Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о шкале Апгар — тех самых загадочных цифрах «7/8» или «8/9», которые акушерка произносит сразу после рождения малыша, и которые мама запоминает на всю жизнь. Многие родители воспринимают эти баллы как «оценку» здоровья ребёнка — почти как школьный балл. Это порождает массу тревог: «у нас только 7, значит, что-то не так?», «у подруги 9, а у нас 8 — мы хуже?»

На самом деле шкала Апгар задумывалась совершенно для других целей, и её результаты говорят далеко не о том, о чём думают родители. Мы разберём, что именно и как оценивается при рождении, что означает каждый балл и какая сумма считается нормой.

Объясним, почему «не десятка» — почти всегда вариант нормы, а не повод для паники. Расскажем, о чём шкала Апгар не способна сообщить вовсе, и развеем самые распространённые мифы. Поговорим и о том, при каких низких баллах действительно нужна помощь врачей — и насколько эти баллы предсказывают будущее ребёнка.

В конце, по традиции, — краткое резюме и ответы на самые частые вопросы родителей.

Часть 1. История и смысл: зачем придумали шкалу Апгар

В середине двадцатого века родильные залы были устроены иначе. Новорождённых оценивали интуитивно: «розовый, кричит — значит, живой». Никаких стандартов, никакой систематики. В результате состояния, требующие немедленной помощи, нередко упускались — особенно в тех случаях, когда ребёнок не кричал громко, но и явных признаков беды не подавал.

1.1. Вирджиния Апгар и её таблица

В 1952 году американский врач-анестезиолог Вирджиния Апгар предложила простую стандартизированную систему оценки состояния новорождённого в первые минуты жизни¹. Идея была элегантной: взять пять наблюдаемых признаков, каждый оценить по трёхбалльной шкале (0, 1 или 2), сложить — и получить быстрый ориентир для врача и акушерки прямо у родового стола.

Вирджиния Апгар не планировала создавать «оценку здоровья ребёнка на всю жизнь». Она создавала рабочий инструмент для принятия решений в первые минуты после рождения: нужна ли реанимация, насколько срочна помощь, как ребёнок реагирует на первые внешние воздействия.

Шкала оказалась настолько удобной, что распространилась по всему миру и применяется в родильных залах уже более семидесяти лет. Название «Апгар» — и имя автора, и удобный акроним: Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration (внешний вид, пульс, гримаса, активность, дыхание).

1.2. Когда проводится оценка

Оценку по шкале Апгар проводят дважды: на первой минуте жизни и на пятой минуте. Именно поэтому вы слышите два числа — например, «7/9» или «8/9». Первое — результат в одну минуту, второе — в пять минут.

В одну минуту оценка показывает, как ребёнок пережил роды и каково его состояние в самый первый момент самостоятельного существования. В пять минут — как он адаптируется к новым условиям, реагирует ли на помощь врачей (если она оказывалась) и восстанавливается ли самостоятельно².

Если в пять минут сумма меньше 7 баллов — оценку повторяют каждые пять минут вплоть до 20-й минуты или до стабилизации состояния.

Часть 2. Пять критериев: что именно оценивают

Каждый из пяти критериев получает от 0 до 2 баллов. Максимально возможная сумма — 10 баллов. Рассмотрим каждый критерий подробно.

2.1. Цвет кожи (Appearance)

Этот критерий оценивает цвет кожных покровов как косвенный признак насыщения крови кислородом.

• 0 баллов — кожа бледная или синюшная по всему телу (цианоз — синеватый оттенок из-за нехватки кислорода в крови).
• 1 балл — тело розовое, но руки и ноги синюшные (акроцианоз — синева конечностей). Это очень распространённое явление в первые минуты жизни: периферическое кровообращение у новорождённых адаптируется к внешней среде постепенно.
• 2 балла — весь ребёнок розовый, включая конечности.

Важно понимать: акроцианоз в первые минуты — физиологическая норма, а не патология. Он означает лишь, что периферические сосуды ещё не перестроились к самостоятельной циркуляции². Именно поэтому большинство здоровых новорождённых получают по этому критерию 1, а не 2 — и это абсолютно нормально.

Дополнительный нюанс: критерий цвета кожи сложнее интерпретировать у детей с более тёмным пигментом кожи. У них врачи ориентируются на цвет слизистых оболочек (губы, дёсны) и ногтевых лож, а не только на кожу.

