Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая вызывает тревогу у многих молодых родителей: редкое мочеиспускание у младенца. Сколько раз в день малыш должен мочить подгузник? Когда «мало» — это просто индивидуальная особенность, а когда — первый признак обезвоживания?

Мы разберём физиологию водного обмена у новорождённых и грудных детей, объясним нормы мочеиспускания по возрасту, перечислим ранние и поздние признаки обезвоживания. Отдельно поговорим о ситуациях, при которых риск обезвоживания особенно высок: лихорадка, диарея, рвота, жара, трудности с кормлением.

Развеем мифы и дадим чёткий алгоритм действий. В конце — традиционное краткое резюме по разделам.

Часть 1. Водный обмен у младенца: почему это так важно

Вода — основа жизни, и это не просто красивая фраза. У новорождённого вода составляет около 75–80% от массы тела, у взрослого — около 60%¹. Чем меньше ребёнок, тем большую долю его тела занимает вода, и тем быстрее он её теряет.

Это различие имеет принципиальное практическое значение: младенец обезвоживается значительно быстрее взрослого. Потери жидкости, которые взрослый переносит без последствий, для новорождённого могут оказаться критическими за несколько часов.

1.1. Откуда уходит жидкость и как она восполняется

Организм ребёнка постоянно теряет воду несколькими путями:

• С мочой — основной и регулируемый путь выведения жидкости. Почки здорового ребёнка выделяют мочу непрерывно, регулируя её концентрацию в зависимости от водного баланса
• Через кожу и дыхательные пути — так называемые неощутимые потери. Они не видны, но весьма значительны: у новорождённого до 40–50 мл/кг/сутки. При высокой температуре воздуха, лихорадке, учащённом дыхании неощутимые потери резко возрастают²
• Со стулом — в норме небольшое количество. Резко увеличивается при диарее
• Со рвотными массами — при рвоте потери могут быть значительными за короткое время

Единственный источник восполнения жидкости у грудного ребёнка — кормление: грудное молоко (примерно на 87–88% состоит из воды³) или адаптированная смесь. Никаких других источников — дополнительное допаивание водой детям до 6 месяцев при правильно организованном грудном вскармливании не требуется и может быть вредным³.

1.2. Почему почки младенца уязвимы

Почки новорождённого — функционально незрелый орган. Они работают, но с ограниченными возможностями:

• Концентрационная способность снижена. Взрослый человек при необходимости может «сгустить» мочу до 1200–1400 мОсм/л, экономя воду. Почки новорождённого максимально концентрируют мочу лишь до 600–800 мОсм/л¹. Это означает, что при дефиците жидкости почки ребёнка хуже справляются с её сбережением
• Скорость фильтрации ниже. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — показатель того, насколько интенсивно почки очищают кровь — у новорождённого составляет около 20–30% от взрослой нормы и достигает взрослых значений лишь к 1–2 годам¹
• Высокая чувствительность к нарушениям. На фоне даже небольшого обезвоживания почки младенца могут снизить мочевыделение вплоть до олигурии (резкого уменьшения количества мочи) или анурии (полного прекращения мочеиспускания)

Всё это объясняет, почему подсчёт количества мочеиспусканий у младенца — не педантизм, а реальный и доступный способ контролировать, достаточно ли жидкости получает ребёнок.

Часть 2. Нормы мочеиспускания у младенцев

Прежде чем говорить о «мало» — нужно знать «сколько нормально». И здесь есть важные нюансы, которые зависят от возраста.

2.1. Первые дни жизни: переходный период

Первые 3–4 дня жизни новорождённого — особое время. Мама только начинает вырабатывать молоко, и его объём невелик: в первые дни вырабатывается молозиво — концентрированная, богатая антителами жидкость в небольшом количестве (10–20 мл за кормление). Это нормально и соответствует потребностям новорождённого, желудок которого в первые сутки вмещает лишь 5–7 мл.

