Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая вызывает у родителей смесь тревоги и растерянности: пупочная грыжа у грудного ребёнка. Выпячивание в районе пупка, которое то появляется, то пропадает, пугает многих мам — особенно когда малыш плачет и «пузырь» вдруг становится больше. Одни педиатры говорят «само пройдёт», другие направляют к хирургу, третьи советуют монету и пластырь.

Разберёмся, что такое пупочная грыжа на самом деле, почему она так часто встречается у грудных детей и почему большинство случаев действительно не требует хирургического вмешательства.

Объясним, по каким признакам врач определяет, наблюдать или лечить, что такое ущемление и как его не пропустить. Разберём популярные «народные» методы лечения — и что о них говорит доказательная медицина. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое пупочная грыжа и почему она возникает

Пупочная грыжа — одна из самых распространённых хирургических находок у детей первого года жизни. По различным данным, она встречается у 10–30% доношенных новорождённых и значительно чаще — у недоношенных: у детей с массой тела при рождении менее 1500 г частота достигает 75–84%¹. Несмотря на пугающий внешний вид, в большинстве случаев это доброкачественное состояние с хорошим прогнозом.

1.1. Анатомия пупочного кольца: почему оно слабое

Чтобы понять, почему образуется пупочная грыжа, нужно вспомнить, как устроена передняя брюшная стенка у новорождённого.

В течение всей беременности через пупочное кольцо — отверстие в передней брюшной стенке — проходил пупочный канатик, содержащий сосуды, по которым малыш получал питание и кислород от матери. После рождения пуповину пересекают и перевязывают. Пупочный остаток засыхает и отпадает примерно на 7–14-й день жизни, а пупочное кольцо постепенно закрывается — сначала рубцовой тканью, затем соединительнотканными волокнами апоневроза (плотной соединительнотканной пластины, покрывающей мышцы живота)².

Процесс закрытия пупочного кольца занимает время — обычно от нескольких месяцев до нескольких лет. Пока кольцо не закрылось полностью, в нём остаётся дефект — слабое место, через которое при повышении внутрибрюшного давления (плач, натуживание, кашель) содержимое брюшной полости — чаще всего петли кишечника или сальник — выпячивается под кожу². Это и есть пупочная грыжа.

1.2. Почему у одних детей грыжа есть, а у других нет

Пупочное кольцо закрывается с разной скоростью у разных детей, и это определяется рядом факторов. Наиболее значимые из них¹³:

• Недоношенность — у недоношенных детей соединительная ткань созревает позже, поэтому дефект пупочного кольца закрывается медленнее и чаще сохраняется долго.
• Низкая масса тела при рождении — связана с незрелостью передней брюшной стенки.
• Наследственность — у детей, чьи родители имели пупочную грыжу в детстве, она встречается чаще.
• Этническая принадлежность — по данным ряда исследований, пупочная грыжа значительно чаще встречается у детей африканского происхождения по сравнению с европейскими¹.
• Состояния, повышающие внутрибрюшное давление — хронический кашель, вздутие живота, запоры замедляют закрытие кольца и увеличивают размер грыжи.
• Некоторые заболевания — гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), мукополисахаридозы, синдром Дауна и ряд других состояний ассоциированы с пупочной грыжей вследствие нарушения созревания соединительной ткани³.

1.3. Чем пупочная грыжа отличается от других выпячиваний в области пупка

Не каждое выпячивание в области пупка является грыжей. Важно отличать пупочную грыжу от нескольких других состояний.

Пупочный свищ — незаращение остатков эмбриональных протоков (урахуса или желточного протока). Проявляется выделениями из пупка — слизистыми, гнойными или мочой. Требует хирургического лечения вне зависимости от возраста².

Омфалит — воспаление пупочной ранки: покраснение, отёк, гнойные выделения, болезненность. Является инфекционным осложнением, требует лечения антибиотиками и наблюдения хирурга².

Диастаз прямых мышц живота — расхождение правой и левой прямых мышц живота по белой линии. Внешне выглядит как валик или выпячивание по средней линии, наиболее заметное при напряжении брюшного пресса, но не является истинной грыжей (нет грыжевых ворот с острыми краями). У грудных детей часто сочетается с пупочной грыжей и самостоятельно уменьшается к 1–2 годам³.

Часть 2. Как выглядит пупочная грыжа: признаки и размеры

2.1. Классическая картина: что видят родители

Пупочная грыжа у грудного ребёнка выглядит как мягкое округлое выпячивание в области пупка, диаметром от нескольких миллиметров до 3–5 сантиметров и более¹. Покрыто оно нормальной кожей, которая легко собирается в складку.

