Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о проблеме, с которой сталкивается каждый пятый родитель новорождённого: один или оба глаза малыша постоянно слезятся, в уголке скапливается отделяемое, по утрам ресницы «слипаются». Первая мысль — конъюнктивит. Но в большинстве случаев причина другая: непроходимость слёзно-носового канала, или дакриостеноз.

Мы разберём, как устроена слёзная система у новорождённого и почему она так часто даёт сбой в первые месяцы жизни. Объясним, чем дакриостеноз отличается от конъюнктивита и почему это важное разграничение — ведь лечение у них принципиально разное. Подробно расскажем о массаже слёзного мешка по методу Крихенбюля-Чернова: что это, как делать правильно, как часто и как долго. Разберём, в каких случаях массаж и промывание помогают, а когда нужно зондирование. Отдельно поговорим о том, когда самолечение недопустимо и нужен офтальмолог. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Анатомия слёзной системы: как это устроено

Чтобы понять, почему у младенца слезится глаз и почему именно массаж является первой линией лечения, нужно разобраться в устройстве слёзной системы — она значительно сложнее, чем кажется.

1.1. Путь слезы: от железы до носа

Слёзная железа, расположенная в верхненаружном углу глазницы, постоянно вырабатывает слёзную жидкость. Эта жидкость омывает поверхность глаза, защищая роговицу от высыхания и инфекции.¹ При моргании она равномерно распределяется по глазному яблоку и постепенно стекает к внутреннему углу глаза.

В медиальном (внутреннем) углу каждого глаза расположены слёзные точки — крошечные отверстия на краях нижнего и верхнего века. Через них слёзная жидкость всасывается в слёзные канальцы, которые сливаются в слёзный мешок — небольшой резервуар, расположенный у внутреннего угла глаза, между глазом и носом.¹

Из слёзного мешка жидкость поступает в слёзно-носовой канал — тонкую трубку длиной около 12–15 мм, проходящую через кость и открывающуюся под нижней носовой раковиной в полость носа. Именно поэтому при плаче «течёт» и из глаз, и из носа: слёзы буквально стекают в нос.¹

1.2. Что происходит при рождении

У большинства людей слёзно-носовой канал открыт с рождения. Но примерно у 5–20% новорождённых нижний конец канала закрыт тонкой слизистой мембраной — так называемым клапаном Хаснера.²

В норме этот клапан перфорируется (открывается) в последние недели беременности или в первые дни после рождения. Если этого не происходит — слёзная жидкость не может нормально оттекать в нос и накапливается. Возникает непроходимость (обструкция) слёзно-носового канала, которую в медицинской литературе называют врождённым дакриостенозом (nasolacrimal duct obstruction, NLDO).²

Хорошая новость: у большинства детей эта мембрана самопроизвольно открывается в первые месяцы жизни. По данным исследований, к 6 месяцам спонтанное разрешение происходит примерно у 75–90% детей, а к 12 месяцам — у 90–96%.³

Часть 2. Дакриостеноз vs конъюнктивит: как не перепутать

Самая распространённая диагностическая ошибка при слезящемся глазе у младенца — немедленно начать лечить «конъюнктивит» антибиотическими каплями. В большинстве случаев это неверно: причина слёзотечения — анатомическая, а не инфекционная.

2.1. Признаки дакриостеноза

Классическая картина дакриостеноза выглядит так.²

Слёзотечение — постоянное или усиливающееся на ветру, холоде, при плаче. Глаз как будто «всегда мокрый».

Отделяемое во внутреннем углу глаза — слизистое или слизисто-гнойное, беловато-жёлтое. По утрам оно засыхает и «склеивает» ресницы. Это не гной в инфекционном смысле — это застоявшаяся слёзная жидкость с примесью слущенного эпителия и бактерий, которые нормально присутствуют в конъюнктивальном мешке, но при задержке отделяемого размножаются активнее.

Отсутствие или лёгкое покраснение конъюнктивы — при чистом дакриостенозе без присоединения инфекции конъюнктива (слизистая оболочка глаза) розовая или лишь чуть розовее обычного. Белок глаза не красный.

