Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, что пугает родителей, пожалуй, сильнее всего: ребёнок на фоне температуры вдруг задёргался, потерял сознание, перестал реагировать. Это называется фебрильными судорогами — и именно они являются самым распространённым типом судорожных приступов в раннем детстве.

Мы разберём, что происходит с мозгом ребёнка во время такого приступа, почему он возникает именно при температуре и почему чаще всего — в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Вы узнаете, что делать (и чего не делать) прямо в момент приступа, как отличить простые и сложные фебрильные судороги, какой прогноз для ребёнка и его нервной системы.

Поговорим о том, нужно ли лечение и какое, и когда дело может оказаться серьёзнее, чем «просто температурные судороги». В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое фебрильные судороги и почему они бывают

1.1. Определение и распространённость

Фебрильные судороги — это судорожные приступы, возникающие у детей на фоне повышенной температуры тела (как правило, выше 38°C), не связанные с инфекцией центральной нервной системы (менингитом, энцефалитом) и не обусловленные другими известными причинами судорог — такими как метаболические нарушения или ранее диагностированная эпилепсия¹.

Это самый распространённый тип судорог у детей. По данным различных исследований, от 2 до 5% всех детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет переносят хотя бы один эпизод фебрильных судорог². Пик заболеваемости приходится на возраст 12–18 месяцев. Мальчики подвержены немного чаще, чем девочки.

Для родителей, которые наблюдали приступ, это звучит обнадёживающе: вы не одни, и это состояние хорошо изучено. Но на месте событий оно выглядит именно так, как выглядит — страшно. И именно поэтому важно знать, что делать ещё до того, как это случилось.

1.2. Почему мозг ребёнка реагирует на температуру судорогами

Чтобы понять, почему это происходит, нужно знать кое-что о том, как работает мозг.

Нейроны (нервные клетки) общаются друг с другом через электрические импульсы. В норме между процессами возбуждения и торможения существует баланс. Судорога — это резкое, неконтролируемое, синхронное возбуждение большого числа нейронов, которое «захлёстывает» тормозные механизмы³.

Мозг ребёнка первых лет жизни принципиально отличается от взрослого по соотношению возбуждающих и тормозных систем: у детей до 3–5 лет тормозные механизмы (прежде всего ГАМК-ергическая система — главная тормозная система мозга) ещё незрелы. Это означает, что детский мозг имеет физиологически более низкий порог судорожной готовности — то есть легче «перевозбуждается»³.

Температура ещё больше снижает этот и без того невысокий порог. При повышении температуры тела на каждый градус скорость метаболических реакций в нейронах возрастает, соотношение возбуждения и торможения дополнительно сдвигается в сторону возбуждения. У ребёнка с определённой генетической предрасположенностью этого достаточно, чтобы запустить судорожный разряд³.

Именно поэтому с возрастом, по мере созревания тормозных систем мозга, порог судорожной готовности повышается — и детский мозг «перерастает» склонность к температурным судорогам. Большинство детей прекращают иметь фебрильные судороги к 5–6 годам.

1.3. Роль наследственности

Генетическая предрасположенность играет значительную роль. Если у одного из родителей в детстве были фебрильные судороги — риск для ребёнка составляет около 10–20%. Если у обоих родителей — около 30–40%⁴. Это аутосомно-доминантный паттерн наследования с неполной пенетрантностью (то есть наличие гена не гарантирует, что судороги будут, но существенно повышает вероятность).

При сборе анамнеза педиатр обязательно спросит о семейной истории судорог — и это не праздный вопрос.

Часть 2. Как выглядит приступ: простые и сложные фебрильные судороги

Не все фебрильные судороги одинаковы. Их делят на два принципиально разных типа — простые и сложные, — и это различие крайне важно для прогноза и тактики.