Ключевая особенность, которая одновременно пугает родителей и является диагностическим признаком: выпячивание вправляется при лёгком надавливании пальцем. Кишечные петли или сальник легко уходят обратно в брюшную полость — часто с характерным урчанием или хлопком. При отпускании выпячивание снова появляется¹.

Грыжа увеличивается при всём, что повышает внутрибрюшное давление: плаче, кашле, натуживании при дефекации. В покое, во сне или после кормления, когда ребёнок расслаблен, она может практически полностью исчезать. Это пугает родителей («то есть, то нет»), но является нормой для вправимой грыжи.

2.2. Размер грыжевых ворот: ключевой параметр

При осмотре хирург оценивает не столько размер самого выпячивания, сколько диаметр грыжевых ворот — отверстия в пупочном кольце, через которое выходит грыжа. Это делается пальпаторно: грыжу вправляют и пальцем нащупывают края дефекта³.

Размер грыжевых ворот — основной прогностический критерий. Чем меньше дефект, тем выше вероятность самопроизвольного закрытия⁴:

• Грыжевые ворота менее 1 см — закрываются самостоятельно в подавляющем большинстве случаев, обычно к 1–2 годам.
• Грыжевые ворота 1–2 см — закрываются самостоятельно примерно у 80% детей к 3–4 годам.
• Грыжевые ворота более 2 см — вероятность самостоятельного закрытия значительно снижается; к 5–6 годам такие грыжи закрываются лишь у части детей⁴.

Именно поэтому визит к детскому хирургу важен даже при внешне небольшой грыже: только специалист может правильно оценить размер дефекта и спрогнозировать течение.

2.3. Динамика грыжи в первые месяцы жизни

Многие родители замечают, что в первые месяцы жизни грыжа как будто увеличивается, — и пугаются. На самом деле это нормальная и ожидаемая динамика. В период от 1 до 3–4 месяцев многие дети часто плачут (пик физиологических колик), активно напрягают брюшной пресс — и грыжевой мешок регулярно заполняется, становясь заметнее³.

После того как колики проходят (к 3–4 месяцам) и ребёнок начинает меньше плакать, грыжа нередко визуально уменьшается. Постепенно, по мере укрепления мышц брюшного пресса и созревания соединительной ткани пупочного кольца, грыжа начинает закрываться³.

Активный период самопроизвольного закрытия приходится на возраст от 6 месяцев до 3–4 лет. По данным систематического обзора педиатрических исследований, около 90% пупочных грыж с дефектом менее 1,5 см закрываются самостоятельно к 3 годам⁴.

Часть 3. Тактика наблюдения: когда ждать и что отслеживать

3.1. Позиция мировых педиатрических ассоциаций

Позиция Американской академии педиатрии (AAP), Британской ассоциации детских хирургов (BAPS) и большинства национальных педиатрических обществ, включая российские клинические рекомендации, едина: пупочная грыжа у детей до 3–5 лет при отсутствии осложнений подлежит наблюдению, а не немедленному хирургическому лечению⁴⁵.

Обоснование этой позиции — высокая вероятность самопроизвольного закрытия в сочетании с реальными рисками любого хирургического вмешательства у маленьких детей: анестезиологическим риском, риском раневых осложнений, стрессом для ребёнка и семьи.

Операция предлагается планово только тогда, когда становится очевидно, что самопроизвольного закрытия ждать не приходится, — как правило, после 4–5 лет при сохраняющемся дефекте. И немедленно — при развитии осложнений⁵.

3.2. Что контролировать при наблюдении

Наблюдение за пупочной грыжей — это не пассивное «ждём и ничего не делаем». Родители должны регулярно осматривать область пупка и своевременно замечать изменения, требующие внепланового визита к хирургу.

При каждом плановом осмотре у педиатра или хирурга оценивают³:

• Размер грыжевых ворот в динамике — уменьшается ли дефект.
• Вправимость грыжи — легко ли содержимое уходит обратно при надавливании.
• Состояние кожи над грыжей — нет ли покраснения, отёка, болезненности.
• Общее состояние ребёнка — нет ли беспокойства, рвоты, вздутия живота.

Плановые осмотры у детского хирурга рекомендуются в 1 месяц (первичная оценка), в 3–4 месяца, в 6 месяцев и далее по показаниям или по достижении возраста, когда решается вопрос об операции⁵.

