Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о деликатной, но очень распространённой проблеме: боли при дефекации у дошкольников. Ребёнок кричит, плачет, садится на горшок и тут же встаёт, прижимает ноги к животу, отказывается ходить в туалет — и у него появляется страх горшка. Родители в растерянности: это трещина? Запор? Что-то серьёзное?

Мы разберём анатомию анального канала, объясним, как формируются анальные трещины у дошкольников, опишем признаки, позволяющие отличить трещину от запора без трещины, расскажем о доказательных методах лечения и о том, почему страх горшка — это медицинская, а не педагогическая проблема. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Анатомия анального канала и механизм боли при дефекации

Чтобы понять, почему трещина так болезненна и почему она образуется именно у дошкольников, нужно разобраться в анатомии этой области.

1.1. Строение анального канала

Анальный канал — дистальный отдел прямой кишки длиной около 2–4 см, окружённый двумя мышечными слоями¹:

• Внутренний анальный сфинктер — гладкомышечный, находится в состоянии постоянного тонического сокращения, работает непроизвольно.
• Наружный анальный сфинктер — поперечнополосатый (как скелетные мышцы), под произвольным контролем.

Слизистая оболочка анального канала выше зубчатой линии — цилиндрический эпителий, малочувствительный. Ниже зубчатой линии — плоский (сквамозный) эпителий, богато иннервированный ветвями нижних прямокишечных нервов. Именно поэтому поражения ниже зубчатой линии (трещины, геморрой) крайне болезненны.

1.2. Почему трещины так болезненны

Анальная трещина — дефект слизистой анального канала — болезненна по двум взаимосвязанным механизмам¹:

• Прямая боль от разрыва слизистой при прохождении плотного стула — острая, жгучая, в момент дефекации.
• Спазм внутреннего сфинктера — в ответ на боль сфинктер рефлекторно спазмируется, сдавливая трещину и ухудшая её кровоснабжение. Это вызывает длительную боль после дефекации (может продолжаться 30–60 минут) и препятствует заживлению.

Именно спазм сфинктера объясняет, почему трещина не заживает сама: каждая дефекация возобновляет боль → спазм → нарушение кровоснабжения → трещина не заживает.

1.3. Почему трещины возникают у дошкольников

Анальные трещины у дошкольников — явление значительно более частое, чем у взрослых, по нескольким причинам²:

• Высокая частота функционального запора у детей 3–7 лет — твёрдый стул является главным триггером трещин.
• Относительно нежная слизистая анального канала у детей, более склонная к разрыву.
• Недостаточно развитый произвольный контроль над актом дефекации — ребёнок нередко тужится неправильно.

Часть 2. Клиническая картина: трещина или запор без трещины

2.1. Признаки анальной трещины

Анальная трещина у дошкольника имеет характерную клинику, позволяющую заподозрить её до осмотра врача²:

• Острая жгучая боль в момент дефекации — резкая, ярко выраженная. Ребёнок вскрикивает или плачет именно в момент прохождения стула.
• Боль после дефекации продолжительностью от нескольких минут до 30–60 минут.
• Полоска алой (свежей) крови на поверхности стула или на туалетной бумаге. Кровь именно «снаружи» стула, не перемешана с ним (в отличие от кишечного кровотечения).
• Выраженный страх горшка — ребёнок отказывается садиться на горшок, плачет при упоминании о туалете, поджимает ноги.
• Нарастающий запор — из-за страха боли ребёнок всё дольше удерживает стул → стул становится ещё твёрже → боль при следующей дефекации ещё сильнее.

2.2. Признаки запора без трещины

При функциональном запоре без трещины картина несколько иная²:

• Боль или дискомфорт в животе — до дефекации или при натуживании, а не острая жгучая боль в момент прохождения стула.
• Крови нет или следовые количества при твёрдом стуле без трещины (микротравмы слизистой).
• Страх горшка есть, но менее выражен — связан с усилием и дискомфортом, а не с острой болью.
• Твёрдый, сухой или «овечий» стул (шарики Бристольской шкалы — тип 1–2).

2.3. Бристольская шкала форм стула — практический инструмент

Бристольская шкала — стандартизированный инструмент оценки консистенции стула, который можно использовать в домашних условиях³:

• Тип 1 — твёрдые шарики, похожие на орехи, с трудом отделяются. Выраженный запор.
• Тип 2 — колбаска из отдельных комков. Запор.
• Тип 3 — колбаска с трещинами на поверхности. Норма.
• Тип 4 — гладкая мягкая колбаска. Норма (идеальный стул).
• Тип 5 — мягкие сгустки с чёткими краями. Склонность к послаблению.
• Тип 6 — рыхлые куски, кашеобразный стул. Диарея.
• Тип 7 — полностью жидкий. Выраженная диарея.

Целевая консистенция стула при лечении запора и трещины — тип 3–4. Стул типа 1–2 неизбежно будет травмировать трещину.

Часть 3. Диагностика: что должен сделать врач

3.1. Аноректальный осмотр

Диагноз анальной трещины ставится при визуальном осмотре перианальной области — специальных инструментов не требуется². Врач мягко разводит ягодицы и осматривает анус. Острая трещина выглядит как линейный дефект слизистой, нередко с гиперемированными краями. У дошкольников трещины чаще всего расположены по задней средней линии (6 часов по циферблату) — где кровоснабжение слизистой наименее интенсивное.

3.2. Когда нужны дополнительные обследования

В большинстве случаев у здорового дошкольника с типичной картиной трещины + запора дополнительные обследования не нужны. Однако ряд ситуаций требует расширенной диагностики²:

• Трещина нетипичной локализации (сбоку, множественные трещины) — может указывать на болезнь Крона, инфекцию.
• Кровотечение обильное или рецидивирующее.
• Трещина не заживает после адекватного лечения в течение 4–6 недель.
• Подозрение на болезнь Крона (другие симптомы ВЗК: потеря веса, диарея, системные проявления).