2.2. Частота сердечных сокращений (Pulse)

Пульс — наиболее клинически значимый из пяти критериев. Он оценивается путём выслушивания стетоскопом или пальпации пуповины.

• 0 баллов — сердцебиение отсутствует.
• 1 балл — частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту.
• 2 балла — частота сердечных сокращений 100 и более ударов в минуту.

У здорового новорождённого сердце бьётся с частотой 120–160 ударов в минуту — это норма для новорождённого, а не тахикардия². Замедление пульса ниже 100 — первый и важнейший сигнал для начала реанимационных мероприятий.

2.3. Рефлекторная возбудимость (Grimace)

Этот критерий оценивает, как ребёнок реагирует на внешние раздражители. Традиционно используется лёгкое раздражение кожи стопы или введение катетера в носовой ход.

• 0 баллов — никакой реакции на раздражение.
• 1 балл — слабая реакция: гримаса, лёгкое движение.
• 2 балла — выраженная реакция: гримаса, кашель, чихание, плач, активное движение.

Рефлекторная возбудимость отражает зрелость нервной системы и её способность реагировать на стимулы. Сниженная реакция может указывать на угнетение центральной нервной системы — например, вследствие гипоксии (кислородного голодания) или воздействия препаратов, применявшихся в родах.

2.4. Мышечный тонус (Activity)

Мышечный тонус — насколько активны и напряжены мышцы ребёнка.

• 0 баллов — полное отсутствие тонуса, ребёнок «вялый», конечности свисают как плети.
• 1 балл — сниженный тонус, слабые движения конечностей.
• 2 балла — хороший тонус, ребёнок активно сгибает конечности, держит их в согнутом положении.

Здоровый доношенный новорождённый в норме находится в позе флексии — сгибания, напоминающей позу в матке. Конечности согнуты, сжаты кулачки, головка чуть наклонена — это признак нормального тонуса. Вялость («гипотония») — серьёзный признак, который всегда требует внимания³.

2.5. Дыхание (Respiration)

• 0 баллов — дыхание отсутствует.
• 1 балл — дыхание нерегулярное, слабое, поверхностное; крик слабый или стонущий.
• 2 балла — дыхание регулярное, хороший громкий крик.

Громкий первый крик — это буквально расправление лёгких: альвеолы (крошечные воздушные мешочки в лёгких) наполняются воздухом, и лёгкие начинают работать самостоятельно. Крик при рождении — не просто эмоция, а физиологически важное событие. Слабый или отсутствующий крик указывает на то, что дыхательная система нуждается в поддержке³.

2.6. Сводная таблица критериев оценки

Таблица 1. Шкала Апгар: критерии и баллы

Часть 3. Что означают итоговые баллы: нормы и интерпретация

3.1. Диапазоны баллов и их клинический смысл

Итоговая сумма по пяти критериям интерпретируется следующим образом²:

• 7–10 баллов — удовлетворительное состояние. Ребёнок адаптируется к внешней среде самостоятельно. Специальные реанимационные мероприятия не требуются; достаточно стандартного ухода.
• 4–6 баллов — состояние средней тяжести. Ребёнок нуждается во вспомогательной помощи: стимуляция дыхания, подача кислорода, согревание. Как правило, при правильной помощи состояние быстро улучшается.
• 0–3 балла — тяжёлое состояние. Требуется немедленная реанимация: искусственная вентиляция лёгких, непрямой массаж сердца, введение медикаментов. Каждая секунда имеет значение.

3.2. Почему «10 из 10» — редкость и не является целью

Многие родители удивляются: «Разве нельзя получить десятку?» Технически — можно. Но на практике оценка 10 баллов на первой минуте встречается крайне редко — даже у совершенно здоровых детей после идеальных родов.

Причина проста: практически все новорождённые в первые минуты имеют акроцианоз — синюшность кистей и стоп. Это физиологично и неизбежно. Значит, по критерию «цвет кожи» большинство здоровых детей получают 1, а не 2. Итого максимум на первой минуте для среднестатистического здорового ребёнка — 9².

Оценка 7, 8 или 9 на первой минуте — это хорошо. Разницы между «8/9» и «9/9» в клиническом смысле практически нет: оба варианта означают здорового ребёнка, хорошо адаптирующегося к рождению.

