Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая вызывает острую тревогу у всех без исключения родителей прямо в родильном зале: о первом крике новорождённого.

Что значит, если ребёнок не закричал сразу? Почему одни дети кричат мгновенно, другие — через несколько секунд или после стимуляции, а третьи — молчат дольше? Где проходит граница между вариантом нормы и ситуацией, требующей немедленного вмешательства?

Мы разберём, что происходит с ребёнком в первые секунды после рождения, как врачи оценивают его состояние, что означают цифры шкалы Апгар и почему низкая оценка на первой минуте — это ещё не трагедия. Объясним все медицинские термины простыми словами и дадим родителям понимание того, что происходит, когда педиатры в родильном зале действуют быстро и молча.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу — чтобы вы могли быстро освежить ключевые моменты.

Часть 1. Первый крик: зачем он нужен и почему он не всегда первый

1.1. Что происходит с лёгкими ребёнка в момент рождения

Для понимания того, почему первый крик имеет такое значение, нужно вспомнить, как устроены лёгкие новорождённого до рождения — и что с ними происходит в первые секунды после него.

В утробе матери лёгкие плода заполнены не воздухом, а фетальной лёгочной жидкостью — специальной жидкостью, которую они сами же и вырабатывают. Кислород ребёнок получает через плаценту, газообмен осуществляется в крови, и лёгкие как орган дыхания до рождения не работают.¹

В момент рождения — особенно при прохождении через родовые пути — грудная клетка ребёнка сдавливается, и часть лёгочной жидкости выдавливается наружу. Затем грудная клетка расправляется, создавая отрицательное давление, которое засасывает первую порцию воздуха. Первый вдох — самый трудный: ребёнку нужно преодолеть сопротивление спавшихся, «мокрых» альвеол (крошечных воздушных мешочков в лёгких) и раскрыть их впервые.¹

Первый крик — это именно форсированный выдох после этого первого вдоха. Крик не просто звуковой сигнал: это признак того, что лёгкие расправились и дыхание началось. Поэтому в родильном зале первый крик воспринимается медиками как важнейший физиологический маркер — не эстетический и не ритуальный.

1.2. Норма — это не «сразу»

Широко распространённое представление о том, что «нормальный» ребёнок должен закричать немедленно — в ту же секунду, как показалась головка, — не совсем точно.

На самом деле нормальным считается самостоятельное дыхание и крик в течение первых 30–60 секунд после рождения.² За это время большинство здоровых новорождённых делают первый вдох, кричат или начинают регулярно дышать. Некоторые делают это через 10–15 секунд, некоторые — через 20–30. Несколько секунд паузы после появления на свет — это не патология.

Более того: часть абсолютно здоровых новорождённых не кричат в привычном смысле, а сразу переходят к ровному регулярному дыханию с тихим покряхтыванием. Это тоже вариант нормы — главное, что дыхание есть.

Проблема начинается тогда, когда к концу первой минуты самостоятельного устойчивого дыхания нет — или когда ребёнок выглядит иначе, чем ожидалось: не розовеет, остаётся вялым, не реагирует на прикосновение.

1.3. Почему некоторые здоровые дети не кричат сразу

Причин, по которым здоровый ребёнок задерживает первый крик, несколько — и большинство из них не несут угрозы:

• Слизь или жидкость в верхних дыхательных путях. Остатки амниотической жидкости или слизи в носу и ротоглотке могут временно затруднять первый вдох. Акушер или неонатолог быстро устраняет это отсасывающей грушей или катетером.
• «Спокойный» темперамент и переходное состояние. Часть новорождённых просто не кричат — они широко раскрывают глаза, осматриваются, дышат ровно. Это называется «тихое бодрствование» — одно из нормальных переходных состояний новорождённого.²
• Кесарево сечение. При плановом кесаревом сечении грудная клетка ребёнка не проходит через родовые пути и не сдавливается — значит, механизм «выжимания» лёгочной жидкости менее выражен. Первый вдох при этом несколько сложнее, небольшая задержка крика — обычное явление.¹
• Медикаменты, полученные мамой. Некоторые обезболивающие препараты (особенно опиоидные анальгетики), введённые незадолго до родов, могут временно угнетать дыхательный рефлекс новорождённого. Это предсказуемая и обратимая ситуация, которую медики учитывают заранее.