Именно поэтому в первые дни новорождённый мочится редко, а физиологическая потеря веса (до 7–10% от массы тела) является нормой⁴.

Нормы мочеиспускания в первые дни жизни:

• 1-й день жизни: 1–2 мочеиспускания за сутки — норма
• 2-й день: 2–3 мочеиспускания
• 3-й день: 3–4 мочеиспускания
• 4-й день: 4–6 мочеиспусканий
• С 5–7-го дня и далее: не менее 6 мокрых подгузников в сутки⁴

Правило «один мочеиспускание на каждый день жизни в первые дни» — удобный ориентир для запоминания.

2.2. С первой недели до 6 месяцев: «рабочий» ритм

После того как молоко «пришло» (на 3–5-й день после родов) и лактация наладилась, здоровый ребёнок на грудном вскармливании должен мочиться не менее 6–8 раз в сутки⁴. По данным ВОЗ, надёжный признак достаточного питания — 6 и более мокрых подгузников за 24 часа начиная с 5–6-го дня жизни.

Реальный диапазон у хорошо питающихся детей — от 6 до 20–25 мочеиспусканий в сутки. Многие малыши мочатся очень часто — почти при каждом кормлении. Это норма.

2.3. Как считать мокрые подгузники

В эпоху одноразовых подгузников подсчёт мочеиспусканий стал сложнее: высокоабсорбирующий материал впитывает мочу так, что подгузник кажется сухим или чуть влажным даже после нескольких мочеиспусканий.

Несколько практических советов:

• Меняйте подгузник при каждом кормлении или каждые 2–3 часа, сравнивая вес нового и использованного — мокрый заметно тяжелее
• Положите в чистый подгузник небольшой кусочек туалетной бумаги или хлопковой ткани: она покажет влажность, невидимую в сухом подгузнике
• Если сомневаетесь — перейдите на несколько дней на тканевые подгузники или «марлевые трусики»: они дают наглядную картину
• Вести дневник кормлений и мокрых подгузников в первые недели — не паранойя, а разумный инструмент контроля, который рекомендуют консультанты по лактации⁴

Ориентир «достаточности»: тяжёлый, ощутимо мокрый подгузник — это примерно 30–50 мл мочи. Если в сутки набирается 6 таких подгузников — питание достаточное.

2.4. Цвет мочи: дополнительный индикатор

Цвет мочи — простой и информативный показатель состояния водного баланса:

• Бесцветная или светло-жёлтая — хорошая гидратация
• Светло-жёлтая соломенная — норма
• Тёмно-жёлтая или янтарная — возможная дегидратация, ребёнок получает недостаточно жидкости
• Оранжевая или коричневая — выраженная концентрация мочи, признак значительного обезвоживания или патологии почек²
• Розовая или красноватая — у новорождённых в первые дни может быть «кирпичный осадок» в моче: это ураты (соли мочевой кислоты), образующиеся при концентрировании мочи в условиях малого потребления жидкости. Характерно для 2–4-го дня жизни на фоне прихода молозива. После налаживания лактации исчезает само. Но если розовый цвет мочи появился позже или сохраняется — нужна консультация педиатра

Часть 3. Обезвоживание: что это и почему оно опасно

Обезвоживание (дегидратация) — это дефицит воды в организме, возникающий, когда потери жидкости превышают её поступление. У младенцев развивается быстро и может прогрессировать стремительно.

