Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая тревожит родителей детей с повторяющимися эпизодами свистящего дыхания: может ли быть астма в полтора-два года? Действительно ли это так называемое «обструктивное дыхание» — первые признаки бронхиальной астмы, или просто особенность возраста?

Мы разберём, почему поставить диагноз «астма» ребёнку до 5 лет так сложно, что педиатры ищут и на что обращают внимание, какие факторы риска указывают на вероятное развитие астмы. Вы узнаете, чем отличается рецидивирующий обструктивный бронхит от настоящей астмы, какое лечение применяется у детей этого возраста и что такое ступенчатая терапия. Поговорим о роли аллергии, о том, нужны ли ингаляционные кортикостероиды в полтора года, и когда нужна помощь пульмонолога или аллерголога. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Почему диагноз «астма» в раннем возрасте такой сложный

1.1. Проблема диагностики до 5 лет

Бронхиальная астма — одно из наиболее распространённых хронических заболеваний у детей. По данным ВОЗ, ею страдают около 5–10% детского населения планеты¹. Однако постановка диагноза «бронхиальная астма» у ребёнка 1–3 лет — принципиально сложная задача, с которой сталкиваются даже опытные педиатры.

Причина в том, что классические диагностические тесты, используемые для подтверждения астмы у взрослых и детей старше 5–6 лет, — спирометрия (измерение объёмов и скоростей воздушного потока при дыхании) и тест с бронхолитиком — у детей до 5 лет невыполнимы: они требуют сознательного сотрудничества пациента².

Это означает, что диагноз «бронхиальная астма» у детей 1–3 лет ставится клинически — на основании симптомов, их характера и повторяемости, ответа на терапию и оценки факторов риска — а не на основании инструментальных тестов. Врачи принимают в расчёт не один визит и один эпизод, а совокупность наблюдений во времени.

1.2. «Свистящее дыхание» у детей до 3 лет: не всегда астма

Ключевой симптом астмы — рецидивирующее свистящее дыхание на выдохе (wheeze) — у детей раннего возраста встречается очень часто и далеко не всегда означает астму.

По данным масштабных эпидемиологических исследований, в том числе Тусонского когортного исследования, около 40% всех детей хотя бы раз до 3 лет имеют эпизод свистящего дыхания³. Из них лишь около трети в конечном счёте будут иметь астму. У большинства «ранние свистящие» эпизоды прекращаются к 6 годам без каких-либо долгосрочных последствий.

Это разграничение принципиально важно: если бы педиатры ставили диагноз «астма» всем детям до 3 лет с эпизодами свистящего дыхания — они бы «лечили» двух детей без астмы ради одного, у которого она есть. Именно поэтому в этом возрасте говорят не о «диагнозе астма», а о «вероятности астмы» и наблюдении в динамике.

1.3. Фенотипы «свистящего дыхания» у детей раннего возраста

Современная пульмонология разграничивает несколько паттернов свистящего дыхания у детей первых лет жизни³.

Транзиторное раннее свистящее дыхание. Эпизоды в первые 3 года, затем полное прекращение. Как правило, связано с вирусными инфекциями и относительно узким просветом бронхов — не с аллергией. Риск развития астмы в дальнейшем — не выше, чем в популяции.

Персистирующее не-атопическое свистящее дыхание. Эпизоды продолжаются до 11–13 лет, но не связаны с аллергической сенсибилизацией. Прогноз умеренный — большинство «перерастают».

Атопическое свистящее дыхание / астма. Ранняя аллергическая сенсибилизация, семейная история атопии, свистящее дыхание сохраняется и нарастает. Именно этот паттерн наиболее вероятно перерастает в персистирующую астму.

Часть 2. Симптомы, которые заставляют педиатра думать об астме

2.1. Основные симптомы, характерные для астмы

Несмотря на сложность диагностики, существует достаточно характерный симптомный профиль, который заставляет врача рассматривать астму как вероятный диагноз у ребёнка 1–3 лет².

Рецидивирующие эпизоды свистящего дыхания. Три и более эпизодов обструктивного дыхания в год — это паттерн, требующий внимания. Особенно если эпизоды возникают не только при ОРВИ, но и при контакте с аллергенами, физической нагрузке или на холодном воздухе.

Хронический кашель, особенно ночной или в ранние утренние часы, усиливающийся при смехе, плаче, физической активности — без видимой инфекционной причины.

Затруднённое дыхание на выдохе. Ребёнок дышит с заметным усилием, выдох удлинён, возможно участие вспомогательных мышц. В тяжёлых случаях — дыхание слышно на расстоянии.

Хорошее влияние бронхолитиков. Если ингаляция сальбутамола быстро и отчётливо улучшает дыхание — это косвенный признак обратимости обструкции, что характерно для астмы².