Часть 2. Шкала Апгар: что означают эти цифры

2.1. История и принцип шкалы

Практически каждый родитель слышал фразу «оценка по Апгар» — но не все понимают, что именно оценивается и почему это важно.

Шкала Апгар разработана американским анестезиологом Вирджинией Апгар в 1952 году — и за 70 лет практически не изменилась, потому что оказалась исключительно удобным и надёжным инструментом быстрой оценки состояния новорождённого прямо в родильном зале, без какого-либо оборудования.³

Шкала оценивает пять параметров — по 0, 1 или 2 балла каждый. Максимальная сумма — 10. Оценка проводится дважды: на первой минуте жизни и на пятой минуте жизни. Иногда — на 10-й минуте, если состояние требует дальнейшего наблюдения.

2.2. Пять параметров шкалы Апгар

Таблица 1. Критерии оценки по шкале Апгар

2.3. Как интерпретировать оценку

Оценка по Апгар — это не «оценка интеллекта» и не «оценка будущего здоровья». Это быстрый снимок адаптации ребёнка к внеутробной жизни в конкретный момент.

• 7–10 баллов — удовлетворительное состояние, ребёнок хорошо адаптируется. Большинство здоровых доношенных новорождённых получают 7–9 на первой минуте и 8–10 на пятой.
• 4–6 баллов — умеренное угнетение состояния. Ребёнок нуждается в стимуляции, кислородной поддержке, наблюдении.
• 0–3 балла — тяжёлое угнетение, требуется реанимационная помощь.³

Принципиально важный момент: оценка на первой минуте — не приговор. Она отражает состояние ребёнка в момент, когда он ещё только начинает адаптироваться. Оценка на пятой минуте информативнее: если она выросла до 7 и более — ребёнок адаптируется хорошо, прогноз благоприятный.³

Оценка 6/8 (6 на первой минуте и 8 на пятой) — типичная история успешной адаптации после небольшой задержки. Оценка 8/9 у здорового доношенного ребёнка, не закричавшего сразу — тоже.

Часть 3. Асфиксия новорождённого: что это такое и как она выглядит

3.1. Определение и механизм

Асфиксия новорождённого (от греч. asphyxia — «отсутствие пульса») — состояние, при котором ребёнок рождается без самостоятельного дыхания или с неэффективным дыханием, в результате чего ткани не получают достаточного количества кислорода.⁴

Важно понимать: асфиксия — это не диагноз «навсегда». Это описание состояния в момент рождения. Большинство новорождённых с асфиксией полностью восстанавливаются при своевременной и правильной помощи — и развиваются совершенно нормально.

По степени тяжести асфиксию делят на:

• Лёгкую — оценка по Апгар 6–7 баллов на первой минуте, быстро улучшается до нормы.
• Среднюю (умеренную) — оценка 4–6 баллов, требует кислородной поддержки и наблюдения.
• Тяжёлую — оценка 0–3 балла, необходима полноценная реанимация.

3.2. Причины асфиксии

Асфиксия новорождённого — не случайность, у неё всегда есть причина. Понимание этих причин помогает снять ложное чувство вины у родителей («я что-то сделала не так») и объяснить, почему она развивается даже при внешне благополучном течении беременности и родов.

Причины делятся на несколько групп.

Со стороны матери: тяжёлая анемия, гипотония (низкое давление) в родах, длительная гипоксия матери (например, при тяжёлой преэклампсии), применение седативных препаратов и общей анестезии незадолго до рождения ребёнка.⁴

Со стороны плаценты и пуповины: преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты с кровотечением, тугое обвитие пуповины, узел пуповины, выпадение пуповины — все эти состояния нарушают плацентарный кровоток и приводят к гипоксии плода ещё до рождения.

Со стороны плода: недоношенность (незрелые лёгкие), врождённые аномалии дыхательных путей, внутриутробная инфекция, аспирация мекония (попадание первородного кала в дыхательные пути).⁴

В процессе родов: затяжные роды с длительным безводным периодом, стремительные роды (слишком быстрое рождение может также вызывать транзиторную асфиксию), дистоция плечиков (затруднение при рождении плечевого пояса).

3.3. Аспирация мекония: отдельная история

Отдельно стоит рассказать об одной из наиболее частых специфических причин асфиксии — синдроме аспирации мекония.

