Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о таком распространённом явлении, как желтуха у новорождённых детей – почему кожа малышей иногда становится жёлтой, в каких случаях это естественное состояние, а когда – признак опасности.

Мы разберём виды желтухи новорождённых (физиологическую и патологическую), научимся отличать норму от тревожных симптомов, обсудим дифференциальную диагностику причин, современные методы лечения (фототерапия, обменное переливание, медикаменты и др.), меры профилактики и развеем популярные мифы. Эта статья написана простым языком, чтобы каждая мама и папа могли понять суть медицинских терминов и чувствовать себя увереннее. Приступим!

Часть 1. Что такое желтуха новорождённых

Желтуха новорождённых – это синдром (набор симптомов), при котором кожа и склеры глаз младенца приобретают желтоватый оттенок из-за накопления в крови особого пигмента – билирубина¹. Билирубин образуется при распаде эритроцитов (красных кровяных клеток) и в норме выводится печенью.

У новорождённых же этот процесс имеет свои особенности. По статистике, около 60% доношенных и до 80% недоношенных малышей в первую неделю жизни становятся заметно «жёлтенькими»^{1 2}.

В большинстве случаев такая ранняя желтушка не связана с заболеванием и называется физиологической (то есть естественной) желтухой². Она проходит самостоятельно и не вредит ребёнку. Однако в ряде случаев желтизна кожи у малыша может указывать на патологию – тогда говорят о патологической желтухе, которая требует внимания врача. Разберёмся, почему появляется желтуха и чем отличается нормальная ситуация от опасной.

1.1. Почему новорождённые желтеют?

После рождения в организме малыша происходит перестройка: фетальные (плодовые) эритроциты разрушаются, освобождая гемоглобин, из которого образуется билирубин^{3 4}.

Печень новорождённого ещё незрелая и не успевает быстро конъюгировать (связывать) билирубин для выведения, поскольку активность фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы очень низкая в первые дни и достигает лишь 30–50% от уровня взрослого к концу первого месяца⁵. Кроме того, у малышей больше эритроцитов на единицу массы и короче срок их жизни, чем у взрослых, поэтому билирубина образуется в 2 раза больше⁵.

Также у грудничков ниже уровень альбумина – белка, который переносит билирубин в крови, – что затрудняет транспортировку пигмента в печень⁵. Кишечник новорождённого стерилен и хуже выводит продукты распада, а фермент β-глюкуронидаза в грудном молоке и кишечнике может вновь расщеплять связанный билирубин, возвращая его в кровоток⁴.

В результате происходит временное накопление непрямого билирубина в крови, окрашивая кожу и глаза малыша в жёлтый цвет. Заметим, что желтизна у грудничка становится заметной уже при уровне билирубина ~85–120 мкмоль/л, что в 1,5–2 раза ниже порога видимости у взрослого⁵. То есть кожа малыша «желтеет» легче, чем у взрослого, при меньшей концентрации пигмента.

Итак, желтуха – это симптом, а не самостоятельный диагноз. Он может быть вариантом нормы у здорового новорождённого, либо признаком разных заболеваний. В следующих разделах мы подробно рассмотрим физиологическую (нормальную) желтуху и патологические виды желтухи, разберём критерии их отличия, методы диагностики и лечения.

Часть 2. Физиологическая желтуха новорождённых (норма)

Физиологическая желтуха – это естественное временное состояние многих новорождённых. Её даже называют «пограничным состоянием» новорождённого, что означает переходный процесс адаптации организма к жизни вне утробы матери³. Такая желтуха не является болезнью и, как правило, не вредит малышу.

2.1. Когда и как она проявляется?

Обычно физиологическая желтуха начинается не ранее 24–36 часов после рождения^{3 1}. В первые сутки жизни кожа здорового младенца нормального цвета, а если пожелтение появилось раньше – это уже подозрительно (об этом позже). При физиологической желтухе на 2–3-й день жизни глаза и кожные покровы малыша начинают желтеть, иногда это заметно сначала на лице, потом на туловище.

Интенсивность желтизны возрастает к 3–4 дню у доношенных (на 5-е сутки у недоношенных), когда достигается пик уровня билирубина¹. Далее организм сам постепенно справляется: печёночные ферменты активируются, и желтизна идёт на спад примерно с 4–5-го дня. У большинства детей желтушный оттенок полностью исчезает к концу 1–2-й недели жизни (у недоношенных может сохраняться чуть дольше – до 3-й недели)^{3 1}.

Кожа при физиологической желтухе обычно имеет тёплый, оранжевый оттенок, слизистые и белки глаз тоже чуть желтушные¹. Важно, что ладони и стопы при нормальной желтухе остаются обычного цвета и не желтеют³ – желтизна спускается максимум до уровня коленей.

По распространённости желтизны врачи оценивают степень желтухи по шкале Крамера:

• I степень – только лицо и шея,
• II – до пупка,
• III – до колен,
• IV – жёлтые даже кисти и стопы кроме ладоней и подошв,
• V – окрашено всё тело, включая ладони/стопы¹.

При физиологической желтухе, как правило, не бывает степени выше III (ладони и подошвы не прокрашиваются)³.

2.2. Общее состояние малыша

Ребёнок с физиологической желтушкой чувствует себя хорошо – он активный, нормально сосёт грудь, у него не увеличена печень или селезёнка, нет других отклонений³. Аппетит и поведение не страдают¹.

Очень важный признак: цвет стула и мочи не меняется¹. У здорового новорождённого стул (меконий, а позже кал) постепенно переходит от чёрно-зелёного к желтоватому на 4–5-й день, моча светлая. Если же у грудничка моча стала тёмной, а кал обесцветился (белый) – это не вписывается в картину физиологической желтухи и указывает на другую проблему (об этом в патологической части)¹.