3.1. Степени обезвоживания

В педиатрии принято выделять три степени обезвоживания в зависимости от дефицита массы тела (потери жидкости)⁵:

• Лёгкое обезвоживание — потеря до 5% массы тела. Ребёнок активен, слизистые немного суховаты, большой родничок немного западает. Мочеиспускание редкое, моча концентрированная
• Среднетяжёлое обезвоживание — потеря 5–10% массы тела. Ребёнок вялый, капризный. Слизистые сухие, слёзы при плаче скудные или отсутствуют. Кожа теряет тургор (упругость). Мочеиспускание редкое, мочи мало, она тёмная. Западение родничка заметное
• Тяжёлое обезвоживание — потеря более 10% массы тела. Ребёнок резко заторможен или, напротив, крайне возбуждён. Кожа «собирается в складку» и долго не расправляется. Глаза запавшие, родничок резко западает. Слёз нет. Мочеиспускание отсутствует. Это жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной госпитализации

3.2. Чем опасно обезвоживание у младенца

Обезвоживание — не просто «ребёнок немного меньше пьёт». Это системное нарушение, затрагивающее все органы и системы:

• Нарушение электролитного баланса. Вместе с водой теряются электролиты — натрий, калий, хлор. Их дисбаланс нарушает работу сердца (аритмии), нервной системы (судороги) и мышц
• Нарушение кровообращения. При значительном обезвоживании объём крови уменьшается, снижается артериальное давление, ухудшается кровоснабжение органов — в том числе мозга и почек
• Острое повреждение почек. При тяжёлом обезвоживании почки перестают фильтровать кровь — развивается преренальная острая почечная недостаточность. Обычно обратимая при своевременном восполнении жидкости, но при промедлении может привести к необратимому повреждению²
• Нарушение терморегуляции. При дегидратации снижается потоотделение — механизм охлаждения тела. Ребёнок перегревается
• Метаболический ацидоз. Нарушение кислотно-щелочного равновесия крови вследствие накопления кислых продуктов обмена при ухудшении почечной функции и нарушении кровообращения

Особую опасность представляет гипернатриемическое обезвоживание — состояние, при котором концентрация натрия в крови резко возрастает. Оно характерно для ситуации, когда ребёнок на грудном вскармливании не получает достаточно молока (например, при проблемах с лактацией). При гипернатриемическом обезвоживании ребёнок может выглядеть «спокойным» или даже вялым, в то время как изменения в мозге уже происходят — риск судорог и повреждения нервной системы очень высок⁶.

Часть 4. Признаки обезвоживания: как их распознать

4.1. Ранние признаки: ещё не критично, но нужно действовать

• Меньше 6 мокрых подгузников в сутки (начиная с 5–6-го дня жизни)
• Тёмно-жёлтая, янтарная или резко пахнущая моча — сигнал концентрирования
• Небольшое западание большого родничка — мягкого участка на темени, где кости черепа ещё не срослись. В норме родничок слегка пульсирует и находится на уровне или чуть ниже костного края. При обезвоживании он заметно западает⁵
• Сухость во рту. Слизистая оболочка рта немного суховата, нет характерного «блеска» влажной слизистой
• Ребёнок беспокойнее обычного — жажда у младенцев проявляется беспокойством и плачем
• Потеря веса. Потеря более 7–10% от первоначальной массы тела у новорождённого или любая потеря веса у ребёнка после 2-недельного возраста (когда вес должен восстановиться и нарасти) требует оценки педиатра⁴

4.2. Среднетяжёлые признаки: срочно к врачу

• Отсутствие слёз при плаче — у детей старше 1–2 месяцев. У новорождённых слёзные железы ещё недостаточно активны, и отсутствие слёз при плаче в этом возрасте само по себе не является признаком обезвоживания
• Выраженное западание родничка — заметное «проваливание» темени при взгляде сбоку
• Сухость и «липкость» слизистых рта, язык сухой
• Снижение тургора кожи. Возьмите кожу живота в небольшую складку и отпустите — у хорошо гидратированного ребёнка она немедленно расправляется. При обезвоживании расправляется медленно (более 2 секунд)⁵
• Вялость, снижение активности, ребёнок менее охотно сосёт грудь или бутылочку
• Мочеиспускание реже 3–4 раз в сутки у ребёнка после первой недели жизни