Одностороннее поражение — в большинстве случаев поражён один глаз, хотя двусторонний дакриостеноз тоже встречается, примерно в 30% случаев.²

Возраст начала — симптомы появляются в первые недели жизни и сохраняются постоянно.

2.2. Признаки конъюнктивита

Конъюнктивит — воспаление конъюнктивы, вызванное инфекцией (бактериальной, вирусной) или аллергией — имеет другую картину.⁴

Выраженное покраснение белка и конъюнктивы — часто обоих глаз.

Обильное гнойное отделяемое, вытекающее из глаза, а не только накапливающееся в уголке.

Отёк век — часто значительный, особенно при бактериальном конъюнктивите.

Беспокойство ребёнка, трение глаз — признак зуда или жжения.

Чаще оба глаза — хотя вирусный конъюнктивит нередко начинается с одного и переходит на второй.

Общие симптомы при вирусном конъюнктивите: температура, насморк, признаки ОРВИ.

Часть 3. Массаж слёзного мешка: зачем, как и сколько

Массаж слёзного мешка — первая и основная линия лечения дакриостеноза у детей до 6–12 месяцев. Это не просто поглаживание для комфорта: правильно выполненный массаж создаёт гидравлическое давление, которое постепенно «продавливает» мембрану, закрывающую нижний конец слёзно-носового канала.

3.1. Механизм действия и доказательная база

Массаж по методу Крихенбюля (Crigler) — наиболее распространённая и хорошо изученная техника.³ При правильном выполнении он создаёт повышенное гидростатическое давление в слёзном мешке и канале, направленное сверху вниз — к закрытой мембране. Под воздействием повторяющихся импульсов давления мембрана постепенно истончается и перфорируется.

Несколько исследований и клинических обзоров подтвердили эффективность массажа: при регулярном выполнении с рождения до 6–9 месяцев он увеличивает частоту спонтанного открытия канала по сравнению с отсутствием лечения.³ Одно из наиболее цитируемых исследований (Schnall, 2013) показало, что регулярный массаж позволяет избежать зондирования у значительной части детей с дакриостенозом.

3.2. Техника массажа: пошаговое описание

Перед тем как начать, несколько обязательных условий.³ Тщательно вымойте руки. Коротко острижены ногти — вы будете работать в области, где ноготь даже небольшой длины может поцарапать нежную кожу вокруг глаза. Ребёнок должен быть спокоен — не в момент плача. Удобное положение: ребёнок лежит на спине, его голова фиксирована.

Шаг 1. Найдите слёзный мешок. Слёзный мешок расположен у внутреннего угла глаза, чуть ниже внутренней спайки век — между глазом и носом. Это небольшое углубление. Нащупайте его подушечкой указательного пальца: он расположен примерно на 2–3 мм ниже внутреннего угла глаза, у медиального края нижнего века.³

Шаг 2. Исходное положение пальца. Поместите подушечку указательного пальца на слёзный мешок — именно в ямку между глазом и носовой костью. Не на глаз, не на нос, а именно в эту ямку. Прижимайте умеренно — не слишком сильно, но не поверхностно.

Шаг 3. Движение вниз. Сделайте короткое, чёткое надавливающее движение вниз — от слёзного мешка к носу, вдоль предполагаемого хода слёзно-носового канала. Движение должно быть уверенным, но не грубым. Один «импульс» — примерно 1 секунда.³

Шаг 4. Повторите серию. Выполните 5–10 таких движений за один сеанс. Затем аккуратно промокните или уберите выделившееся содержимое чистой марлевой салфеткой или ватным диском, смоченным кипячёной водой, — движением от внешнего угла глаза к внутреннему.

Кратность. Рекомендуемая частота — 2–4 раза в день.³ Меньше — недостаточно для создания нужного давления. Больше — не даёт дополнительного преимущества и может раздражать ткани. Удобно привязать сеансы к кормлению или смене подгузника.

