Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о ситуации, которая повергает молодых родителей в настоящий ужас: розовые, красные или коричневатые пятна в подгузнике новорождённого. Моча с кровью — это всегда тревожный сигнал, но далеко не всегда катастрофа.

Мы разберём, что именно может окрашивать мочу младенца в красноватый цвет, какие из этих причин являются физиологической нормой, а какие требуют немедленной медицинской помощи.

Объясним, как отличить настоящую кровь в моче от безобидных явлений, расскажем о методах диагностики и лечения гематурии у новорождённых, а также дадим пошаговую инструкцию — что делать родителям прямо сейчас. В конце статьи — традиционное краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Кровь в моче у новорождённого: первая реакция и базовые понятия

1.1. Почему это так пугает — и почему важно не паниковать

Представьте: вы меняете подгузник своему малышу, которому от силы несколько дней от роду, — и видите тревожное розовато-красное пятно. Сердце замирает. Кровь? Откуда?

Реакция понятна: у здорового человека в моче крови быть не должно, и любое отступление от привычной светло-жёлтой окраски вызывает тревогу. Но педиатры хорошо знают: у новорождённых красноватые пятна в подгузнике в большинстве случаев объясняются причинами, не имеющими ничего общего с патологией¹.

Ключевое слово здесь — «в большинстве случаев». Это не значит, что можно просто закрыть глаза и ждать. Это значит, что нужно уметь оценить ситуацию спокойно и принять правильное решение: наблюдать дальше, позвонить педиатру или немедленно вызывать скорую.

Именно этому и посвящена наша статья.

1.2. Что такое гематурия и какой она бывает

Медицинское название крови в моче — гематурия (от греческих слов haima — кровь и uron — моча). Это не диагноз, а симптом, который может сопровождать самые разные состояния — от абсолютно безопасных до жизнеугрожающих².

Гематурию делят на два принципиально важных вида:

Макрогематурия — кровь видна невооружённым глазом: моча розовая, красная, цвета «мясных помоев» или тёмно-коричневая. Именно её обнаруживают в подгузнике и именно она вызывает панику у родителей.

Микрогематурия — кровь в моче есть, но её так мало, что невооружённым глазом не видно. Обнаруживается только при лабораторном анализе мочи — с помощью микроскопа или специальных тест-полосок³.

Ещё одно важное разграничение — истинная и ложная гематурия. При истинной гематурии в моче действительно присутствуют эритроциты (красные кровяные тельца). При ложной — моча окрашена в красноватый цвет по другой причине: из-за особых веществ в пище, лекарств или специфических физиологических состояний новорождённого. У новорождённых ложная «гематурия» встречается чаще, чем истинная¹.

1.3. Особенности мочевой системы новорождённого

Чтобы понимать, почему у крошечного человека могут возникать «странности» с мочой, важно знать несколько фактов о его мочевой системе.

Почки новорождённого анатомически сформированы, но функционально незрелы. Их концентрирующая способность (то есть умение делать мочу концентрированной, экономя воду) ещё невысока. Клубочковая фильтрация — процесс, при котором кровь очищается в почках, — у новорождённого составляет лишь 20–30% от нормы взрослого человека и достигает зрелого уровня лишь к 1–2 годам жизни⁴.

Это означает, что почки новорождённого более уязвимы к нагрузкам, а любое нарушение — обезвоживание, инфекция, нарушение кровообращения — сказывается на них быстрее и острее, чем у взрослого.

Моча здорового новорождённого в первые дни жизни может быть мутноватой и насыщенной из-за высокого содержания солей — это нормально⁵. Цвет её меняется от почти бесцветного (при хорошем питании грудным молоком) до тёмно-жёлтого (при недостаточном питье в первые дни, когда молоко ещё не пришло). Первые несколько мочеиспусканий в жизни вообще могут выглядеть необычно — об этом подробнее в следующем разделе.

