Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая беспокоит, пожалуй, каждого второго родителя ребёнка раннего возраста: о «кривых» ногах. Смотришь на малыша, который только начал ходить, — и видишь явные дуги между коленями. Проходит год — ноги, наоборот, смотрят внутрь, колени сходятся. Это нормально? Само пройдёт? Нужен ортопед? Нужны стельки, скобы, операция?

Мы разберём физиологию формирования нижних конечностей у детей от рождения до пяти лет, объясним, почему «О» у младенца и «Х» у двухлетки — это нормальный процесс, а не патология, опишем признаки, отличающие физиологическое от патологического, и расскажем, когда ортопедическая консультация действительно необходима. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Как формируются нижние конечности: эмбриология и постнатальное развитие

Чтобы понять, почему «кривые» ноги у детей раннего возраста чаще всего являются вариантом нормы, а не патологией, нужно начать с начала — с того, как конечности формируются до рождения и как они меняются после.

1.1. Внутриутробное положение и его последствия

Примерно с 12-й недели беременности плод в норме находится в скрюченном положении: бёдра согнуты и разведены, голени перекрещены или прижаты к животику, стопы повёрнуты внутрь. Это вынужденная «упаковка» в ограниченном пространстве матки¹.

Это положение физически деформирует мягкие ткани и хрящевые закладки: большеберцовая кость имеет естественную торсию (скручивание) внутрь, стопы повёрнуты вниз и вовнутрь (варус стопы), бёдра согнуты. Именно поэтому новорождённый ребёнок появляется на свет с характерным видом ног: бёдра согнуты, голени изогнуты дугой наружу, стопы повёрнуты вовнутрь. Всё это — нормальная «память» о внутриутробном положении.

1.2. Ось нижних конечностей: от «О» к «Х» и обратно к нейтральной

После рождения нижние конечности проходят предсказуемый процесс ремоделирования — изменения формы под влиянием нагрузки, роста и гормонального фона. Этот процесс описывается характерной кривой изменения фронтальной оси ног²:

• При рождении и до 18–24 месяцев: выраженный варус (genu varum) — «О-образные» ноги. Расстояние между коленями при выпрямленных ногах в положении стоя составляет до 3–4 см. Это нормально и не требует вмешательства.
• В 2–3 года: ноги постепенно выравниваются, проходя через нейтральное положение.
• В 3–4 года: достигается максимальный вальгус (genu valgum) — «Х-образные» ноги. Колени сближены, расстояние между внутренними лодыжками при соприкасающихся коленях может достигать 5–8 см. Это тоже нормально.
• К 6–8 годам: ось ног приближается к «взрослой норме» — небольшой физиологический вальгус (около 5–7°), который и остаётся на всю жизнь.

Таким образом, развитие оси нижних конечностей у детей — это не прямая линия, а S-образная кривая: сначала «О», потом «Х», потом стабилизация. Родитель, который видит явно «X-образные» ноги у трёхлетнего ребёнка, наблюдает вершину нормальной физиологической кривой — и поводов для паники нет.

1.3. Механизм ремоделирования

Почему ноги самостоятельно меняют форму? Этим управляют два взаимосвязанных механизма¹.

Закон Вольфа — кость адаптируется к нагрузкам: в зонах давления образуется новая костная ткань, в зонах тяги — резорбируется. Когда ребёнок начинает ходить и нагружает нижние конечности, нагрузочное давление постепенно перераспределяется, стимулируя перестройку формы костей.

Гормональное ремоделирование. Эстрогены, инсулиноподобный фактор роста и витамин D участвуют в регуляции роста и ремоделирования хрящей ростовых пластин. Дефицит витамина D нарушает этот процесс — что является одной из причин рахита.

Часть 2. Варусная деформация (genu varum): «О-образные» ноги

2.1. Что такое варус и как его измерить

Варусная деформация коленных суставов (genu varum) — это такое положение нижних конечностей, при котором колени расходятся в стороны, а внутренние края стоп сходятся. При взгляде спереди ноги образуют форму буквы «О»³.

Клиническое измерение: ребёнок стоит прямо, ноги выпрямлены, внутренние лодыжки приведены вместе. Расстояние между внутренними поверхностями коленей (межмыщелковое расстояние) измеряется в сантиметрах. У новорождённых оно может достигать 3–4 см; у детей до 18–24 месяцев — до 5–6 см.