Продолжительность курса. Массаж продолжают до открытия канала (исчезновения симптомов) или до возраста 9–12 месяцев, когда при отсутствии эффекта офтальмолог решает вопрос о зондировании.³

3.3. Распространённые ошибки при массаже

Неправильная техника массажа — одна из основных причин его неэффективности. Разберём типичные ошибки.³

Первая и наиболее частая ошибка — движение вверх, а не вниз. Некоторые родители и даже специалисты ошибочно массируют область слёзного мешка движениями снизу вверх. Это не создаёт давления в нужном направлении и не открывает мембрану. Правильное направление — строго вниз, от слёзного мешка к носу.

Вторая ошибка — массаж по поверхности кожи без создания реального давления в слёзном мешке. Лёгкое поглаживание не создаёт гидравлического давления — нужно именно надавливание с короткими импульсами.

Третья ошибка — неправильная локализация: массируют кожу вокруг глаза или переносицу, но не область слёзного мешка. Слёзный мешок нужно чётко пальпировать и работать именно с ним.

Четвёртая ошибка — нерегулярность. Массаж «когда вспомним» или «раз в день» значительно менее эффективен, чем систематические 3–4 сеанса ежедневно.

Часть 4. Уход за глазами при дакриостенозе

Помимо массажа, ежедневный уход за глазами при дакриостенозе помогает предотвратить инфекционные осложнения и обеспечить комфорт ребёнку.

4.1. Как правильно промывать глаз

При дакриостенозе уголок глаза нужно регулярно очищать от скапливающегося отделяемого.²

Используйте отдельный стерильный ватный диск или марлевую салфетку для каждого глаза — это важно для предотвращения переноса инфекции. Смочите диск кипячёной водой комнатной температуры (или физиологическим раствором — 0,9% NaCl). Промокните и уберите отделяемое из внутреннего угла глаза — движением от носа к виску, то есть от внутреннего угла к наружному.

Не протирайте глаз от виска к носу: это может занести загрязнение в слёзный мешок. Не используйте один диск для обоих глаз. Не используйте сухую вату — волокна могут попасть под веко.

Частота очищения — по мере необходимости, обычно утром (когда веки «слипаются» после ночи) и перед каждым сеансом массажа.

4.2. Нужны ли антисептические капли

При чистом дакриостенозе без признаков воспаления рутинное применение антисептических или антибактериальных капель не показано.⁴ Это важно подчеркнуть, поскольку многие педиатры по-прежнему назначают капли (альбуцид, левомицетин, тобрекс) при любом отделяемом из глаза, не разграничивая дакриостеноз и конъюнктивит.

Антибактериальные капли применяются при дакриостенозе только в двух ситуациях: при развитии дакриоцистита (воспаления слёзного мешка с выраженным покраснением, отёком и обильным гнойным отделяемым) — по назначению офтальмолога; при подтверждённом конъюнктивите — тоже по назначению врача.⁴

Альбуцид (сульфацетамид) в каплях нередко вызывает жжение и дискомфорт у ребёнка — это не лучший выбор даже при наличии показаний для антибиотиков. Современные офтальмологи предпочитают менее раздражающие препараты (тобрамицин, фузидиевая кислота) при необходимости антибактериальной терапии.

4.3. Промывание физиологическим раствором

Промывание конъюнктивального мешка физиологическим раствором (обычной стерильной водой с солью 0,9%) безопасно и помогает очистить глаз от скопившегося отделяемого.² Его можно использовать для ежедневного ухода как альтернативу кипячёной воде — например, в форме готовых стерильных монодоз, которые продаются в аптеке (физиологический раствор в ампулах-монодозах).

Растворы с какими-либо добавками (антисептики, ромашка, заварка чёрного чая — популярные народные средства) офтальмологами не рекомендуются из-за риска аллергической реакции и раздражения конъюнктивы.⁴

Часть 5. Зондирование: когда массаж не помог

Если к возрасту 9–12 месяцев дакриостеноз не разрешился самостоятельно и массаж не дал результата, офтальмолог предлагает следующий этап лечения — зондирование слёзно-носового канала.

