Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о состоянии, которое педиатры и неонатологи считают одним из самых серьёзных инфекционных заболеваний периода новорождённости: о неонатальном герпесе. Многие родители знают, что герпес «на губах» — это просто неприятность. Но герпес у новорождённого — принципиально иная история: без своевременного лечения он поражает мозг и внутренние органы, а летальность при отдельных формах достигает 80%.

Мы разберём, как вирус простого герпеса попадает к ребёнку, почему именно новорождённые так уязвимы, как выглядят три формы неонатального герпеса — кожно-слизистая, с поражением ЦНС и диссеминированная, — чем они отличаются от обычной токсической эритемы и других доброкачественных высыпаний, что делать маме с герпесом при родах и в послеродовом периоде. Все медицинские термины объясним простыми словами.

В конце статьи — краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Вирус простого герпеса: что нужно знать родителям

Вирус простого герпеса (ВПГ, Herpes simplex virus, HSV) существует в двух основных типах. ВПГ-1 традиционно ассоциируется с «лабиальным» герпесом — высыпаниями на губах и вокруг рта, хотя может поражать и другие участки. ВПГ-2 исторически считался возбудителем генитального герпеса, однако в последние десятилетия граница между типами стала менее чёткой: ВПГ-1 всё чаще обнаруживается в аногенитальной зоне, а ВПГ-2 — на лице.

Для неонатального герпеса это разграничение важно: примерно 75–80% случаев у новорождённых вызваны ВПГ-2, около 20–25% — ВПГ-1¹. При этом неонатальный герпес, вызванный ВПГ-1, по тяжести практически не отличается от ВПГ-2.

1.1. Почему новорождённые особенно уязвимы

Иммунная система новорождённого существенно отличается от иммунитета взрослого человека. Специфические противогерпетические антитела, полученные от мамы через плаценту, присутствуют в крови ребёнка при рождении — но только если у мамы есть иммунитет к герпесу (то есть если она когда-либо переносила герпетическую инфекцию). Если мама инфицировалась герпесом впервые во время беременности или незадолго до родов — у неё ещё нет устойчивого иммунного ответа, и ребёнок рождается без защитных антител¹.

Кроме того, у новорождённых незрел клеточный иммунный ответ — та ветвь иммунной защиты, которая наиболее важна для контроля герпетической инфекции. Незрелые натуральные киллеры и Т-лимфоциты не способны эффективно ограничить распространение вируса, который у взрослого человека остался бы локальной проблемой «на губе».

В результате вирус, проникший к новорождённому, получает возможность беспрепятственно распространяться в нервной ткани и внутренних органах — туда, куда у взрослых с нормальным иммунитетом он обычно не добирается.

1.2. Распространённость неонатального герпеса

Неонатальный герпес — относительно редкое, но тяжёлое заболевание. В развитых странах его частота составляет 1 на 3 000–20 000 живорождённых в зависимости от региона¹. В России точная статистика ограничена, однако в связи с высокой распространённостью генитального герпеса среди женщин репродуктивного возраста проблема актуальна.

Часть 2. Пути передачи: как вирус попадает к ребёнку

2.1. Интранатальный путь (во время родов)

Наиболее частый путь заражения — интранатальный, то есть во время прохождения ребёнка через родовые пути. Он составляет около 85–90% всех случаев неонатального герпеса². Ребёнок контактирует с активными герпетическими высыпаниями или с вирусом, который выделяется со слизистой влагалища и шейки матки даже при отсутствии видимых высыпаний (бессимптомное вирусовыделение).

Риск передачи значительно выше при первичном генитальном герпесе у мамы (когда она инфицировалась впервые незадолго до родов) — он достигает 25–60%. При рецидивирующем герпесе (когда мама болеет давно и имеет иммунитет) — риск значительно ниже, около 1–3%². Это принципиальное различие объясняет, почему акушеры особенно внимательны к первичному герпесу в конце беременности.

2.2. Постнатальный путь (после родов)

Около 10% случаев неонатального герпеса — постнатальные. Ребёнок заражается после рождения при контакте с человеком, имеющим активный герпес: поцелуй с лабиальными высыпаниями, прикосновение немытыми руками с активным герпесом к лицу ребёнка, кормление грудью при герпесе на соске или ареоле.

Это важная информация для всей семьи: не только мама, но и папа, бабушка, старший ребёнок с «простудой на губе» могут стать источником инфекции для новорождённого. Правило однозначное: любой человек с активным герпесом не должен целовать ребёнка, прикасаться к его лицу, кормить его.