2.2. Физиологический варус: что считается нормой

Физиологический варус у детей до 2 лет характеризуется следующими признаками²:

• Симметричность — оба колена расходятся примерно одинаково.
• Отсутствие прогрессирования — деформация не нарастает после начала ходьбы, а постепенно уменьшается.
• Соответствие возрасту — до 18–24 месяцев.
• Нормальный рост ребёнка.
• Нормальные лабораторные показатели (фосфор, кальций, щелочная фосфатаза, витамин D в норме).

2.3. Патологический варус: когда нужен ортопед

Признаки, отличающие патологическую варусную деформацию от физиологической и требующие консультации ортопеда³:

• Нарастание деформации после начала ходьбы, а не уменьшение.
• Асимметрия — одна нога более изогнута, чем другая.
• Выраженная деформация — межмыщелковое расстояние более 6 см в возрасте старше 2 лет.
• Возраст старше 3 лет с сохраняющейся или нарастающей варусной деформацией.
• Нарушение роста — ребёнок ниже нижней границы нормы роста для своего возраста.
• Искривление по типу «ружейного приклада» (tibial bowing) — изгиб именно большеберцовой кости, а не общий варус.

Наиболее важные патологические причины варусной деформации, которые необходимо исключить:

Рахит — дефицит витамина D нарушает минерализацию костей, что приводит к их деформации. В России распространённость дефицита витамина D у детей раннего возраста достаточно высока. Ключевые отличия от физиологического варуса: искривление большеберцовых костей (а не коленных суставов как таковых), увеличение запястий, рёберные «чётки», задержка закрытия большого родничка, повышенная щелочная фосфатаза⁴.

Болезнь Блаунта (tibia vara) — прогрессирующая деформация медиального отдела ростовой пластины большеберцовой кости. Особенность: деформация нарастает после начала ходьбы, нередко асимметрична, более выражена у детей с избыточной массой тела или у тех, кто рано начал ходить³.

Часть 3. Вальгусная деформация (genu valgum): «Х-образные» ноги

3.1. Что такое вальгус и как его измерить

Вальгусная деформация коленных суставов (genu valgum) — это положение ног, при котором колени сходятся, а стопы расходятся в стороны. При взгляде спереди ноги образуют форму буквы «Х»³.

Клиническое измерение: ребёнок стоит прямо, колени приведены так, чтобы коснуться друг друга. Расстояние между внутренними лодыжками (межлодыжечное расстояние) измеряется в сантиметрах. До 8 см у детей 3–4 лет считается физиологической нормой.

3.2. Физиологический вальгус: норма по возрасту

Физиологический вальгус достигает пика в 3–4 года и характеризуется²:

• Симметричностью — оба колена сближены примерно одинаково.
• Соответствием возрасту — наиболее выражен в 3–4 года, постепенно уменьшается к 6–8 годам.
• Умеренной выраженностью — межлодыжечное расстояние не превышает 8 см.
• Отсутствием жалоб — ребёнок не хромает, не жалуется на боли в коленях.
• Нормальным ростом и развитием.

3.3. Патологический вальгус: признаки, требующие внимания

Поводом для консультации ортопеда является³:

• Выраженная деформация — межлодыжечное расстояние более 8–10 см в любом возрасте.
• Нарастание после 4 лет, а не самокоррекция.
• Асимметрия — один коленный сустав значительно более вальгусный, чем другой.
• Боли в коленях при ходьбе или после физической нагрузки.
• Нарушение походки — заметная хромота, «перекрёстная» походка.
• Сочетание с избыточной массой тела — ожирение значительно усиливает нагрузку на медиальные отделы коленных суставов.
• Сочетание с плосковальгусной деформацией стоп при симптомах или нарастании.

Патологические причины вальгуса у детей: дефицит витамина D, последствия переломов в области ростовых пластин, ревматоидный артрит, нейромышечные заболевания (ДЦП)⁴.

Часть 4. Физиологическое плоскостопие у детей до 5 лет

Вопрос о плоскостопии неотделим от вопроса о «X» и «O», поскольку оба состояния нередко сочетаются и вызывают похожую тревогу у родителей.

4.1. Почему у всех маленьких детей «плоские» стопы

У детей до 3–4 лет физиологическое плоскостопие присутствует практически у всех. Причины⁵:

• Жировая подушка на подошвенной поверхности стопы скрывает уже имеющийся арочный свод.
• Незрелость связочного аппарата — связки, удерживающие кости свода стопы, ещё растяжимы и слабы.
• Незрелость мышц стопы и голени, участвующих в поддержании свода.

