Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, знакомой почти каждому родителю: малыш проснулся — глаза слиплись, красные, слезятся. Конъюнктивит. Но какой именно — вирусный, бактериальный или аллергический? От ответа на этот вопрос зависит всё: нужны ли капли с антибиотиком, или достаточно промываний, или вообще надо искать аллерген. Мы разберём, как устроена конъюнктива и почему она так легко воспаляется у детей раннего возраста, чем принципиально отличаются три основных вида конъюнктивита — по симптомам, по возбудителям, по лечению.

Вы узнаете, как правильно промывать глаза малышу, в каких случаях нужны антибиотические капли, а в каких они не просто не нужны, но и вредны. Поговорим о профилактике и о тревожных признаках, при которых нужна срочная офтальмологическая помощь. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое конъюнктивит и почему дети болеют им так часто

1.1. Конъюнктива: незаметная, но важная оболочка

Конъюнктива — это тонкая прозрачная слизистая оболочка, которая выстилает внутреннюю поверхность век и переходит на переднюю часть глазного яблока, заканчиваясь у края роговицы¹. Именно её мы видим, когда смотрим на белок глаза: в норме она практически прозрачна, под ней просвечивают белая склера и мелкие сосуды.

Конъюнктива выполняет несколько важных функций: защищает глаз от попадания инородных частиц, вырабатывает муцин (слизь) — компонент слёзной плёнки, — и обеспечивает иммунную защиту за счёт иммунных клеток и иммуноглобулинов в своей толще¹.

Когда конъюнктива воспаляется, она краснеет (сосуды расширяются), отекает, усиливается выработка отделяемого — слёзного, слизистого или гнойного. Это и есть конъюнктивит.

1.2. Почему дети до 3 лет болеют конъюнктивитом чаще взрослых

Несколько факторов делают детей раннего возраста особенно уязвимыми.

Незрелость местного иммунитета. Иммунная защита слизистых оболочек формируется постепенно. У детей первых лет жизни концентрация секреторного иммуноглобулина A (sIgA) — главного защитного антитела слизистых — ниже, чем у взрослых². Это означает, что конъюнктива ребёнка менее защищена от вирусов и бактерий.

Руки в глазах. Дети до 3 лет постоянно трогают лицо, трут глаза. Вирусы и бактерии с рук легко попадают на конъюнктиву. Это основной путь передачи инфекционного конъюнктивита.

Близкий контакт в коллективах. Дети ясельного возраста, посещающие детские учреждения, находятся в постоянном тесном контакте со сверстниками. Вирусный конъюнктивит — высококонтагиозная (заразная) инфекция, которая распространяется в коллективах с лёгкостью.

Особенности слёзоотведения. У части детей первых лет жизни сохраняется функциональная или анатомическая недостаточность слёзно-носового канала — дакриостеноз. Это способствует застою слёзного секрета и создаёт условия для размножения бактерий³.

Часть 2. Виды конъюнктивита: три принципиально разных заболевания

Конъюнктивит — не одно заболевание, а группа состояний с разными причинами, механизмами и, главное, лечением. Три основных вида: вирусный, бактериальный и аллергический.

2.1. Вирусный конъюнктивит

Это самая распространённая форма инфекционного конъюнктивита — на её долю приходится около 65–90% всех острых конъюнктивитов⁴.

Возбудители. Чаще всего — аденовирус (более 50% вирусных конъюнктивитов). Также: риновирус, энтеровирус, вирус простого герпеса (ВПГ), вирус Эпштейна — Барр, вирус кори (при кори конъюнктивит — обязательный симптом)⁴.

Аденовирусный конъюнктивит особенно заразен: вирус выживает на поверхностях до нескольких дней и передаётся не только контактно-бытовым путём, но и воздушно-капельным. Вспышки в детских коллективах — обычное явление.

Клиническая картина:

• Как правило, начинается на одном глазу и через 1–2 дня распространяется на второй.
• Обильное слезотечение — главный симптом.
• Выделения из глаза водянистые или слизистые, не гнойные.
• Выраженное покраснение конъюнктивы.
• Ощущение инородного тела, зуд или жжение (ребёнок трёт глаза).
• Нередко — увеличение предушного лимфатического узла (перед ушной раковиной) на стороне поражённого глаза. Это важный диагностический признак вирусного конъюнктивита⁴.
• Часто сопровождается симптомами ОРВИ: насморк, кашель, температура.

Продолжительность вирусного конъюнктивита — 1–3 недели при аденовирусной инфекции. Это неприятно долго, но является нормой для данного возбудителя.