4.3. Тяжёлые признаки: немедленно скорая

• Отсутствие мочеиспускания более 8–12 часов у ребёнка до 6 месяцев
• Очень вялый, трудно разбудить, не реагирует на голос и прикосновения
• «Мраморный» рисунок кожи — пятнистое сероватое или синюшное окрашивание, признак нарушения периферического кровообращения
• Запавшие глаза, глазные яблоки визуально выглядят утопленными в орбиты
• Резко западший родничок
• Кожная складка расправляется медленно или не расправляется вовсе
• Учащённое поверхностное дыхание, тахикардия (учащённый пульс) — признаки нарушения кровообращения
• Судороги — при тяжёлом нарушении электролитного баланса

Часть 5. Наиболее частые причины редкого мочеиспускания у младенцев

5.1. Недостаточное поступление молока

Самая частая причина обезвоживания у новорождённых — недостаточное грудное вскармливание: молоко «не пришло», неправильный захват груди, ребёнок не может высосать достаточно молока из-за короткой уздечки языка или слабого сосательного рефлекса, редкие кормления⁴.

Проблема коварна тем, что снаружи всё может выглядеть нормально: мама прикладывает ребёнка к груди, он сосёт. Но сосать и получать молоко — разные вещи. Контрольное взвешивание до и после кормления (в роддоме или у педиатра) показывает реальный объём съеденного.

Тревожные признаки недостаточного питания:

• Ребёнок редко просыпается, не требует кормления (в норме в первые недели жизни — каждые 2–3 часа)
• Кормления очень короткие (менее 5–7 минут на каждой груди) или, напротив, бесконечные (ребёнок «висит» на груди, но не насыщается)
• После кормления ребёнок остаётся беспокойным, быстро снова просит грудь
• Нет характерного звука глотания во время кормления
• Грудь не нагрубает, нет ощущения прилива молока

5.2. Лихорадка

При повышении температуры тела потери жидкости резко возрастают: на каждый градус выше нормы неощутимые потери увеличиваются примерно на 10–12%². Одновременно аппетит снижается, ребёнок хуже сосёт — поступление жидкости уменьшается, а расход растёт. Сочетание этих факторов быстро приводит к дефициту.

Особенно уязвимы дети до 3 месяцев: у них терморегуляция несовершенна, а риски инфекционного процесса высоки.

5.3. Диарея

Диарея (жидкий стул) — один из главных факторов риска острого обезвоживания у детей во всём мире. Объём жидкости, теряемой с каждым водянистым стулом у младенца, может составлять 5–10 мл/кг и более⁵.

При диарее важно оценить: как часто стул, какой он (водянистый, слизистый, с кровью), есть ли рвота одновременно, есть ли признаки обезвоживания.

Отдельная сложность: в норме у детей на грудном вскармливании стул может быть жидким и очень частым — до 7–10 раз в сутки в первые месяцы. Это норма, не диарея. Патологический стул при ГВ — это нарастание частоты выше привычного для данного ребёнка, изменение характера (водянистый, пенистый, со слизью или кровью) и появление признаков обезвоживания.

5.4. Рвота

Рвота — особенно многократная — быстро приводит к обезвоживанию, потому что теряется и жидкость, и электролиты, и одновременно нарушается поступление питания. После каждого кормления ребёнок рвёт — значит, баланс жидкости отрицательный.

Важно отличать рвоту от срыгивания: срыгивание пассивно, небольшим объёмом, не вызывает усилий у ребёнка. Рвота — активная, с напряжением мышц живота, нередко «фонтаном», большим объёмом. Рвота «фонтаном» после каждого кормления у новорождённого — симптом, требующий осмотра педиатра для исключения пилоростеноза.

5.5. Жара и перегрев

Перегрев резко увеличивает потери жидкости через кожу. Младенца нельзя одевать «с запасом», укутывать в несколько слоёв, держать рядом с батареей или на прямом солнце. Оптимальная температура воздуха в детской комнате — 18–22°C.

