Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о явлении, с которым сталкивается практически каждая молодая семья, — о срыгиваниях у новорождённых. Кажется, только накормила малыша, и вот — на плече мамы уже знакомое белое пятно. Нормально это или нет? Когда срыгивания — просто особенность незрелого организма, а когда — симптом, требующий лечения?

Мы разберём, как устроена пищеварительная система новорождённого и почему она «не держит» молоко, как объём кормления и техника прикладывания к груди (или бутылочке) напрямую влияют на частоту срыгиваний, и какие простые меры помогут сократить их количество.

Объясним медицинские термины простым языком, разберём распространённые мифы, дадим пошаговые рекомендации — и чётко обозначим признаки, при которых нужно немедленно обратиться к врачу. В конце статьи — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Почему новорождённые срыгивают: анатомия и физиология

Срыгивание — это пассивный, безусильный заброс небольшого количества содержимого желудка обратно в пищевод и рот. В отличие от рвоты, оно происходит без напряжения мышц живота, без предшествующего беспокойства и, как правило, не причиняет ребёнку видимого дискомфорта.¹

По различным данным, срыгивания хотя бы раз в день отмечаются у 40–67% детей в возрасте до 4 месяцев, а у части малышей продолжаются до полугода и даже дольше.² Это делает срыгивания одной из самых распространённых причин обращения к педиатру на первом году жизни.

Чтобы понять, почему так происходит, нужно разобраться в анатомических особенностях пищеварительной системы новорождённого.

1.1. Незрелость нижнего пищеводного сфинктера

Между пищеводом (трубкой, по которой пища идёт изо рта в желудок) и самим желудком находится мышечный клапан — нижний пищеводный сфинктер. У взрослого человека этот клапан плотно закрыт после прохождения пищи и открывается только при глотании или отрыжке, надёжно удерживая содержимое желудка на месте.

У новорождённого нижний пищеводный сфинктер функционально незрел: его тонус снижен, а расслабляется он чаще и более непредсказуемо, чем у взрослого.³ Это означает, что «клапан» периодически открывается сам по себе — и часть желудочного содержимого свободно возвращается обратно.

Созревание сфинктера происходит постепенно и, как правило, завершается к 12–18 месяцам. Именно поэтому большинство детей «перерастают» проблему срыгиваний без какого-либо лечения к концу первого года жизни.¹

1.2. Форма и положение желудка

Желудок новорождённого отличается от желудка взрослого не только объёмом, но и формой. Если желудок взрослого напоминает грушу, ориентированную под углом, то у младенца он более вертикальный и округлый, похожий на мешочек.³

Такая форма и ориентация затрудняют удержание содержимого: при горизонтальном положении малыша и при повышении внутрибрюшного давления (во время плача, натуживания, активных движений) жидкость легко перемещается к выходу обратно в пищевод.

1.3. Объём желудка и скорость его наполнения

Ещё один ключевой фактор — объём желудка новорождённого. В первые сутки жизни он составляет всего около 5–7 мл. К концу первой недели — примерно 45–60 мл. К концу первого месяца — около 90–150 мл.⁴

Грудное молоко переваривается быстро, за 1,5–2 часа. Адаптированная молочная смесь — медленнее, за 2,5–3,5 часа. При кормлении «по требованию» интервалы между прикладываниями могут быть очень короткими, и желудок просто не успевает опустеть перед следующей порцией молока.

Если к этому добавить незрелый клапан и вертикальный желудок — картина проясняется: срыгивание у большинства новорождённых — это не болезнь, а анатомически обусловленное явление.

1.4. Глотание воздуха — аэрофагия

Аэрофагия — это заглатывание воздуха во время кормления. Воздух, попавший в желудок, создаёт дополнительное давление и, поднимаясь вверх через расслабленный сфинктер, «выталкивает» за собой часть молока.

Количество заглатываемого воздуха напрямую зависит от техники кормления — и именно здесь кроется один из главных «рычагов управления» срыгиваниями. Подробнее об этом — в разделе о технике прикладывания.

