Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая вызывает у родителей немало тревоги: косоглазие у младенца. Новорождённый смотрит «вразнобой», один глаз иногда уходит в сторону — нормально ли это? До какого возраста можно ждать, что само пройдёт, а когда уже нужно к офтальмологу? Почему «ненастоящее» косоглазие так часто принимают за настоящее — и как их различить? Чем опасно истинное косоглазие, если его не лечить, и почему сроки здесь принципиальны?

Мы разберём, как формируется зрение у ребёнка с рождения, какие виды косоглазия существуют, как их диагностируют и лечат. Расскажем, чего ожидать на плановых осмотрах офтальмолога и какие симптомы требуют внепланового визита. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Как формируется зрение у ребёнка: от рождения до года

Прежде чем говорить о косоглазии, важно понять, что зрение новорождённого — это не уменьшенная версия зрения взрослого. Это принципиально другая система, которая находится в активной стадии формирования и требует для своего развития особых условий.

1.1. Незрелость зрительной системы при рождении

При рождении зрительная система ребёнка анатомически и функционально незрела. Сетчатка (светочувствительная оболочка глаза) ещё не завершила своё развитие: центральная ямка — фовеа, область наилучшего зрения, — у новорождённого не дифференцирована полностью¹. Зрительная кора головного мозга также находится в стадии активного созревания.

В первые недели жизни острота зрения новорождённого очень низкая — примерно 0,02–0,05 по взрослой шкале. Ребёнок видит силуэты, контрастные края, лица на близком расстоянии (20–30 см). Цветовое зрение в первый месяц ограничено: лучше всего воспринимается контраст чёрного и белого¹.

К концу первого года жизни острота зрения достигает примерно 0,3–0,6. Полного развития взрослого уровня (1,0 и выше) зрение достигает примерно к 5–7 годам². Именно этот длительный период активного развития делает зрительную систему ребёнка одновременно очень пластичной и очень уязвимой.

1.2. Бинокулярное зрение: как мозг учится «складывать» два изображения в одно

У человека два глаза, расположенных рядом, — и каждый формирует своё изображение. Мозг должен научиться совмещать эти два изображения в одно объёмное. Этот навык называется бинокулярным зрением, и он не даётся от рождения — он формируется постепенно в течение первых лет жизни².

Для нормального развития бинокулярного зрения необходимо выполнение нескольких условий одновременно. Оба глаза должны быть направлены на один объект. Изображения на сетчатках обоих глаз должны быть достаточно чёткими и примерно одинакового качества. Зрительная кора должна уметь «сопоставить» сигналы от обоих глаз².

Если хотя бы одно из этих условий нарушено — бинокулярное зрение не формируется. Именно здесь и находится корень проблемы при косоглазии.

1.3. Критический период развития зрения

В нейробиологии существует понятие «критического периода» — временного окна, в течение которого нервная система особенно чувствительна к внешним воздействиям и активно перестраивается под влиянием получаемого опыта³. Для зрительной системы критический период продолжается примерно с рождения до 7–8 лет, с пиком чувствительности в первые 2–3 года жизни.

Это означает, что любой фактор, нарушающий нормальное зрительное развитие в этот период (косоглазие, катаракта, выраженная рефракционная аномалия), может привести к стойкому снижению зрения — амблиопии (от греческого «тупое зрение»)³. И это же означает, что своевременное лечение в критический период способно полностью восстановить нормальное зрение. После его окончания — уже нет.

Именно поэтому при всех вопросах, связанных с косоглазием у детей, время является критическим фактором.

Часть 2. Физиологическое «косоглазие» новорождённых: что является нормой

2.1. Почему новорождённые иногда «косят»

Молодые родители нередко замечают, что в первые недели и месяцы жизни глаза ребёнка движутся несинхронно: один «уходит» в сторону, оба смотрят в разные стороны одновременно, или взгляд выглядит «плавающим». Это пугает, но в большинстве случаев является физиологической нормой⁴.