По данным исследований, у 97% детей до 2 лет при клиническом осмотре выявляется «плоская стопа». К 6–7 годам физиологический свод формируется у подавляющего большинства без какого-либо вмешательства⁵.

4.2. Когда плоскостопие не является физиологическим

Консультация ортопеда показана при следующих признаках⁵:

• Стопа болезненна при пальпации или при нагрузке.
• После 6 лет свод не сформировался.
• Стопа ригидна — свод не появляется при подъёме на носки (проба Джека).
• Резкая асимметрия стоп.
• Сочетание с другими ортопедическими или неврологическими признаками.

4.3. Нужна ли ортопедическая обувь «для профилактики»

Это один из наиболее коммерчески раскрученных и наименее обоснованных доказательствами вопросов детской ортопедии.

Систематические обзоры не выявили убедительных доказательств того, что ношение ортопедической обуви или стелек у детей с физиологическим плоскостопием ускоряет формирование свода или предотвращает патологическое плоскостопие⁵. Наиболее эффективный «метод лечения» физиологического плоскостопия — хождение босиком по неровным поверхностям, которое обеспечивает разнообразную нагрузку на мышцы и связки стопы.

Ортопедические стельки и специальная обувь показаны при патологическом плоскостопии (болевой синдром, ригидная стопа, функциональные нарушения) — но не в качестве «профилактики» у здоровых детей.

Часть 5. Мифы о «кривых» ногах у детей

Часть 6. Диагностика: что оценивает ортопед

6.1. Клиническое обследование

При визите к детскому ортопеду врач оценивает³:

• Измерение деформации — межмыщелковое (при варусе) или межлодыжечное (при вальгусе) расстояние в стандартном положении.
• Симметричность — одинаково ли выражена деформация с обеих сторон.
• Оценку оси всей нижней конечности — локализована ли деформация в коленном суставе, в голени или в бедре.
• Ротационный профиль нижних конечностей — торсию бедра и голени, положение стоп.
• Оценку стоп — наличие свода в нагрузке и без нагрузки, гибкость.
• Оценку походки — наличие хромоты, «перекрёстной» походки, характер постановки стоп.
• Общий осмотр — рост, масса тела, признаки системных заболеваний.

6.2. Инструментальная диагностика

При подозрении на патологическую деформацию ортопед может назначить³:

Рентгенография нижних конечностей (в положении стоя, в передне-задней проекции, телерентгенограмма) — позволяет измерить угловые параметры деформации, оценить состояние ростовых пластин, выявить признаки болезни Блаунта или других патологий. При физиологической деформации рентгенография не показана — это лишнее облучение при отсутствии клинических признаков патологии.

Лабораторные анализы при подозрении на рахит: кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, 25-OH-витамин D, паратгормон.

6.3. Когда нужен ортопед: конкретные показания

Плановая консультация детского ортопеда рекомендуется в следующих случаях³:

• Асимметричная деформация — одна нога явно более изогнута, чем другая.
• Деформация у ребёнка старше 3 лет с явным варусом или у ребёнка старше 7–8 лет с явным вальгусом.
• Нарастание деформации, а не её уменьшение с возрастом.
• Жалобы на боли в ногах при ходьбе.
• Нарушение походки.
• Сочетание с задержкой роста, признаками системного заболевания.
• Лабораторные признаки дефицита витамина D или нарушения минерального обмена.

Часть 7. Ротационные нарушения: когда ноги «смотрят» не туда

Помимо варуса и вальгуса, родителей нередко беспокоит другое: ребёнок ходит, повернув ноги вовнутрь («пальцы смотрят внутрь», интоксинг) или, реже, наружу. Это связано с ротационными особенностями нижних конечностей.

7.1. Ходьба носками внутрь (intoeing)

Intoeing — одна из наиболее частых причин направления к ортопеду у детей 1–4 лет¹. При этом носки при ходьбе развёрнуты внутрь, а не прямо или наружу. В подавляющем большинстве случаев это физиологическое состояние с тремя возможными источниками:

Метатарсус аддуктус — приведение переднего отдела стопы, «банановидная» форма стопы. Наиболее частая причина intoeing у детей до 1–1,5 лет. В большинстве случаев самостоятельно разрешается к 2–3 годам. Жёсткая форма (стопа не корректируется пальцем) требует консультации ортопеда в первые месяцы жизни.