Часть 2. Физиологические причины красноватых пятен в подгузнике

2.1. Мочекислый инфаркт новорождённых: самая частая «ложная тревога»

Это состояние — главный виновник родительских страхов. Несмотря на пугающее название, мочекислый инфаркт новорождённых не имеет ничего общего с инфарктом сердца. Это физиологическое состояние, при котором в почечных канальцах и лоханках откладываются кристаллы мочевой кислоты и её солей (уратов)¹.

Почему это происходит? В первые дни жизни новорождённый получает относительно мало жидкости (молозиво выделяется в небольших количествах), при этом его организм активно разрушает «лишние» эритроциты, которых было много в фетальном (внутриутробном) периоде. При разрушении эритроцитов образуется большое количество мочевой кислоты, которая при недостатке жидкости выпадает в осадок прямо в почечной ткани и мочевых путях⁵.

Что видят родители: оранжево-красноватые, кирпичные или розовато-бурые пятна в подгузнике. Иногда — мелкие «песчинки» кристаллов. На ощупь пятно может быть слегка шероховатым. Это и есть ураты.

По данным отечественных неонатологов, мочекислый инфаркт встречается у 70–75% новорождённых в первые дни жизни¹. Это совершенно нормально и не требует никакого лечения, кроме обеспечения достаточного питья — то есть более частого прикладывания к груди.

К концу первой недели жизни, когда молоко у мамы прибывает и малыш получает достаточно жидкости, мочекислый инфаркт самостоятельно проходит.

2.2. Псевдомесячные у девочек: кровь не из мочевых путей

Если у вас девочка, красноватые пятна в подгузнике в первые 3–7 дней жизни с высокой вероятностью вовсе не связаны с мочой. Это может быть так называемое маточное кровотечение новорождённых, или «псевдомесячные» — физиологическое явление полового (гормонального) криза у новорожденных.

Механизм подробно описан в нашей предыдущей статье. Суть в том, что внутриутробно девочка получала от мамы высокие дозы эстрогенов, под действием которых эндометрий (внутренняя слизистая матки) разросся. После рождения уровень эстрогенов резко падает, и эндометрий отторгается — точно так же, как при менструации у взрослой женщины⁶.

Кровянистые выделения при псевдомесячных появляются из влагалища, а не из мочеиспускательного канала. Однако в подгузнике они выглядят точно так же — красноватые пятна, — и отличить их от мочи с кровью родителям бывает непросто.

Как их различить? Главная подсказка — расположение пятна в подгузнике. У девочек псевдомесячные оставляют след ближе к центру или задней части подгузника, тогда как моча пропитывает прежде всего переднюю часть. Кроме того, при псевдомесячных кровь обычно видна и при визуальном осмотре промежности — как выделения из половой щели.

2.3. Другие безобидные причины нестандартного цвета мочи

Не вся «красная» моча — это кровь. Существует ряд состояний, при которых моча приобретает нетипичный цвет без присутствия в ней эритроцитов.

Гемоглобинурия и миоглобинурия. При массивном разрушении эритроцитов (например, при выраженной желтухе новорождённых) в мочу может попадать не сама кровь, а гемоглобин — белок, содержащийся в красных кровяных тельцах. Моча при этом приобретает красновато-коричневый цвет, хотя самих эритроцитов под микроскопом нет или их мало².

Некоторые лекарства. Если кормящая мама принимает рифампицин (противотуберкулёзный антибиотик) или некоторые другие препараты — они могут окрашивать грудное молоко и мочу младенца в оранжевый или розовато-красный цвет.

Особенности рациона кормящей мамы. Обилие свёклы в рационе мамы иногда приводит к тому, что грудное молоко содержит беталаин — красящий пигмент свёклы — и моча малыша приобретает розоватый оттенок (это явление называется бетурия)⁷.

Часть 3. Патологические причины гематурии у новорождённых

3.1. Когда кровь в моче — это действительно опасно

Истинная гематурия у новорождённых — состояние, требующее обязательного медицинского обследования. Диагностируется она, когда при микроскопии мочевого осадка в поле зрения обнаруживается более 3–5 эритроцитов³. Причин у неё несколько, и некоторые из них весьма серьёзны.