5.1. Что такое зондирование

Зондирование слёзно-носового канала — малая хирургическая манипуляция: тонкий металлический зонд вводится через слёзную точку, проходит по слёзным канальцам, слёзному мешку и слёзно-носовому каналу, механически открывая мембрану в нижнем конце канала.⁵

Процедура занимает несколько минут. У детей до 12–18 месяцев она нередко выполняется без наркоза — с фиксацией ребёнка. У детей старшего возраста предпочтительнее кратковременный масочный наркоз, так как ребёнок уже активно сопротивляется и точность манипуляции снижается.⁵

5.2. Эффективность и оптимальные сроки

Зондирование высокоэффективно при первичном дакриостенозе: по различным данным, успех при первой процедуре достигается в 80–95% случаев.⁵ При неудаче возможна повторная процедура или более сложное вмешательство (интубация канала силиконовыми трубками, дакриоцисториностомия).

Вопрос об оптимальных сроках зондирования в педиатрической офтальмологии остаётся дискуссионным. Традиционно рекомендовали ждать до 12 месяцев, рассчитывая на спонтанное открытие канала. Ряд исследований предполагает, что раннее зондирование (в 6–9 месяцев) при неэффективности массажа не хуже по результатам и позволяет выполнить его без наркоза.⁵ Конкретные сроки определяет офтальмолог индивидуально.

5.3. Опасения родителей: стоит ли бояться зондирования

Многие родители долго откладывают зондирование из страха — «операция на глазу», «наркоз», «может стать хуже». Разберём эти опасения.⁵

Зондирование — не операция на глазном яблоке. Оно проводится на слёзных путях, расположенных у внутреннего угла глаза, и не затрагивает сам глаз, роговицу или сетчатку. Риск повреждения зрения при правильно выполненной процедуре практически отсутствует.

Кратковременный масочный наркоз у детей в возрасте до 3 лет в современных условиях является рутинной, хорошо управляемой процедурой с крайне низкой частотой осложнений. Страх перед наркозом не должен быть основанием для откладывания лечения при обоснованных показаниях.

Осложнения зондирования (ложный ход, образование стриктуры) редки и чаще встречаются при поздних сроках проведения и сложных анатомических вариантах.⁵

Часть 6. Другие причины слезящегося глаза у младенца

Дакриостеноз — наиболее частая причина слёзотечения у детей первых месяцев жизни, но не единственная. При нетипичной клинической картине или отсутствии ответа на лечение нужно исключить другие состояния.

6.1. Врождённая глаукома

Врождённая глаукома — повышение внутриглазного давления вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости — является редким, но серьёзным состоянием, которое важно не пропустить.⁶ Слёзотечение при врождённой глаукоме связано не с непроходимостью слёзных путей, а с раздражением роговицы.

Отличительные признаки врождённой глаукомы: слёзотечение сочетается со светобоязнью (ребёнок жмурится на свет) и блефароспазмом (непроизвольным смыканием век); роговица выглядит мутной или увеличенной; глазное яблоко может быть визуально больше нормы («воловий глаз» — буфтальм).⁶

Врождённая глаукома — ургентное состояние: без своевременного лечения она приводит к необратимой потере зрения. При малейшем подозрении — немедленно к офтальмологу.

6.2. Дакриоцистоцеле

Дакриоцистоцеле (амниоцеле) — редкое состояние, при котором сразу оба конца слёзно-носового канала заблокированы и слёзный мешок сильно расширяется, образуя заметную выпуклость у внутреннего угла глаза синюшного цвета — видимую с рождения или в первые дни жизни.⁶ Требует срочной консультации офтальмолога — нередко нужно хирургическое дренирование.

6.3. Инородное тело, травма, аномалии роговицы

Слёзотечение может быть вызвано попаданием инородного тела под веко (ресница, пылинка), травмой роговицы или врождёнными аномалиями роговицы и конъюнктивы.⁶ При остром начале слёзотечения без предшествующих симптомов, при явном беспокойстве ребёнка и трении глаза — осмотр офтальмолога.