Причина — та же незрелость нервной системы. Координация движений глазных яблок обеспечивается тремя парами глазодвигательных мышц и сложной системой нейронных связей. Эта система требует времени для созревания и «настройки»⁴. До тех пор, пока настройка не завершилась, движения глаз могут быть нескоординированными — особенно при утомлении, во время засыпания или пробуждения.

Такое преходящее, непостоянное отклонение взгляда у ребёнка первых 2–3 месяцев считается физиологическим и само по себе не требует лечения⁴.

2.2. До какого возраста можно считать это нормой

Большинство педиатрических и офтальмологических руководств сходятся в следующем ориентире: к 3–4 месяцам движения глаз у ребёнка должны стать скоординированными, а отклонение взгляда — исчезнуть⁴⁵.

Физиологическое «блуждание» взгляда допустимо в первые 6–8 недель жизни. Начиная с 3 месяцев ребёнок уже должен уверенно фиксировать взгляд на предмете и следить за ним обоими глазами одновременно. Если после 4 месяцев глаза всё ещё двигаются несинхронно или один глаз периодически отклоняется в сторону — это повод для консультации офтальмолога⁵.

2.3. Псевдокосоглазие: когда косоглазия нет, но оно «видно»

Отдельного внимания заслуживает явление, которое офтальмологи называют псевдокосоглазием (ложным косоглазием). Это ситуация, когда глаза расположены и двигаются абсолютно нормально, но родителям (и иногда даже врачам) кажется, что ребёнок косит⁶.

Механизм прост. У многих грудных детей переносица широкая и плоская, а кожные складки у внутреннего угла глаза (эпикантус — дополнительная кожная складка у внутреннего уголка глаза) прикрывают часть белка. Это создаёт иллюзию, что внутренние белки глаз «съедены» — и глаза выглядят «косящими» внутрь⁶.

Псевдокосоглазие не требует никакого лечения. Оно исчезает само по мере того, как лицо ребёнка приобретает более «взрослые» черты, переносица поднимается и эпикантус уменьшается. Обычно это происходит к 2–3 годам⁶.

Как отличить псевдокосоглазие от истинного? Простейший тест — тест Хиршберга: офтальмолог светит фонариком в глаза ребёнка и смотрит, где отражается световой рефлекс на роговицах. При истинном косоглазии рефлексы на двух глазах находятся в разных точках; при псевдокосоглазии — симметрично⁶. Этот тест может выполнить и педиатр, но окончательное заключение — за офтальмологом.

Часть 3. Истинное косоглазие: виды, причины и механизмы

3.1. Что такое истинное косоглазие

Косоглазие (страбизм) — это состояние, при котором зрительные оси двух глаз не совпадают: один или оба глаза отклонены от общей точки фиксации⁵. В норме оба глаза смотрят в одну точку; при косоглазии один глаз направлен на объект, а второй отклоняется в сторону — внутрь, наружу, вверх или вниз.

Косоглазие у детей — очень распространённое состояние. По данным эпидемиологических исследований, оно встречается у 2–5% детей⁵. Это одна из наиболее частых причин обращения к детскому офтальмологу.

3.2. Классификация косоглазия

Косоглазие классифицируется по нескольким признакам, и понимание классификации помогает ориентироваться в диагнозе⁵.

По направлению отклонения выделяют:

• Сходящееся косоглазие (эзотропия) — глаз отклоняется внутрь, к носу. Наиболее частый вид у детей первых лет жизни.
• Расходящееся косоглазие (экзотропия) — глаз отклоняется наружу, к виску.
• Вертикальное косоглазие — глаз отклоняется вверх или вниз. Встречается реже, нередко указывает на паралич глазодвигательного нерва или поражение нервной системы.

По постоянству:

• Постоянное — глаз отклонён всегда, независимо от условий.
• Периодическое (перемежающееся) — глаз отклоняется только при определённых условиях: усталость, болезнь, дальний или ближний взгляд.

По вовлечённости глаз:

• Монолатеральное — косит всегда один и тот же глаз. Высокий риск амблиопии именно этого глаза.
• Альтернирующее — косят поочерёдно то один, то другой глаз. Риск амблиопии ниже, так как оба глаза поочерёдно используются для фиксации.