Связь с аллергенами или физической нагрузкой. Симптомы появляются или нарастают при контакте с шерстью животных, в запылённом помещении, при активных играх, на холодном воздухе.

2.2. Индекс предикции астмы (API)

Для структурированной оценки вероятности развития астмы у детей раннего возраста с рецидивирующим свистящим дыханием используется Индекс предикции астмы (Asthma Predictive Index, API), разработанный по данным Тусонского исследования³.

API оценивает сочетание частых свистящих эпизодов (3 и более в год) с наличием определённых факторов риска.

Большие критерии API:

• Диагноз бронхиальной астмы у одного из родителей.
• Собственный атопический дерматит у ребёнка (диагностированный врачом).

Малые критерии API:

• Аллергический ринит у ребёнка (диагностированный врачом).
• Свистящее дыхание вне связи с ОРВИ (хотя бы один эпизод).
• Эозинофилия крови ≥4%.

Положительный API: ≥3 эпизодов свистящего дыхания в год + 1 большой критерий или 2 малых критерия. При положительном API вероятность астмы к школьному возрасту составляет около 77%³. При отрицательном — около 95% детей к 6 годам не будут иметь астмы.

Часть 3. Факторы риска астмы у детей 1–3 лет

3.1. Роль аллергии и атопии

Атопия — генетически обусловленная предрасположенность к аллергическим реакциям с повышенной выработкой иммуноглобулина E (IgE) — является главным модифицируемым фактором риска персистирующей астмы⁴.

Проявления атопии у детей первых лет жизни складываются в так называемый «атопический марш»: последовательность аллергических заболеваний, которые нередко развиваются одно за другим. Типичный маршрут — атопический дерматит на первом-втором году жизни, затем пищевая аллергия, затем аллергический ринит и конъюнктивит, и наконец — бронхиальная астма⁴.

Наличие у ребёнка 1–3 лет умеренного или тяжёлого атопического дерматита существенно повышает вероятность того, что рецидивирующие эпизоды свистящего дыхания являются ранним проявлением астмы, а не транзиторным феноменом.

3.2. Семейный анамнез

Если один из родителей болен бронхиальной астмой — риск для ребёнка составляет около 25–30%. Если оба родителя — около 60–70%⁴. Чем больше атопических заболеваний в семейном анамнезе — тем выше риск.

3.3. Воздействие табачного дыма

Пассивное курение — один из наиболее значимых модифицируемых факторов риска астмы у детей⁵. Табачный дым повреждает мерцательный эпителий бронхов, усиливает воспалительный ответ слизистой и повышает чувствительность дыхательных путей к аллергенам и вирусам.

Дети, чьи родители курят дома или в машине, имеют значительно более высокий риск развития астмы и более тяжёлые обострения. Пренатальное воздействие табачного дыма (курение матери во время беременности) также является самостоятельным фактором риска.

3.4. Ранняя сенсибилизация к аллергенам

Раннее появление специфической аллергической сенсибилизации — положительные специфические IgE к аэроаллергенам (клещи домашней пыли, шерсть животных, пыльца) — у детей 1–3 лет является сильным предиктором будущей астмы⁴. Измерение специфических IgE у детей с рецидивирующим свистящим дыханием и признаками атопии — стандартная часть обследования.

Часть 4. Что ещё может вызывать «свистящее дыхание»: дифференциальная диагностика

Прежде чем говорить об астме, врач обязан убедиться, что свистящее дыхание не вызвано другими причинами.

4.1. Основные альтернативные диагнозы

Инородное тело в бронхах. Дети раннего возраста склонны к аспирации мелких предметов. Ключевой признак: внезапное начало симптомов после эпизода возможной аспирации⁶. Диагностика — рентгенография и бронхоскопия.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Заброс желудочного содержимого может вызывать хронический кашель и свистящее дыхание из-за микроаспирации. ГЭР нередко сочетается с астмой и может усугублять её течение⁶.

Врождённые аномалии дыхательных путей. Трахеомаляция, сосудистые кольца, бронхогенные кисты — могут давать рецидивирующее свистящее дыхание с рождения⁶.

Муковисцидоз. Хронический кашель с вязкой мокротой, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, плохая прибавка веса. Диагностика — потовый тест и генетическое исследование⁶.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика рецидивирующего свистящего дыхания у детей 1–3 лет

Часть 5. Обследование: что назначает врач

5.1. Базовое обследование при рецидивирующем свистящем дыхании

При повторных эпизодах обструктивного дыхания у ребёнка 1–3 лет педиатр, как правило, назначает следующее обследование.

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. Эозинофилия (повышение уровня эозинофилов более 4%) — маркер аллергического воспаления, один из малых критериев API⁷.

Общий IgE и специфические IgE к основным аэроаллергенам (клещи домашней пыли, эпидермис кошки и собаки, пыльца). Выявление аллергической сенсибилизации у ребёнка до 3 лет — важный прогностический маркер⁷.

