно поэтому все ведущие педиатрические организации мира — ВОЗ, Американская академия педиатрии (AAP), Союз педиатров России — единогласно рекомендуют давать витамин D всем детям на грудном вскармливании в виде добавок с первых недель жизни³⁸.

2.2. Адаптированные смеси: нужны ли добавки?

Все современные адаптированные молочные смеси обогащены витамином D и кальцием в соответствии с нормами⁸. Если ребёнок получает не менее 1 литра смеси в сутки, потребность в витамине D покрывается полностью.

Однако дети первых месяцев жизни нередко съедают меньше литра — особенно в период новорождённости. В таких случаях педиатры могут рекомендовать дополнительный приём витамина D⁸. После введения прикорма и снижения объёма смеси вопрос стоит пересматривать вместе с врачом.

2.3. Солнечный свет: можно ли «нагулять» витамин D?

Теоретически — да. Но на практике это крайне сложно и небезопасно для грудных детей. Вот почему.

Во-первых, для синтеза достаточного количества витамина D нужно, чтобы ультрафиолет попадал на значительную площадь кожи (лицо и руки — недостаточно), а большинство педиатров и дерматологов рекомендуют не подставлять кожу грудничков прямому солнцу — из-за риска ожогов и долгосрочного повреждения кожи⁹.

Во-вторых, эффективность синтеза зависит от угла падения солнечных лучей. В России большинство территорий находится выше 45-й параллели, где с октября по март солнце стоит слишком низко — и нужный ультрафиолет (спектр UVB) просто не достигает поверхности земли⁶. Даже в Сочи или Краснодаре зимний солнечный свет не обеспечивает синтез витамина D.

В-третьих, стекло окна задерживает ультрафиолет UVB полностью — прогулки «в открытой форточке» не в счёт.

Вывод: рассчитывать на солнце как основной источник витамина D для грудничка нельзя. Добавки — надёжнее и безопаснее.

2.4. Прикорм и кальций: что важно знать

С введением прикорма (обычно с 6 месяцев) рацион ребёнка расширяется — и поступление кальция с пищей может меняться. Хорошие источники кальция в прикорме:

• Молочные продукты: творог, кефир, йогурт (с 6–8 месяцев).
• Зелёные овощи: брокколи, шпинат (хотя усвоение кальция из них ниже).
• Рыба (с 8–9 месяцев): особенно мелкая с костями, например, лосось.
• Злаки, обогащённые кальцием.

Важно помнить, что некоторые продукты снижают усвоение кальция. Фитаты (содержатся в злаках и бобовых) и оксалаты (в шпинате и щавеле) связывают кальций и выводят его из организма¹. Поэтому разнообразие рациона важнее, чем упор на один «богатый кальцием» продукт.

Часть 3. Нормы, дозы и формы витамина D: что говорит наука

3.1. Сколько витамина D нужно грудничку

Это, пожалуй, самый частый вопрос родителей на приёме у педиатра. Ответ на него зависит от возраста, питания и конкретных рекомендаций страны, но в целом ведущие организации сходятся в следующем.

Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует давать 400 МЕ (международных единиц) витамина D в сутки всем детям на грудном вскармливании — начиная с первых дней жизни и до тех пор, пока ребёнок не начнёт получать достаточно обогащённой смеси или цельного молока³.

Союз педиатров России в своих клинических рекомендациях 2021–2023 годов придерживается аналогичного подхода: для здоровых доношенных детей — 1000 МЕ/сутки в осенне-зимний период и 500 МЕ/сутки летом⁶. Более высокая доза обусловлена особенностями российского климата и широты.

ESPGHAN (Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии) рекомендует 400–800 МЕ/сутки для всех грудных детей вне зависимости от вида вскармливания в первый год жизни¹⁰.

Для недоношенных детей, детей с тёмной кожей и детей в регионах с малым количеством солнечных дней дозы могут быть выше — до 1000–2000 МЕ/сутки — но только по назначению врача⁶.