2.1. Простые фебрильные судороги

Простые фебрильные судороги составляют около 70–75% всех случаев¹. Их характеристики:

• Генерализованные — то есть вовлекают всё тело симметрично. Ребёнок теряет сознание, всё тело напрягается (тоническая фаза), затем следуют ритмичные подёргивания рук, ног, мимических мышц (клоническая фаза).
• Продолжительность — менее 15 минут (обычно 1–3 минуты).
• Единственный эпизод в течение одного лихорадочного заболевания (24 часа).
• После приступа — нормализация неврологического статуса в течение часа (характерна кратковременная постиктальная спутанность или сонливость, которая проходит).

Прогноз при простых фебрильных судорогах благоприятный: риск развития эпилепсии лишь незначительно превышает общепопуляционный (1–2% против 0,5–1%)⁵.

2.2. Сложные (комплексные) фебрильные судороги

Сложные фебрильные судороги отличаются наличием хотя бы одного из следующих признаков¹:

• Длительность более 15 минут (фебрильный эпилептический статус).
• Очаговый (фокальный) характер: подёргиваются только рука или нога, или поворот головы/глаз в одну сторону, или только одна половина тела.
• Повторение в течение одного лихорадочного заболевания (несколько приступов за 24 часа).
• Затяжной постиктальный период: ребёнок не приходит в себя в течение часа после приступа.

Сложные фебрильные судороги требуют более детального обследования и наблюдения. Риск развития эпилепсии у детей с комплексными фебрильными судорогами выше — около 4–6%⁵.

2.3. Что происходит до и после приступа: как это выглядит со стороны

Типичная картина фебрильного судорожного приступа у ребёнка 1–3 лет разворачивается следующим образом.

Начало приступа нередко внезапное и не предсказывается никакими предвестниками. Ребёнок, который только что плакал из-за температуры или спал, вдруг перестаёт реагировать. Взгляд фиксируется или «уходит в никуда», глаза могут закатиться. Тело напрягается. Это первые секунды.

В разгаре приступа — тело ритмично подёргивается. Дыхание может быть прерывистым или практически отсутствовать, кожа может бледнеть или синеть (цианоз). Ребёнок не реагирует на голос, на прикосновение, не плачет. У некоторых детей — слюнотечение или пена изо рта (из-за непроизвольного сжатия челюстей).

Конец приступа обычно наступает самостоятельно через 1–3 минуты. Тело расслабляется. Ребёнок может заплакать, быть вялым, сонным — это нормальный постиктальный период (состояние после судорог). Как правило, в течение 15–30 минут он полностью приходит в себя.

Часть 3. Что делать прямо сейчас: алгоритм действий при приступе

Страх, который охватывает родителей при виде приступа, — абсолютно естественен. Но именно в эти минуты нужно действовать спокойно и правильно. Запомнить несколько ключевых действий лучше заранее.

3.1. Главные правила во время приступа

1. Положите ребёнка в безопасное место. Уложите его на бок (восстановительное положение) на ровную мягкую поверхность — пол, ковёр, диван. Положение на боку предотвращает аспирацию (вдыхание) рвотных масс или слюны. Подложите что-то мягкое под голову⁶.
2. Уберите опасные предметы. Отодвиньте мебель с острыми углами, уберите всё, обо что ребёнок может удариться во время подёргиваний.
3. Не сдерживайте движения ребёнка силой. Попытки удержать подёргивающиеся конечности не останавливают приступ и могут привести к травме — вашей или ребёнка. Просто обеспечьте безопасность пространства вокруг⁶.
4. Не кладите ничего в рот. Это одно из самых распространённых и опасных заблуждений. Ложка, палец, платок, засунутые в рот во время судорог, — причина травм зубов, вывиха челюсти, а также серьёзной травмы пальцев взрослого. Ребёнок во время судорог не может «проглотить язык» — это физиологически невозможно: язык прикреплён к дну рта⁶. Ничего в рот не кладите никогда.
5. Засеките время. Включите таймер или запомните время начала. Длительность приступа — критически важная информация для врача, которая определяет тактику. Без этих данных доктор не может полноценно оценить ситуацию.
6. Снимите на видео, если возможно (но не в ущерб безопасности ребёнка). Видеозапись приступа — ценнейшая диагностическая информация для невролога: характер движений, симметричность, поведение глаз.
7. Оставайтесь рядом. Не уходите, не оставляйте ребёнка одного, контролируйте дыхание.