2.3. Нуждается ли она в лечении?

В абсолютном большинстве случаев – нет. Физиологическая желтуха проходит самостоятельно, когда печень малыша окрепнет и выведет лишний билирубин. Обычно специального лечения не требуется³, достаточно обычного ухода.

Важно регулярно кормить новорождённого грудью – не менее 8–12 раз в сутки, включая ночь^{1 6}. Грудное молоко обладает лёгким слабительным эффектом, помогает скорейшему выходу первого стула (мекония), тем самым снижая реабсорбцию билирубина из кишечника¹.

Частое кормление также предотвращает обезвоживание и даёт достаточно калорий, что способствует снижению уровня желчного пигмента¹. Поэтому не нужно допаивать малыша водой или глюкозой – такие меры не снижают билирубин⁷ и могут ухудшить набор веса (вода заполнит желудок, вытесняя питательное молоко).

В рекомендациях ВОЗ прямо отмечено: «фототерапия – базовое лечение неонатальной желтухи; поение новорождённого водой или глюкозой не предотвращает и не уменьшает гипербилирубинемию»⁷.

Иными словами, лучшая «терапия» лёгкой желтушки – мамино молоко и контроль педиатра. В ряде случаев врач может посоветовать выкладывать ребёнка на короткое время в хорошо освещённое место дома (например, у окна) – непрямой солнечный свет содержит немного синих лучей, которые помогают разрушать билирубин в коже.

Но никогда не следует загорать новорождённого под прямым солнцем! Нежная кожа малыша легко получает ожоги, перегревается и теряет жидкость. Врачи подчёркивают, что солнечные ванны не рекомендованы для лечения желтухи из-за рисков⁸ – вместо этого применяют контролируемую медицинскую фототерапию при необходимости.

К счастью, в норме уровень билирубина у большинства деток снижается сам по себе к концу второй недели, и желтуха бесследно проходит.

2.4. Желтуха грудного молока

Отдельно упомянем особый вариант нормальной желтухи – так называемую желтуху грудного молока. Она наблюдается у примерно 10% здоровых грудничков² (по другим данным – до 20–30%⁴) и характеризуется более длительным сохранением желтоватого оттенка кожи на фоне продолжительного грудного вскармливания.

Обычно такая желтуха проявляется на 2-й неделе жизни и может держаться, не уменьшаясь до 3–6 недель, а затем постепенно исчезает⁴. У некоторых малышей лёгкая желтушность заметна вплоть до 8–12 недель, что, конечно, тревожит родителей⁴.

Причина – в особенностях состава молока некоторых мам: в нём обнаружены вещества, которые замедляют выведение билирубина. Например, фермент β-глюкуронидаза и некоторые гормоны из грудного молока могут усиливать обратное всасывание билирубина из кишечника, продлевая его циркуляцию⁴. Это не опасно, если ребёнок здоров.

Через некоторое время всё нормализуется. В редких случаях, при очень высоком билирубине, врач может предложить на 1–2 дня прервать грудное вскармливание и перевести на смесь, чтобы подтвердить диагноз «желтуха грудного молока» – при этом билирубин резко падает без маминого молока. Затем грудное кормление возобновляют.

Но подчеркиваем: такая тактика нужна нечасто и только по решению врача.

Теперь, когда мы рассмотрели, как выглядит и протекает нормальная желтуха у новорожденных, перейдём к патологическим видам – тем, что выходят за рамки нормы и могут быть опасны.

Часть 3. Патологическая желтуха: причины и виды опасной желтушки

К сожалению, желтушное окрашивание кожи не всегда бывает безобидным. Патологическая желтуха – это желтуха, связанная с каким-либо заболеванием или нарушением. Существует множество причин, способных вызвать у новорождённого высокий уровень билирубина.

Врачи сперва определяют, какой именно тип билирубина повышен – несвязанный (неконъюгированный) или связанный (конъюгированный), поскольку это указывает на природу желтухи. В подавляющем большинстве случаев у новорождённых повышается несвязанный (непрямой) билирубин – это бывает при гемолитических процессах, незрелости ферментных систем печени и т.п.

Реже встречается конъюгационная (холестатическая) желтуха – когда нарушено отделение желчи и билирубин не выводится с калом (такое подозревают, если кожа желтит дольше обычного, а кал обесцвечен). Ниже рассмотрим основные виды патологической желтухи у малышей.

3.1 Ранние гемолитические желтухи (конфликты крови и др.)

Гемолитическая болезнь новорождённых

Одна из самых серьёзных и ранних по появлению – гемолитическая желтуха, вызванная конфликтом крови между мамой и ребёнком. Если у матери и малыша разные группы крови или резус-фактор, материнский иммунитет может атаковать эритроциты плода еще во время беременности.

Чаще всего виновники – резус-конфликт (мама Rh-отрицательная, а ребёнок унаследовал Rh+ от папы) или конфликт по группе (мать группа O (I), а плод A(II) или B(III))². В результате антитела разрушали часть эритроцитов малыша (процесс гемолиза) внутриутробно и продолжают после рождения, что приводит к очень быстрому и сильному подъёму билирубина в первые часы жизни.

Такие дети могут желтеть буквально в течение первых 24 часов (ещё в роддоме вскоре после родов)¹ – это грозный признак! Помимо кожи, нередко увеличены печень и селезёнка (за счёт распада клеток крови и отложения продуктов гемолиза)¹.

Гемолитическая болезнь сопровождается анемией (низким гемоглобином) у новорождённого и риском развития ядерной желтухи. Эта патология требует немедленного лечения (см. лечение ниже). Благо, с развитием профилактики (введение антирезусного иммуноглобулина мамам Rh- в 28 недель и после родов) тяжёлый резус-конфликт стал редкостью.