3.2. Нужен ли грудничку отдельный препарат кальция

Вопрос о кальциевых добавках для грудных детей — значительно менее однозначный, и здесь педиатры разных стран расходятся.

Позиция большинства ведущих организаций такова: здоровый доношенный ребёнок на грудном вскармливании или адаптированной смеси в дополнительном кальции не нуждается, если у него нет подтверждённого дефицита¹⁸. Молоко обеспечивает потребность в кальции при условии нормального уровня витамина D.

Ситуации, при которых дополнительный кальций может быть показан:

• Глубокая недоношенность (особенно дети с очень низкой массой тела при рождении).
• Тяжёлый рахит с подтверждённым дефицитом кальция по анализам.
• Редкие метаболические нарушения (гипопаратиреоз, синдром мальабсорбции и др.).
• Полное отсутствие молочных продуктов в рационе после 6 месяцев (например, при аллергии на белок коровьего молока без адекватной замены)¹.

В остальных случаях давать препараты кальция без показаний и анализов не рекомендуется. Избыток кальция — гиперкальциемия (повышение его уровня в крови) — не менее опасен, чем дефицит: он может привести к нарушению работы почек, запорам и отложению кальция в мягких тканях¹.

3.3. Формы витамина D: капли, таблетки, масло или вода

Для грудных детей витамин D выпускается преимущественно в форме капель — это наиболее удобный способ дозирования. Препараты бывают на масляной и водной основе.

Масляный раствор (например, Вигантол, Аквадетрим в масле) — традиционная форма. Витамин D жирорастворим, поэтому масляная основа теоретически оптимальна. Однако у некоторых детей с незрелостью пищеварительной системы масляные формы усваиваются хуже⁶.

Водный раствор (Аквадетрим, Колекальциферол водный и др.) — хорошо переносится большинством детей, быстро всасывается. Ряд педиатрических обществ считает водную форму предпочтительной для раннего возраста, хотя клинические данные не показывают принципиального преимущества одной формы над другой при правильном дозировании⁶.

Жевательные таблетки и пастилки — для детей старше 3 лет, для грудничков не подходят.

На что обратить внимание при выборе препарата:

• Доза в одной капле. У разных препаратов она существенно различается — от 200 до 500 МЕ в одной капле. Всегда читайте инструкцию и пересчитывайте дозу.
• Состав вспомогательных веществ — при наличии аллергии у ребёнка уточните у педиатра.
• Форма витамина D — предпочтительна D3 (холекальциферол) как более эффективная².

3.4. Когда начинать и как долго давать

По рекомендациям Союза педиатров России, профилактический приём витамина D начинается у доношенных детей на грудном вскармливании с 4–5-й недели жизни (после стабилизации состояния новорождённого), у детей на смешанном и искусственном вскармливании — по необходимости⁶.

Продолжительность приёма — круглогодично, не менее 2 лет, а в регионах с малым количеством солнечных дней — до 3 лет и дольше⁶. Летом при достаточной инсоляции (ребёнок проводит время на улице, открытые участки кожи) дозу можно снизить до 500 МЕ/сутки, однако полностью отменять препарат без анализов не рекомендуется⁶.

Часть 4. Анализы: что сдавать, когда и зачем

4.1. Какой анализ показывает уровень витамина D

Основной и единственный достоверный способ оценить обеспеченность организма витамином D — анализ крови на 25-OH витамин D (кальцидиол). Именно эта форма отражает суммарный «запас» витамина D в организме — из пищи, добавок и синтеза в коже².

Интерпретация результатов по международным стандартам²⁵:

• Менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) — дефицит: требуется лечение.
• 20–30 нг/мл (50–75 нмоль/л) — недостаточность: требуется коррекция дозы.
• 30–80 нг/мл (75–200 нмоль/л) — нормальный уровень: поддерживайте профилактическую дозу.
• Более 100 нг/мл (250 нмоль/л) — избыток: риск токсичности, необходима консультация врача.

