Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лактазной недостаточности — диагнозе, который в последние годы превратился в настоящую эпидемию на бумаге. Педиатры всё чаще слышат от растерянных мам: «Нам поставили лактазную недостаточность — сказали отменить грудное вскармливание». Или: «Мы уже третью неделю пьём фермент, а ребёнок всё равно плачет».

Мы разберём, что такое лактазная недостаточность на самом деле, чем первичная форма отличается от вторичной, какие симптомы действительно указывают на неё, а какие — всего лишь норма первых месяцев жизни. Объясним простыми словами, как ставится диагноз и почему результаты некоторых анализов вводят в заблуждение.

Обсудим, когда лечение действительно нужно, а когда достаточно подождать. В конце — таблица признаков, пошаговый план действий для родителей и раздел о том, когда стоит обратиться к врачу. По традиции — краткое резюме.

Часть 1. Что такое лактазная недостаточность и почему о ней столько говорят

Диагноз «лактазная недостаточность» — один из самых часто выставляемых в педиатрии раннего возраста и одновременно один из самых часто выставляемых избыточно. По данным ряда российских исследований, этот диагноз получают до 20–40% детей грудного возраста, обратившихся к педиатру с жалобами на беспокойство и нарушения стула¹. При этом истинная первичная лактазная недостаточность у детей первых месяцев жизни — явление редкое.

Разрыв между частотой диагноза и частотой реальной патологии объясняется несколькими причинами: симптомы лактазной недостаточности неспецифичны (газы, жидкий стул, беспокойство встречаются при самых разных состояниях), а диагностические тесты — особенно широко применяемый анализ кала на углеводы — имеют существенные ограничения.

Понять, что реально происходит с ребёнком, — задача непростая. Но выполнимая, если разобраться в физиологии.

1.1. Лактоза и лактаза: что это такое

Лактоза — это основной углевод грудного молока (и молока животных). Её ещё называют молочным сахаром. Лактоза состоит из двух простых сахаров — глюкозы и галактозы — соединённых вместе².

Чтобы усвоить лактозу, организму необходим специальный фермент — лактаза. Он вырабатывается клетками тонкого кишечника и расщепляет лактозу на составляющие, которые затем всасываются в кровь.

Если лактазы недостаточно или она отсутствует совсем, нерасщеплённая лактоза проходит в толстый кишечник, где её сбраживают бактерии. В процессе брожения образуются газы (водород, углекислый газ, метан) и органические кислоты, которые раздражают стенку кишечника и притягивают воду в просвет кишки. Именно это и приводит к вздутию, болям, жидкому пенистому стулу².

Лактазная недостаточность (гиполактазия) — это состояние, при котором активность фермента лактазы снижена или отсутствует настолько, что усвоение лактозы нарушается и появляются клинические симптомы³.

Ключевое слово здесь — клинические симптомы. Снижение активности лактазы само по себе — ещё не болезнь. Болезнью оно становится только тогда, когда вызывает страдания.

1.2. Виды лактазной недостаточности: первичная и вторичная

Различать первичную и вторичную лактазную недостаточность принципиально важно, потому что их причины, прогноз и тактика ведения кардинально различаются³.

Первичная лактазная недостаточность — это генетически обусловленное состояние, при котором активность лактазы снижена изначально, вследствие мутации в гене регуляции лактазы. Существует в трёх формах:

• Врождённая (алактазия) — крайне редкое наследственное заболевание, при котором лактаза практически отсутствует с рождения. Проявляется тяжёлой диареей с первых кормлений, быстрым обезвоживанием и требует немедленного перевода на безлактозное питание. В мировой литературе описаны лишь единичные случаи³.
• Конституциональная (гиполактазия взрослого типа) — наиболее распространённая форма. Это нормальное снижение активности лактазы, которое генетически запрограммировано и начинается у большинства людей после 2–5 лет. По сути — это норма для большей части человечества: непереносимость молока у взрослых широко распространена во всём мире⁴. К детям первых месяцев жизни эта форма отношения не имеет.
• Транзиторная лактазная недостаточность недоношенных — временная физиологическая незрелость фермента у детей, рождённых до 34–36 недели беременности. По мере созревания кишечника активность лактазы нормализуется³.