3.3. Динамика между первой и пятой минутой важнее абсолютного числа

Особую ценность шкала приобретает при сравнении двух оценок. Важна не столько сумма в конкретный момент, сколько динамика: растёт она или нет³.

Ребёнок с оценкой 5 на первой минуте и 8 на пятой — хорошо реагирует на помощь и быстро восстанавливается. Его прогноз, как правило, благоприятный. Ребёнок с оценкой 4 на первой и 4 на пятой — без положительной динамики — вызывает значительно большее беспокойство, даже если абсолютное число то же или выше первого примера.

Именно поэтому неонатологи (врачи, специализирующиеся на лечении новорождённых) смотрят на два числа как на историю: «откуда стартовали и куда движемся».

Часть 4. Что шкала Апгар не показывает: важные ограничения

Это, пожалуй, самый важный раздел — именно здесь живут главные родительские тревоги и заблуждения.

4.1. Апгар не предсказывает интеллект и развитие

Один из самых распространённых страхов молодых родителей: «У нас 7/8 — значит, ребёнок будет отставать в развитии?» Ответ однозначный: нет.

Масштабные исследования, включавшие сотни тысяч детей, последовательно показывают: оценка по шкале Апгар в диапазоне 7–10 не имеет доказанной связи с последующим когнитивным развитием, интеллектом, школьной успеваемостью или неврологическим статусом⁴. Семёрка и девятка в этом диапазоне клинически равнозначны с точки зрения долгосрочного прогноза.

Даже при оценке 4–6 с быстрым восстановлением до 7 и выше к пятой минуте долгосрочный неврологический прогноз в большинстве случаев остаётся благоприятным⁴.

4.2. Апгар не диагностирует конкретные заболевания

Шкала Апгар оценивает состояние в определённый момент, но не является диагностическим инструментом. Низкие баллы говорят о том, что ребёнку плохо — но не почему именно¹.

За низкими баллами могут стоять совершенно разные причины: гипоксия в родах, инфекция, врождённый порок сердца, нейромышечное заболевание, последствия анестезии, метаболические нарушения. Каждая из них требует специфической диагностики — отдельных анализов, УЗИ, ЭКГ, консультаций специалистов.

Апгар лишь говорит: «Посмотрите внимательнее» — но не указывает, куда именно смотреть.

4.3. Апгар не отражает хроническую гипоксию

Ещё одно важное ограничение: шкала не позволяет надёжно диагностировать хроническую внутриутробную гипоксию — длительное кислородное голодание плода, которое могло продолжаться недели или месяцы. Ребёнок, переживший хроническую гипоксию, может «адаптироваться» к ней и родиться с относительно нормальными показателями Апгар — тогда как последствия могут проявиться позже⁵.

И наоборот: острая преходящая гипоксия в родах способна дать низкий Апгар, который быстро нормализуется при помощи врачей, — без долгосрочных последствий для мозга.

Именно поэтому неонатологи никогда не ставят диагноз «перинатальная гипоксия» или «асфиксия» только на основании Апгар — для этого нужны анализы газов крови, нейросонография (УЗИ головного мозга через родничок) и клиническое наблюдение.

4.4. Апгар зависит от субъективности и условий

Шкала Апгар — не объективный прибор, а клиническое наблюдение человека. А значит, она зависит от¹:

• Опыта оценивающего специалиста. Разные акушерки и неонатологи могут оценить один и тот же признак по-разному.
• Условий освещения — цвет кожи сложнее оценить в плохо освещённом помещении.
• Срока гестации. Недоношенный ребёнок почти гарантированно получит более низкие баллы, чем доношенный при одинаковом «качестве» состояния: у недоношенных слабее тонус, тише крик, ниже рефлекторная возбудимость — просто в силу незрелости, а не патологии.
• Применения анестезии или обезболивания в родах. Некоторые препараты, проникающие через плаценту, могут временно снижать тонус и рефлекторную возбудимость.
• Пигментации кожи — как уже упоминалось, у темнокожих детей критерий цвета оценивается иначе.

4.5. Апгар не заменяет другие методы оценки

В современной неонатологии шкала Апгар используется как один из инструментов первичной оценки — наряду с другими данными. Газовый состав пуповинной крови (pH крови), уровень лактата, клиническое наблюдение, нейросонография — всё это даёт значительно более полную картину, чем десять баллов или их отсутствие⁵.

Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов в совместном руководстве прямо указывают: низкая оценка по Апгар сама по себе не является достаточным основанием для диагноза асфиксии или прогнозирования неврологических исходов⁴.

Часть 5. Апгар у недоношенных, после кесарева и в особых ситуациях

5.1. Недоношенные дети и шкала Апгар

Недоношенные дети почти всегда получают более низкие баллы по Апгар — и это не патология, а отражение незрелости. Недоношенный в 28 недель не может иметь тот же мышечный тонус и ту же рефлекторную реакцию, что доношенный в 40 недель: его нервная система ещё формируется³.

Именно поэтому для недоношенных детей было предложено использовать модифицированную шкалу Апгар с поправкой на гестационный возраст — или вовсе опираться на другие параметры оценки. Баллы по классическому Апгар у глубоко недоношенного ребёнка нельзя интерпретировать так же, как у доношенного.

Родителям недоношенного малыша с оценкой, например, «5/7» не стоит сравнивать эти цифры с баллами доношенного ребёнка и делать какие-то выводы: системы отсчёта разные.

5.2. Кесарево сечение и Апгар

При плановом кесаревом сечении, проведённом до начала родов, оценка по Апгар нередко чуть ниже, чем при самостоятельных родах, — и это тоже объяснимо. Через плаценту проникают препараты для анестезии, оказывающие временное угнетающее действие на центральную нервную систему ребёнка. Кроме того, при кесаревом ребёнок не проходит через родовые пути — а это прохождение само по себе является стимуляцией, которая помогает запустить дыхание³.

Как правило, такие дети быстро восстанавливаются, и к пятой минуте оценка нормализуется. Плановое кесарево без признаков страдания плода само по себе не является предиктором проблем — при хорошей динамике Апгар.

5.3. Влияние обезболивания в родах

Эпидуральная анестезия при правильном проведении не оказывает значимого влияния на Апгар ребёнка. Однако некоторые опиоидные анальгетики (особенно петидин/промедол), вводимые маме незадолго до рождения ребёнка, могут проникнуть через плаценту и временно снизить тонус и рефлекторную возбудимость новорождённого³.

В этих случаях при необходимости вводят антагонист опиоидов (налоксон), и состояние ребёнка быстро улучшается. Такое снижение Апгар — фармакологическое, а не патологическое, и не несёт долгосрочных последствий.

Часть 6. Низкие баллы: когда это действительно важно

6.1. При каких баллах реально нужна реанимация

Современные протоколы реанимации новорождённых ориентируются не только и не столько на Апгар, сколько на три ключевых вопроса при рождении⁵: доношенный ли ребёнок, есть ли тонус, есть ли дыхание или крик. Реанимация начинается при нарушении любого из этих параметров — ещё до подсчёта суммы баллов.

Тем не менее при сумме 0–3 балла почти всегда требуется активная реанимация: искусственная вентиляция лёгких, а нередко — непрямой массаж сердца. При 4–6 баллах — вспомогательные меры (стимуляция, кислород), динамическое наблюдение.

6.2. Длительно низкие баллы и прогноз

Вот где Апгар действительно несёт прогностическую нагрузку: оценка ниже 5 баллов, сохраняющаяся на 10-й, 15-й и 20-й минутах, — это серьёзный сигнал. Исследования показывают, что стойко низкие баллы на поздних отметках времени действительно ассоциированы с повышенным риском церебрального паралича и неврологических нарушений⁴.

Но важно понимать: речь идёт о длительном отсутствии положительной динамики, а не одной оценке в одну минуту. И даже в этих случаях связь статистическая: большинство детей с такими показателями тем не менее развиваются нормально.

6.3. Что происходит дальше при низких баллах

Если к пятой минуте оценка остаётся ниже 7 — ребёнок попадает под усиленное наблюдение неонатологов. Это включает мониторинг жизненных функций, анализ крови (газовый состав, сахар крови, общий анализ), нейросонографию — УЗИ головного мозга через большой родничок⁵.

В тяжёлых случаях при подтверждённой гипоксически-ишемической энцефалопатии (повреждение мозга вследствие кислородного голодания) проводят терапевтическую гипотермию — контролируемое охлаждение тела ребёнка до 33–34°C в течение 72 часов. Этот метод доказанно снижает риск неврологических последствий, и именно для его своевременного назначения так важна быстрая и точная оценка состояния новорождённого.