Однако конфликт по группе крови встречается достаточно часто, и хотя он обычно протекает легче резус-конфликта, некоторые дети от таких матерей тоже нуждаются в наблюдении и терапии.

Другие причины повышенного гемолиза

Усиленный распад эритроцитов может происходить и по другим причинам. Например, у малыша может быть наследственный дефект эритроцитов (ферментопатия). Известна наследственная недостаточность фермента Г6ФД (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) – она встречается чаще у детей с происхождением из Средиземноморья, Азии, Африки.

При этом эритроциты легко разрушаются под воздействием некоторых веществ. У новорождённого с дефицитом Г6ФД желтуха может стать выраженной, особенно если были провоцирующие факторы (некоторые лекарства у мамы, например).

Также гемолиз усиливается, если у ребёнка были большие кровоподтёки, гематомы, внутренние кровоизлияния – скажем, тяжёлые роды, кефалогематома на голове. Тогда кровь из этих очагов рассасывается, и образующийся билирубин перегружает печень¹.

Ещё одна ситуация – синдром заглатывания крови: малыш при родах наглотался материнской крови (например, при кесаревом или травме родовых путей у мамы), затем переварил её – и продукт распада гемоглобина тоже добавился к билирубину¹. Таким образом, любые обстоятельства, приводящие к избыточному образованию билирубина (массовый гемолиз), могут вызвать патологическую желтуху.

3.2 «Голодная» желтуха (желтуха недостаточного вскармливания)

Следующий вид можно отнести к пограничным состояниям: это желтуха недостатка кормления. Иногда её называют частью физиологической, но фактически она обусловлена не физиологией печени, а банально нехваткой пищи и жидкости в первые дни.

Такое бывает, если у мамы задерживается прибытие молока или новорождённый плохо захватывает грудь и мало съедает. В результате у ребёнка может наступить обезвоживание и потеря веса больше нормы, что усиливает концентрацию билирубина в крови. Кроме того, редкое кормление ведёт к задержке отхождения мекония, и билирубин из кишечника всасывается обратно.

Эта ситуация чаще возникает, когда маму и малыша рано выписывают и грудное вскармливание ещё не наладилось.

Признаки: ребёнок желтоватый, вялый, мало мочится, теряет >8–10% массы тела к 3–5 дню. Такое состояние граничит с физиологической желтухой, но считается патологическим из-за причины. Решение проблемы – чаще кормить малыша, возможно, с помощью консультанта по лактации наладить технику прикладывания. Никакой особой терапии не требуется, достаточно восполнить нехватку питания, и желтизна спадёт.

Важно отличать эту ситуацию от более серьёзных, поэтому педиатр оценивает степень обезвоживания, динамику веса и уровень билирубина.

3.3 Инфекции и заболевания печени

Инфекционные причины

Если в организм новорождённого попадает инфекция, особенно в первые дни жизни, это тоже может вызвать желтуху. Инфекция может быть врождённой (передалась от мамы во время беременности) или послеродовой (например, неонатальный сепсис – заражение крови).

Некоторые внутриутробные инфекции (ТОРЧ-инфекции: токсоплазмоз, цитомегаловирус, сифилис, герпес и др.) поражают печень плода, вызывая внутриутробный гепатит. Ребёнок может родиться желтушным или пожелтеть вскоре после рождения на фоне других симптомов (вялость, плохой аппетит, увеличенная печень и селезёнка).

Такая желтуха зачастую относится к смешанному, паренхиматозному типу – когда страдает сама ткань печени¹.

Неонатальный сепсис (тяжёлая инфекция бактериальная или вирусная после рождения) тоже часто сопровождается желтухой – инфекция нарушает работу печени по захвату билирубина, плюс могут происходить микрогемолизы.

Инфекционные желтухи обычно патологические, начинаются рано или необычно долго держатся, в крови могут повышаться как непрямой, так и прямой билирубин.

Нарушения оттока желчи – холестатические желтухи

Особое внимание надо уделить случаям, когда у новорождённого желтуха не проходит более 2–3 недель и при этом кал остаётся светлым, ахоличным, а моча – тёмной. Это признаки холестаза – застоя желчи. Такое бывает при редких врождённых пороках: например, атрезия желчных путей – отсутствие или непроходимость желчных протоков.

Печень вырабатывает связанную (прямую) фракцию билирубина, но желчь не может выйти в кишечник, поэтому билирубин копится и окрашивает кожу. Билирубиновый тест при этом покажет значительное повышение прямого билирубина. Холестатическая желтуха обычно появляется к 2–3 неделе жизни и без лечения прогрессирует: кожа малыша может приобрести землистый, зеленоватый оттенок, печень увеличивается³.

Атрезия желчных протоков – очень серьёзная патология, требующая хирургической операции в первые недели жизни (оптимально до 8 недель), чтобы восстановить отток желчи. Поэтому любая затяжная желтуха дольше 14 дней должна быть обследована врачом с определением прямого билирубина¹.

К холестазу у новорождённых приводят также некоторые наследственные болезни обмена веществ (галактоземия, муковисцидоз и др. – они нарушают работу печени)¹, и неонатальный гепатит (воспаление печени любой природы).

Родителей должно насторожить, если жёлтый цвет кожи не исчезает, а тем более усиливается после 2 недель, и особенно если появляется белый «мелкий» стул. В таком случае нужно срочно обращаться к врачу, не ждать месяц, думая что «само пройдёт».

Другие редкие причины

Существуют и другие патологии, ведущие к неонатальной желтухе: гипотиреоз (врождённая нехватка гормонов щитовидки), полицитемия (повышенная густота крови и избыток клеток), родовые травмы.

При гипотиреозе желтуха возникает из-за низкой активности ферментов печени – она тоже будет затяжной, но без лечения не пройдёт. К счастью, всех новорождённых скринируют на врождённый гипотиреоз в роддоме, и если он есть, сразу начинают лечение, не дожидаясь клинической желтухи.