Меконий — это первородный кал, тёмно-зелёная густая масса, накапливающаяся в кишечнике плода ещё в утробе. В норме меконий выходит только после рождения. Но при гипоксии плода в родах кишечник реагирует усиленной перистальтикой — и меконий выходит в амниотическую жидкость ещё внутриутробно.⁴

Если ребёнок вдыхает такие околоплодные воды, густой меконий закупоривает мелкие бронхи, вызывает воспаление лёгочной ткани и нарушает дыхание. Это серьёзное состояние, требующее незамедлительного и часто интенсивного лечения.

Акушеры и неонатологи знают о риске аспирации мекония заранее — по цвету околоплодных вод (при загрязнении меконием воды зеленовато-коричневые). При таком окрашивании в родильном зале готовится команда для немедленной работы с дыхательными путями ребёнка.

Часть 4. Первичная реанимация новорождённого: что происходит у реанимационного столика

4.1. Алгоритм первичных реанимационных мероприятий

Если ребёнок не кричит и не дышит самостоятельно к концу первой минуты — бригада немедленно приступает к первичной реанимации новорождённого. Это строго стандартизированный алгоритм, одинаковый во всём мире, закреплённый в международных руководствах (ILCOR, NRP — Neonatal Resuscitation Program).²

Алгоритм строится по принципу «ABC»:

• A — Airway (дыхательные пути): обеспечение проходимости дыхательных путей. Ребёнка укладывают на реанимационный столик (с подогревом), слегка запрокидывают голову, отсасывают слизь и жидкость из носа и рта. Это занимает секунды.
• B — Breathing (дыхание): тактильная стимуляция (потирание спины, стимуляция стоп) — мягкое, но эффективное воздействие, часто достаточное для запуска дыхания у ребёнка с лёгкой асфиксией. Если не помогает — подача кислорода через маску. При отсутствии дыхания — вентиляция лёгких через маску или интубационную трубку.
• C — Circulation (кровообращение): при отсутствии сердцебиения или ЧСС менее 60 уд/мин — начинают непрямой массаж сердца одновременно с вентиляцией.²

В большинстве случаев процесс не заходит дальше пункта «B»: тактильная стимуляция и/или кратковременная подача кислорода запускают самостоятельное дыхание, ребёнок розовеет и начинает кричать. Родители видят это как «врачи подержали ребёнка и он закричал» — на самом деле это маленькая победа слаженной команды.

4.2. Чего боятся родители — и что на самом деле происходит

В родильном зале время течёт иначе, чем в жизни. Тридцать секунд напряжённой тишины ощущаются как вечность. Родители часто описывают эти секунды как самые страшные в жизни.

Важно понять: то, что выглядит как хаотичная суета у реанимационного столика — на самом деле чёткий, отработанный алгоритм. Каждое действие врача на секундомере. Каждый человек в команде знает свою роль. Молчание врачей в этот момент — не признак катастрофы, а признак концентрации.

Вопросы и разговоры с родителями начнутся, как только ребёнок стабилизируется. Если вы хотите знать, что происходит — вы имеете право спросить: «Как он сейчас?» Хороший врач ответит коротко и честно, не отрываясь от работы.

4.3. Когда нужна госпитализация в отделение интенсивной терапии

Большинство детей с лёгкой асфиксией, получивших помощь в родильном зале, стабилизируются в течение нескольких минут и остаются с мамой. Для перевода в отделение интенсивной терапии новорождённых (ОИТН) показания строгие:

• Тяжёлая асфиксия (оценка по Апгар 0–3 на первой минуте, требовавшая полной реанимации).
• Синдром аспирации мекония с дыхательной недостаточностью.
• Глубокая недоношенность (менее 34 недель гестации).
• Необходимость продолжения искусственной вентиляции лёгких.
• Нестабильные показатели сердечного ритма, дыхания или температуры тела.⁴

Перевод в ОИТН — это не приговор. Это место, где ребёнку обеспечивается непрерывный мониторинг и мгновенная помощь при необходимости. Многие дети проводят там несколько дней и выписываются полностью здоровыми.