3.3. Пупочная грыжа у недоношенных детей: особый подход

Недоношенные дети заслуживают отдельного внимания. У них пупочная грыжа встречается значительно чаще, размеры дефекта нередко больше, а самопроизвольное закрытие происходит медленнее — иногда растягиваясь до 4–5 лет¹.

Тактика наблюдения для недоношенных детей принципиально та же: выжидательная. Однако сроки принятия решения об операции могут сдвигаться, а частота плановых осмотров — быть выше. При оценке развития недоношенного ребёнка, как и при оценке нервно-психического развития, используют скорректированный возраст¹.

Часть 4. Ущемление: самое опасное осложнение

4.1. Что такое ущемление и как оно происходит

Ущемление пупочной грыжи — это состояние, при котором содержимое грыжевого мешка (петля кишки или сальник) оказывается зажато в грыжевых воротах и не может вернуться обратно в брюшную полость⁶. Это самое опасное осложнение пупочной грыжи, требующее экстренного хирургического вмешательства.

Механизм ущемления следующий: при резком повышении внутрибрюшного давления (сильный плач, натуживание) в грыжевой мешок входит больше кишечного содержимого, чем обычно. Грыжевые ворота при этом рефлекторно спазмируются, сжимая содержимое — и оно не может выйти обратно. В ущемлённой петле нарушается кровообращение, нарастает отёк, и если грыжу не вправить срочно — развивается некроз (гибель) кишки⁶.

К счастью, ущемление пупочной грыжи у детей происходит значительно реже, чем ущемление паховой грыжи. По данным различных источников, риск ущемления пупочной грыжи у детей составляет около 0,07–0,3%⁴. Тем не менее родители должны знать его признаки наизусть.

4.2. Признаки ущемления: как не пропустить

Ущемление, как правило, развивается внезапно — на фоне эпизода интенсивного плача или натуживания. Родители замечают, что грыжа, которая обычно вправлялась сама или при лёгком надавливании, вдруг перестала вправляться⁶.

Признаки ущемлённой пупочной грыжи⁶:

• Грыжа не вправляется при лёгком надавливании — выпячивание остаётся твёрдым, напряжённым.
• Выпячивание болезненное: ребёнок беспокоится, плачет при прикосновении к области пупка.
• Кожа над грыжей краснеет, становится горячей на ощупь.
• Нарастает вздутие живота, может появиться рвота.
• Ребёнок не успокаивается привычными способами, плач интенсивный.

При появлении этих признаков необходимо немедленно вызвать скорую помощь или доставить ребёнка в хирургический стационар. Нельзя пытаться вправить ущемлённую грыжу самостоятельно — это может привести к перфорации кишки⁶.

Часть 5. Народные методы лечения: что работает, а что нет

5.1. Монета, пластырь и бандаж: доказательная база

Народная медицина и рекомендации старшего поколения предлагают целый арсенал «лечения» пупочной грыжи у детей: прикладывать монету, заклеивать пластырем, перетягивать животик бандажом, прижигать. Разберём каждый метод.

Монета на пупок — один из самых живучих народных методов. Смысл в том, чтобы монета «давила» на грыжу и не давала ей выходить. Этот метод не только неэффективен, но и опасен⁷. Монета не закрывает дефект — она лишь снаружи прижимает кожу. При этом она становится источником бактериального загрязнения, вызывает раздражение и мацерацию (размягчение) кожи в области пупка, а при фиксации лейкопластырем создаёт риск контактного дерматита. Ни одно клиническое исследование не подтвердило эффективности этого метода⁷.

Заклеивание пластырем — вариация той же идеи. Специальные «грыжевые пластыри» продаются в аптеках, но их эффективность не доказана. Рандомизированные исследования не выявили разницы в скорости самопроизвольного закрытия грыжи между детьми, которым применяли пластырь, и теми, кого только наблюдали⁷. При этом риск раздражения кожи и инфицирования пупочной ранки — реален.

Бандаж и тугое пеленание — ещё один распространённый метод. Ни тугое пеленание, ни специальные бандажи для живота не ускоряют закрытие пупочного кольца. Тугое пеленание, напротив, ограничивает двигательную активность ребёнка и нарушает его естественное моторное развитие³.

5.2. Что действительно влияет на закрытие грыжи

Раз внешние методы не работают, что же помогает? Ответ: всё, что способствует укреплению мышц брюшного пресса и снижению частоты эпизодов повышенного внутрибрюшного давления.