3.4 Отличия физиологической и патологической желтухи – сравнение

Как же родителям понять, когда желтуха у ребёнка – нормальное явление, а когда – повод тревожиться? Существует несколько ключевых критериев, по которым можно отличить физиологическую (доброкачественную) желтушку от патологической.

Приведём их в виде сравнительной таблицы:

Примечание: Окончательно дифференцировать физиологическую и патологическую желтуху может только врач, опираясь на анализ крови (уровень общего и прямого билирубина), данные осмотра и анамнеза.

Если у новорождённого есть факторы риска (например, недоношенность, синяки, конфликт по крови, инфекции и т.д.), врач будет более внимательно следить за динамикой желтухи¹. Помните, что любое появление желтизны кожи в первые 24 часа жизни – опасный симптом, сразу сообщайте об этом медикам.

3.5 Опасные симптомы: когда срочно к врачу

Мы уже упомянули некоторые тревожные признаки патологической желтухи. Здесь приведём полный список ситуаций, когда нужно немедленно обратиться к врачу (а если они выражены сильно – вызвать неотложку):

Если вы заметили любой из перечисленных признаков у своего ребёнка – незамедлительно покажите малыша врачу. Острые состояния, связанные с высоким билирубином, требуют лечения в стационаре и чем раньше начаты, тем лучше исход.

Часть 4. Диагностика: как отличить норму от патологии

Выявить желтуху у новорождённого обычно нетрудно – это видно по окраске кожи. Но оценить степень её выраженности и причины может только медицинский специалист. Диагностика неонатальной желтухи включает несколько этапов:

4.1. Осмотр ребенка

Неонатолог или педиатр ежедневно осматривает новорождённого на наличие желтушного окрашивания. Важно делать это при хорошем освещении (при дневном свете) и надавливать пальцем на кожу, чтобы увидеть цвет дермы без кровенаполнения.

Учитывают, в какой зоне появилась желтуха (лицо, грудь, ноги) – как мы упоминали, по зонам можно примерно судить об уровне билирубина. Параллельно врач проверит увеличение печени/селезёнки, общее состояние малыша³.

Также оцениваются рефлексы и тонус младенца – вялый или гипертонус на фоне желтухи сразу вызовет подозрение на осложнение. Важный момент: визуально определять степень желтухи очень приблизительно, особенно у детей с тёмной или очень розовой кожей это сложно². Поэтому одним осмотром дело не ограничивается.

4.2. Измерение уровня билирубина

Существует два способа: транскутанный тест и анализ крови. Транскутанный билирубинометр – это специальный прибор, который прикладывают к коже лба или грудки малыша и он по отражённому свету оценивает концентрацию билирубина. Это быстрый и безболезненный скрининг.

Если показатели высокие или есть настораживающие факторы, то берут кровь на ТСБ (total serum bilirubin) – уровень общего билирубина в сыворотке⁶. Кровь у новорождённых обычно берут из пятки или из вены. Лабораторный анализ даёт точное значение в мкмоль/л (или мг/дл). Одновременно часто определяют и фракции билирубина – прямой (связанный) и непрямой, чтобы понять, нет ли признаков холестаза.

Каждый результат сравнивают со специальной номограммой ААП (Американской академии педиатрии) или национальными таблицами, где указаны пороговые уровни билирубина по часам жизни ребёнка⁵. Дело в том, что безопасный уровень зависит от возраста малыша в часах и от наличия факторов риска.

Например, для 2-дневного (48 часов) доношенного без факторов риска верхней границей нормы может считаться условно ~205 мкмоль/л, а для 2-недельного – уже гораздо меньше. Врач, получив результат билирубина, сравнивает его с порогом лечения на этот возраст.

Если уровень ниже порога – продолжают наблюдение, если равен или выше – нужна терапия (фототерапия). Также доктор посмотрит, насколько быстро растёт билирубин (динамика). Резкий рост или очень высокий уровень однозначно сигнализируют о патологической желтухе, даже без других проявлений.

4.3. Выявление причины

Параллельно с измерением билирубина врач собирает анамнез: узнает группу крови матери и ребёнка, был ли резус-конфликт, есть ли у мамы антитела, как протекали роды, были ли у малыша асфиксия, травмы, гематомы, не нуждался ли он в реанимации, как проходит кормление, сколько мокрых пелёнок в день и т.д.⁵.

Эти сведения помогают заподозрить причину (например, мало молока – «голодная» желтуха, или группа крови матери О(I) и ребёнок A(II) – возможна гемолитическая болезнь). Из дополнительных анализов могут назначить:

1. Общий анализ крови – покажет уровень гемоглобина, наличие анемии, ретикулоцитов (молодых эритроцитов), что важно при подозрении на гемолиз¹.
2. Прямая проба Кумбса (DAT) – выявляет антитела на поверхности эритроцитов малыша. Положительный тест подтверждает иммунный конфликт (резус или другой) как причину желтухи.
3. Группа крови и резус ребёнка (если не определяли при рождении) – чтобы выявить возможный конфликт.
4. Тесты на инфекции: СRP, посев крови при подозрении на сепсис, ПЦР на вирусы, обследование TORCH-инфекций у мамы/малыша – по клинической ситуации.
5. УЗИ брюшной полости – при затяжной желтухе делают УЗИ печени и желчевыводящих путей, чтобы исключить анатомические проблемы (атрезию, кисты и пр.)¹. Также УЗИ головы (нейросонографию) могут выполнить, если подозревают внутричерепное кровоизлияние как источник билирубина¹.
6. Тесты на обмен веществ – по показаниям (например, уровень гормонов щитовидки для исключения гипотиреоза, скрининг на галактоземию и др.).