2.2. Бактериальный конъюнктивит

Бактериальный конъюнктивит составляет около 50–75% конъюнктивитов у детей ясельного возраста — несколько выше, чем у взрослых, что связано с меньшей защитой слизистых и частым переносом бактерий с рук⁵.

Возбудители. Наиболее частые: Haemophilus influenzae (чаще у детей), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis⁵. У детей, посещающих коллективы, H. influenzae является лидирующим возбудителем острого бактериального конъюнктивита.

Клиническая картина:

• Гнойное или слизисто-гнойное отделяемое — главный отличительный признак.
• Отделяемого много: склеивает ресницы после сна («залепило глаза»), может подсыхать корочками на веках.
• Нередко поражаются сразу оба глаза или второй глаз вовлекается быстро.
• Покраснение конъюнктивы выражено.
• Слезотечение менее выражено, чем при вирусном конъюнктивите.
• Увеличение предушных лимфоузлов нехарактерно (в отличие от вирусного).
• Симптомы ОРВИ могут присутствовать (особенно ринит при H. influenzae — «конъюнктивитно-ринитный синдром»), но не обязательны⁵.

2.3. Аллергический конъюнктивит

Аллергический конъюнктивит — воспаление конъюнктивы, опосредованное иммунным ответом на аллерген. Механизм: аллерген попадает на конъюнктиву → тучные клетки и базофилы выбрасывают гистамин → немедленная воспалительная реакция с характерными симптомами⁶.

Распространённость аллергического конъюнктивита у детей 1–3 лет несколько ниже, чем у старших детей и взрослых, так как многие аллергии формируются постепенно, но и в этом возрасте он встречается.

Основные триггеры у детей 1–3 лет: пыльца растений (сезонный конъюнктивит), домашняя пыль и клещи домашней пыли (круглогодичный конъюнктивит), шерсть и эпидермис животных, плесень⁶.

Клиническая картина:

• Интенсивный зуд — главный симптом, характерный именно для аллергического конъюнктивита. Ребёнок активно и настойчиво трёт глаза⁶.
• Поражение всегда двустороннее и симметричное.
• Обильное слезотечение.
• Отёк конъюнктивы (хемоз) — конъюнктива выглядит отёчной, «водянистой».
• Выделения водянистые, слизистые — не гнойные.
• Сезонность или связь с определённым триггером (контакт с кошкой, цветение растений).
• Нередко сочетается с аллергическим ринитом («аллергический риноконъюнктивит»): чихание, заложенность носа, обильные водянистые выделения из носа.
• Нет симптомов инфекции: температуры, лимфоузлов.

2.4. Герпетический конъюнктивит: отдельный важный вид

Конъюнктивит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ-1), заслуживает отдельного упоминания, так как имеет особенности, принципиально важные для тактики лечения⁷.

Признаки, позволяющие заподозрить герпетический конъюнктивит: характерные пузырьковые высыпания на коже век или вокруг глаза; поражение, как правило, одностороннее; часто сочетается с герпетическим стоматитом или высыпаниями в области носогубного треугольника; нет гнойного отделяемого.

Почему это важно: антибактериальные капли при герпетическом конъюнктивите не только бесполезны, но и могут создавать иллюзию лечения при нарастании поражения. Требуются противогерпетические препараты (ацикловир) по назначению офтальмолога. Поражение роговицы при герпетическом конъюнктивите — серьёзное осложнение с риском для зрения.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика конъюнктивитов у детей 1–3 лет

Часть 3. Диагностика: как врач ставит диагноз

3.1. Клиническая оценка — основа диагностики

В большинстве случаев вид конъюнктивита определяется клинически — то есть на основании осмотра и расспроса — без дополнительных анализов⁴. Врач оценивает: характер и количество отделяемого; наличие или отсутствие предушного лимфоузла; поражён один или оба глаза; связь с ОРВИ или аллергеном; состояние роговицы (щелевая лампа при возможности).

Дополнительные методы назначаются в особых случаях:

Мазок с конъюнктивы для бактериального посева — при рецидивирующих или не поддающихся стандартному лечению бактериальных конъюнктивитах, при подозрении на нетипичного возбудителя⁵.

ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция, выявление ДНК или РНК возбудителя) — при подозрении на аденовирусный или герпетический конъюнктивит, при необходимости точной идентификации вируса.

Аллергологическое обследование (кожные прик-тесты, определение специфических IgE в крови) — при подозрении на аллергический конъюнктивит у детей старше 3 лет; у детей до 3 лет интерпретация результатов менее надёжна, решение принимает аллерголог.