2.3. Трансплацентарный путь (внутриутробно)

Внутриутробное заражение составляет около 5% случаев и происходит преимущественно при первичном герпесе у мамы в первом или втором триместре беременности, когда вирус проникает через плаценту. Это наиболее тяжёлый сценарий: ребёнок рождается уже с проявлениями инфекции — поражением кожи, глаз, мозга.

Часть 3. Три формы неонатального герпеса: как выглядят и чем опасны

Неонатальный герпес классически делится на три клинические формы по тяжести и локализации поражения. Понимание этого деления принципиально: формы различаются не только проявлениями, но и прогнозом, и именно от своевременной диагностики зависит исход.

3.1. Форма 1: кожно-слизисто-глазная

Наименее тяжёлая форма, ограниченная кожей, слизистыми оболочками и глазами. Составляет около 45% всех случаев неонатального герпеса¹.

Проявления на коже. Характерные везикулы — небольшие пузырьки, заполненные прозрачной или мутноватой жидкостью, на красном воспалённом основании. Пузырьки часто сгруппированы, могут располагаться на лице (особенно на предлежавшей части головы при головном предлежании), волосистой части головы, туловище.

В отличие от токсической эритемы новорождённых, герпетические везикулы не «мигрируют», не исчезают за несколько часов, а постепенно переходят в пустулы (пузырьки с помутневшим содержимым) и корочки.

Поражение глаз (офтальмогерпес). Конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза), кератит (воспаление роговицы). Проявляется покраснением глаза, слезотечением, светобоязнью. Без лечения может привести к рубцеванию роговицы и слепоте.

Поражение слизистых рта. Везикулы на слизистой рта, дёснах, языке. У ребёнка снижается аппетит, он отказывается от груди из-за боли.

Состояние ребёнка. При изолированной кожно-слизистой форме ребёнок в целом выглядит удовлетворительно — он активен, температура может быть нормальной или умеренно повышенной. Это создаёт ложное ощущение «не так страшно».

Опасность. Без лечения антивирусным препаратом (ацикловиром) до 70–80% детей с кожно-слизистой формой прогрессируют до поражения ЦНС или диссеминированной формы¹. Это принципиальный факт: «просто высыпания» без лечения могут стать энцефалитом в течение дней.

3.2. Форма 2: поражение ЦНС (энцефалит)

Герпетический энцефалит новорождённых — воспаление ткани головного мозга, вызванное вирусом простого герпеса. Составляет около 30% случаев неонатального герпеса¹. Может возникать как изолированно (без кожных высыпаний!), так и на фоне кожно-слизистых проявлений.

Как выглядит. Симптомы энцефалита у новорождённых неспецифичны и нередко принимаются за другие состояния:

• Судороги — особенно фокальные (подёргивания одной конечности, отведение взгляда, оральные автоматизмы). Могут быть единственным начальным симптомом³.
• Нарастающая вялость — ребёнок перестаёт реагировать на прикосновения, его трудно разбудить.
• Отказ от кормления — нарастающий, а не эпизодический.
• Температура — может быть нормальной, субфебрильной (37–38°C) или высокой.
• Выбухание большого родничка — при нарастании внутричерепного давления из-за отёка мозга.
• Изменение характера плача — монотонный, «мозговой» плач.

Коварство этой формы в том, что у 30–40% детей с герпетическим энцефалитом отсутствуют кожные высыпания — и диагноз устанавливается поздно³.

Прогноз. Летальность при энцефалитической форме без лечения — около 50%. При своевременном лечении ацикловиром — снижается до 4%, однако неврологические последствия (задержка развития, эпилепсия) сохраняются у значительной части выживших.

3.3. Форма 3: диссеминированная (генерализованная)

Наиболее тяжёлая форма, при которой вирус поражает несколько органов одновременно: печень, лёгкие, надпочечники, головной мозг. Составляет около 25% случаев¹.

Как выглядит. Ребёнок с диссеминированным герпесом выглядит тяжелобольным:

• Высокая лихорадка или, у глубоко недоношенных, гипотермия.
• Выраженная вялость, отказ от еды.
• Желтуха нарастающая и быстро прогрессирующая (поражение печени).
• Увеличение живота — гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки).
• Дыхательные нарушения — одышка, втяжение межрёберных промежутков (поражение лёгких).
• Нарушение свёртываемости крови — кровоточивость, синяки (ДВС-синдром — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание).
• Кожные везикулы — присутствуют у 75–80% детей, но могут отсутствовать¹.