Выкладывание на живот (tummy time) — главный «помощник» при пупочной грыже. В положении на животе ребёнок тренирует мышцы живота и спины. Укрепление мышечного каркаса передней брюшной стенки ускоряет закрытие дефекта³. Рекомендации те же, что и для развития моторных навыков: начинать с первых недель жизни, несколько раз в день, под наблюдением взрослого.

Лечение сопутствующих состояний, повышающих внутрибрюшное давление: коррекция запоров, лечение хронического кашля (например, при коклюше или бронхиальной астме), устранение метеоризма. Чем реже и менее интенсивно ребёнок плачет и тужится, тем меньше нагрузка на грыжевые ворота³.

Достаточное питание и набор веса по норме — у детей с нормальным физическим развитием соединительная ткань созревает в физиологические сроки. Задержка физического развития, в том числе связанная с недоеданием, замедляет закрытие дефекта.

Часть 6. Хирургическое лечение: когда операция необходима

6.1. Плановые показания к операции

Плановая герниопластика (хирургическое закрытие грыжевых ворот) при пупочной грыже у детей рекомендуется в следующих ситуациях⁵⁸:

• Грыжа сохраняется к 4–5 годам без признаков уменьшения дефекта.
• Диаметр грыжевых ворот более 1,5–2 см у ребёнка старше 2 лет (низкая вероятность самопроизвольного закрытия).
• Грыжа увеличивается в размерах, а не уменьшается.
• Хоботообразная форма грыжи — когда кожа в области пупка значительно избыточна и свисает в виде «хобота» даже при вправленной грыже (косметический дефект, который не исчезнет при закрытии дефекта)⁵.
• Эпизод ущемления в анамнезе — даже если грыжа была вправлена самостоятельно, риск повторного ущемления повышен.

6.2. Экстренные показания к операции

Ущемлённая грыжа — абсолютное экстренное показание к операции⁶. Если попытка бережного вправления в условиях хирургического стационара под наблюдением врача оказалась неудачной или если с момента ущемления прошло более 4–6 часов — операция проводится незамедлительно. В ряде случаев хирург может предпринять попытку консервативного вправления в первые 2–4 часа после ущемления, но это возможно только при отсутствии признаков некроза кишки⁶.

6.3. Как проводится операция

Герниопластика при пупочной грыже у детей — технически несложная плановая операция. Она проводится под общей анестезией, занимает 20–30 минут. Хирург делает небольшой разрез в складке пупка (рубец практически незаметен), вправляет содержимое грыжевого мешка, иссекает грыжевой мешок и ушивает дефект апоневроза. После операции ребёнок, как правило, выписывается домой на следующий день⁸.

Результаты планового хирургического лечения хорошие: рецидивы грыжи после операции у детей составляют менее 1%⁸. Косметический результат при разрезе в складке пупка обычно отличный — рубец скрыт в пупочной ямке.

6.4. Возраст для плановой операции: почему не раньше 4–5 лет

Родители нередко спрашивают: если операция всё равно будет, почему не сделать её раньше, пока ребёнок ещё маленький? Ответ связан с соотношением рисков и пользы.

У детей до 3–4 лет анестезиологический риск выше, чем у детей старшего возраста, — незрелость систем метаболизма и большая индивидуальная вариабельность реакций на препараты требуют большей осторожности⁸. При этом высокая вероятность самопроизвольного закрытия грыжи в первые годы жизни означает, что операция, сделанная в 1–2 года, у многих детей была бы вовсе ненужной.

Таким образом, выжидательная тактика до 4–5 лет при неосложнённой грыже — это не промедление, а разумный клинический выбор, позволяющий избежать операции у большинства детей⁵.

Часть 7. Пупочная грыжа и сопутствующие заболевания

7.1. Гипотиреоз

Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы) — одна из важных причин персистирующей пупочной грыжи у новорождённых. Дефицит тиреоидных гормонов нарушает созревание соединительной ткани и замедляет закрытие пупочного кольца³.

В России врождённый гипотиреоз выявляется в рамках неонатального скрининга — исследования крови из пятки, которое проводится всем новорождённым на 4–5-й день жизни. Если результат скрининга нормальный, гипотиреоз как причину грыжи можно исключить. Если скрининг не проводился или его результат вызывает сомнения — при стойкой крупной грыже у ребёнка стоит проверить уровень ТТГ (тиреотропного гормона) и тироксина³.