В процессе диагностики врач отвечает на два главных вопроса: нуждается ли ребёнок в лечении прямо сейчас (по уровню билирубина и состоянию) и что послужило причиной желтухи. От этого зависит тактика помощи.

4. Дифференциальный диагноз

Доктор анализирует все данные, чтобы отнести желтуху к тому или иному типу. Например, если у 3-дневного малыша билирубин 250 мкмоль/л, ребёнок доношен, роды без осложнений, кормится хорошо, кожа желтовата до пупка, прямой билирубин нормальный – это похоже на физиологическую желтуху.

А если у малыша 1-дневного билирубин 200 мкмоль/л и растёт, кожа полностью жёлтая, мама O(I) группа – вероятно иммунная гемолитическая. Если же ребёнку 3 недели, он всё ещё жёлтый, при этом кал светлый – думают о холестатической желтухе и проверяют печень (на прямой билирубин, УЗИ).

Таким образом, диагностический поиск может включать много шагов, но он необходим, чтобы не пропустить опасную ситуацию.

Если ребёнок группа риска (например, мама резус-, или родился недоношенным, или были сложные роды с гематомой), врач обычно назначает контрольный визит через 1–2 дня после выписки для повторной проверки билирубина¹⁰. Обязательно сходите на этот осмотр – раннее выявление значимой желтухи спасает от осложнений.

Часть 5. Лечение желтухи новорождённых

Лечение зависит от типа и тяжести желтухи. Как мы уже выяснили, физиологическая желтуха в специальном лечении не нуждается – тут достаточно кормления и наблюдения. А вот патологическая, при высоком билирубине, требует активных мер, чтобы предотвратить попадание билирубина в мозг.

Современная медицина имеет эффективные методы помощи таким малышам.

5.1 Фототерапия – «синий свет» против билирубина

Фототерапия (светолечение) – это основной метод снижения билирубина у новорождённых⁷. Ребёнка размещают под специальными лампами, излучающими синий свет определённой длины волны (~460 нм). Фотон света, попадая в кожу, разрушает молекулы непрямого билирубина, превращая его в водорастворимые изомеры, которые организм легко выводит с мочой и калом^{3 5}.

Проще говоря, синий свет помогает нейтрализовать избыток билирубина, не нагружая печень. Это безопасная и неинвазивная процедура, проверенная временем – фототерапию применяют с 1956 года³. Маленький пациент лежит раздетым под лампой, его глазки закрыты специальной повязкой для защиты сетчатки⁵.

Через каждые 1–2 часа положение тела меняют (поворачивают на спинку, на животик), чтобы равномерно освещать кожу⁵. Обычно фототерапия проводится непрерывно, с перерывами лишь на кормление по 15–30 минут⁵. Сколько часов в день светить – решает врач, ориентируясь на уровень билирубина и динамику.

В случаях умеренной желтухи может применяться прерывистая фототерапия (несколько часов сеанс – перерыв – снова сеанс). Есть разные типы аппаратов: стационарные лампы, LED-фототерапия (на основе светодиодов, что уменьшает потерю жидкости у ребёнка)⁵, волоконно-оптические одеяла (гибкая подсветка, в которую заворачивают малыша; она особенно удобна – не требует очков на глазах и позволяет маме брать ребёнка на руки)⁵. В тяжёлых случаях используют комбинированную фототерапию – несколько источников света сразу, чтобы усилить эффект⁵.

Эффективность оценивают по снижению уровня билирубина в крови. Обычно каждые ~12–24 часа делают анализ, и как только показатель опустится ниже терапевтического порога, фототерапию прекращают⁵.

Возможен эффект «рикошета» – повторный подъём билирубина после отмены лампы, поэтому через 12 часов после завершения лечения контрольный анализ обязателен⁵. Часто малышей оставляют в стационаре на сутки наблюдения после курса.

Безопасность фототерапии

Родителей волнует, не вредно ли это. В целом фототерапия очень безопасна. Короткие побочные эффекты могут быть: учащённый жидкий стул зеленоватого цвета, небольшая сыпь или покраснение кожи, «бронзовый ребенок» – если повышен прямой билирубин, кожа может потемнеть (бронзовый оттенок)⁵.

Все эти явления проходят после прекращения фототерапии. Возможно небольшое снижение веса за счёт потери жидкости, поэтому ребёнку часто предлагают грудь; капельницы обычно не нужны, только если была значительная потеря массы >5% в сутки⁵. Важно следить за температурой тела во время сеансов, чтоб не было перегрева или переохлаждения⁵.

Самое главное – защитить глаза малышу, поскольку прямой свет может повредить сетчатку⁸. Медперсонал наделяет кроху «очки» или наклейки на веки. Длительных последствий фототерапии не выявлено; это стандарт лечения во всём мире. Синие лучи не являются ультрафиолетом, так что риск онкологии кожи отсутствует.

В 2022 году AAP (Американская академия педиатрии) уточнила оптимальную интенсивность света: увеличение яркости сверх рекомендуемой не улучшает результаты, зато может повысить потери жидкости⁸.

Поэтому используют строго дозированный свет. В целом, фототерапия уместна только тогда, когда польза превышает потенциальные риски, то есть при достижении определённого порога билирубина⁶.

Лишний раз «для подстраховки» её не назначают, чтобы не разлучать маму и малыша без необходимости. Если же доктор настоятельно рекомендует фототерапию – значит, уровень пигмента достаточно высокий и лечение действительно необходимо для профилактики осложнений.

Миф vs Факт о фототерапии:

5.2 Обменное переливание крови (ОПК)

Это экстренный метод лечения, применяемый при очень высоких уровнях билирубина или признаках билирубиновой энцефалопатии. Суть процедуры – постепенная замена крови новорождённого на донорскую кровь, очищенную от билирубина.