Прогноз. Это самая опасная форма: летальность без лечения — 80–90%. При своевременном лечении — 25–30%. Высокий риск неврологических последствий у выживших.

3.4. Когда появляются симптомы

Сроки появления симптомов зависят от пути заражения:

• Интранатальное заражение — симптомы появляются на 1–3 неделе жизни, чаще всего на 5–10 день.
• Постнатальное заражение — симптомы на 2–4 неделе жизни.
• Внутриутробное — симптомы присутствуют при рождении или в первые 48 часов.

Важно: первые симптомы нередко появляются уже после выписки из роддома — когда ребёнок дома, и родители не всегда правильно их интерпретируют.

Таблица 1. Три формы неонатального герпеса: сравнение

Часть 4. Как отличить неонатальный герпес от других сыпей

Правильная дифференциальная диагностика кожных высыпаний у новорождённого — задача врача, но родителям важно знать тревожные признаки, требующие немедленного обращения.

4.1. Герпес vs токсическая эритема новорождённых

Токсическая эритема новорождённых (ТЭН) — наиболее частая и абсолютно доброкачественная сыпь у новорождённых (подробнее — в нашей статье о ТЭН). Основные отличия от герпеса:

• ТЭН появляется на 2–3 сутки и проходит к 7–14 дню; герпес обычно появляется на 5–10 сутки и не исчезает сам.
• ТЭН: красные пятна с белым «ядром» в центре — а не прозрачные пузырьки на красном основании.
• ТЭН «мигрирует» — элементы исчезают за несколько часов и появляются на новых местах. Герпетические везикулы не мигрируют.
• При ТЭН ребёнок здоров и не беспокоится. При герпесе — нарастает беспокойство или вялость.
• ТЭН не поражает ладони и подошвы; герпес — может³.

4.2. Герпес vs неонатальный пустулёзный меланоз

Неонатальный пустулёзный меланоз — доброкачественное состояние, пустулы присутствуют при рождении или в первые часы (а не на 5–10 сутки). Содержимое пустул — нейтрофилы, не вирус. Ребёнок здоров. После вскрытия — пигментные пятна.

4.3. Герпес vs стафилококковое импетиго

Стафилококковое импетиго — бактериальная инфекция кожи с дряблыми пузырями, быстро вскрывающимися с образованием гнойных корочек и эрозий. Ребёнок болен, возможна температура. Для уточнения — посев содержимого пузырей (при герпесе — вирус, при импетиго — стафилококк).

4.4. Ключевое правило

При любых пузырьковых (везикулярных) высыпаниях у новорождённого, особенно сопровождающихся ухудшением состояния, — немедленный осмотр педиатра. Промедление при неонатальном герпесе измеряется часами, а не днями.

Часть 5. Диагностика неонатального герпеса

5.1. Лабораторная диагностика

При подозрении на неонатальный герпес проводится экстренное лабораторное обследование:

ПЦР (полимеразная цепная реакция) — наиболее чувствительный и специфичный метод. ПЦР выполняется из нескольких источников одновременно: содержимое везикул, назофарингеальный и ректальный мазки, конъюнктивальный мазок, кровь, спинномозговая жидкость (при подозрении на энцефалит). ПЦР ликвора — стандарт диагностики герпетического энцефалита³.

Люмбальная пункция — забор спинномозговой жидкости для ПЦР и анализа при подозрении на поражение ЦНС. Звучит пугающе для родителей, но является необходимой процедурой при неврологических симптомах.

Вирусологическое исследование — выделение вируса в культуре клеток из содержимого везикул. Более медленный метод (2–5 дней), чем ПЦР, но позволяет определить тип вируса и чувствительность к препаратам.

МРТ головного мозга — при подозрении на энцефалит для оценки объёма поражения мозговой ткани.

ЭЭГ (электроэнцефалография) — для выявления субклинических (неочевидных) судорог.

Биохимический анализ крови — АЛТ, АСТ (ферменты печени), коагулограмма — для оценки поражения печени и системы свёртывания при диссеминированной форме.

5.2. Принцип «лечить до результатов»

При высокой клинической вероятности неонатального герпеса — ждать результатов ПЦР не нужно. Лечение ацикловиром начинают немедленно при подозрении на диагноз: вред от нескольких дней противовирусной терапии при ошибочном диагнозе минимален, а вред от промедления при реальном герпесе — катастрофичен³.

Часть 6. Лечение: ацикловир и его роль

6.1. Ацикловир — препарат выбора

Ацикловир — противовирусный препарат, избирательно подавляющий репликацию (размножение) вируса простого герпеса. Он является единственным препаратом с доказанной эффективностью при неонатальном герпесе и безопасным профилем для применения у новорождённых.