3.2. Основные патологические причины

Тромбоз почечных вен. Одна из наиболее тяжёлых причин гематурии у новорождённых. Тромбоз почечной вены — это образование тромба (сгустка крови) в вене, по которой кровь оттекает от почки. Без нормального оттока почка страдает: сосуды переполняются кровью, их стенки повреждаются, и эритроциты проникают в мочу⁸.

Факторы риска тромбоза почечных вен у новорождённых: тяжёлое обезвоживание, сепсис (заражение крови), асфиксия в родах (удушье), сахарный диабет у матери, полицитемия (избыток эритроцитов в крови плода). Клинически проявляется не только гематурией, но и пальпируемым (то есть прощупываемым руками) увеличением почки, ухудшением общего состояния новорождённого.

Тромбоз почечных артерий. Более редкое, но ещё более опасное состояние. Нередко связано с катетеризацией пупочной артерии (процедура, применяемая у тяжёлых новорождённых в реанимации). Тромб перекрывает приток крови к почке, что может привести к её инфаркту⁸.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Воспаление мочевого пузыря (цистит) или почечных лоханок (пиелонефрит) у новорождённых проявляется нетипично по сравнению со старшими детьми. Высокой температуры может не быть. Симптомы: беспокойство при мочеиспускании, мутная или с неприятным запахом моча, вялость, плохой аппетит, замедление набора веса⁹. Гематурия при ИМП встречается нечасто, но возможна — как признак воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря.

Врождённые аномалии почек и мочевыводящих путей. Гидронефроз (расширение почечной лоханки из-за нарушения оттока мочи), поликистоз почек (замена ткани почки кистами), удвоение почки или мочеточника — всё это может вызывать гематурию. Нередко такие аномалии выявляются ещё внутриутробно на скрининговых УЗИ беременной⁴.

Геморрагическая болезнь новорождённых. У новорождённых, особенно не получивших профилактическую инъекцию витамина К сразу после рождения, может развиться дефицит факторов свёртывания крови, зависящих от этого витамина. Кровотечение при этом может быть из любых органов — в том числе из слизистой мочевых путей¹⁰.

Родовая травма почек. При тяжёлых родах, особенно с применением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, возможна травматизация надпочечников или почек. Кровоизлияние в надпочечник — достаточно частая родовая травма — может вызывать гематурию⁸.

Некротизирующий папиллит. Редкое и тяжёлое состояние, при котором развивается некроз (омертвение) почечных сосочков — выростов внутренней части почки. Проявляется макрогематурией и болью. Встречается при тяжёлом обезвоживании, сепсисе, серповидноклеточной анемии².

Наследственные нефропатии. Синдром Альпорта, болезнь тонких базальных мембран и другие наследственные заболевания почек могут дебютировать гематурией уже в периоде новорождённости, хотя чаще проявляются позже.

3.3. Обзорная таблица причин красноватых пятен в подгузнике

Таблица 1. Основные причины красноватых пятен в подгузнике новорождённого

Часть 4. Что делать родителям: пошаговые действия

4.1. Алгоритм действий при обнаружении подозрительных пятен

Первое правило — не паниковать. Второе — действовать методично. Предлагаем пошаговый план:

4.2. Когда нужна немедленная медицинская помощь

Есть ситуации, когда медлить нельзя ни минуты. Запомните эти признаки.

Когда срочно к врачу:

Часть 5. Диагностика: что будет делать врач

5.1. Осмотр и сбор анамнеза

На приёме педиатр или детский нефролог в первую очередь подробно расспросит вас о характере пятен, их возможной связи с мочеиспусканием, возрасте появления и общем состоянии малыша. Очень ценными будут фотографии подгузника — не выбрасывайте «улики».

Врач уточнит: как проходили роды, какой была масса тела при рождении, получил ли ребёнок витамин К в роддоме (это стандартная профилактика геморрагической болезни), были ли у него желтуха, обезвоживание, температура, проводилась ли катетеризация сосудов⁹.