3.2. Что должен сказать педиатру родитель

На приёме важно точно описать симптомы — это значительно ускоряет постановку диагноза. Полезная информация:

• Когда появились симптомы — сутки, двое, неделя?
• Один или оба глаза поражены?
• Какое отделяемое — прозрачное или жёлто-зелёное, гнойное?
• Склеиваются ли ресницы после сна?
• Есть ли зуд — ребёнок трёт глаза?
• Была ли температура, насморк, кашель?
• Контактировал ли ребёнок с кем-то с красными глазами (в группе, семье)?
• Есть ли в семье или у самого ребёнка аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма)?
• Есть ли домашние животные?
• Когда началось — связано ли с цветением растений, контактом с животным?

Часть 4. Лечение: что реально помогает каждому виду конъюнктивита

4.1. Вирусный конъюнктивит: промывание и время

Вирусный конъюнктивит в большинстве случаев проходит самостоятельно — без специфического лечения⁴. Антибиотические капли при вирусном конъюнктивите не эффективны: вирус не чувствителен к антибиотикам. Их назначение «на всякий случай» или «чтобы не присоединилась бактериальная инфекция» не обосновано с точки зрения доказательной медицины.

Симптоматическое лечение:

• Промывание глаз стерильным физиологическим раствором (0,9% NaCl) или кипячёной и остуженной водой — для удаления отделяемого и временного облегчения симптомов.
• Охлаждённые компрессы на закрытые веки — снижают дискомфорт, уменьшают отёк.
• Увлажняющие капли (искусственная слеза без консервантов) — облегчают ощущение сухости и раздражения.

Исключение — герпетический конъюнктивит: он требует назначения ацикловира офтальмологом.

4.2. Бактериальный конъюнктивит: антибиотические капли по показаниям

Бактериальный конъюнктивит может проходить самостоятельно, однако использование местных антибактериальных препаратов ускоряет выздоровление и снижает риск осложнений и передачи инфекции⁵.

Антибактериальные глазные капли или мазь — стандартное лечение при подтверждённом или высоковероятном бактериальном конъюнктивите. Наиболее часто применяемые у детей 1–3 лет:

• Левофлоксацин или ципрофлоксацин (глазные капли) — препараты широкого спектра, покрывающие большинство возбудителей.
• Тобрамицин (глазные капли или мазь).
• Фузидовая кислота (глазной гель) — удобна кратностью применения (2 раза в день).
• Хлорамфениколовые капли — применяются в ряде стран как стандарт первого выбора благодаря широкому спектру и низкой стоимости⁸.

Длительность лечения — обычно 5–7 дней. Продолжайте лечение весь назначенный срок, даже если симптомы исчезли раньше: прекращение курса раньше времени может привести к рецидиву и формированию резистентности.

Что не нужно при неосложнённом бактериальном конъюнктивите: системные антибиотики (внутрь или внутримышечно). Местных капель достаточно для большинства случаев⁵.

4.3. Аллергический конъюнктивит: антигистаминные и устранение аллергена

Главный принцип лечения аллергического конъюнктивита — устранение контакта с аллергеном. Если аллерген устранён, симптомы значительно уменьшаются или проходят.

Медикаментозное лечение аллергического конъюнктивита у детей 1–3 лет⁶:

• Антигистаминные глазные капли — местно действующие антагонисты H1-рецепторов. Олопатадин, кетотифен (в глазных каплях) — быстро снимают зуд и слезотечение. Это препараты первой линии при аллергическом конъюнктивите.
• Холодные компрессы на закрытые веки — снижают отёк и зуд.
• Системные антигистаминные препараты (внутрь) при сочетании с аллергическим ринитом.
• Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота в глазных каплях) — используются профилактически в сезон цветения или при хроническом аллергическом конъюнктивите.

Антибиотические капли при аллергическом конъюнктивите не просто бесполезны — они могут вызвать раздражение и усилить симптомы. Их назначение при аллергическом конъюнктивите является ошибкой.

Часть 5. Как правильно закапывать капли и промывать глаза ребёнку

5.1. Техника промывания глаз

Промывание глаз — обязательная процедура при любом конъюнктивите. Она убирает отделяемое, временно облегчает симптомы и снижает инфекционную нагрузку. Особенно важно проводить промывание утром, когда ресницы склеены⁸.

Правильная техника:

• Вымойте руки с мылом — это принципиально важно до и после процедуры.
• Используйте стерильный физиологический раствор из аптеки (в одноразовых ампулах) или кипячёную воду комнатной температуры.
• Смочите стерильный ватный диск (или марлевый тампон) раствором.
• Промывайте глаз движением от внутреннего угла к наружному.
• Для каждого глаза — отдельный тампон. Никогда не использовать один тампон для обоих глаз: это перенесёт инфекцию.
• Если ресницы склеились корочками — смочите их раствором, дайте размягчиться 1–2 минуты, затем мягко удалите.
• Не тереть глаза: трение усиливает воспаление и распространяет инфекцию.