Внутренняя торсия большеберцовой кости (medial tibial torsion) — основная причина intoeing у детей 1–3 лет. Голень скручена внутрь относительно бедра — «память» о внутриутробном положении. В 95% случаев самостоятельно разрешается к 4–6 годам¹.

Избыточная антеверсия бедра (femoral anteversion) — чрезмерный поворот шейки бедра вперёд, характерная причина intoeing у детей 3–8 лет. Такие дети нередко любят сидеть в позе «W» (буква W — ноги подогнуты назад по бокам от таза). В 99% случаев самостоятельно разрешается к 8–10 годам¹.

7.2. Когда ротационные нарушения требуют вмешательства

Показания к ортопедическому вмешательству при intoeing крайне редки³:

• Выраженная асимметрия.
• Нарушение функции (хромота, частые падения, боль).
• Отсутствие самокоррекции к 8–10 годам при бедренной антеверсии.
• Исключение нейромышечной патологии (ДЦП, спинномозговая патология).

Ортопедические вмешательства при ротационных нарушениях у детей раннего возраста (специальная обувь, шины, упражнения) не ускоряют самокоррекцию и, согласно современным руководствам, не рекомендованы при физиологических вариантах³.

Часть 8. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Возрастная динамика нормального развития нижних конечностей

Когда срочно к врачу:

Заключение

«О-образные» и «Х-образные» ноги у детей — это не болезни, требующие немедленного лечения, а этапы нормального физиологического развития нижних конечностей. До 2 лет варус является нормой, к 3–4 годам сменяется вальгусом — тоже нормой, — и к 7–8 годам ось ног приближается к «взрослой».

Физиологическую деформацию отличает симметричность, соответствие возрасту и постепенное самопроизвольное уменьшение. Патологическую — асимметрия, нарастание, выход за нормативные границы, боли или нарушение функции.

Ортопедическая обувь «для профилактики», массаж и физические упражнения «для исправления кривых ног» при физиологических деформациях не доказали своей эффективности и не рекомендуются международными ортопедическими руководствами. Самое полезное для развития стоп — хождение босиком по разнообразным поверхностям и гибкая обувь.

Тревожные признаки, требующие консультации ортопеда: асимметрия, нарастание деформации, боли, хромота, задержка роста, деформация за пределами возрастных норм.

Профилактика рахита как одной из патологических причин деформации ног — добавка витамина D всем детям до 3 лет. Не как лечение нормальных ног, а как профилактика настоящей патологии.

Источники

1. Staheli L.T. Fundamentals of Pediatric Orthopedics. 5th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2016. — 400 p.
2. Heath C.H., Staheli L.T. Normal limits of knee angle in white children — genu varum and genu valgum // Journal of Pediatric Orthopedics. — 1993. — Vol. 13, № 2. — P. 259–262.
3. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Деформации нижних конечностей у детей». — М., 2022.
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Рахит у детей». — М., 2021.
5. Pfeiffer M. et al. Prevalence of flat foot in preschool-aged children // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118, № 2. — P. 634–639.
6. Karimi M.T., Rabczuk T. Gait rehabilitation in children with cerebral palsy // Journal of Exercise Rehabilitation. — 2018. — Vol. 14, № 3. — P. 380–388.
7. Svenningsen S. et al. Regression of tibial torsion in children // Acta Orthopaedica Scandinavica. — 1989. — Vol. 60, № 4. — P. 448–450.
8. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical Practice Guideline: Evaluation and Treatment of Pediatric Flatfoot. — Rosemont: AAOS, 2022.
9. Wenger D.R. et al. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children // Journal of Bone and Joint Surgery. — 1989. — Vol. 71, № 6. — P. 800–810.
10. Всемирная организация здравоохранения. Child growth standards. — Geneva: WHO, 2006.
11. Российское ортопедическое общество. Клинические рекомендации по ортопедии детского возраста. — М., 2021.
12. Kling T.F., Hensinger R.N. Angular and torsional deformities of the lower limbs in children // Clinical Orthopaedics and Related Research. — 1983. — № 176. — P. 136–147.
13. Rerucha C.M. et al. Lower extremity abnormalities in children // American Family Physician. — 2017. — Vol. 96, № 4. — P. 226–233.
14. Sass P., Hassan G. Lower extremity abnormalities in children // American Family Physician. — 2003. — Vol. 68, № 3. — P. 461–468.
15. Espinosa N. et al. Genu varum and genu valgum in children // Journal of Pediatric Orthopaedics. — 2007. — Vol. 16, № 1. — P. 13–22.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*