В жаркое время года, при поездках или на улице в зной — чаще предлагайте грудь: потребность в жидкости возрастает. Детям до 6 месяцев на ГВ дополнительная вода не нужна — грудное молоко покрывает все потребности, но частота кормлений должна увеличиться.

5.6. Трудности с кормлением по медицинским причинам

Ряд состояний затрудняет нормальное кормление и может приводить к хроническому недоеданию:

• Короткая уздечка языка (анкилоглоссия) — препятствует правильному захвату груди и эффективному сосанию
• Расщелина нёба — нарушает герметичность при сосании
• Неврологические нарушения — слабый сосательный рефлекс у недоношенных или детей с перинатальным поражением ЦНС
• Врождённые пороки сердца — ребёнок устаёт при кормлении, потеет, задыхается

При любом из этих состояний нормальное питание требует специального подхода: консультации по лактации, возможно, коррекции уздечки, специальных бутылочек и сосок.

Часть 6. Грудное вскармливание и контроль достаточности питания

6.1. Мифы о достаточности молока

6.2. Надёжные признаки достаточного питания

Американская академия педиатрии и ВОЗ называют следующие объективные критерии того, что ребёнок получает достаточно молока⁴:

• Не менее 6 мокрых подгузников в сутки с 5–6-го дня жизни
• Регулярный стул — в первые недели жизни у детей на ГВ стул почти после каждого кормления; с 4–6 недель может быть реже, вплоть до одного раза в несколько дней — это норма при условии мягкого стула без беспокойства
• Прибавка в весе. После физиологической потери в первые дни ребёнок должен восстановить вес рождения к 10–14-му дню жизни и далее набирать не менее 150–200 г в неделю в первые 3 месяца⁴
• Активное поведение. Ребёнок проснувшийся — бодрый, активно сосёт, после кормления выглядит удовлетворённым
• Слышен звук глотания во время кормления

6.3. Нужно ли допаивать ребёнка водой

Один из самых распространённых вопросов и заблуждений. Позиция ВОЗ, Американской академии педиатрии и Союза педиатров России однозначна: дети до 6 месяцев на исключительном грудном вскармливании не нуждаются в дополнительном допаивании водой, в том числе в жаркую погоду³. Грудное молоко на 87–88% состоит из воды и полностью покрывает потребности ребёнка в жидкости.

Допаивание водой в этом возрасте:

• Снижает частоту кормлений (ребёнок насыщается водой), что уменьшает стимуляцию выработки молока
• Вытесняет молоко — снижает поступление питательных веществ
• Может нарушать баланс электролитов (так называемая «водная интоксикация»)

Исключение: дети на искусственном или смешанном вскармливании могут нуждаться в небольшом объёме воды в жаркую погоду или при лихорадке — по рекомендации педиатра.

Часть 7. Пошаговый план оценки ситуации и действий

Часть 8. Оральная регидратация: что это и как применять

Оральная регидратация — восполнение потерь жидкости и электролитов через рот с помощью специальных растворов. Это первая линия лечения обезвоживания лёгкой и средней степени у детей⁵.

8.1. Что такое растворы для оральной регидратации

Растворы для оральной регидратации (РОР) — специально сбалансированные составы, содержащие воду, натрий, калий, хлор и глюкозу в строго рассчитанных соотношениях. Глюкоза не просто для вкуса — она облегчает всасывание натрия в кишечнике (механизм натрий-глюкозного котранспорта)⁵.

Препараты: Регидрон (порошок для растворения), Хумана Электролит, ОРС 200, Гастролит и другие. Готовить по инструкции строго.