5.2. Техника закапывания глазных капель ребёнку

Закапать капли маленькому ребёнку — задача непростая. Несколько приёмов, которые помогают⁸:

• Уложите ребёнка на спину или попросите его откинуть голову назад.
• Слегка оттяните нижнее веко вниз большим пальцем — образуется небольшой «карман».
• Капните 1 каплю во внутренний угол глаза или непосредственно в конъюнктивальный мешок (карман).
• Одной капли достаточно: конъюнктивальный мешок вмещает около 7 мкл, объём одной стандартной капли — 25–50 мкл, избыток всё равно вытечет.
• После закапывания слегка прижмите пальцем внутренний угол глаза на 1–2 минуты — это снизит системное всасывание препарата через слёзно-носовой канал.
• Если ребёнок зажмурился — можно капнуть на сомкнутые веки во внутренний угол и попросить поморгать: часть капли попадёт за веко.

5.3. Хранение и безопасность глазных капель

Открытый флакон глазных капель является потенциальным источником контаминации (загрязнения). Несколько правил⁸:

• Не касайтесь кончиком флакона глаза или кожи вокруг него.
• Открытый флакон используйте не дольше срока, указанного в инструкции (обычно 4 недели после вскрытия).
• Храните в соответствии с инструкцией — многие капли требуют хранения в холодильнике.
• У каждого члена семьи должен быть свой флакон капель — нельзя использовать один для всех.

Часть 6. Дакриостеноз: когда глаз слезится не от конъюнктивита

6.1. Что такое дакриостеноз

Дакриостеноз — сужение или закупорка слёзно-носового канала, по которому слёзная жидкость оттекает из глаза в носовую полость³. При нарушении оттока слёзная жидкость скапливается в конъюнктивальном мешке, глаз постоянно слезится, а скопившийся секрет становится питательной средой для бактерий — присоединяется гнойное отделяемое.

Дакриостеноз у новорождённых и детей первого года жизни встречается в 5–10% случаев. Большинство случаев разрешаются самостоятельно к 12 месяцам по мере созревания слёзно-носового канала. К году–полтора большинство каналов открываются³.

У детей 1–3 лет, у которых к этому возрасту сохраняется дакриостеноз, симптомы следующие: постоянное или периодическое слезотечение из одного глаза, слизисто-гнойное отделяемое, повторяющиеся «конъюнктивиты», которые плохо отвечают на антибактериальные капли или рецидивируют после их отмены.

6.2. Как отличить дакриостеноз от конъюнктивита

Ключевые отличия: при дакриостенозе симптомы сохраняются длительно (месяцами), поражён как правило один глаз; при надавливании на область слёзного мешка (угол у носа) из слёзной точки выдавливается слизисто-гнойное содержимое; нет сопутствующих симптомов ОРВИ или аллергии; антибактериальные капли дают временный эффект, после отмены симптомы возвращаются.

6.3. Лечение дакриостеноза

Основной метод лечения сохраняющегося дакриостеноза у детей 1–3 лет — зондирование слёзно-носового канала: офтальмолог вводит тонкий зонд, который восстанавливает проходимость канала³. Процедура проводится под местной анестезией (у детей до 1–1,5 лет) или кратковременным общим обезболиванием. Эффективность однократного зондирования у детей до 2 лет — около 80–90%.

Массаж слёзного мешка (метод Крига) применялся ранее как первая линия помощи, однако у детей после года его эффективность существенно снижается по сравнению со своевременным зондированием.

Часть 7. Профилактика и заразность: что нужно знать

7.1. Как не заразиться и не заразить других

Инфекционный конъюнктивит (вирусный и бактериальный) — высококонтагиозное заболевание. Ребёнок заразен в течение всего активного периода болезни — пока есть выделения из глаз².

Меры профилактики распространения:

• Тщательное мытьё рук с мылом после контакта с больным ребёнком и перед закапыванием капель — самая важная мера.
• Отдельное полотенце для больного ребёнка — не использовать общее.
• Не тереть глаза руками.
• Отдельные наволочки, постельное бельё — стирать при высокой температуре.
• Не посещать детские учреждения в период острых симптомов.

Стандартная рекомендация большинства педиатрических и офтальмологических ассоциаций: при бактериальном конъюнктивите ребёнок может вернуться в коллектив через 24 часа после начала антибактериального лечения при условии улучшения симптомов⁵. При вирусном — в большинстве случаев рекомендуется оставаться дома до исчезновения выраженных симптомов (как правило, 3–5 дней), поскольку лечения, прерывающего заразность, нет.