Вторичная лактазная недостаточность — временное снижение активности лактазы вследствие повреждения клеток тонкой кишки какой-либо другой причиной. Эта форма — несравнимо более частая, чем первичная³.

Причины вторичной лактазной недостаточности:

• Кишечные инфекции (особенно ротавирусная) — повреждают ворсинки тонкого кишечника, где синтезируется лактаза.
• Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ) — воспалительная реакция слизистой кишечника снижает выработку фермента.
• Целиакия, болезнь Крона и другие воспалительные заболевания кишечника.
• Длительный приём антибиотиков — нарушает микрофлору и повреждает эпителий.

При вторичной лактазной недостаточности лечить нужно прежде всего основную причину, а не сам дефицит фермента. После устранения причины активность лактазы, как правило, восстанавливается³.

1.3. Функциональная лактазная недостаточность: самая частая форма у грудничков

Помимо первичной и вторичной, существует ещё одна разновидность, которую педиатры нередко называют функциональной, или относительной, лактазной недостаточностью¹.

Это не дефицит фермента как таковой. Это ситуация, когда лактазы в кишечнике достаточно, но ребёнок получает настолько большое количество лактозы за кормление, что фермент не успевает всё переработать.

Чаще всего функциональная лактазная недостаточность возникает при дисбалансе переднего и заднего молока — когда ребёнок получает преимущественно «переднее», богатое лактозой молоко и не «добирается» до жирного «заднего». Это происходит при слишком частой смене груди, коротких кормлениях или при избыточной лактации у мамы с форсированным приливом молока¹.

Понимание этого механизма принципиально важно для тактики: в таком случае назначение фермента лактазы — лишь «затычка», не устраняющая причину. Нужна коррекция техники кормления.

Часть 2. Симптомы: что является признаком лактазной недостаточности, а что — нормой

2.1. Реальные симптомы лактазной недостаточности

Классическая клиническая картина лактазной недостаточности включает несколько характерных признаков, которые появляются или усиливаются после приёма молока (молочной смеси или грудного молока)⁵:

• Жидкий, пенистый, водянистый стул — нередко с кислым запахом. Частота стула при этом может быть высокой (6–10 раз в сутки и более) или, наоборот, пониженной при атонии кишечника.
• Вздутие живота — выраженное, постоянное, уменьшающееся после отхождения газов.
• Болезненные колики — спастические боли в животе непосредственно во время или сразу после кормления.
• Беспокойство и плач во время кормления или сразу после него — ребёнок начинает есть охотно, но вскоре начинает беспокоиться, поджимать ножки.
• Недостаточная прибавка в весе — при выраженной лактазной недостаточности нарушается не только усвоение лактозы, но и в целом всасывание питательных веществ из-за повреждения слизистой кишечника.

Важная оговорка: все перечисленные симптомы неспецифичны. Они могут встречаться при коликах, аллергии на белок коровьего молока, перекорме, неправильной технике кормления и других состояниях, не связанных с лактазой⁵.

2.2. Что является нормой и не требует лечения

Разобраться с симптомами, которые родители принимают за лактазную недостаточность, но таковой не являются, — не менее важно, чем описать саму болезнь.

Жидкий и частый стул у ребёнка на грудном вскармливании — это норма. Грудное молоко переваривается очень эффективно, и стул у таких детей может быть от 8–10 раз в сутки до одного раза в несколько дней — в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей⁶. Золотисто-жёлтый жидкий стул с кисловатым запахом, без примеси слизи и крови — это нормальный стул грудного ребёнка, а не признак патологии.

Физиологические газы и «кряхтение» у детей первых трёх месяцев — норма. Кишечник новорождённого заселяется микрофлорой, а его нервная система и двигательная активность ещё незрелы. Газообразование в этот период неизбежно⁶.