При осмотре оценивается цвет кожи, степень гидратации (достаточно ли жидкости в организме), пальпируются (прощупываются) почки — у новорождённых это технически возможно, поскольку животик мягкий.

5.2. Лабораторные исследования

Основной метод диагностики — общий анализ мочи. Он позволяет:

• Определить наличие и количество эритроцитов (красных кровяных клеток)
• Выявить лейкоциты (белые кровяные клетки) — признак инфекции
• Обнаружить бактерии, слизь, соли
• Оценить белок в моче (протеинурия — признак поражения почечных фильтров)
• Измерить удельный вес мочи — показатель концентрирующей функции почек³

Важный момент: у новорождённых правильно собрать мочу бывает непросто. Используйте специальный детский мочеприёмник (продаётся в аптеке), который приклеивается к промежности. Старайтесь брать мочу утром, первую порцию, в чистый сосуд. Неправильно собранная моча даёт много ложных результатов⁵.

Помимо общего анализа мочи, при подозрении на серьёзную патологию назначаются:

• Анализ мочи по Нечипоренко — точный подсчёт форменных элементов в 1 мл мочи
• Посев мочи на флору — для выявления инфекционного возбудителя
• Общий и биохимический анализ крови — оценка функции почек (уровень креатинина, мочевины, электролитов), признаки инфекции, показатели свёртываемости
• Коагулограмма — анализ свёртывающей системы крови при подозрении на геморрагическую болезнь¹⁰

5.3. Инструментальные методы исследования

УЗИ почек и мочевого пузыря — первоочередное инструментальное исследование при гематурии у новорождённых. Безопасный, безболезненный и высокоинформативный метод, позволяющий оценить размеры и структуру почек, выявить гидронефроз, кисты, тромбоз (с помощью допплерометрии — исследования кровотока), аномалии развития⁴.

УЗИ с допплерометрией — дополнение к обычному УЗИ, которое позволяет оценить кровоток в почечных сосудах. Незаменимо при подозрении на тромбоз почечных вен или артерий.

Рентгенологические методы (в том числе микционная цистоуретрография, экскреторная урография) применяются при необходимости для оценки строения мочевыводящих путей, но несут лучевую нагрузку и назначаются строго по показаниям.

МРТ почек — используется в сложных случаях, когда другие методы не дают ответа. Не требует лучевой нагрузки, но технически сложно выполнима у беспокойного новорождённого.

Часть 6. Лечение: общие принципы

6.1. Лечение физиологических состояний

При мочекислом инфаркте новорождённых специального лечения не требуется. Единственное назначение — обеспечение достаточного питья, то есть более частое прикладывание к груди. При нормальном вскармливании состояние проходит самостоятельно в течение нескольких дней¹.

При выраженной желтухе с гемоглобинурией основное лечение направлено на желтуху — фототерапия (лечение специальными лампами), иногда операция заменного переливания крови. Нормализация уровня билирубина прекращает и гемоглобинурию.

6.2. Лечение патологических состояний

Инфекции мочевыводящих путей лечатся антибиотиками — как правило, в условиях стационара, поскольку у новорождённых ИМП может быстро прогрессировать до пиелонефрита и сепсиса⁹. Выбор антибиотика определяется по результатам посева мочи.

Тромбоз почечных вен — тяжёлое состояние, лечение которого проводится исключительно в условиях отделения реанимации новорождённых. Применяют антикоагулянты (препараты, снижающие свёртывание крови) — гепарин или низкомолекулярные гепарины⁸. В тяжёлых случаях рассматривают тромболизис (растворение тромба специальными ферментами).

Геморрагическая болезнь новорождённых лечится экстренным введением витамина К внутривенно, при тяжёлых кровотечениях — переливанием свежезамороженной плазмы¹⁰. Именно поэтому в роддомах всем новорождённым профилактически вводят витамин К — отказываться от этой процедуры не следует.

Аномалии почек и мочевыводящих путей в зависимости от характера и тяжести могут требовать как консервативного наблюдения, так и хирургического лечения — нередко в плановом порядке.