3.2. Когда вызывать скорую помощь

При первом эпизоде фебрильных судорог у ребёнка — вызывайте скорую всегда, даже если приступ прекратился. Это правило педиатрических ассоциаций большинства стран⁶. Причина: при первом эпизоде нужно исключить менингит и другие серьёзные причины судорог, что может сделать только врач.

При повторных известных фебрильных судорогах скорая вызывается в следующих ситуациях:

• Приступ длится более 5 минут — не ждите 15, звоните уже через 5 минут (врачи используют этот порог как триггер для введения противосудорожного препарата)⁷.
• Приступ не прекращается после домашнего введения диазепама или мидазолама (если они назначены ребёнку).
• После приступа ребёнок не приходит в себя в течение часа.
• Второй приступ в течение 24 часов.
• Судороги носят очаговый характер.
• Есть признаки менингита (см. часть 5).
• Ребёнок плохо дышит или не дышит.

3.3. Жаропонижающие во время приступа: дать или нет?

Дать жаропонижающее во время судорог — невозможно физически (ребёнок без сознания). После прекращения приступа — можно и нужно снизить температуру с помощью ибупрофена или парацетамола в возрастных дозировках. Однако важно понимать: жаропонижающие препараты не предотвращают повторение фебрильных судорог при данном эпизоде болезни⁸. Это доказано в клинических исследованиях: агрессивное снижение температуры не снижает риск повторного приступа. Тем не менее снижение температуры уменьшает дискомфорт ребёнка.

Часть 4. После приступа: что проверяет врач и какие обследования нужны

4.1. Осмотр в скорой и в приёмном покое

Когда приезжает бригада скорой помощи или ребёнок доставлен в стационар, врач прежде всего оценивает:

• Неврологический статус: пришёл ли ребёнок в сознание, реагирует ли на обращение, нет ли очаговой неврологической симптоматики (слабость одной стороны тела, нарушение движений глаз и т.д.).
• Признаки менингита или энцефалита (см. часть 5).
• Характер температуры и предшествующее заболевание.
• Семейный анамнез по судорогам и эпилепсии.

4.2. Нужна ли люмбальная пункция

Люмбальная пункция (поясничный прокол) — введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга для получения спинномозговой жидкости (ликвора) — необходима для исключения бактериального менингита.

При простых фебрильных судорогах у ребёнка 1–3 лет без признаков менингита рутинная люмбальная пункция не показана⁹. Она назначается при:

• Клинических признаках менингита или энцефалита.
• Нарушении сознания, сохраняющемся более часа после приступа.
• Приёме антибиотиков в ближайшие дни (они могут маскировать признаки менингита).
• Возрасте до 12 месяцев (у очень маленьких детей симптомы менингита могут быть стёрты).

4.3. ЭЭГ и нейровизуализация: нужны ли при простых фepрильных судорогах

Электроэнцефалография (ЭЭГ) и МРТ головного мозга — обследования, которые родители часто ожидают после первого эпизода фебрильных судорог. Нужны ли они?

ЭЭГ при простых фебрильных судорогах рутинно не рекомендована: результаты после фебрильного приступа нередко показывают преходящие неспецифические изменения, которые не предсказывают рецидив или развитие эпилепсии и не влияют на тактику лечения⁵.

ЭЭГ показана при сложных фебрильных судорогах, при подозрении на эпилептический синдром, при рецидивирующих приступах.

МРТ головного мозга при простых фебрильных судорогах также не рекомендована рутинно. Показания для МРТ: очаговые неврологические симптомы после приступа, длительный постиктальный период, подозрение на структурную патологию мозга⁵.