Колики первых трёх месяцев (так называемые infantile colic — «правило трёх»: плач более трёх часов в день, более трёх дней в неделю, более трёх недель) имеют многофакторную природу, в которой лактоза далеко не всегда играет ключевую роль⁷. Убедительной доказательной базы, подтверждающей, что у всех детей с коликами есть лактазная недостаточность, не существует.

Зелёный стул у ребёнка на грудном вскармливании — сам по себе не признак патологии и не диагностический критерий лактазной недостаточности. Он может быть обусловлен диетой мамы, избытком переднего молока, транзитом кишечника и рядом других факторов⁶.

2.3. Красные флаги: когда симптомы точно требуют обследования

Следующие признаки выходят за рамки функциональных состояний и требуют педиатрического осмотра независимо от предполагаемой причины⁵:

• Стул с примесью крови или слизи в большом количестве.
• Выраженное обезвоживание: сухость слизистых, менее шести мокрых подгузников в сутки, запавший родничок, плач без слёз.
• Потеря веса или отсутствие прибавки на фоне активного кормления.
• Симптомы появились остро — после явного благополучия, возможно на фоне или после кишечной инфекции.
• Выраженная рвота в сочетании с диареей.

Часть 3. Диагностика: какие анализы информативны, а какие вводят в заблуждение

3.1. Анализ кала на углеводы: самый популярный и самый спорный тест

В российской педиатрической практике наиболее часто применяется анализ кала на углеводы (копрограмма с определением сахаров или тест Бенедикта). Логика проста: если лактоза не усваивается, она обнаруживается в стуле. Повышение содержания углеводов в кале якобы свидетельствует о лактазной недостаточности.

Проблема в том, что этот тест имеет принципиальные ограничения, которые делают его интерпретацию крайне затруднённой⁸.

Во-первых, у детей на грудном вскармливании в первые месяцы жизни физиологически обнаруживается некоторое количество углеводов в стуле — это не патология. Микрофлора кишечника новорождённого ещё только формируется, и часть лактозы неизбежно достигает толстого кишечника. Нормативные значения для детей грудного возраста в первые месяцы жизни существенно выше, чем у более старших детей⁸.

Во-вторых, тест реагирует на все восстанавливающие сахара — не только на лактозу, но и на глюкозу, галактозу и другие. Это снижает его специфичность.

В-третьих, результат зависит от условий сбора кала, времени доставки в лабораторию и ряда других технических факторов.

Таким образом, анализ кала на углеводы является скрининговым, но отнюдь не подтверждающим тестом. Повышенное содержание углеводов в кале у ребёнка без выраженных клинических симптомов — не диагноз и не показание для лечения⁸.

3.2. Более информативные методы диагностики

Водородный дыхательный тест — «золотой стандарт» диагностики лактазной недостаточности у детей старше 3–5 лет и у взрослых. Основан на определении водорода в выдыхаемом воздухе: если лактоза не усваивается и сбраживается бактериями в толстом кишечнике, уровень водорода в выдохе повышается. У детей до 3 лет тест технически затруднён и широко не применяется⁹.

Определение активности лактазы в биоптате слизистой тонкого кишечника — наиболее точный метод, «золотой стандарт» для любого возраста. Однако для его выполнения необходима эндоскопия с биопсией — процедура инвазивная и у детей грудного возраста применяется только при очень серьёзных показаниях⁹.

Генетическое тестирование — определение полиморфизма гена LCT, регулирующего выработку лактазы. Информативно для диагностики конституциональной гиполактазии взрослого типа и дифференциальной диагностики с врождёнными формами. У младенцев применяется редко⁴.

pH кала — кислая реакция стула (pH ниже 5,5) косвенно свидетельствует о ферментации лактозы в толстом кишечнике и может быть дополнительным критерием при оценке симптомов⁹.

Диагностический ответ на терапию — в педиатрии раннего возраста нередко наиболее практичным «тестом» является наблюдение за динамикой симптомов на фоне назначения фермента лактазы или перевода на безлактозную смесь. Улучшение косвенно подтверждает роль лактозы в клинической картине¹.