3.3. Причины косоглазия у детей

Косоглазие — симптом, а не самостоятельная болезнь. За ним могут стоять разные причины, и их понимание важно для правильного лечения⁷.

Рефракционные нарушения — наиболее частая причина содружественного косоглазия у детей. При дальнозоркости (гиперметропии) ребёнок вынужден постоянно напрягать мышцы глаза для фокусировки — это вызывает избыточную конвергенцию (сведение зрительных осей) и приводит к сходящемуся косоглазию⁷. Коррекция очками при таком косоглазии нередко полностью устраняет отклонение.

Амблиопия — снижение зрения на одном глазу может быть как причиной, так и следствием косоглазия. Если один глаз видит хуже из-за рефракционной аномалии, мозг начинает его «игнорировать», и он отклоняется в сторону³.

Паралитическое косоглазие возникает при повреждении глазодвигательных нервов или мышц. В отличие от содружественного, при паралитическом косоглазии угол отклонения меняется в зависимости от направления взгляда⁵. Причинами могут быть черепно-мозговая травма, опухоли мозга, внутричерепное давление, нейроинфекции — что делает паралитическое косоглазие более серьёзным симптомом.

Наследственность играет важную роль: у детей, чьи родители или братья-сёстры страдали косоглазием, риск его развития в 3–4 раза выше, чем в общей популяции⁷.

Недоношенность — ещё один значимый фактор риска. У недоношенных детей косоглазие встречается значительно чаще, особенно у тех, кто перенёс ретинопатию недоношенных (заболевание сетчатки, связанное с незрелостью)⁷.

Часть 4. Амблиопия: чем опасно нелечённое косоглазие

4.1. Как развивается амблиопия при косоглазии

Амблиопия — снижение остроты зрения на одном или обоих глазах, не обусловленное органическим поражением глаза и не поддающееся коррекции очками, — является главным осложнением нелечённого косоглазия у детей³.

Механизм её развития при косоглазии следующий. Когда один глаз постоянно отклонён, его изображение не совпадает с изображением на другом глазу. Мозг оказывается перед неразрешимым конфликтом: два несовпадающих изображения создают двоение — диплопию. Чтобы избавиться от двоения, мозг принимает кардинальное решение: начинает активно подавлять сигнал от косящего глаза³.

Поначалу это подавление функциональное — то есть обратимое. Но если ситуация сохраняется в течение критического периода развития зрения, нейронные связи от косящего глаза к зрительной коре постепенно деградируют. Зрительная кора «перестаёт уметь» обрабатывать сигнал от этого глаза — и острота зрения на нём необратимо снижается³.

Именно поэтому амблиопия называется «синдромом ленивого глаза»: глаз анатомически здоров, но мозг его «не слышит».

4.2. Почему амблиопию трудно заметить без обследования

Один из самых опасных аспектов амблиопии — её незаметность для родителей и самого ребёнка. Ребёнок с амблиопией на одном глазу видит хорошо вторым, «рабочим» глазом и никак не выражает жалоб³. Он не трёт глаз, не прищуривается (разве что в определённых ситуациях), не говорит «плохо вижу» — потому что привык к тому, что есть.

По данным исследований, амблиопия выявляется у 2–3% детей в общей популяции и является наиболее частой причиной монокулярного снижения зрения у детей и взрослых³. Значительная часть этих случаев остаётся невыявленной до школьного осмотра — когда критический период уже закончился и возможности для лечения значительно сужены.

4.3. Лечение амблиопии: почему «заплатка» — это терапия

Основной метод лечения амблиопии — окклюзия (заклеивание) лучше видящего глаза с целью «вынудить» мозг использовать и развивать амблиопичный глаз³. Специальная непрозрачная наклейка-«заплатка» (окклюдер) наклеивается на здоровый глаз на несколько часов в день.