Часть 2. Физиологические и патологические срыгивания: как их различить

Не все срыгивания одинаковы. Педиатры проводят чёткую границу между физиологическим рефлюксом (нормальным явлением) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) — патологическим состоянием, при котором кислое содержимое желудка повреждает стенку пищевода и вызывает симптомы у ребёнка.

2.1. Физиологический рефлюкс: признаки нормы

Рефлюкс — это медицинский термин для обозначения обратного тока содержимого из желудка в пищевод. Когда он происходит у внешне здорового, хорошо растущего ребёнка без каких-либо осложнений, врачи называют его «физиологическим рефлюксом» или просто «срыгиванием».²

Признаки того, что срыгивания физиологичны:

• Объём срыгиваний небольшой (несколько мл, реже — до столовой ложки)
• Ребёнок срыгивает молоко без напряжения, без крика, выглядит спокойным после этого
• Масса тела нарастает в соответствии с нормами (прибавка не менее 150–200 г в неделю в первый месяц)⁴
• Нет признаков боли, беспокойства, отказа от груди или бутылочки
• Срыгивания не содержат желчи (зелёного цвета) и крови
• Частота срыгиваний постепенно снижается после 4–6 месяцев

2.2. Шкала оценки срыгиваний: метод Vandenplas

В клинической практике для оценки тяжести срыгиваний у младенцев используется простая шкала Vandenplas.² Она позволяет педиатру и родителям говорить на одном языке и понимать, нужна ли коррекция.

Таблица 1. Шкала оценки срыгиваний у детей первого года жизни (Vandenplas, адаптировано)

Оценки 0–2 балла по этой шкале в большинстве случаев соответствуют физиологическому рефлюксу и не требуют медикаментозного лечения — только коррекции техники кормления и позиционирования.²

2.3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): когда это уже болезнь

ГЭРБ у младенцев — это состояние, при котором кислое содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод, раздражая и повреждая его слизистую оболочку. Частота ГЭРБ среди детей первого года жизни составляет около 7–8% — то есть это значительно менее распространённое явление, чем обычные срыгивания.³

Признаки, которые отличают ГЭРБ от обычных физиологических срыгиваний:

• Ребёнок плачет и выгибается во время или сразу после кормления
• Отказывается от груди или бутылочки после нескольких глотков
• Наблюдается недостаточная прибавка в весе или потеря веса
• Срыгивания обильные, фонтаном, практически при каждом кормлении
• Видны признаки беспокойства после срыгивания (в отличие от «счастливого срыгивателя»)
• Хрипота голоса, частая икота, кашель без признаков простуды — возможные симптомы атипичного рефлюкса³

При подозрении на ГЭРБ обязательна консультация педиатра или детского гастроэнтеролога. Диагноз ставится клинически, в сложных случаях — с помощью суточного pH-мониторинга пищевода (измерения кислотности в пищеводе в течение суток) или эндоскопии.

Часть 3. Объём кормления и его влияние на срыгивания

Один из самых частых и поправимых факторов, провоцирующих срыгивания, — это перекорм. Желудок, наполненный сверх своего физиологического объёма, неизбежно «возвращает» излишек.

3.1. Как рассчитать нормальный объём кормления

Нормы объёма молока при грудном вскармливании в первые недели жизни ориентировочны и индивидуальны, однако определённые ориентиры существуют.⁴

При грудном вскармливании точный объём съеденного молока подсчитать сложно. Косвенным признаком адекватного питания служат:

• Прибавка веса не менее 150–200 г в неделю в первый месяц жизни
• Не менее 6–8 мочеиспусканий в сутки после 5-го дня жизни
• Малыш отпускает грудь сам, выглядит удовлетворённым после кормления

При кормлении смесью объём кормления можно рассчитать более точно. Один из распространённых методов — формула Финкельштейна: объём одного кормления (в мл) = масса тела ребёнка (в граммах) / 1000 × 70 (в первые 2 недели) или × 80 (после 2 недель).⁴ Однако конкретные нормы всегда лучше уточнять у педиатра с учётом индивидуальных особенностей ребёнка.