Анализы крови (глюкоза, электролиты, общий анализ крови) назначают для исключения метаболических причин судорог — гипогликемии, гипонатриемии и других нарушений.

Часть 5. Когда фебрильные судороги — не просто фебрильные: тревожные признаки

Главная задача врача при первом эпизоде фебрильных судорог — исключить менингит и энцефалит, которые могут протекать с судорогами на фоне температуры и выглядеть похоже на фебрильные судороги, но являются принципиально иными и опасными состояниями.

5.1. Признаки бактериального менингита у детей 1–3 лет

Менингит — воспаление мозговых оболочек — у детей раннего возраста может протекать с судорогами. Признаки, которые должны насторожить¹⁰:

• Ригидность затылочных мышц: ребёнок не может согнуть голову вперёд, прижав подбородок к груди — шея «каменная».
• Симптом Кернига: в положении лёжа на спине согнутую в колене ногу невозможно разогнуть (боль или сопротивление).
• Симптом Брудзинского: при сгибании головы вперёд ноги непроизвольно сгибаются в коленях.
• Нарушение сознания — ребёнок не приходит в себя через 1–2 часа после приступа.
• Петехиальная (точечная) геморрагическая сыпь, не исчезающая при надавливании стаканом.
• Очень высокая температура, не снижающаяся на фоне жаропонижающих.
• Светобоязнь, звукобоязнь.

Важно: при наличии хотя бы одного из этих признаков на фоне судорог и температуры — это не фебрильные судороги, это возможный менингит, и это экстренная ситуация.

5.2. Вирусный энцефалит

Энцефалит — воспаление самого вещества мозга — может проявляться судорогами, нарушением сознания, изменением поведения. Герпетический энцефалит особенно опасен у детей и требует немедленного лечения ацикловиром¹⁰. Признаки энцефалита: нарушение сознания, необычное поведение до или после приступа, очаговая неврологическая симптоматика, головная боль у детей старшего возраста.

Часть 6. Риск повторения и прогноз: что говорит наука

6.1. Риск повторного эпизода фебрильных судорог

Один эпизод фебрильных судорог — ещё не приговор и не диагноз. Многие дети переносят один единственный эпизод за всё детство и больше никогда с этим не сталкиваются.

Тем не менее риск рецидива есть. По данным исследований, около 30–35% детей, перенёсших фебрильные судороги, имеют повторный эпизод при следующем подъёме температуры². Факторы, повышающие риск повторения:

• Ранний возраст первого приступа (до 18 месяцев) — риск рецидива выше.
• Низкая температура при первом приступе (до 38,5°C) — порог возбудимости снижен сильнее.
• Короткий промежуток между началом лихорадки и первым приступом (менее часа).
• Семейный анамнез фебрильных судорог у родителей или братьев-сестёр⁴.

6.2. Риск развития эпилепсии

Самый главный вопрос, который задают родители: «Это значит, что у моего ребёнка будет эпилепсия?»

Для подавляющего большинства детей с простыми фебрильными судорогами ответ — нет. Риск развития эпилепсии у ребёнка, перенёсшего простые фебрильные судороги, составляет около 1–2% — это лишь немного выше, чем в общей популяции (0,5–1%)⁵. Иными словами, фебрильные судороги не «вызывают» эпилепсию.

Риск выше при сложных фебрильных судорогах, при наличии неврологической патологии до первого приступа и при семейной истории эпилепсии (не просто фебрильных судорог, а именно эпилепсии). В таких случаях риск развития эпилепсии может достигать 4–15%⁵.

6.3. Влияние фебрильных судорог на интеллект и развитие

Многочисленные катамнестические (долгосрочные наблюдательные) исследования показывают: простые фебрильные судороги не влияют на интеллектуальное развитие, поведение, успеваемость или когнитивные функции ребёнка⁵. Кратковременный судорожный эпизод не вызывает повреждения нейронов и не оставляет структурных изменений в мозге.

Это важная информация для родителей, которые нередко испытывают выраженную тревогу после первого приступа.