Это лечение выглядит просто, но за ним стоит серьёзная нейробиология. В период окклюзии здорового глаза мозг вынужден «слушать» амблиопичный — и нейронные связи от него к зрительной коре постепенно восстанавливаются и укрепляются. Эффективность окклюзии прямо зависит от возраста начала лечения: в первые 3–4 года жизни результаты значительно лучше, чем после 6–7 лет³.

Параллельно с окклюзией проводится коррекция рефракции (очки или контактные линзы) и, при необходимости, хирургическое лечение косоглазия.

Часть 5. Диагностика косоглазия у детей: что происходит на осмотре

5.1. Плановые осмотры офтальмолога: когда и зачем

В России плановые осмотры офтальмолога включены в программу диспансеризации детей первого года жизни. Стандартный график⁸:

• 1 месяц — первичный осмотр: оценка реакции зрачков, «красного рефлекса» (отражение от сетчатки при освещении — позволяет исключить катаракту и ретинобластому), грубых аномалий.
• 3 месяца — оценка фиксации взгляда и следящих движений глаз; исключение косоглазия.
• 6 месяцев — расширенный осмотр, в том числе с расширением зрачка (циклоплегия) для точного определения рефракции.
• 12 месяцев — итоговый осмотр первого года; оценка рефракции, исключение косоглазия и амблиопии.

Осмотры в 3 и 6 месяцев являются наиболее важными с точки зрения раннего выявления косоглазия. Именно в этом возрасте можно ещё успеть провести лечение в оптимальные сроки.

5.2. Методы диагностики косоглазия у грудных детей

Офтальмологический осмотр грудного ребёнка требует специальных методик, адаптированных к возрасту⁹.

Тест Хиршберга (корнеальный световой рефлекс) — уже упомянутый нами простейший и наиболее доступный тест. Врач светит пенсионным фонариком в глаза ребёнка с расстояния около 50 см и оценивает симметричность световых рефлексов на роговицах. При нормальном положении глаз рефлексы расположены симметрично в центре или чуть медиально от центра зрачка. При косоглазии — асимметрично⁹.

Тест cover-uncover (тест прикрывания-открывания) — поочерёдно закрывают один и другой глаз и наблюдают, совершает ли открытый глаз установочное движение (т.е. смещается ли он, чтобы зафиксировать взгляд). Наличие установочного движения указывает на косоглазие⁹. У грудных детей этот тест сложнее выполнить из-за ограниченного сотрудничества, но опытный офтальмолог справляется.

Скиаскопия (ретиноскопия) — определение рефракции глаза с помощью специального прибора, без необходимости субъективных ответов от ребёнка. Проводится с предварительным расширением зрачка (закапывание циклоплегических капель — атропин или циклопентолат) для расслабления мышцы, регулирующей аккомодацию (настройку фокуса)⁹. Это позволяет выявить скрытую дальнозоркость, которая является частой причиной косоглазия.

Офтальмоскопия — осмотр глазного дна: сетчатки, зрительного нерва, сосудов. Позволяет исключить органические причины снижения зрения и косоглазия⁹.

5.3. Расширение зрачка: почему это необходимо и не страшно

Многие родители беспокоятся о процедуре расширения зрачка — закапывании специальных капель перед осмотром. Это безопасная и необходимая процедура⁹.

Дело в том, что у детей мышца, регулирующая кривизну хрусталика (цилиарная мышца), очень сильная и активная. Без её расслабления невозможно точно измерить рефракцию — ребёнок «напрягает» мышцу и «скрывает» истинную дальнозоркость. Циклоплегические капли временно блокируют цилиарную мышцу и расширяют зрачок⁹.

После закапывания у ребёнка несколько часов будет расширен зрачок и снижена способность фокусироваться вблизи — это нормально и проходит самостоятельно. В яркий солнечный день рекомендуется надеть на ребёнка солнцезащитные очки, чтобы избежать дискомфорта от яркого света.