Часть 5. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия: что это, когда возникает и чем лечится

5.1. Что такое ГИЭ

При тяжёлой или продолжительной асфиксии кислородное голодание успевает затронуть головной мозг. Это состояние называется гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) — буквально «поражение мозга вследствие кислородного голодания и нарушения кровотока».⁵

ГИЭ — серьёзное состояние, но и здесь важны нюансы. По степени тяжести выделяют:

• Лёгкую ГИЭ — транзиторная раздражительность, мышечная гипотония, нарушения сна в первые дни. Как правило, полностью обратима.
• Среднетяжёлую ГИЭ — выраженная вялость, нарушения сознания, эпизоды судорог. Требует интенсивного лечения. Прогноз вариабелен.
• Тяжёлую ГИЭ — кома, тяжёлые судороги, поражение стволовых структур мозга. Серьёзный прогноз, но и здесь современные методы лечения существенно улучшили исходы.⁵

5.2. Терапевтическая гипотермия: революция в лечении ГИЭ

Последние двадцать лет в неонатологии ознаменованы настоящей революцией в лечении тяжёлой ГИЭ — появлением метода терапевтической гипотермии (управляемого охлаждения).

Суть метода: после тяжёлой асфиксии мозговые клетки погибают не только непосредственно во время кислородного голодания, но и в течение нескольких часов после него — в ходе так называемой «вторичной энергетической недостаточности», когда запускаются каскады клеточной гибели. Снижение температуры тела до 33–34 °C на 72 часа существенно замедляет эти каскады и «спасает» часть нейронов, которые без охлаждения были бы обречены.⁵

Терапевтическая гипотермия должна быть начата в первые 6 часов после рождения, что делает раннюю диагностику ГИЭ критически важной. Метод снижает смертность и частоту тяжёлых неврологических исходов примерно на 25–30% по сравнению с обычным лечением — это очень значимый результат в медицине.⁵

Сегодня терапевтическая гипотермия — стандарт лечения умеренной и тяжёлой ГИЭ в перинатальных центрах по всему миру, включая Россию.

Часть 6. Недоношенность и «нет крика»: особый разговор

6.1. Почему недоношенные дети молчат при рождении

У недоношенных детей — особенно рождённых до 34 недель гестации — ситуация принципиально отличается от доношенных. Их отсутствие крика при рождении или очень слабый крик — ожидаемое явление, связанное с незрелостью, а не с острой проблемой.¹

Главная причина — дефицит сурфактанта. Сурфактант — это поверхностно-активное вещество, покрывающее изнутри альвеолы лёгких и не дающее им слипаться при выдохе. Его выработка в достаточном количестве начинается примерно с 34–36 недель гестации. У глубоко недоношенных ребёнка сурфактанта мало или нет совсем — и каждый вдох требует колоссальных усилий.¹

Развивающееся при этом состояние — респираторный дистресс-синдром новорождённых (РДС) — одно из наиболее частых осложнений недоношенности. Без лечения оно приводит к нарастающей дыхательной недостаточности. С лечением — в подавляющем большинстве случаев разрешается.

6.2. Экзогенный сурфактант: ещё одна революция неонатологии

Введение препаратов экзогенного (искусственного или животного) сурфактанта непосредственно в дыхательные пути недоношенного ребёнка — один из величайших прорывов в неонатологии последних десятилетий. Это буквально «запускает» лёгкие, которые не смогли бы работать сами.⁴

Сегодня выживаемость недоношенных детей кардинально изменилась: дети, рождённые на 28–30 неделях, при современном уровне помощи имеют шансы на выживание более 90%, а исходы у 32-недельных практически не отличаются от доношенных.

6.3. Кортикостероиды матери перед преждевременными родами

Если преждевременные роды ожидаются или планируются (например, при предлежании плаценты или преэклампсии), маме вводят кортикостероиды (бетаметазон или дексаметазон) за 24–48 часов до родов. Эти препараты ускоряют созревание лёгких плода и значительно снижают риск тяжёлого РДС. Это одна из наиболее доказательных и эффективных перинатальных интервенций.⁴

Часть 7. Долгосрочное наблюдение: что важно знать родителям

7.1. Нейросонография: зачем смотрят «мозг через родничок»

После перенесённой асфиксии или у недоношенных детей проводится нейросонография — УЗИ головного мозга через большой родничок (мягкое место на макушке, ещё не закрытое костью). Это безопасная, безболезненная процедура без лучевой нагрузки.⁵

Нейросонография позволяет увидеть кровоизлияния в желудочки мозга (характерны для недоношенных), участки ишемии (нарушения кровотока), кисты и другие структурные изменения. Она проводится в первые дни жизни, затем повторно — для динамического контроля.