3.3. Дифференциальная диагностика: что ещё может давать похожие симптомы

Прежде чем устанавливать диагноз лактазной недостаточности, необходимо исключить другие состояния, которые дают схожую симптоматику. Именно здесь чаще всего и происходят диагностические ошибки.

Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ) — пожалуй, самый частый «двойник» лактазной недостаточности¹⁰. Проявляется схожими симптомами — беспокойством, жидким стулом, коликами. Ключевые отличия: при АБКМ нередко есть кровь и слизь в стуле, кожные высыпания, ринит; симптомы появляются при употреблении мамой молочных продуктов или при введении молочной смеси. Кроме того, при АБКМ ограничение лактозы без ограничения молочного белка эффекта не даёт.

Функциональные колики — самостоятельное состояние, не связанное с ферментным дефицитом. Встречаются у 10–40% детей первых трёх месяцев жизни, проходят самостоятельно к 3–4 месяцам вне зависимости от лечения⁷.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — заброс содержимого желудка в пищевод — может имитировать беспокойство после кормления.

Кишечные инфекции — особенно ротавирусная — сами по себе вызывают вторичную лактазную недостаточность и жидкий стул; здесь лечение направлено прежде всего против инфекции.

Часть 4. Лечение: когда оно нужно и каким должно быть

4.1. Нужно ли всегда лечить лактазную недостаточность

Нет. Лечение показано только при клинически значимой лактазной недостаточности — то есть когда симптомы реально мешают ребёнку нормально питаться, набирать вес и быть довольным³.

Если анализ кала показал «повышение углеводов», но ребёнок хорошо прибавляет в весе, активен, стул не беспокоит его и маму — лечение не нужно. Это либо физиологическая норма для данного возраста, либо клинически незначимое отклонение.

Если же симптомы выражены — болезненные колики, беспокойство при каждом кормлении, плохая прибавка веса — тактика зависит от предполагаемой формы.

4.2. Коррекция техники кормления при функциональной форме

При подозрении на функциональную (относительную) лактазную недостаточность, связанную с дисбалансом переднего и заднего молока, первым шагом является коррекция техники грудного вскармливания¹:

• Не менять грудь раньше, чем ребёнок полностью «закончит» её — чтобы он добирался до жирного заднего молока.
• При сильном приливе можно немного сцедить переднее молоко перед кормлением, чтобы снизить поток и дать ребёнку добраться до заднего.
• Следить за правильным захватом — неэффективный захват приводит к тому, что ребёнок сосёт долго, но высасывает мало, получая преимущественно переднее молоко.

Нередко только этих мер достаточно, чтобы симптомы значительно уменьшились или исчезли в течение нескольких дней.

4.3. Ферментная терапия: препараты лактазы

При клинически значимой лактазной недостаточности, в том числе у недоношенных детей или при выраженной вторичной форме, назначаются препараты фермента лактазы¹¹.

Как работают препараты лактазы: фермент добавляется в сцеженное грудное молоко или смесь непосредственно перед кормлением и расщепляет лактозу ещё до поступления молока в кишечник ребёнка. Это снижает количество нерасщеплённой лактозы и уменьшает симптомы брожения.

Среди зарегистрированных препаратов: Лактаза Беби, Мамалак и ряд других. Доза подбирается индивидуально — чаще всего начинают с минимальной и корректируют по ответу¹¹.

Важные нюансы:

• Препараты лактазы не лечат саму лактазную недостаточность — они лишь временно компенсируют дефицит фермента.
• При вторичной лактазной недостаточности препарат назначают на период восстановления слизистой кишечника, после чего необходимость в нём, как правило, исчезает.
• Отменять препарат нужно постепенно, наблюдая за симптомами.
• Бессрочный приём фермента без попыток отмены и переоценки диагноза — нерациональная тактика¹¹.

4.4. Безлактозные и низколактозные смеси

При искусственном вскармливании или смешанном вскармливании в случае клинически значимой лактазной недостаточности может быть рекомендован переход на безлактозную смесь — полный аналог обычной адаптированной смеси, в которой лактоза заменена на другой углевод (глюкозный сироп или мальтодекстрин)¹¹.