Часть 7. Лечение и профилактика: нужны ли лекарства

7.1. Нужно ли постоянное профилактическое лечение

Длительная ежедневная противоэпилептическая терапия (фенобарбитал, вальпроевая кислота) для профилактики фебрильных судорог возможна технически — она действительно снижает риск рецидива. Однако современные клинические руководства ВОЗ, AAP и российского Союза педиатров не рекомендуют её при простых фебрильных судорогах⁵.

Причина: соотношение риска и пользы неблагоприятное. фебрильные судороги в большинстве случаев безопасны и проходят с возрастом. Противоэпилептические препараты имеют серьёзные побочные эффекты — влияют на когнитивные функции, поведение, печень. Лечить относительно безопасное состояние потенциально опасными препаратами — нецелесообразно.

7.2. Ситуационная профилактика: диазепам при температуре

Для детей с высоким риском рецидива (ранний первый приступ, несколько рецидивов, семейный анамнез, тяжёлое течение) педиатр-невролог может назначить ситуационную профилактику: ректальный или назальный диазепам (или мидазолам) при каждом эпизоде лихорадки для предотвращения приступа⁸.

Препарат применяется в домашних условиях родителями при подъёме температуры выше определённого уровня. Это решение принимается строго индивидуально неврологом — не самостоятельно родителями. Если такой препарат назначен — родители должны уметь его правильно вводить и знать показания.

7.3. Снижение температуры: помогает ли предотвратить приступ

Логика подсказывает: если судороги возникают на фоне температуры, её нужно агрессивно снижать при каждом подъёме — и тогда приступа не будет.

Исследования показывают: это не работает. Жаропонижающие препараты (ибупрофен, парацетамол) не снижают риск фебрильных судорог при данном эпизоде болезни⁸. Это связано с тем, что многие приступы происходят в самом начале подъёма температуры — ещё до того, как родители успевают заметить температуру и дать препарат.

Тем не менее жаропонижающие нужно давать — для облегчения состояния ребёнка и снижения дискомфорта. Просто не следует возлагать на них функцию «защиты от судорог».

7.4. фебрильный эпилептический статус: когда нужен диазепам срочно

Фебрильный эпилептический статус — это фебрильные судороги продолжительностью более 30 минут или серия приступов без полного восстановления сознания между ними. Это неотложное состояние, требующее введения противосудорожного препарата⁷.

В условиях скорой помощи и стационара применяют: ректальный или внутривенный диазепам, назальный или внутримышечный мидазолам. Если судороги не купируются — второй препарат (фенитоин, леветирацетам внутривенно), а при неэффективности — общий наркоз в условиях реанимации.

Именно поэтому так важно не ждать 15 минут при продолжающемся приступе, а звонить в скорую уже на 5-й минуте: введение препарата на 5-й минуте значительно эффективнее, чем на 15-й, и снижает риск затяжного статуса.

Часть 8. Психологическая помощь родителям: справиться с пережитым страхом

8.1. Почему это так страшно и почему страх оправдан

Наблюдать, как ребёнок лежит без сознания в судорогах, — один из самых пугающих опытов, с которыми может столкнуться родитель. По данным исследований, большинство родителей, ставших свидетелями первого фебрильного приступа, были уверены, что ребёнок умирает¹¹.

Этот опыт оставляет след. Многие родители развивают тревожные симптомы после первого приступа: гиперопеку, страх перед каждым повышением температуры, нарушения сна, постоянное «мониторирование» состояния ребёнка. Это нормальная реакция на ненормальную ситуацию.

8.2. Что помогает справиться с тревогой

Несколько шагов, которые реально снижают тревогу родителей после фебрильных судорог¹¹:

• Подробная информация от врача: что именно произошло, почему, каков прогноз — понимание ситуации снижает страх неизвестного.
• Чёткий письменный план действий: что делать при следующем приступе — пошагово. Наличие конкретного плана действий значительно снижает панику при повторении.
• Заблаговременное обучение применению назального/ректального диазепама — для родителей детей из группы высокого риска: ощущение того, что «я знаю, что делать и могу помочь», снижает беспомощность.
• Разговор с педиатром о реалистичном прогнозе.
• Поддержка других родителей, переживших аналогичный опыт — онлайн-сообщества, группы поддержки.