6.3. Профилактика гематурии у новорождённых

Полностью предотвратить все причины гематурии у новорождённых невозможно, однако ряд простых мер существенно снижает риски:

• Своевременное прикладывание к груди после рождения (в первый час жизни) и частое кормление в первые дни — главная профилактика мочекислого инфаркта и обезвоживания⁶
• Не отказываться от профилактического введения витамина К в роддоме — это защита от геморрагической болезни новорождённых
• Тщательное наблюдение за количеством мочеиспусканий в первые дни жизни — тревожный сигнал, если их меньше 6 в сутки после 4-го дня жизни
• Регулярные УЗИ во время беременности — позволяют выявить аномалии развития почек у плода ещё до рождения и подготовиться к своевременному обследованию и лечению
• Своевременное обращение к педиатру при любых сомнениях — лучше лишний раз показаться специалисту, чем пропустить серьёзное состояние

Часть 7. Распространённые мифы о крови в моче у новорождённых

Заключение

Красноватые или оранжевые пятна в подгузнике новорождённого — один из самых частых поводов для тревоги молодых родителей. Важно помнить, что в большинстве случаев такие пятна у детей первых дней жизни объясняются мочекислым инфарктом новорождённых — физиологическим отложением уратов, которое проходит самостоятельно при налаженном грудном вскармливании. У девочек источником «крови» в подгузнике нередко оказываются псевдомесячные — кровянистые влагалищные выделения в рамках нормального гормонального криза.

Тем не менее за похожей картиной могут скрываться и по-настоящему серьёзные состояния: тромбоз почечных сосудов, инфекции мочевыводящих путей, геморрагическая болезнь новорождённых, аномалии почек и другие. Отличить норму от патологии позволяют оценка общего состояния ребёнка, характера пятна и результаты простейших анализов.

Немедленной медицинской помощи требуют: обильная ярко-красная моча, отсутствие мочеиспускания более 8–10 часов, высокая температура в сочетании с гематурией, вялость и отказ от груди, признаки кровоточивости из нескольких мест одновременно.

Главное правило для родителей: сфотографируйте подгузник, оцените состояние ребёнка, покажите малыша педиатру — и не пытайтесь лечить «кровь в моче» самостоятельно. Только специалист после осмотра и анализов может поставить точный диагноз и назначить правильное лечение или, что чаще, успокоить вас, что всё в порядке.

Источники

1. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие. В 2 т. — 7-е изд., перераб. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2020.
2. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. — СПб.: СОТИС, 2008.
3. Игнатова М.С., Длин В.В. Диагностика и лечение нефропатий у детей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
4. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. (ред.). Педиатрия: национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
5. Яцык Г.В., Беляева И.А., Бомбардирова Е.П. Руководство по неонатологии. — 2-е изд. — М.: Медицинское информационное агентство, 2016.
6. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. Уход за новорождённым: практическое руководство для педиатров и родителей. — М.: Педиатрия, 2017.
7. Захарова И.Н., Мачнева Е.Б. Транзиторные состояния периода новорождённости: клиническое значение и тактика ведения // Педиатрия. — 2019. — Т. 98, № 2. — С. 131–137.
8. Kliegman R.M., St. Geme J.W., Blum N.J. et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020.
9. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б. Инфекция мочевыводящих путей у детей: руководство для врачей. — М.: Медпрактика, 2014.
10. Lissauer T., Fanaroff A.A., Miall L., Fanaroff J. Neonatology at a Glance. 3rd ed. — Oxford: Wiley-Blackwell, 2016.
11. Gomella T.L., Cunningham M.D., Eyal F.G. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. 8th ed. — New York: McGraw-Hill, 2020.
12. Митиш М.Д., Иванов Д.О. Адаптация новорождённого: физиологические изменения в раннем неонатальном периоде // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2019. — № 3. — С. 12–18.
13. Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., Акоев Ю.С. Современные подходы к диагностике заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста // Российский педиатрический журнал. — 2017. — № 4. — С. 218–225.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*