Важный нюанс: разные лаборатории могут использовать разные единицы измерения (нг/мл или нмоль/л). Коэффициент пересчёта: 1 нг/мл = 2,5 нмоль/л. Всегда уточняйте единицы в бланке анализа.

4.2. Нужно ли сдавать анализ перед началом профилактики

Этот вопрос вызывает споры среди педиатров. Позиция большинства ведущих организаций однозначна: для назначения профилактической дозы (400–1000 МЕ/сутки) здоровому доношенному ребёнку анализ крови не нужен³⁸.

Профилактические дозы витамина D безопасны и не вызывают токсичности даже без предварительного обследования. Рутинный скрининг всех грудных детей экономически нецелесообразен и не меняет тактику ведения при отсутствии факторов риска⁸.

Анализ на 25-OH витамин D показан в следующих ситуациях:

• Клинические признаки рахита (деформации костей, запоздалое закрытие родничка, позднее прорезывание зубов, мышечная слабость).
• Хронические заболевания, нарушающие всасывание витамина D (целиакия, муковисцидоз, воспалительные заболевания кишечника).
• Недоношенность, особенно глубокая.
• Тёмная кожа ребёнка в сочетании с малой инсоляцией.
• Необходимость назначить лечебную (высокую) дозу — более 2000 МЕ/сутки⁶.
• Подозрение на передозировку витамина D.

4.3. Другие полезные анализы при подозрении на рахит

Если педиатр подозревает рахит или нарушение кальциево-фосфорного обмена, назначается более широкое обследование.

Таблица 1. Лабораторные показатели при оценке рахита и дефицита витамина D у грудных детей

Нормы ориентировочные; точные референсные значения зависят от возраста и конкретной лаборатории. Интерпретацию результатов проводит только врач.

Рентгенография костей (обычно лучезапястного сустава) при рахите позволяет увидеть характерные изменения в зонах роста кости — расширение, «бахромчатость» — и оценить тяжесть заболевания⁶. Однако на ранней стадии рентгеновские изменения могут отсутствовать.

4.4. Когда анализы не нужны: не переусердствуйте

Среди родителей распространилась мода на «тотальный» контроль: сдавать анализы раз в месяц, следить за каждой цифрой и при малейшем отклонении менять схему. Это излишне.

Здоровому ребёнку, получающему профилактическую дозу витамина D, анализ на 25-OH витамин D достаточно сдавать один раз в год — например, в конце зимы, когда уровень обычно минимален⁶. Если уровень в норме и ребёнок здоров — дополнительное обследование не требуется.

Чрезмерная сдача анализов ведёт к лишним расходам, стрессу для ребёнка (забор крови) и нередко — к гипердиагностике и назначению ненужных препаратов.

Часть 5. Признаки проблем и красные флаги: когда идти к врачу

5.1. Как распознать ранние признаки дефицита витамина D

Ранние симптомы рахита неспецифичны — их легко списать на «обычное» поведение грудного ребёнка. Тем не менее, следует насторожиться, если у малыша в возрасте 2–6 месяцев отмечаются:

• Повышенная потливость, особенно головы во время кормления (мокрая подушка).
• Облысение затылка из-за того, что ребёнок интенсивно трёт головой о подушку (беспокойство).
• Раздражительность, нарушения сна, вздрагивания.
• Мышечная гипотония — ребёнок кажется «вялым», плохо держит тонус³.

На более поздних стадиях рахита появляются уже заметные костные изменения: размягчение и деформация затылочной кости, уплощение головы, расширение рёберно-хрящевых сочленений («рахитические чётки»), O- или X-образное искривление ног³. Если вы замечаете подобное — к педиатру необходимо обратиться незамедлительно.

5.2. Признаки передозировки витамина D

Гипервитаминоз D — менее частая, но реальная проблема, особенно если родители самостоятельно увеличивают дозу или дают несколько препаратов с витамином D одновременно (смесь + добавка + поливитамины). Признаки передозировки:

• Снижение аппетита, тошнота, рвота.
• Повышенная жажда и частое мочеиспускание.
• Запоры или диарея.
• Вялость, плаксивость, нарушения сна.
• В тяжёлых случаях — отложение кальция в почках (нефрокальциноз) и других органах².