Часть 7. Практические ответы на вопросы родителей

7.1. Пошаговый разбор: как читать запись в обменной карте

В обменной карте и выписке из роддома оценка по Апгар записывается через косую черту: например, 8/9. Первая цифра — на первой минуте, вторая — на пятой.

7.2. Самые частые вопросы

«Нам поставили 7/8. Нужно ли дополнительное обследование?»

Как правило, нет. Оценка 7–10 означает, что ребёнок хорошо адаптировался к рождению и в специальных мерах не нуждается. Плановые осмотры педиатра и неонатальный скрининг (программа проверки на ряд врождённых заболеваний) проводятся всем детям вне зависимости от Апгар.

Если у врача или родителей есть конкретные опасения по состоянию ребёнка — независимо от баллов — это всегда повод для дополнительного осмотра. Но сама по себе оценка «7» не является показанием к дополнительным обследованиям.

«Первая оценка была 5, но к пятой минуте стала 8. Это опасно?»

Хорошая положительная динамика (с 5 до 8) — это именно то, что хотят видеть врачи. Это означает, что ребёнок среагировал на помощь и быстро восстановился. Долгосрочный прогноз в такой ситуации, как правило, благоприятный. Если педиатр после осмотра в роддоме не выявил отклонений — дополнительных поводов для тревоги нет.

«У нас 9/9. Почему не 10?»

Почти наверняка из-за акроцианоза — синюшности кистей и стоп, которая в норме присутствует у большинства новорождённых в первые минуты. Это физиологично. Оценка 9/9 — отличный результат, ни в чём не уступающий гипотетической 10/10.

«Нам не сказали баллы Апгар в роддоме. Почему?»

Это бывает. В некоторых роддомах баллы сообщают по запросу, а не автоматически. Иногда в суматохе первых минут информация просто не была озвучена вслух. Оценка всегда записывается в документы — вы найдёте её в обменной карте или выписке. Если документов нет — попросите выписку в роддоме.

Заключение

Шкала Апгар — простой и эффективный инструмент первичной оценки состояния новорождённого, разработанный для принятия решений в первые минуты после рождения. Пять критериев (цвет кожи, пульс, рефлекторная возбудимость, мышечный тонус, дыхание), каждый от 0 до 2 баллов, дают врачу быстрый ориентир: нужна ли немедленная помощь и как ребёнок реагирует на неё.

Оценка 7–10 баллов означает хорошую адаптацию новорождённого. Большинство здоровых детей получают 8/9 или 7/9 — а не 10/10, поскольку акроцианоз (синюшность конечностей) в первые минуты является физиологической нормой. Разница между «8» и «9» в этом диапазоне клинически незначима.

Важнее абсолютного числа — динамика: рост оценки с первой по пятую минуту говорит о хорошем восстановлении. Стойко низкие баллы (ниже 5) на 10-й минуте и позже несут большую прогностическую нагрузку, чем любое число на первой минуте.

При этом шкала Апгар не является диагностическим инструментом, не предсказывает интеллект и развитие ребёнка в диапазоне нормальных значений, не выявляет хронические пороки и заболевания, и не заменяет клинического наблюдения, анализов и специальных исследований. Оценка «7» не является признаком патологии — так же как «10» не гарантирует полного здоровья.

Если баллы вызывают тревогу — поговорите с педиатром. Но в большинстве случаев ответ будет именно таким: эти цифры говорят о том, как ваш ребёнок встретил первые минуты в мире, — и если он здесь, в ваших руках, розовый и кричащий, то они уже сказали главное.

Источники

1. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Current Researches in Anesthesia and Analgesia. 1953;32(4):260–267. (Историческая оригинальная статья.)
2. Груздева О.В., Михеева И.Г. Оценка состояния новорождённого по шкале Апгар: история, современность, ограничения. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2020;99(3):180–185.
3. Wyckoff MH, Wyllie J, Aziz K, et al. Neonatal Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation. 2020;142(16 Suppl 1):S185–S221.
4. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn; American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. The Apgar Score. Pediatrics. 2015;136(4):819–822.
5. Laptook AR, Shankaran S, Ambalavanan N, et al. Outcome of term infants using Apgar scores at 10 minutes following hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2009;124(6):1619–1626.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*