Чего нельзя использовать вместо РОР:

• Обычная вода — не содержит электролитов
• Сладкие напитки (соки, морсы, компоты, сладкий чай) — высокое содержание сахара увеличивает осмотическую нагрузку и может усилить диарею
• Кока-кола и подобные — высокое содержание сахара, кофеин, газ
• Куриный бульон — избыток натрия
• «Домашние» солевые растворы — без точного измерения концентрация непредсказуема

8.2. Как проводить оральную регидратацию у младенца

Принцип: часто и понемногу. Большой объём жидкости сразу спровоцирует рвоту и усилит потери.

• Предлагайте РОР каждые 5–10 минут по 5–10 мл (1–2 чайные ложки)
• У детей на грудном вскармливании — прикладывайте к груди чаще, между кормлениями предлагайте РОР из ложечки или шприца без иголки
• При рвоте — подождите 10–15 минут после эпизода рвоты, затем снова предлагайте малыми дозами
• Не прерывайте грудное вскармливание ради регидратации — молоко само является регидратирующим средством и продолжает поступать

Оральная регидратация проводится только при лёгком-среднем обезвоживании. При тяжёлом — внутривенное введение растворов в стационаре.

Часть 9. Мифы об обезвоживании у младенцев

Часть 10. Сравнительная таблица: оценка степени обезвоживания у младенца

Таблица: Признаки обезвоживания у детей до года: от лёгкого до тяжёлого

Часть 11. Когда срочно обращаться за помощью

Заключение

Редкое мочеиспускание у младенца — один из самых доступных и наглядных признаков того, что ребёнок получает недостаточно жидкости. Начиная с 5–6-го дня жизни норма — не менее 6 мокрых подгузников в сутки. Меньше — повод для настороженности и оценки.

Обезвоживание у младенца развивается быстро и может прогрессировать от лёгкого до тяжёлого за несколько часов. Ранние признаки — тёмная моча, сухие слизистые, западание родничка, редкое мочеиспускание, — поддаются коррекции оральной регидратацией и оптимизацией кормления. Поздние признаки — вялость, нет слёз, кожная складка не расправляется, нет мочи 8–12 часов — это экстренная госпитализация и внутривенные растворы.

Самая частая причина обезвоживания у новорождённых — недостаточное грудное вскармливание: ребёнок сосёт, но молока получает мало. Не менее значимы лихорадка, диарея и рвота. В жаркую погоду потребность в кормлениях возрастает. Детям до 6 месяцев на ГВ дополнительная вода не нужна — нужно чаще прикладывать к груди.

Главный практический вывод: считайте мокрые подгузники, смотрите на цвет мочи и поведение ребёнка. При любых сомнениях — звоните педиатру. «Слишком спокойный» и редко мочащийся новорождённый — это не подарок, а тревожный сигнал.

Источники

1. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. — 2-е изд. — СПб.: Левша, 2008.
2. Guarino A. et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):132–152.
3. WHO. Infant and young child feeding: model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. World Health Organization. Geneva, 2009.
4. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding Handbook for Physicians. 3rd ed. — AAP, 2022.
5. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А., Гордеева Е.А. Обезвоживание у детей: ранняя диагностика и тактика ведения // Педиатрия. — 2019. — №98(5). — С. 114–121.
6. Moritz M.L., Manole M.D., Bogen D.L., Ayus J.C. Breastfeeding-associated hypernatremia: are we missing the diagnosis? Pediatrics. 2005;116(3):e343–347.
7. Усенко Д.В., Горелов А.В. Острые кишечные инфекции у детей: клиника, диагностика, лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
8. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие в 2 т. — 7-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2020. — Т. 1.
9. Spandorfer P.R. et al. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2005;115(2):295–301.
10. Nager A.L., Wang V.J. Comparison of nasogastric and intravenous methods of rehydration in pediatric patients with acute dehydration. Pediatrics. 2002;109(4):566–572.
11. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Острая кишечная инфекция у детей». — М., 2021.
12. Bockenhauer D., Zieg J. Electrolyte disorders. Clin Perinatol. 2014;41(3):575–590.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*