По сути, это механическое удаление токсичного пигмента и одновременно антител при гемолитической болезни. Обменное переливание – сложная манипуляция, проводимая в отделении реанимации новорождённых.

У малыша пунктируют пупочную вену (или другую центральную вену) и порциями выводят небольшое количество крови, сразу заменяя его таким же объёмом донорской эритромассы и плазмы⁵. Шаг за шагом кровь малыша обновляется. Обычно за одну процедуру меняют 160–200 мл крови на кг (двойной обмен объёма циркулирующей крови). Тем самым удаётся снизить уровень билирубина на 50% и более.

Когда прибегают к ОПК?

Согласно протоколам, если концентрация билирубина приближается к критическому (угрожающему мозгу) значению и не падает от интенсивной фототерапии, или если уже появились неврологические симптомы (летаргия, опистотонус, крик, судороги) – необходимо выполнять обменное переливание немедленно⁵.

Порог по цифрам зависит от веса и возраста ребёнка (например, ~340–375 мкмоль/л для доношенного без факторов риска на 2–3 день, а с рисками – ниже). Если признаки острой энцефалопатии уже есть, ОПК проводят независимо от уровня билирубина⁵, тянуть нельзя. Часто решение о переливании принимается, если билирубин не снизился под двумя фотолампами и продолжает расти.

Риски и прогноз

ОПК – инвазивная процедура, она несёт риски (колебания крови, инфекции, электролитные нарушения и др.), поэтому её используют строго по показаниям. В современных клиниках необходимость обменного переливания – редкость, благодаря ранней фототерапии и (в случае иммунных конфликтов) применению иммуноглобулина.

Но в тяжёлых ситуациях ОПК спасает жизнь и предотвращает тяжёлое поражение мозга. После процедуры ребёнок продолжает наблюдаться, часто требуется повторный анализ через несколько часов – не начался ли повторный рост билирубина (возможен «рикошет», если гемолиз продолжается). Иногда нужно повторное ОПК, но стараются ограничиться одним.

5.3 Медикаменты и вспомогательные меры

Интересно, что хотя медицина продвинулась далеко вперёд, лекарств для снижения билирубина у новорождённых почти нет. Много средств изучалось, но ни одно не доказало эффективности для рутинного применения⁷.

Поэтому в стандарты не входят препараты «от желтушки». Какие средства могут использоваться в отдельных случаях:

• Иммуноглобулин (ВВИГ). При иммунной (гемолитической) желтухе, связанной с резус- или ABO-конфликтом, в тяжёлых случаях вводят внутривенно иммуноглобулин. Он помогает нейтрализовать материнские антитела, разрушать меньше эритроцитов и, соответственно, понижать билирубин.

Однако в новых рекомендациях этот метод пересмотрен: польза ВВИГ не до конца доказана, есть риск осложнений (некротизирующий энтероколит), поэтому иммуноглобулин используют ограниченно – если билирубин уже достиг уровня для обменного переливания и продолжает расти несмотря на интенсивную фототерапию¹⁰.

В таких ситуациях ВВИГ могут ввести, чтобы постараться избежать ОПК, но рутина это не стала.

• Фенобарбитал. Этот препарат стимулирует ферменты печени, ускоряя конъюгацию билирубина. Его давали мамам перед родами или новорождённым для профилактики желтухи.

Однако фенобарбитал имеет побочные эффекты (вызывает сонливость, угнетает сосание) и действует не сразу (требуются дни). Сейчас его не применяют стандартно для лечения неонатальной желтухи, только при некоторых наследственных синдромах по назначению узких специалистов.

• Препараты альбумина. Теоретически, при тяжелой желтухе можно капельно вводить альбумин, чтобы связать «лишний» билирубин в крови. Но доказанных улучшений это не принесло, стандартом не стало. Иногда альбумин вливают до обменного переливания, чтобы повысить эффективность (это решается индивидуально).
• Активированный уголь, смекты и прочие адсорбенты. Существовала идея давать сорбенты внутрь, чтобы они связывали билирубин в кишечнике и не давали ему всасываться обратно.

Но новорождённому трудно дать достаточную дозу, кроме того, это может вызвать запор или наоборот диарею. Сейчас сорбенты не используются в терапии желтухи новорождённых.

• Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк). Это желчегонное средство, применяемое при холестатической (конъюгационной) желтухе – например, при неонатальном гепатите или задержке оттока желчи.

Оно улучшает выделение желчи печенью. Урсофальк назначается гастроэнтерологом, если выявлена прямая гипербилирубинемия, и никак не влияет на обычную непрямую желтуху. Поэтому здоровым желтушным новорождённым его давать не нужно.

Итак, главное лечение патологической желтухи – это фототерапия и при необходимости обменное переливание. Остальное – поддерживающие меры и лечение основной болезни.

Если желтуха вызвана, скажем, инфекцией, то назначаются антибиотики против инфекции.

При гипотиреозе – гормоны щитовидной железы. При атрезии желчных путей – срочная операция Касаи (наложение портоэнтеростомы) для оттока желчи. То есть, желтуха в этих случаях – лишь симптом, и терапия направляется на причину.

5.4 Уход за ребенком с желтухой

Когда малыш проходит лечение от желтухи, родители должны знать несколько моментов:

• Кормление. Даже если ребёнка кладут под фотолампу, кормить его грудью продолжают. Можно ненадолго выключать лампу или вынимать малыша для кормления (до 30 минут)^{5 6}.

Частое питание поддержит силу ребёнка и ускорит вывод билирубина (с калом). В некоторых роддомах практикуется пока редкий метод – фототерапия совместно с мамой: используют биле-одеяло или лампу в палате, чтобы мать могла кормить и утешать малыша неразлучно. Узнайте, возможно ли это в вашем учреждении.