3.2. Перекорм при грудном вскармливании: миф или реальность?

Распространено мнение, что при грудном вскармливании перекорм невозможен: мол, ребёнок сам регулирует нужное ему количество молока. В целом это верно — механизм сосания у груди требует активных усилий, и малыш устаёт быстрее, чем при кормлении из бутылочки.

Тем не менее перекорм при ГВ возможен в нескольких ситуациях. При гиперлактации (избыточной выработке молока) грудь наполнена под давлением, молоко течёт быстро и обильно, ребёнок заглатывает больше, чем успевает переработать.

Ещё одна ситуация — когда мама интерпретирует любое беспокойство малыша как голод и каждые 20–30 минут предлагает грудь. В этом случае желудок постоянно переполнен, а молоко просто не успевает перевариться.

3.3. Перекорм при искусственном вскармливании

При кормлении из бутылочки риск перекорма объективно выше. Причин несколько.

Молоко из бутылочки течёт значительно легче, чем из груди, поэтому малыш не прилагает усилий, не устаёт и не останавливается так быстро. Кроме того, родители нередко стремятся «допоить» ребёнка до конца приготовленной порции, даже если он замедлился или начал отвлекаться — это верный признак насыщения, который легко пропустить.⁵

Ещё один фактор — слишком быстрый поток из соски. При быстром потоке ребёнок вынужден глотать не успевая — вместе с молоком заглатывается больше воздуха, и желудок быстро переполняется. Выбирайте соски с медленным потоком (маркировка «0» или «1» для новорождённых), даже если ребёнок кажется «недовольным».

Часть 4. Техника прикладывания к груди и её роль в профилактике срыгиваний

Техника прикладывания — это, пожалуй, самый «управляемый» фактор среди всех причин срыгиваний. Правильный захват груди радикально снижает количество заглатываемого воздуха, а значит, и частоту аэрофагии как причины срыгиваний.

4.1. Признаки правильного захвата груди

Правильное прикладывание к груди — это не просто «сосёт и не плачет». У хорошего захвата есть чёткие визуальные и ощущаемые признаки, которые важно знать каждой кормящей маме.⁶

Признаки правильного захвата:

• Ребёнок захватывает не только сосок, но и большую часть ареолы (тёмного кружка вокруг соска) — снизу больше, чем сверху
• Губы малыша вывернуты наружу («как у рыбки»), а не поджаты внутрь
• Подбородок прижат к груди, нос свободен
• Щёки округлые, не втянуты
• Слышно глотание, но не чмоканье и не щёлканье
• Мама не чувствует боли во время кормления (лёгкий дискомфорт в первые секунды в начале кормления допустим, но боль — нет)

Признаки неправильного захвата:

• Малыш сосёт только сосок — при этом он заглатывает много воздуха и недополучает молоко
• Губы поджаты или завёрнуты внутрь
• Слышны чмокающие или щёлкающие звуки
• Маме больно на протяжении всего кормления
• После кормления сосок деформирован, сплюснут «клином»

4.2. Позиции для кормления грудью

Поза при кормлении влияет и на захват, и на скорость потока молока, и на количество заглатываемого воздуха. Не существует единственно «правильной» позиции — важно, чтобы и маме, и малышу было удобно, а захват был глубоким.

Тем не менее некоторые позиции особенно полезны при срыгиваниях и гиперлактации:

• Поза «биологического кормления» (reclined position, поза лёжа на спине). Мама полулежит под углом 30–45°, ребёнок лежит на её животе «лицом вниз». Сила тяжести замедляет поток молока, малыш лучше контролирует процесс глотания и реже захлёбывается.⁶
• Поза «из-под руки» (football hold). Ребёнок располагается вдоль руки мамы сбоку, как мяч под мышкой. Удобна при плоских сосках, после кесарева, при большой груди. Даёт хороший контроль над положением головы малыша.
• Лёжа на боку. Оба лежат на боку лицом друг к другу. Хороша для ночных кормлений, снижает нагрузку на маму. При гиперлактации — использовать с осторожностью, так как поток может быть сильным.