Безлактозная смесь не является лечебным питанием «навсегда»: при вторичной лактазной недостаточности после восстановления слизистой кишечника ребёнка постепенно переводят обратно на обычную смесь.

При грудном вскармливании отменять грудное молоко и переходить на безлактозную смесь из-за лактазной недостаточности не рекомендуется. Грудное молоко содержит уникальные иммунные факторы, гормоны и пробиотики, которые не могут быть воспроизведены в искусственном питании¹². Альтернатива — добавление фермента в сцеженное молоко.

4.5. Диета мамы: помогает ли исключение молочных продуктов

Этот вопрос вызывает много споров. Если у ребёнка лактазная недостаточность (а не аллергия на белок коровьего молока), диета мамы с ограничением молочных продуктов не имеет доказанной эффективности¹⁰.

Лактоза, которую мама получает с едой, не влияет на содержание лактозы в грудном молоке: лактоза синтезируется молочной железой из глюкозы крови, а не из пищевой лактозы. Ограничивать молочные продукты в рационе мамы «на всякий случай» нецелесообразно — тем более что это источник кальция, белка и ряда витаминов.

Другое дело — если симптомы у ребёнка связаны с аллергией на белок коровьего молока: в этом случае исключение молочных продуктов из рациона мамы действительно снижает симптоматику, поскольку белковые фрагменты проникают в грудное молоко.

Часть 5. Лактазная недостаточность и прикорм

5.1. Когда вводить прикорм при лактазной недостаточности

При клинически незначимой или компенсированной лактазной недостаточности прикорм вводится в стандартные сроки — с 4–6 месяцев по рекомендации педиатра¹². Никакого смысла откладывать прикорм нет.

При выраженной форме (особенно у недоношенных) — сроки и последовательность введения прикорма обсуждаются с педиатром индивидуально. Как правило, начинают с безмолочных продуктов — овощных пюре, каш на воде — и постепенно расширяют рацион.

5.2. Молочные продукты прикорма и лактозная нагрузка

Интересная особенность: большинство детей с клинически значимой лактазной недостаточностью хорошо переносят кисломолочные продукты — йогурт, кефир, творог⁴. В процессе ферментации часть лактозы в них уже расщеплена молочнокислыми бактериями, что снижает нагрузку на собственную лактазу ребёнка.

Твёрдые выдержанные сыры также содержат минимальное количество лактозы и нередко хорошо переносятся. Это означает, что даже при доказанной лактазной недостаточности вводить кисломолочный прикорм в большинстве случаев возможно — под наблюдением педиатра.

Часть 6. Прогноз и долгосрочная перспектива

6.1. Вторичная лактазная недостаточность: чего ждать

Вторичная лактазная недостаточность, развившаяся после кишечной инфекции или другого воспалительного процесса, имеет хороший прогноз. Слизистая тонкого кишечника у детей обладает высокой регенеративной способностью. После устранения основной причины активность лактазы восстанавливается, как правило, в течение нескольких недель — максимум двух-трёх месяцев³.

Удерживать ребёнка на безлактозной диете дольше, чем необходимо, нецелесообразно: это ограничивает разнообразие питания и не имеет долгосрочного профилактического смысла. Попытку возврата к обычному питанию следует предпринять, как только симптомы стихли.

6.2. Функциональная лактазная недостаточность у грудничков: естественный исход

Функциональная относительная лактазная недостаточность у детей на грудном вскармливании в большинстве случаев разрешается самостоятельно по мере созревания кишечника и становления лактации¹. К 3–4 месяцам жизни активность лактазы повышается, микрофлора кишечника стабилизируется, техника кормления обычно налажена — и симптомы уходят.

Это ещё один аргумент в пользу сдержанного подхода к медикаментозному лечению при лёгких и умеренных симптомах у детей первых месяцев жизни.