Рентгенография грудной клетки назначается при первом обострении или при подозрении на другие причины обструкции. При уже установленном рецидивирующем течении рентген при каждом обострении не нужен.

Потовый тест при подозрении на муковисцидоз.

5.2. Пульсоксиметрия в домашних условиях

Пульсоксиметр — прибор для измерения насыщения крови кислородом (SpO₂) — является важным инструментом мониторинга состояния ребёнка с рецидивирующей бронхиальной обструкцией дома. В норме SpO₂ ≥95%. При снижении до 92% и ниже нужна срочная медицинская помощь⁸.

Часть 6. Лечение: ступенчатый подход и что реально работает

6.1. Принцип ступенчатой терапии

Лечение бронхиальной астмы у детей строится по принципу ступенчатой терапии: объём лечения соответствует тяжести и частоте симптомов и корректируется в зависимости от ответа. Чем тяжелее симптомы — тем «выше» ступень терапии. При достижении контроля — терапию можно постепенно снижать⁹.

6.2. Купирующая терапия: бронхолитики при обострении

Ингаляционные β₂-агонисты короткого действия (КДБА) — сальбутамол (Вентолин, Саламол) — являются основой купирующей терапии при любом обострении бронхиальной обструкции у детей 1–3 лет². Они расслабляют гладкую мускулатуру бронхов в течение 3–5 минут после ингаляции.

У детей до 5 лет применяются через небулайзер или дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ) со спейсером и лицевой маской — только так обеспечивается достаточная доставка препарата в дыхательные пути.

Спейсер — цилиндрическая камера между ингалятором и ртом/носом ребёнка, которая «удерживает» аэрозоль, давая малышу сделать вдох в удобный момент. Ингалятор без спейсера у детей до 5 лет практически не работает: малыш не может синхронизировать вдох и нажатие. Правильно подобранный спейсер с маской — обязательное условие эффективной ингаляционной терапии⁹.

6.3. Контролирующая (базисная) терапия: когда она нужна

Базисная терапия — ежедневный приём противовоспалительных препаратов для контроля хронического воспаления и предотвращения обострений — назначается постоянно, в том числе в периоды без симптомов.

Показания к началу базисной терапии у детей 1–3 лет⁹:

• Три и более обострений обструктивного дыхания в год, требующих применения бронхолитиков.
• Тяжёлые обострения с нарушением функции дыхания или необходимостью госпитализации.
• Положительный API.
• Персистирующие симптомы: хронический кашель, ночное свистящее дыхание, ограничение физической активности.

6.4. Ингаляционные кортикостероиды: главный препарат базисной терапии

Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) — будесонид, флутиказон, беклометазон — являются наиболее эффективными препаратами базисной терапии астмы у детей всех возрастов, включая детей 1–3 лет⁹.

ИГКС действуют местно — непосредственно в бронхах — и практически не всасываются в системный кровоток при применении в рекомендованных дозах. Это принципиально отличает их от системных кортикостероидов (таблетки, инъекции): местное действие при минимальных системных побочных эффектах.

6.5. Антилейкотриеновые препараты

Монтелукаст — антагонист лейкотриеновых рецепторов — является альтернативным или дополнительным препаратом базисной терапии². Он принимается внутрь (в жевательных таблетках с 2 лет или в гранулах с 6 месяцев), что делает его применение у детей 1–3 лет удобнее. Особенно полезен при вирус-индуцированном свистящем дыхании и при сочетании астмы с аллергическим ринитом.

6.6. Системные кортикостероиды при обострении

При тяжёлом обострении астмы системные кортикостероиды (преднизолон внутрь или дексаметазон) значительно сокращают его продолжительность и снижают риск госпитализации⁸. Назначаются коротким курсом 3–5 дней.

Часть 7. Роль аллерголога и пульмонолога

7.1. Когда нужна консультация специалиста

Педиатр первичного звена ведёт большинство детей с рецидивирующим свистящим дыханием. Однако ряд ситуаций требует консультации пульмонолога или аллерголога²:

• Симптомы начались в первые 6 месяцев жизни или нарастают несмотря на терапию.
• Диагноз неясен, не удаётся исключить альтернативные причины.
• Плохой ответ на стандартную терапию — симптомы сохраняются на фоне ИГКС.
• Положительный API у ребёнка до 2 лет.
• Тяжёлые или частые обострения, требующие многократных госпитализаций.
• Подозрение на муковисцидоз, иммунодефицит или пороки развития лёгких.