• Контроль температуры и состояния. Ребёнку под лампой медсестры каждые 2 часа меряют температуру⁵, следят за кожей (чтоб не было перегрева или сыпи). Родителям тоже полезно наблюдать: если малыш сильно краснеет или, наоборот, мраморный и холодный – сообщите персоналу.
• Продолжительность лечения. Обычно фототерапия длится 1–3 дня, реже дольше. Главное – набраться терпения. Мамочке психологически тяжело видеть ребёнка под лампами, да еще с повязкой на глазках. Но нужно понимать – это во благо, и очень скоро всё закончится. Контакт «кожа к коже» будет наверстан сразу, как только доктор разрешит.
• После выписки. Если у ребёнка была значимая желтуха, вас скорее всего отпустят домой только когда билирубин пойдёт на спад и будет безопасен. Дома всё равно продолжайте контролировать желтизну.

Иногда желтуха может ненадолго усилиться на 7–10 день (так называемая «синдром восьмого дня» или пик желтухи грудного молока). Обычно это не опасно. Но если сомневаетесь – лучше лишний раз сходить к педиатру, сдать кровь на билирубин, чтобы быть спокойными.

Пошаговый план: что делать, если у новорождённого желтуха

Часть 6. Профилактика неонатальной желтухи

Можно ли предотвратить появление сильной желтухи у новорождённого? Полностью исключить её у 100% детей – нет, ведь физиологическая желтуха бывает очень часто и обусловлена природными причинами. Но можно снизить риск развития тяжёлых форм и осложнений, если позаботиться об этом заранее.

Во время беременности:

1. Знайте группу крови и резус-фактор. В женской консультации это определяют при постановке на учёт. Если у мамы Rh-отрицательная кровь, очень важно своевременно получать антирезусный иммуноглобулин (в 28–30 недель и в течение 72 ч после родов) – это защищает будущих детей от резус-конфликта и тяжёлой гемолитической болезни. Также сообщите врачу, если у вас группа I (O) – возможен ABO-конфликт, педиатры будут начеку.
2. Обследуйтесь на инфекции. Планируйте беременность: пролечите хронические очаги (например, вирус герпеса, цитомегаловирус – по согласованию с врачом). Сдайте скрининги на TORCH-инфекции. Лечение или наблюдение мамы поможет снизить риск врождённого гепатита у малыша.
3. Следите за здоровьем и питанием. Старайтесь избежать факторов, приводящих к преждевременным родам – недоношенные дети чаще и сильнее желтеют⁵. Не принимайте без надобности лекарства в 3-м триместре – некоторые из них при попадании к плоду могут вытеснять билирубин из связей и повышать нагрузку на его печень⁵. Все назначения должен делать врач.

Сразу после рождения:

1. Раннее прикладывание к груди. По возможности начинайте кормить уже в первый час жизни ребенка. Колострюм (молозиво) обладает слабительным эффектом, помогает малышу быстрее вывести меконий, а с ним и избыток билирубина¹. К тому же, ранний старт лактации уменьшает риск проблемы с нехваткой молока позже.
2. Совместное пребывание. Находясь с ребёнком рядом, мама быстрее заметит, если кожа малыша желтеет. И можно кормить по требованию, не ожидая расписания – это тоже профилактика.
3. Избегайте допаивания. Не давайте новорождённому воду или смесь без медицинских показаний. Докорм смесью может потребоваться в некоторых случаях (недостаток молока, потеря >10% массы, рекомендации врача), но профилактически этого делать не стоит. Грудное вскармливание по требованию – лучшая профилактика желтухи обезвоживания.

В первые дни дома:

1. Контроль у педиатра. Обычно на 3–5 день жизни, если вы уже дома, малыша смотрит участковый врач. Обязательно покажите кроху, даже если чувствуете себя хорошо. Специалист оценит цвет кожи. Если выписка была ранней (на 1–2 сутки) или есть факторы риска, желательно сдать анализ билирубина на 3–4-й день¹⁰.
2. Продолжайте часто кормить. Это мы уже повторяли не раз, но действительно – кормления 8–12 раз в сутки в первые недели жизни снижают вероятность значимой желтухи^{8 6}. Не давайте малышу спать слишком долго, будите на питание каждые 2–3 часа днём и каждые 4 часа ночью в первую неделю, если он сам не просыпается. Хорошо гидратированный и сытый младенец активнее выводит билирубин.
3. Наблюдайте за симптомами. Проверяйте ежедневнов при дневном свете, не усилилась ли желтизна. Смотрите, есть ли у ребёнка регулярный стул и моча. Если что-то настораживает – звоните врачу, не ждите планового приёма.

Профилактика осложнений желтухи сводится к своевременному обнаружению и лечению. То есть даже если сам факт желтухи не предотвратить, важно не дать ей достичь опасной стадии. Для этого родители и медики работают в команде: одни внимательно ухаживают за малышом, другие – контролируют анализы и при необходимости назначают терапию.

Важно:

Помните, что желтуха – не повод паниковать, но и не симптом, который можно игнорировать. При правильном уходе и своевременной помощи подавляющее большинство малышей успешно проходят через этот период без каких-либо последствий.

Резюме

Часть 1. Что такое желтуха новорождённых — краткое резюме

Желтуха новорождённых – это пожелтение кожи и глаз младенца из-за накопления билирубина. До 60–80% деток желтеют в первые дни жизни¹. Большинство случаев – физиологическая (нормальная) желтуха, возникающая на 2–3 день и проходящая к 7–10 дню¹.

Она связана с распадом лишних эритроцитов и незрелостью печени и не вредна малышу. Но иногда желтуха бывает признаком болезни (патологическая): тогда она появляется слишком рано, долго не проходит или очень сильная. Важно различать эти ситуации.