7.2. Профилактика аллергического конъюнктивита

При аллергическом конъюнктивите профилактика сводится к минимизации контакта с аллергеном⁶. В сезон пыления — ограничение прогулок в периоды высокой концентрации пыльцы (обычно утро и ветреная погода), использование солнцезащитных очков на улице, промывание глаз после возвращения с прогулки. При аллергии на домашних животных — ограничение контакта. При аллергии на клещей домашней пыли — специальные меры по снижению концентрации клещей (противоклещевые чехлы на матрасы и подушки, регулярная стирка постельного белья при высокой температуре).

Часть 8. Пошаговый план при конъюнктивите у ребёнка 1–3 лет

Часть 9. Когда нужна срочная помощь офтальмолога

Большинство конъюнктивитов у детей 1–3 лет — не угрожающие состояния. Но существуют признаки, при которых требуется срочная, а иногда немедленная офтальмологическая помощь.

Заключение

Конъюнктивит у детей 1–3 лет — одно из самых распространённых заболеваний раннего возраста. Три основных вида — вирусный, бактериальный и аллергический — различаются по механизму, симптомам и лечению.

Вирусный конъюнктивит: слезотечение, водянистое отделяемое, увеличение предушного лимфоузла, часто на фоне ОРВИ. Лечение симптоматическое — промывание, искусственная слеза. Антибиотики не нужны. Бактериальный: гнойное отделяемое, склеенные ресницы утром, нет лимфоузлов. Лечение — местные антибактериальные капли, полный курс 5–7 дней. Аллергический: сильный зуд, оба глаза симметрично, отёк конъюнктивы, связь с аллергеном. Лечение — антигистаминные капли, устранение аллергена.

Промывание глаз физиологическим раствором — обязательно при любом виде конъюнктивита. Отдельный тампон для каждого глаза — обязательно. Чай — не оптимально. Каждый флакон капель — строго индивидуальный.

Светобоязнь со спазмом век, снижение остроты зрения, пузырьковые высыпания на коже вокруг глаза, отёк самого века с болезненностью — признаки, требующие немедленного осмотра офтальмолога.

Источники

1. Kanski J.J., Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 8th ed. — Edinburgh: Elsevier, 2016.
2. Azari A.A., Barney N.P. Conjunctivitis: A Systematic Review of Diagnosis and Treatment // JAMA. — 2013. — Vol. 310, №16. — P. 1721–1729.
3. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A Randomized Trial of Treatment of Amblyopia in Children 7 to 17 Years of Age // Archives of Ophthalmology. — 2005. — Vol. 123, №4. — P. 437–447.
4. Rietveld R.P. et al. Predicting Bacterial Cause in Infectious Conjunctivitis // BMJ. — 2004. — Vol. 329, №7459. — P. 206–210.
5. Sheikh A., Hurwitz B. Antibiotics Versus Placebo for Acute Bacterial Conjunctivitis // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2006. — Issue 2.
6. Bielory L., Meltzer E.O., Nichols K.K. et al. An Algorithm for the Management of Allergic Conjunctivitis // Allergy and Asthma Proceedings. — 2013. — Vol. 34, №5. — P. 408–420.
7. Leibowitz H.M. The Red Eye // New England Journal of Medicine. — 2000. — Vol. 343, №5. — P. 345–351.
8. NICE Clinical Knowledge Summary: Conjunctivitis — Infective. — London: NICE, 2022.
9. Kaufman H.E. Adenovirus Advances: New Diagnostic and Therapeutic Options // Current Opinion in Ophthalmology. — 2011. — Vol. 22, №4. — P. 290–293.
10. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
11. Katusic D. et al. Incidence of Childhood Dacryostenosis // Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. — 2005. — Vol. 243, №3. — P. 207–210.
12. Weiss A., Brinser J.H., Nazar-Stewart V. Acute Conjunctivitis in Childhood // Journal of Pediatrics. — 1993. — Vol. 122, №1. — P. 10–14.
13. Tarabishy A.B., Jeng B.H. Bacterial Conjunctivitis: A Review for Internists // Cleveland Clinic Journal of Medicine. — 2008. — Vol. 75, №7. — P. 507–512.
14. Брошевский Т.И., Бочкарёва А.А. Руководство по глазным болезням. — М.: Медицина, 2009.
15. Клинические рекомендации «Конъюнктивит». — М.: Общество офтальмологов России / Минздрав РФ, 2020.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*