Важно понимать: найденные изменения — не всегда признак будущих нарушений. Детский мозг обладает исключительной нейропластичностью — способностью к реорганизации нейронных связей. Многие изменения, выявленные на ранних нейросонограммах, компенсируются без последствий.

7.2. Как наблюдаются дети после асфиксии

Дети, перенёсшие асфиксию средней тяжести и выше, наблюдаются неврологом в первые годы жизни. Это не потому, что «всё плохо» — а потому что ранняя диагностика любых отклонений позволяет вовремя начать коррекцию и использовать максимум нейропластичности раннего возраста.

Задержка в постановке диагноза — главная причина упущенного терапевтического окна. Именно поэтому наблюдение и регулярные осмотры важны, даже если ребёнок «выглядит совершенно нормально».

Методы реабилитации при неврологических последствиях асфиксии — массаж, ЛФК, логопедические занятия, эрготерапия, при необходимости медикаментозная поддержка — начинаются как можно раньше. Мозг ребёнка первых лет жизни наиболее восприимчив к терапевтическим воздействиям.

7.3. Что говорить ребёнку, когда он подрастёт

Некоторые родители беспокоятся: «как рассказать ребёнку о том, что он плохо начал»? Ответ прост: говорить правду, в доступных для возраста словах, без драматизации. «Ты родился и сначала не закричал — врачи тебе помогли, ты закричал, и всё было хорошо». Дети воспринимают это спокойно, если взрослые сами относятся к этому спокойно.

Часть 8. Пошаговый план для родителей: как вести себя в ситуации «ребёнок не кричит»

Что делать и как себя вести, если в родильном зале ребёнок не кричит и к нему подходят врачи:

Часть 9. Когда необходимо срочно обратиться за помощью

После выписки из роддома ряд симптомов у ребёнка требует немедленного вызова скорой помощи или обращения в стационар:

Заключение

«Почему он не кричит?» — один из самых страшных вопросов, которые задают себе родители в первые секунды после рождения ребёнка. Ответ на него зависит от многого — и в большинстве случаев оказывается успокоительным.

Здоровый новорождённый не обязан кричать немедленно. Норма — самостоятельное дыхание и крик в течение первых 30–60 секунд. Небольшая пауза после рождения, слабый первый крик или его временное отсутствие могут быть обусловлены слизью в дыхательных путях, особенностями кесарева сечения, действием медикаментов или просто «тихим» темпераментом ребёнка.

Шкала Апгар позволяет быстро и стандартизированно оценить адаптацию новорождённого. Оценка на первой минуте — лишь первый снимок; гораздо важнее оценка на пятой минуте и её динамика. 7–9 баллов — хороший результат. 10 — редкость даже у совершенно здоровых детей.

При асфиксии новорождённых — отсутствии самостоятельного дыхания к концу первой минуты — проводится первичная реанимация по строгому алгоритму. В большинстве случаев достаточно стимуляции и кратковременной кислородной поддержки. Тяжёлые случаи требуют интенсивной терапии, а при ГИЭ — терапевтической гипотермии, существенно улучшающей неврологические исходы.

Недоношенные дети молчат при рождении из-за незрелости лёгких и дефицита сурфактанта — это ожидаемое явление, с которым работает современная неонатология с высокой эффективностью.

Самое важное для родителей в эти минуты: доверять команде врачей, задавать вопросы и не замыкаться в тревоге. Большинство детей, чьё начало жизни оказалось труднее, чем ожидалось, вырастают здоровыми.

Источники

1. Тарасова А.А., Лукина Л.И. Физиология и патология дыхания у новорождённых: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — С. 12–38.
2. Kattwinkel J., Perlman J.M., Aziz K., et al. Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care // Pediatrics. — 2010. — Vol. 126, № 5. — P. e1400–e1413.
3. Casey B.M., McIntire D.D., Leveno K.J. The continuing value of the Apgar score for the assessment of newborn infants // New England Journal of Medicine. — 2001. — Vol. 344, № 7. — P. 467–471.
4. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. — 4-е изд. — М.: Триада-Х, 2011. — С. 84–127.
5. Shankaran S., Laptook A.R., Ehrenkranz R.A., et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy // New England Journal of Medicine. — 2005. — Vol. 353, № 15. — P. 1574–1584.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*