7.2. Синдром Дауна и другие хромосомные аномалии

Пупочная грыжа часто сопутствует хромосомным аномалиям — прежде всего синдрому Дауна (трисомия 21), а также синдромам Беквита-Видемана, Симпсона-Голаби-Бемеля и ряду других⁹. При этих состояниях грыжа является частью более широкой клинической картины, обусловленной нарушением развития соединительной ткани.

Сама по себе пупочная грыжа не является диагностическим признаком хромосомной аномалии — она слишком распространена у здоровых детей. Однако при сочетании грыжи с другими характерными признаками (особенности лица, сниженный тонус, задержка развития) — генетическое обследование обосновано⁹.

7.3. Синдром Беквита-Видемана: не пропустить

Синдром Беквита-Видемана — редкое генетическое заболевание, проявляющееся сочетанием крупных размеров тела (макросомия), увеличением языка (макроглоссия), пупочной грыжи или омфалоцеле (более тяжёлый дефект передней брюшной стенки), а также повышенным риском опухолей Вильмса и гепатобластомы⁹.

При подозрении на этот синдром необходима срочная консультация генетика и установление наблюдения онколога, поскольку регулярный скрининг опухолей у таких детей спасает жизни.

Часть 8. Когда необходимо обратиться к врачу

Заключение

Пупочная грыжа у грудного ребёнка — распространённое, хорошо изученное и в большинстве случаев доброкачественное состояние. Понимание его природы избавляет от ненужной тревоги и позволяет принимать обоснованные решения.

Грыжа возникает из-за незакрытого дефекта пупочного кольца — нормального анатомического явления, которое у большинства детей разрешается самостоятельно по мере созревания соединительной ткани. Примерно 90% грыж с дефектом менее 1,5 см закрываются без какого-либо вмешательства к 3 годам.

Народные методы — монета, пластырь, тугое бинтование — не имеют доказательной базы и не ускоряют закрытие грыжи. Зато выкладывание на живот, укрепляющее мышцы брюшного пресса, и устранение состояний, повышающих внутрибрюшное давление (запоры, колики), действительно создают оптимальные условия для самопроизвольного закрытия.

Плановое хирургическое лечение показано, как правило, не ранее 4–5 лет — когда становится ясно, что самопроизвольного закрытия ждать не приходится. Ранняя операция у ребёнка до 3 лет не обоснована без специальных показаний.

Единственная ситуация, требующая экстренного вмешательства, — ущемление грыжи. Его главный признак прост: грыжа перестала вправляться. Каждый родитель ребёнка с пупочной грыжей должен знать этот признак и действовать при его появлении немедленно — без промедления вызывать скорую помощь.

Регулярные плановые осмотры у педиатра и детского хирурга позволяют отслеживать динамику грыжи и вовремя принимать решения. Это и есть правильный маршрут: наблюдать, пока есть основания ждать — и лечить, когда ждать больше не нужно.

---

Источники

1. Soll C. et al. Umbilical hernia repair in children — over treatment or standard of care? // Hernia. 2019; 23(3):545–551.
2. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия: национальное руководство. Том 2. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. (Глава «Хирургические заболевания новорождённых и детей раннего возраста».)
3. Гераськин А.В. и др. Детская хирургия: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Meier D.E. et al. Umbilical hernia repair in children: a review // Current Opinion in Pediatrics. 2017; 29(3):386–390.
5. British Association of Paediatric Surgeons (BAPS). Guideline on the Management of Umbilical Hernia in Children. 2020 // baps.org.uk.
6. Papagrigoriadis S. et al. Incarceration of umbilical hernias in children: a rare but important complication // Pediatric Surgery International. 1998; 14(3):231–232.
7. Uba A.F. et al. Skin-adhesive strapping vs. non-treatment in the management of umbilical hernia in Nigerian children // Nigerian Journal of Medicine. 2004; 13(3):247–249.
8. Zendejas B. et al. Trends in the utilization of prosthetic mesh for inguinal hernia repair in the United States // JAMA Surgery. 2012; 147(10):931–938.
9. Weksberg R. et al. Beckwith-Wiedemann syndrome // European Journal of Human Genetics. 2010; 18(1):8–14.
10. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Врождённый гипотиреоз у детей». Москва, 2021.
11. Walker A. Natural history of the umbilical hernia // Clinical Pediatrics. 1967; 6(1):29–32.
12. Coats R.D., Helikson M.A., Burd R.S. Presentation and management of epigastric hernias in children // Journal of Pediatric Surgery. 2000; 35(12):1754–1756.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*