Таблица 1. Сравнение физиологического нескоординированного взгляда, псевдокосоглазия и истинного косоглазия

Часть 6. Лечение косоглазия: современные подходы

6.1. Очковая коррекция: первый и главный шаг

Лечение косоглазия всегда начинается с коррекции рефракции — если рефракционная аномалия выявлена. Очки при аккомодационном (связанном с дальнозоркостью) сходящемся косоглазии нередко полностью устраняют отклонение без какого-либо дополнительного вмешательства⁷.

Родители иногда сомневаются: зачем грудному ребёнку очки? Но именно в первые годы жизни очки наиболее эффективны — они создают условия для нормального формирования зрительных нейронных связей в период максимальной пластичности мозга⁷.

Очки для детей с косоглазием назначаются на основании результатов скиаскопии с расширением зрачка. Их нужно носить постоянно — не только «когда нужно смотреть», а весь период бодрствования.

6.2. Окклюзия и пенализация

При выявлении амблиопии на одном глазу параллельно с очками проводится окклюзия — заклеивание лучше видящего глаза. Режим окклюзии (сколько часов в день, какой глаз) определяет офтальмолог индивидуально, исходя из возраста ребёнка, глубины амблиопии и других факторов³.

Альтернативный метод — пенализация: в лучше видящий глаз закапывают атропин, временно снижая в нём остроту зрения. Это вынуждает мозг «переключиться» на амблиопичный глаз. Пенализация удобнее окклюзии для маленьких детей, которые срывают наклейку³.

6.3. Хирургическое лечение косоглазия

Операция на глазодвигательных мышцах показана тогда, когда очковая коррекция не устраняет угол отклонения полностью. Цель операции — восстановить симметричное положение глаз для создания условий нормального бинокулярного зрения¹⁰.

Важно понимать, что операция при косоглазии — это не «лечение» в полном смысле слова, а создание условий для лечения. Сама по себе она не восстанавливает бинокулярное зрение и не устраняет амблиопию — для этого необходима послеоперационная консервативная терапия (очки, окклюзия)¹⁰.

Оптимальные сроки операции — дискутируются, но большинство специалистов сходятся во мнении: чем раньше достигнуто правильное положение глаз (в пределах критического периода), тем выше шансы на развитие нормального бинокулярного зрения¹⁰. Откладывание операции «до школы» или «пока не вырастет» — устаревший подход, лишающий ребёнка возможности полноценного зрительного развития.

6.4. Новые методы: плеоптика и нейроадаптация

Современная офтальмология предлагает ряд дополнительных методов лечения амблиопии, дополняющих окклюзию. Плеоптика — комплекс упражнений и аппаратных процедур, стимулирующих функцию амблиопичного глаза и его взаимодействие со зрительной корой¹⁰.

В последние годы развивается направление бинокулярной терапии — компьютерных игр и программ, в которых изображения для правого и левого глаза подаются раздельно. Это позволяет тренировать совместную работу глаз в игровой форме. Метод перспективен, но его эффективность у маленьких детей ещё изучается¹⁰.

Часть 7. Особые ситуации: на что обратить внимание

7.1. Косоглазие и «белое свечение» зрачка

Если при взгляде на ребёнка (особенно на фотографии со вспышкой) вместо обычного «красного рефлекса» вы замечаете белое или жёлтое свечение зрачка — это лейкокория (белый зрачок). Это симптом, который требует срочного, в течение нескольких дней, осмотра офтальмолога¹.

Причинами лейкокории могут быть врождённая катаракта, ретинобластома (злокачественная опухоль сетчатки), ретинопатия недоношенных, болезнь Коатса и ряд других серьёзных заболеваний. Ретинобластома — онкологическое заболевание, требующее экстренного лечения. Промедление буквально опасно для жизни ребёнка¹.

Регулярно проверяйте «красный рефлекс» на домашних фотографиях ребёнка: при нормальном состоянии оба зрачка светятся одинаково красным. Асимметрия или белое свечение — повод для срочного обращения к офтальмологу.

7.2. Косоглазие у недоношенных детей

Недоношенные дети составляют группу высокого риска по целому ряду офтальмологических проблем: ретинопатия недоношенных, высокая миопия (близорукость), косоглазие⁷. Именно поэтому для недоношенных детей предусмотрена более частая и интенсивная схема офтальмологического наблюдения, начиная с неонатального периода.