Часть 9. Пошаговый план для родителей ребёнка с фебрильными судорогами

Заключение

Фебрильные судороги — самый распространённый тип судорожных приступов в раннем детстве, встречающийся у 2–5% детей от 6 месяцев до 5 лет. Они возникают из-за физиологически повышенной судорожной готовности незрелого мозга в сочетании с генетической предрасположенностью и лихорадкой.

Простые фебрильные судороги — генерализованные, до 15 минут, единственный эпизод за болезнь — имеют благоприятный прогноз: не повреждают мозг, не влияют на интеллект и не приводят к эпилепсии в подавляющем большинстве случаев. Сложные фебрильные судороги (длительные, очаговые или повторяющиеся) требуют более детального обследования.

Во время приступа: положение на боку, засечь время, убрать опасные предметы, ничего не класть в рот, вызвать скорую при первом эпизоде всегда, при повторных — при длительности более 5 минут. Жаропонижающие не предотвращают приступ, но дают после него для облегчения состояния ребёнка.

Постоянная противоэпилептическая терапия при простых фебрильных судорогах не рекомендована. При высоком риске рецидива невролог может назначить ситуационный диазепам.

Тревожные признаки — ригидность затылка, точечная сыпь, нарушение сознания, очаговые судороги, приступ более 5 минут — требуют немедленного вызова скорой, так как могут указывать на менингит или фебрильный эпилептический статус.

Источники

1. Subcommittee on Febrile Seizures, American Academy of Pediatrics. Febrile Seizures: Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure // Pediatrics. — 2011. — Vol. 127, №2. — P. 389–394.
2. Waruiru C., Appleton R. Febrile Seizures: An Update // Archives of Disease in Childhood. — 2004. — Vol. 89, №8. — P. 751–756.
3. Dube C.M., Brewster A.L., Baram T.Z. Febrile Seizures: Mechanisms and Relationship to Epilepsy // Brain and Development. — 2009. — Vol. 31, №5. — P. 366–371.
4. Verity C.M., Butler N.R., Golding J. Febrile Convulsions in a National Cohort Followed Up From Birth. I — Prevalence and Recurrence in the First Five Years of Life // BMJ. — 1985. — Vol. 290, №6478. — P. 1307–1310.
5. Shinnar S., Glauser T.A. Febrile Seizures // Journal of Child Neurology. — 2002. — Vol. 17, Suppl 1. — P. S44–S52.
6. Knudsen F.U. Febrile Seizures: Treatment and Prognosis // Epilepsia. — 2000. — Vol. 41, №1. — P. 2–9.
7. Glauser T. et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults // Epilepsy Currents. — 2016. — Vol. 16, №1. — P. 48–61.
8. Strengell T. et al. Antipyretic Agents for Preventing Recurrences of Febrile Seizures // Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. — 2009. — Vol. 163, №9. — P. 799–804.
9. Клинические рекомендации «фебрильные судороги у детей». — М.: Союз педиатров России / Минздрав РФ, 2021.
10. Tunkel A.R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis // Clinical Infectious Diseases. — 2004. — Vol. 39, №9. — P. 1267–1284.
11. Huang M.C. et al. Parental Concerns and Behavioral Changes of Children With Febrile Seizures // Pediatric Neurology. — 2008. — Vol. 39, №2. — P. 107–111.
12. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
13. Berg A.T., Shinnar S. Complex Febrile Seizures // Epilepsia. — 1996. — Vol. 37, №2. — P. 126–133.
14. Offringa M., Newton R. Prophylactic Drug Management for Febrile Seizures in Children // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2012. — Issue 4.
15. NICE Clinical Guideline CG137. Epilepsies: Diagnosis and Management. — London: NICE, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*