4.3. Гиперлактация и «переднее молоко»: неочевидная причина срыгиваний

Если у мамы очень много молока (гиперлактация), ребёнок может получать преимущественно «переднее молоко» — жидкую, богатую лактозой часть, которая поступает в начале кормления, — и не добираться до «заднего молока», более жирного и калорийного.

Переднее молоко быстро проходит через кишечник, вызывая брожение, метеоризм и жидкий пенистый стул. Ребёнок чаще беспокоится, чаще прикладывается — и, получая каждый раз только первую порцию, постоянно переполняет желудок небольшим объёмом жидкого молока.⁷

Решение: кормить из одной груди до полного опустошения, а не чередовать каждые несколько минут. Так малыш получит и «переднее», и «заднее» молоко, насытится меньшим объёмом и будет меньше срыгивать.

Часть 5. Техника кормления из бутылочки и профилактика срыгиваний

Кормление из бутылочки — при искусственном вскармливании или при кормлении сцеженным молоком — имеет свои тонкости, нарушение которых напрямую увеличивает количество срыгиваний.

5.1. Метод «Paced bottle feeding» — кормление в темпе ребёнка

Paced bottle feeding (кормление в темпе малыша, или «уважительное» кормление из бутылочки) — это техника, разработанная для того, чтобы кормление из бутылочки максимально имитировало кормление грудью: по темпу, паузам и контролю насыщения.⁵

Основные принципы метода:

• Держите бутылочку горизонтально или под небольшим углом (около 45°), а не вертикально — так молоко течёт медленнее и ребёнок меньше захлёбывается
• Подождите, пока малыш сам «найдёт» соску открытым ртом — не вставляйте её насильно
• Каждые 20–30 секунд делайте паузы: наклоняйте бутылочку так, чтобы молоко отошло от соски, позвольте ребёнку сделать несколько глотков воздуха или просто подышать
• Кормление должно занимать не менее 15–20 минут: слишком быстрое кормление — это почти гарантированный перекорм
• Заканчивайте кормление при первых признаках насыщения: замедление сосания, расслабление рук и тела, поворот головы в сторону

5.2. Выбор соски и бутылочки

На рынке представлено огромное количество сосок с разными характеристиками. При склонности к срыгиваниям важны два параметра.

Скорость потока. Для новорождённых — только «медленный поток» (slow flow, маркировка 0 или 1). Быстрый поток вынуждает ребёнка глотать в темпе, который он не может контролировать, — это приводит к аэрофагии и перекорму одновременно.

Антиколиковые клапаны. Многие производители предлагают бутылочки и соски с вентиляционными клапанами, которые не дают воздуху проникать в молоко при сосании — ребёнок пьёт молоко, а не молоко вперемешку с воздухом. Исследования показывают умеренную эффективность таких систем в снижении аэрофагии.⁸

Часть 6. Позиционирование после кормления и другие практические меры

6.1. Вертикальное положение и «столбик»

После каждого кормления рекомендуется держать ребёнка вертикально («столбиком», животом к себе) в течение 15–20 минут.¹ Это позволяет заглоченному воздуху выйти в виде отрыжки до того, как малыш окажется в горизонтальном положении.

Важно делать это спокойно, без активных похлопываний и встряхиваний: достаточно просто мягко поглаживать спинку снизу вверх. Если отрыжки долго нет — не держите малыша вертикально до бесконечности: у части детей воздух выходит не сразу или вообще не задерживается в желудке.

6.2. Правильное положение в кроватке

Укладывать ребёнка спать рекомендуется строго на спину (это также основное правило профилактики СВДС, о котором мы писали в предыдущей статье). Поднимать головной конец матраса при срыгиваниях — спорная мера: исследования не подтвердили, что это снижает частоту рефлюкса у младенцев, а риски (малыш может сползти под угол и оказаться в неудобном положении) перевешивают потенциальную пользу.⁹

Исключение — только по назначению врача при подтверждённой ГЭРБ.