6.4. Аллергический конъюнктивит

У детей первого года жизни аллергический конъюнктивит встречается редко. Однако при наличии атопических заболеваний в семье и при усилении симптомов в определённый сезон или после контакта с аллергеном — офтальмолог или аллерголог.⁴

Часть 7. Пошаговый план для родителей

Пошаговый план при слезящемся глазе у ребёнка первого года жизни

Часть 8. Когда срочно к врачу

Заключение

Слезящийся глаз у младенца в большинстве случаев — не конъюнктивит и не повод для немедленных антибиотических капель. Наиболее частая причина — врождённый дакриостеноз: непроходимость слёзно-носового канала из-за тонкой мембраны, не открывшейся после рождения. Это состояние встречается у каждого пятого новорождённого и в большинстве случаев разрешается самостоятельно — у 75–90% детей к 6–9 месяцам.

Основа лечения дакриостеноза — регулярный массаж слёзного мешка по правильной технике. Ключевые параметры: указательный палец — на слёзный мешок у внутреннего угла глаза, движение — строго вниз, 5–10 импульсов, 2–4 раза в день. Распространённые ошибки — движение вверх, неправильная локализация и нерегулярность — сводят на нет эффективность массажа. Технику лучше освоить очно у офтальмолога.

Антибиотические капли при чистом дакриостенозе без признаков воспаления не показаны — они не устраняют причину и могут навредить. Промывание глаза — только кипячёной водой или стерильным физраствором. Грудное молоко, заварка чая и другие народные средства в глаза не закапываются.

Если к 9–12 месяцам консервативное лечение не дало результата — зондирование. Это малая плановая манипуляция с эффективностью 80–95%, безопасная при правильном выполнении. Страх перед «операцией» не должен откладывать ребёнку эффективное лечение.

При любых сомнениях в диагнозе, при признаках воспаления, при светобоязни или отёке у внутреннего угла глаза — к офтальмологу без промедления.

---

Источники

1. Hurwitz J.J. The Lacrimal System. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996. / Olver J.M. Functional anatomy of the lacrimal drainage system. Orbit. 1991; 10(3): 141–154.
2. MacEwen C.J., Young J.D. Epiphora during the first year of life. Eye (Lond). 1991; 5(Pt 5): 596–600. / Forrest A.W., Roper-Hall G., Bhatt K. et al. Managing epiphora in infants. Community Eye Health. 2006; 19(60): 62–63.
3. Pediatric Eye Disease Investigator Group; Repka M.X., Chandler D.L., et al. Primary treatment of nasolacrimal duct obstruction with nasolacrimal duct probing in children younger than 4 years of age. J AAPOS. 2008; 12(5): 445–450. / Schnall B.M. Pediatric nasolacrimal duct obstruction. Curr Opin Ophthalmol. 2013; 24(5): 421–424.
4. Катаргина Л.А., Хватова А.В. (ред.) Детская офтальмология: руководство для врачей. М.: Медицина, 2016. / Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Конъюнктивиты у детей». МЗ РФ, 2021.
5. Repka M.X., Chandler D.L., Holmes J.M., et al. Balloon catheter dilation and nasolacrimal duct intubation for treatment of nasolacrimal duct obstruction after failed probing. Arch Ophthalmol. 2009; 127(5): 633–639.
6. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Врождённая глаукома». МЗ РФ; Общество офтальмологов России, 2022. / Olitsky S.E., Hug D., Plummer L.S., Stahl E.D. Disorders of the lacrimal system. In: Kliegman R.M. et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Elsevier, 2020.
7. Paul T.O., Shepherd R. Congenital nasolacrimal duct obstruction: natural history and the timing of optimal intervention. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1994; 31(6): 362–367.
8. Сомов Е.Е. Клиническая офтальмология. М.: МЕДпресс-информ, 2021.
9. Kushner B.J. Congenital nasolacrimal system obstruction. Arch Ophthalmol. 1982; 100(4): 597–600.
10. Медведева Е.А., Петраевский А.В. Дакриостеноз новорождённых: клиника, диагностика, лечение. Российский офтальмологический журнал. 2020; 13(1): 89–95.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*