6.3. Конституциональная гиполактазия: жизнь с ней

Конституциональная гиполактазия взрослого типа — норма для большинства людей на Земле. По данным ВОЗ, непереносимость лактозы встречается примерно у 65–70% взрослого населения мира, при этом значительно варьируя по регионам: в Северной Европе — около 5%, в Восточной Азии — до 90%⁴.

Жизнь с этим состоянием вполне комфортна при умеренном ограничении цельного молока и использовании кисломолочных продуктов, твёрдых сыров и безлактозного молока. Большинство взрослых с гиполактазией способны переносить небольшое количество лактозы без симптомов.

К детям грудного возраста эта форма, как уже было сказано, отношения не имеет: у новорождённых и детей первых лет жизни активность лактазы физиологически высока именно для обеспечения усвоения грудного молока.

Часть 7. Сводная таблица: как отличить лактазную недостаточность от нормы и других состояний

Таблица 1. Дифференциальная характеристика лактазной недостаточности, физиологических состояний и аллергии на белок коровьего молока у детей первого года жизни

Часть 8. Пошаговый план действий для родителей

Часть 9. Когда обращаться к врачу: тревожные признаки

Заключение

Лактазная недостаточность — реальное состояние, которое действительно существует и требует внимания. Но в педиатрической практике оно диагностируется значительно чаще, чем встречается в реальности. Ключ к правильной тактике — понимание того, что диагноз не может быть выставлен только на основании анализа кала на углеводы и что лечение оправданно лишь при клинически значимых симптомах, влияющих на прибавку веса и качество жизни ребёнка.

Большинство детей на грудном вскармливании с «подозрительными» симптомами — жидким стулом, газами, беспокойством после кормления — страдают не от дефицита фермента, а от функциональных состояний: незрелости кишечника, дисбаланса переднего и заднего молока или физиологических колик первых месяцев. Эти состояния проходят самостоятельно и не требуют медикаментозного лечения.

Когда лечение всё же нужно, оно прежде всего направлено на устранение причины. При функциональной форме — коррекция техники кормления. При вторичной форме — лечение основного заболевания и временная ферментная поддержка. При врождённой алактазии (крайне редко) — переход на безлактозное питание.

Отмена грудного вскармливания при лактазной недостаточности не рекомендована ни ВОЗ, ни профессиональными педиатрическими сообществами. Грудное молоко — уникальный продукт, который невозможно воспроизвести, и сохранение грудного вскармливания при правильной поддержке возможно в подавляющем большинстве случаев.

Источники

1. Союз педиатров России. Клинические рекомендации: «Лактазная недостаточность у детей». Москва, 2022.
2. Дубровская М.И., Мухина Ю.Г. Лактазная недостаточность у детей первого года жизни. Вопросы детской диетологии. 2017; 15(3): 38–45.
3. Heyman M.B. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics. 2006; 118(3): 1279–1286.
4. Swagerty D.L., Walling A.D., Klein R.M. Lactose Intolerance. American Family Physician. 2002; 65(9): 1845–1850.
5. Vandenplas Y. et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Cow’s Milk Protein Allergy in Infants. Archives of Disease in Childhood. 2007; 92(10): 902–908.
6. NHS. Breastfed Baby Poo. National Health Service, 2023. nhs.uk.
7. Benninga M.A. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1443–1455.
8. Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б. Диагностика лактазной недостаточности у детей раннего возраста. Педиатрия. 2019; 98(2): 112–117.
9. Eadala P. et al. Association of Lactose Sensitivity with Inflammatory Bowel Disease — Demonstrated by Analysis of Genetic Polymorphism, Breath Testing and Symptoms. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2011; 34(7): 735–746.
10. Koletzko S. et al. Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2012; 55(2): 221–229.
11. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Москва, 2019.
12. World Health Organization. Guideline: Protecting, Promoting and Supporting Breastfeeding in Facilities Providing Maternity and Newborn Services. WHO Press, Geneva, 2017.
13. ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008; 46(1): 99–110.
14. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: «Аллергия к белкам коровьего молока у детей». Москва, 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*