Часть 2. Физиологическая желтуха новорождённых — краткое резюме

Физиологическая желтуха – нормальное состояние у новорождённых. Появляется после первых суток жизни, пик на 3–4 день, исчезает к концу 2-й недели¹. Кожа приобретает тёплый жёлто-оранжевый оттенок, при этом ребёнок активный, хорошо ест, моча и стул обычного цвета¹. Лечение обычно не требуется³.

Родителям достаточно часто кормить малыша грудью (8–12 раз в день)¹ – это ускоряет выведение билирубина. Допаивать водой или глюкозой не нужно (это не снижает билирубин⁷). Желтуха проходит самостоятельно, не вызывая осложнений.

Часть 3. Патологическая желтуха: когда нужна помощь — краткое резюме

Патологическая желтуха отличается ранним началом (в первые 24 часа или сразу при рождении)¹, высокой интенсивностью или длительностью >3 недель¹. Её причины разнообразны: гемолитические (конфликт по резус или группе крови, генетические гемолизы) – приводят к массовому распаду эритроцитов; неонатальные инфекции и врождённые гепатиты – нарушают работу печени; непроходимость желчных путей (атрезия) – вызывает холестаз с белым стулом и тёмной мочой.

При патологической желтухе ребёнок может быть вялым, плохо сосать, иногда возникают симптомы токсичного воздействия билирубина на мозг (опистотонус, судороги)¹. Такие состояния требуют срочного лечения.

Главные критерии отличия от физиологической формы: очень раннее появление, «неправильный» цвет кожи (лимонный, зелёный), изменённые кал/моча, плохое самочувствие ребёнка. При подозрении на патологическую желтуху необходимо обратиться к врачу, сдать анализы и начать терапию, не ожидая, что «само пройдёт».

Часть 4. Диагностика желтухи — краткое резюме

Для оценки желтухи врач осматривает ребёнка (степень пожелтения по телу, состояние), измеряет уровень билирубина (кожным билитом или анализом крови) и сравнивает с нормативными графиками⁶.

Также определяются фракции билирубина (прямой/непрямой) и при необходимости проводятся дополнительные тесты: проба Кумбса (при подозрении на гемолиз), общий анализ крови, тесты на инфекции, УЗИ печени и др.

Цель – выяснить, нужна ли терапия (если билирубин выше порога для данного возраста) и какova причина желтухи. Дифференциальная диагностика основывается на совокупности данных: времени появления, скорости нарастания билирубина, наличия факторов риска. Например, желтуха в 1 день жизни с анемией указывает на гемолитическую болезнь, а желтуха >14 дней с белым стулом – на холестаз. Правильная диагностика позволяет вовремя начать нужное лечение и избежать осложнений.

Часть 5. Лечение желтухи новорождённых — краткое резюме

Основной метод лечения – фототерапия: ребёнка облучают специальным синим светом, под воздействием которого билирубин распадается и выводится³. Фототерапия безопасна и эффективна, проводится непрерывно (с перерывами на кормление) до снижения уровня билирубина⁵.

При крайне высоком билирубине или признаках интоксикации мозга применяют обменное переливание крови – это позволяет быстро удалить избыток пигмента⁵. Также могут вводиться иммуноглобулин при резус-конфликте¹⁰. Специфических лекарств от неонатальной желтухи не существует (никакие средства не доказали эффективность для рутины⁷).

Важную роль играет поддерживающая терапия: частое кормление (поддерживает водный баланс и питание), лечение основной патологии (например, антибиотики при инфекции, гормоны при гипотиреозе, хирургия при атрезии протоков).

Родителям следует соблюдать назначения врача и не прекращать грудное вскармливание без показаний – продолжать кормить даже во время фототерапии (кратко прерывая сеансы)⁶. Большинство детей при правильном лечении благополучно избавляются от желтухи в течение нескольких дней.

Часть 6. Профилактика и рекомендации — краткое резюме

Снизить риск тяжёлой желтухи можно, соблюдая некоторые меры. Во время беременности: знать свою группу крови и резус, при Rh- получить профилактику иммуноглобулином; проверить TORCH-инфекции и по возможности пролечить; избегать факторов, ведущих к преждевременным родам.

После рождения: раннее начало и частота грудного вскармливания (8–12 раз/сут) – лучшая профилактика, т.к. предотвращает обезвоживание и помогает вывести меконий¹. Не допаивать малыша водой/глюкозой (это не предотвращает желтуху⁷). Обращать внимание на цвет стула и мочи дома.

Регулярно показывать новорождённого врачу: на 3–5 день жизни обязательный осмотр, далее по графику. Если педиатр назначил анализ билирубина или доп. обследование – выполнить своевременно. Все беременные проходят скрининг на инфекционные болезни, а новорождённые – на врождённый гипотиреоз; эти меры позволяют предотвратить некоторые патологические желтухи¹.

В целом, залог профилактики осложнений – это раннее выявление: при малейших сомнениях лучше проконсультироваться с доктором. Большинство случаев желтухи у детей завершаются благополучно, если вовремя предпринять нужные шаги и продолжать заботиться о малыше.

Источники

• 1. Неонатальная желтуха — причины, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения
• 2. Context | Jaundice in newborn babies under 28 days | Guidance | NICE
• 3. rsmu.ru
• 4. Breast Milk Jaundice — StatPearls — NCBI Bookshelf
• 5. Неонатальная желтуха > Клинические рекомендации РФ 2025 (Россия) > MedElement
• 6. Neonatal Hyperbilirubinemia: Evaluation and Treatment | AAFP
• 7. ВОЗ о желтухе новорожденных
• 8. Newborn jaundice and light therapy — Mayo Clinic Health System
• 9. Ядерная желтуха новорожденных. Что такое Ядерная желтуха новорожденных?
• 10. Frequently Asked Questions About the 2022 AAP Guideline on the Management of Hyperbilirubinemia
• 11. Filtered sunlight a safe, low-tech treatment for newborn jaundice