При неонатальном герпесе ацикловир вводится внутривенно, а не в таблетках или кремах. Местное применение крема с ацикловиром (которым взрослые мажут «простуду на губе») при неонатальном герпесе неэффективно.

Схема лечения: высокодозированный внутривенный ацикловир (60 мг/кг/сутки в три введения) на протяжении 14–21 дня при кожно-слизистой форме и 21 дня при поражении ЦНС и диссеминированной форме³.

6.2. После внутривенного курса — поддерживающая терапия

После завершения внутривенного курса детям с поражением ЦНС назначают пероральный ацикловир на 6 месяцев. Исследования показали, что такая поддерживающая терапия снижает частоту рецидивов кожных высыпаний и улучшает нейрологические исходы.

6.3. Важность скорости начала лечения

Начало лечения в первые 24–48 часов от появления симптомов принципиально улучшает прогноз по сравнению с началом лечения на 3–4 сутки и позже. Каждый час промедления при активном размножении вируса в нервной ткани означает дополнительный объём необратимого повреждения.

Часть 7. Герпес у мамы: что делать при беременности и в роддоме

7.1. Первичный герпес в третьем триместре

Наиболее опасный сценарий для ребёнка — первичное инфицирование мамы генитальным герпесом в последние 6 недель беременности. В этой ситуации риск передачи ребёнку при естественных родах — 25–60%. Акушерская тактика: кесарево сечение в плановом порядке или экстренно при начале родовой деятельности, назначение ацикловира маме с 36 недели беременности².

7.2. Рецидивирующий герпес

При рецидивирующем генитальном герпесе (мама болеет давно) риск для ребёнка значительно ниже, но не нулевой. При наличии активных высыпаний в родах — рассматривается кесарево сечение. При отсутствии высыпаний в момент родов естественные роды возможны при соответствующем наблюдении.

7.3. Лабиальный герпес у мамы после родов

Активный лабиальный герпес у мамы (или другого члена семьи) — важная ситуация, требующая конкретных действий:

• Тщательно мыть руки перед любым контактом с ребёнком.
• Не целовать ребёнка ни при каких обстоятельствах, пока есть активные высыпания.
• Не прикасаться к высыпаниям, а затем к ребёнку.
• Грудное вскармливание при лабиальном герпесе не противопоказано — вирус не передаётся через молоко. Противопоказание — герпес непосредственно на соске или ареоле.
• При герпесе на груди (соске, ареоле) — сцеживать молоко с поражённой груди (не кормить этой грудью) до заживления, кормить со здоровой стороны².

Заключение

Неонатальный герпес — редкое, но потенциально катастрофическое заболевание, прогноз при котором определяется скоростью диагностики и начала лечения. Три формы заболевания — кожно-слизистая, с поражением ЦНС и диссеминированная — различаются по тяжести, но объединены одним свойством: без противовирусной терапии ацикловиром даже «лёгкая» кожная форма в 70% случаев прогрессирует до энцефалита.

Ключевые знания для родителей: герпетические везикулы — это прозрачные пузырьки на красном воспалённом основании, не «мигрирующие», не исчезающие за несколько часов; энцефалит в 30–40% случаев протекает без кожных высыпаний и проявляется судорогами и нарастающей вялостью; заразиться ребёнок может не только от мамы при родах, но и от любого человека с «простудой на губе» через поцелуй.

Правило для всей семьи — не целовать новорождённого при активном герпесе — спасает жизни. Осведомлённость родителей о тревожных симптомах и готовность немедленно обращаться за помощью при их появлении — реальный вклад в исход заболевания, которое при позднем лечении нередко оставляет необратимые последствия.

Источники

1. Kimberlin D.W. Neonatal herpes simplex infection // Clinical Microbiology Reviews. — 2004. — Vol. 17, № 1. — P. 1–13.
2. Anzivino E., Fioriti D., Mischitelli M. et al. Herpes simplex virus infection in pregnancy and in neonate: status of art of epidemiology, diagnosis, therapy and prevention // Virology Journal. — 2009. — Vol. 6. — P. 40.
3. Kimberlin D.W., Baley J.; Committee on Infectious Diseases; Committee on Fetus and Newborn. Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital herpes lesions // Pediatrics. — 2013. — Vol. 131. — e635–e646.
4. Марченко Л.А., Шуршалина А.В. Герпетическая инфекция в акушерстве и гинекологии // Гинекология. — 2016. — Т. 18, № 4. — С. 56–62.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*