6.3. Одежда и пеленание

Тесная одежда, тугие резинки на поясе, плотное пеленание с охватом живота — всё это повышает внутрибрюшное давление и усиливает срыгивания. Одевайте малыша в свободную одежду. Если пеленаете — пеленайте «от подмышек», оставляя живот свободным.

6.4. Не кормить сразу после купания или массажа

Активные процедуры — купание, массаж, гимнастика — повышают тонус мышц живота. Если проводить их сразу после кормления, давление на переполненный желудок резко возрастает и срыгивание почти неизбежно. Оптимально: кормить за 30–40 минут до процедур или через 40–60 минут после них.

Часть 7. Мифы и заблуждения о срыгиваниях

Часть 8. Пошаговый план действий при частых срыгиваниях

Если малыш часто срыгивает, начните с последовательной проверки и коррекции наиболее распространённых причин.

Часть 9. Когда необходимо обратиться к врачу

Большинство срыгиваний у новорождённых — физиологичны и проходят самостоятельно. Но существуют симптомы, игнорировать которые нельзя.

Заключение

Срыгивания у новорождённых — явление чрезвычайно распространённое: с ними в той или иной мере сталкивается большинство молодых семей. Главное, что важно понять: в подавляющем большинстве случаев это не болезнь, а физиологическая особенность, обусловленная незрелостью нижнего пищеводного сфинктера, формой и небольшим объёмом желудка новорождённого.

Частота и объём срыгиваний напрямую зависят от двух факторов, которые находятся в руках родителей, — объёма кормления и техники прикладывания. Перекорм, быстрый поток молока из бутылочки, неправильный захват груди и аэрофагия — наиболее распространённые и поправимые причины. Коррекция техники кормления, соблюдение режима, вертикальное положение после еды и правильно подобранная соска в большинстве случаев существенно уменьшают проблему без какого-либо лечения.

Разграничение физиологического рефлюкса и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни принципиально важно: ГЭРБ встречается значительно реже, но требует медицинского вмешательства. Ориентиром служат не столько частота и объём срыгиваний, сколько самочувствие и динамика веса ребёнка.

Большинство детей «перерастают» срыгивания к 6–12 месяцам по мере созревания желудочно-кишечного тракта. До этого момента — терпение, правильная техника и внимательное наблюдение за ребёнком. Если что-то настораживает — не медлите с визитом к педиатру: лучше лишний раз спросить, чем пропустить серьёзное состояние.

Источники

1. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего возраста. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2019;98(2):112–118.
2. Vandenplas Y., Rudolph C.D., Di Lorenzo C. et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2018;66(3):516–554.
3. Lightdale J.R., Gremse D.A.; Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. // Pediatrics. 2013;131(5):e1684–95.
4. Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Семёнова Н.Н. Вскармливание детей первого года жизни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
5. Bergman N.J. Neonatal stomach volume and physiology suggest feeding at 1-h intervals. // Acta Paediatrica. 2013;102(8):773–777.
6. Смирнова В.В., Нароган М.В. Техника грудного вскармливания: современный взгляд. // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2021;9(1):34–41.
7. Woolridge M.W., Fisher C. Colic, overfeeding, and symptoms of lactose malabsorption in the breast-fed baby. // The Lancet. 1988;2(8607):382–384.
8. Morin C.E., Bhatt K.A. et al. Evaluation of infant feeding devices: a systematic review. // Journal of Human Lactation. 2022;38(1):22–34.
9. Shamir R., Беляева И.А. et al. Антирефлюксные смеси в практике педиатра. // Вопросы современной педиатрии. 2020;19(4):285–292.
10. Maheshwari A., Carlo W.A. Pyloric stenosis and other causes of intestinal obstruction. // Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia: Elsevier, 2020:1815–1818.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*