Всем недоношенным детям с гестационным возрастом менее 32 недель или массой тела при рождении менее 1500 г проводится скрининг на ретинопатию недоношенных начиная с 31–32 недели скорректированного возраста⁸. Это обязательная процедура, выполняемая в стационаре или на первых педиатрических осмотрах.

7.3. Внезапно возникшее косоглазие у ребёнка, у которого его раньше не было

Особого внимания заслуживает косоглазие, которое возникло внезапно у ребёнка, у которого его раньше не было. Это симптом, требующий срочной неврологической оценки⁷.

Внезапное косоглазие у ребёнка любого возраста может быть признаком повышенного внутричерепного давления, опухоли головного мозга, менингита или других неврологических заболеваний. Это не паника, но это срочный осмотр — и педиатра, и офтальмолога, а при наличии других симптомов (головная боль, рвота, нарушение равновесия) — немедленный вызов скорой помощи.

Часть 8. Когда необходимо обратиться к офтальмологу

Заключение

Косоглазие у младенца — тема, в которой «само пройдёт» бывает справедливым только для физиологической нескоординированности взгляда в первые 6–8 недель жизни. Во всех остальных случаях — нужна оценка специалиста и, при необходимости, своевременное лечение.

Зрительная система ребёнка формируется в течение первых 7–8 лет жизни, с пиком чувствительности в первые 2–3 года. В этот критический период любой фактор, нарушающий нормальное зрительное развитие, может привести к амблиопии — стойкому снижению зрения, которое после окончания критического периода практически не поддаётся коррекции.

К 3–4 месяцам движения глаз должны стать синхронными. Если после 4 месяцев один глаз периодически отклоняется — это повод для консультации офтальмолога, а не для ожидания. Псевдокосоглазие из-за широкой переносицы и эпикантуса — распространённая имитация, но отличить её от истинного косоглазия без осмотра нельзя.

Лечение истинного косоглазия — очки, окклюзия, при необходимости операция — должно начинаться как можно раньше. Своевременно начатое лечение в большинстве случаев позволяет добиться нормального зрения и бинокулярной функции.

Плановые осмотры офтальмолога в 1, 3, 6 и 12 месяцев — не формальность, а реальная возможность выявить проблему до того, как она станет необратимой. Посещайте их вовремя, и, если что-то беспокоит между осмотрами — не ждите следующего планового визита.

---

Источники

1. Трон Е.Ж. Глазные болезни. 6-е изд. Ленинград: Медицина, 1966. (Переизданные данные по лейкокории и ретинобластоме.)
2. Hubel D.H., Wiesel T.N. Binocular interaction in striate cortex of kittens reared with artificial squint // Journal of Neurophysiology. 1965; 28(6):1041–1059.
3. Holmes J.M., Clarke M.P. Amblyopia // Lancet. 2006; 367(9519):1343–1351.
4. Friendly D.S. Ocular manifestations of physical child abuse // Transactions of the American Ophthalmological Society. 1993; 91:559–607.
5. American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS). Strabismus. Updated 2023 // aapos.org.
6. Choi D.G. et al. Pseudostrabismus in Korean children // Korean Journal of Ophthalmology. 2004; 18(1):11–15.
7. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Risk factors associated with strabismus in children // Ophthalmology. 2017; 124(3):361–368.
8. Союз педиатров России, Российское общество офтальмологов. Клинические рекомендации по ретинопатии недоношенных. Москва, 2021.
9. Катаргина Л.А. Детская офтальмология. Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
10. Repka M.X. et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children // Archives of Ophthalmology. 2003; 121(5):603–611. Pediatric Eye Disease Investigator Group.
11. Moseley M.J. et al. Amblyopia treatment outcomes after screening before or at age 3 years // Ophthalmology. 2003; 110(11):2075–2081.
12. Целиков В.В. Косоглазие у детей: современные методы лечения // Российский офтальмологический журнал. 2020; 13(4):87–93.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*