Часть 8. Контроль среды: что можно сделать дома

8.1. Аллергенный контроль окружающей среды

Снижение воздействия аллергенов — не менее важная часть лечения астмы, чем медикаменты⁵. Меры, которые доказанно снижают частоту обострений:

• Противоклещевые чехлы на матрасы и подушки.
• Стирка постельного белья при температуре не ниже 60°C еженедельно.
• Удаление ковров из спальни ребёнка.
• Поддержание влажности воздуха не выше 50%.
• При аллергии на кошку или собаку — исключение животного из дома или хотя бы из спальни ребёнка.
• Исключение курения в доме и машине абсолютно и без исключений.

8.2. Физическая активность при астме

Физическая нагрузка является триггером бронхоспазма у многих детей с астмой. Однако это не повод ограничивать активность ребёнка: при хорошо контролируемой астме дети могут и должны быть физически активны⁹. При необходимости — ингаляция сальбутамола за 10–15 минут до нагрузки предотвращает бронхоспазм.

Часть 9. Пошаговый план для родителей ребёнка с рецидивирующим свистящим дыханием

Часть 10. Когда нужна срочная помощь

Заключение

Бронхиальная астма у детей 1–3 лет — реальная клиническая проблема, однако поставить этот диагноз в столь раннем возрасте сложно: инструментальные тесты невыполнимы, а свистящее дыхание у детей до 3 лет в большинстве случаев является транзиторным явлением. Педиатр оценивает паттерн — частоту обострений, связь с аллергенами, наличие атопии у ребёнка и семейного анамнеза. Индекс предикции астмы (API) помогает структурировать эту оценку: при положительном API вероятность развития астмы к школьному возрасту превышает 75%.

Три фенотипа свистящего дыхания в раннем возрасте различаются по прогнозу: транзиторное вирус-индуцированное, персистирующее не-атопическое и атопическое (наиболее вероятно перерастающее в астму). Три главных фактора риска астмы — атопия и атопический дерматит у ребёнка, семейный анамнез астмы у родителей, пассивное курение.

Купирующая терапия — сальбутамол через спейсер с маской. Базисная терапия при частых обострениях — ингаляционные кортикостероиды ежедневно; они безопасны и не вызывают системных эффектов. Спейсер с маской — обязательное условие эффективной ингаляции у детей до 5 лет. Страх перед «гормонами» и отказ от ИГКС — главная причина неконтролируемой астмы.

Снижение воздействия клещей домашней пыли, отказ от курения в доме и правильная техника ингаляций — неотъемлемая часть лечения. Цианоз, SpO₂ ниже 92%, нарушение дыхания в покое и отсутствие ответа на бронхолитики — показания для немедленного вызова скорой.

Источники

1. World Health Organization (WHO). Asthma. Fact Sheet. — Geneva: WHO, 2023.
2. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма у детей». — М.: Союз педиатров России / Минздрав РФ, 2021.
3. Castro-Rodriguez J.A., Holberg C.J., Wright A.L., Martinez F.D. A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. — 2000. — Vol. 162, №4. — P. 1403–1406.
4. Illi S. et al. The Natural Course of Atopic Dermatitis from Birth to Age 7 Years and the Association with Asthma // Journal of Allergy and Clinical Immunology. — 2004. — Vol. 113, №5. — P. 925–931.
5. Burke H. et al. Prenatal and Passive Smoke Exposure and Incidence of Asthma and Wheeze // Pediatrics. — 2012. — Vol. 129, №4. — P. 735–744.
6. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
7. Custovic A., Johnston S.L., Belgrave D. et al. Heterogeneity in the Progression of Childhood Asthma // Journal of Allergy and Clinical Immunology. — 2015. — Vol. 135, №6. — P. 1524–1531.
8. British Thoracic Society / SIGN. British Guideline on the Management of Asthma. — London: BTS/SIGN, 2023.
9. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. — Fontana: GINA, 2023.
10. Bisgaard H. et al. Childhood Asthma after Bacterial Colonization of the Airway in Neonates // New England Journal of Medicine. — 2007. — Vol. 357, №15. — P. 1487–1495.
11. Brand P.L. et al. Definition, Assessment and Treatment of Wheezing Disorders in Preschool Children // European Respiratory Journal. — 2008. — Vol. 32, №4. — P. 1096–1110.
12. Taussig L.M. et al. Tucson Children’s Respiratory Study: 1980 to Present // Journal of Allergy and Clinical Immunology. — 2003. — Vol. 111, №4. — P. 661–675.
13. Guilbert T.W. et al. Long-Term Inhaled Corticosteroids in Preschool Children at High Risk for Asthma // New England Journal of Medicine. — 2006. — Vol. 354, №19. — P. 1985–1997.
14. Leonardi N.A. et al. Rhinovirus and Inhalant Allergen Sensitization as Asthma Risk Factors // Journal of Allergy and Clinical Immunology. — 2011. — Vol. 128, №1. — P. 72–78.
15. Мизерницкий Ю.Л. Бронхиальная астма у детей раннего возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2018. — Т. 63, №4. — С. 6–14.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*