При любом подозрении на передозировку необходимо немедленно прекратить приём препарата и обратиться к педиатру.

5.3. Особые группы риска

Некоторые дети нуждаются в более тщательном контроле уровня витамина D и кальция. К группам повышенного риска относятся:

• Недоношенные дети — особенно с массой тела менее 1500 г. У них запас витамина D от матери минимален, а кости требуют особенно интенсивного поступления кальция и фосфора (в норме большая часть минерализации скелета происходит в третьем триместре беременности)⁸.
• Дети с тёмной кожей — меланин снижает синтез витамина D в коже, поэтому при прочих равных таким детям требуется более строгая профилактика⁹.
• Дети матерей с дефицитом витамина D — при низком уровне у мамы ребёнок рождается с минимальными запасами⁴.
• Дети с хроническими заболеваниями кишечника (целиакия, муковисцидоз) — нарушено всасывание жирорастворимых витаминов.
• Дети, находящиеся исключительно на грудном вскармливании без добавок — в группе риска по дефициту витамина D вне зависимости от региона⁴.

Заключение

Кальций и витамин D — два важнейших нутриента для растущего организма, тесно связанных между собой. Кальций — основной строительный материал для костей и зубов, а витамин D — гормоноподобное вещество, без которого этот материал просто не усваивается. Дефицит витамина D приводит к рахиту даже при достаточном потреблении кальция.

Грудное молоко обеспечивает ребёнка кальцием в хорошо усваиваемой форме, однако витамина D в нём катастрофически мало — этого не компенсирует ни питание мамы, ни прогулки на солнце в условиях российского климата. Поэтому все ведущие педиатрические организации мира — ВОЗ, AAP, Союз педиатров России — рекомендуют давать витамин D всем детям на грудном вскармливании с 4–5-й недели жизни в дозе 400–1000 МЕ/сутки круглогодично. Дети на адаптированной смеси нуждаются в добавке при употреблении менее 1 литра смеси в сутки.

Отдельные препараты кальция здоровому грудному ребёнку, как правило, не нужны — потребность покрывается молоком или смесью. Назначать их без показаний опасно из-за риска гиперкальциемии.

Анализ на 25-OH витамин D здоровому ребёнку достаточно сдавать раз в год — в конце зимы. При наличии факторов риска (недоношенность, тёмная кожа, хронические болезни, признаки рахита) обследование проводится по индивидуальному плану. Самостоятельно увеличивать дозу витамина D, не сверившись с педиатром, нельзя — передозировка опасна не меньше, чем дефицит.

---

Источники

1. Ross A.C. et al. The 2011 Report on Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D from the Institute of Medicine // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011; 96(1):53–58.
2. Holick M.F. Vitamin D deficiency // New England Journal of Medicine. 2007; 357:266–281.
3. American Academy of Pediatrics. Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and Adolescents // Pediatrics. 2008; 122(5):1142–1152. Updated 2022.
4. Gallo S. et al. Breast milk vitamin D concentration and the adequacy of infant supplementation // Journal of Human Lactation. 2020; 36(4):677–685.
5. Munns C.F. et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2016; 101(2):394–415.
6. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Рахит». Москва, 2023.
7. ВОЗ. Грудное вскармливание. Ключевые факты. Обновлено 2023 // who.int.
8. ESPGHAN Committee on Nutrition. Vitamin D supplementation in European infants // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2022; 75(5):694–700.
9. Greer F.R. Issues in establishing vitamin D recommendations for infants and children // American Journal of Clinical Nutrition. 2004; 80(6):1759S–1762S.
10. Braegger C. et al. Vitamin D in the Healthy European Paediatric Population // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2013; 56(6):692–701.
11. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамин D — смена парадигмы. Москва: ТОРУС ПРЕСС, 2020.
12. Захарова И.Н. и др. Дефицит витамина D у детей раннего возраста в России // Педиатрия. 2021; 100(4):52–59.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*