Часть 4. Лечение: запор и трещина одновременно

4.1. Почему нельзя лечить трещину без лечения запора

Это принципиальный момент, который нередко упускается³. Только местное лечение трещины без устранения её причины — запора — даёт временный эффект. Как только стул снова становится твёрдым — трещина возобновляется. Поэтому лечение должно быть направлено одновременно на:

• Обеспечение мягкого стула (лечение запора).
• Местное лечение трещины для уменьшения боли и спазма.
• Снижение страха горшка (психологический компонент).

4.2. Осмотические слабительные — основа лечения

Мягкий стул — это одновременно и условие заживления трещины, и лечение запора. Стул типа 3–4 по Бристольской шкале не травмирует слизистую³.

Препараты выбора по рекомендациям ESPGHAN:

• Макрогол (полиэтиленгликоль) — Форлакс, Транзипег. Осмотическое слабительное без всасывания. Наиболее эффективный и безопасный препарат при детском запоре.
• Лактулоза — Дюфалак, Нормолакт. Альтернатива, особенно при плохой переносимости макрогола.

Важно: доза подбирается педиатром индивидуально по весу ребёнка, лечение проводится до полного заживления трещины и нормализации стула — нередко 2–4 месяца и более.

4.3. Местное лечение трещины: что работает

Местное лечение направлено на уменьшение боли и спазма сфинктера, что создаёт условия для заживления³:

• Ванночки с тёплой водой — сидячие ванночки с тёплой чистой водой (без добавок) 10–15 минут 2–3 раза в день, особенно после дефекации. Расслабляют сфинктер, снижают болевой спазм, улучшают местное кровоснабжение.
• Мазь с нитроглицерином (0,2–0,4%) — расслабляет внутренний сфинктер через донирование оксида азота, улучшает кровоснабжение. Применяется у детей по назначению врача. Возможные побочные эффекты: головная боль.
• Мазь с дилтиаземом или нифедипином — блокаторы кальциевых каналов; также расслабляют сфинктер. Применяются при неэффективности нитроглицерина.
• Местные анестетики (лидокаин-содержащие мази — например, ЭМЛА или аналоги) — наносятся за 15–30 минут до ожидаемой дефекации, снижают боль. Применять осторожно у детей, не на большие площади, строго по инструкции.

4.4. Что применять не следует

Ряд средств, широко применяемых при трещинах у взрослых, не рекомендован у дошкольников³:

• Ботулотоксин в сфинктер (инъекции ботулотоксина) — метод при упорных трещинах у взрослых; у детей используется крайне редко, только при хронических трещинах, резистентных ко всем другим методам.
• Свечи с облепихой или другими растительными маслами — популярные народные средства без значимой доказательной базы при трещинах у детей. Не вредны, но эффект не доказан.
• Стимулирующие слабительные (сенна, пикосульфат) — вызывают болезненные спастические сокращения кишечника, что усиливает боль при трещине.

Часть 5. Страх горшка: медицинская, а не педагогическая проблема

5.1. Почему страх горшка — это болевое расстройство

Страх горшка при анальной трещине — это не «капризы» и не «плохое воспитание». Это условный рефлекс: горшок → боль⁴. Несколько эпизодов мучительной дефекации достаточно, чтобы сформировать устойчивый страх, который сохраняется даже после заживления трещины.

Механизм: ребёнок удерживает стул, чтобы избежать боли → стул становится ещё твёрже → боль ещё сильнее → страх усиливается → порочный круг нарастает.

5.2. Стратегии работы со страхом горшка

Работа со страхом горшка является обязательным компонентом лечения, не менее важным, чем лекарства⁴:

• Обеспечить безболезненность дефекации — это первостепенная задача. Пока стул остаётся болезненным, никакие психологические приёмы не помогут. Поэтому сначала — мягкий стул с помощью слабительных, затем — работа со страхом.
• Никакого давления и наказаний за отказ от горшка. Давление усиливает тревогу и укрепляет избегание.
• Постепенная десенсибилизация: сначала просто сидеть на горшке в одежде, не требуя результата. Затем — без одежды, затем — попытка. Каждый маленький шаг поощряется.
• Позитивный контекст: особая книжка или игрушка только для времени на горшке. Звёздочки и наклейки за попытки (не за результат).
• Местный анестетик перед горшком — нанесение мази с лидокаином за 15–30 минут до планируемого времени на горшке снижает боль и разрывает связь «горшок → боль».

5.3. Когда нужен детский психолог

При выраженном страхе горшка, сохраняющемся более 4–6 недель после нормализации стула и заживления трещины, консультация детского психолога значительно ускоряет преодоление этого паттерна⁴. Психолог работает с поведенческими техниками угашения страха, которые у дошкольников очень эффективны.

Часть 6. Мифы о трещинах и боли при дефекации у детей

Часть 7. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Трещина vs запор без трещины: ключевые отличия для родителей

Когда срочно к врачу:

Заключение

Боль при дефекации у дошкольника — распространённая и хорошо поддающаяся лечению проблема. В большинстве случаев она обусловлена анальной трещиной на фоне функционального запора. Трещина и запор — это не две отдельные болезни, а единая проблема, требующая единого лечения.

Три принципа успешного лечения: мягкий стул через осмотические слабительные, местное облегчение боли и спазма через тёплые ванночки и мазевые средства, и работа со страхом горшка через снижение боли и позитивное подкрепление. Эти три направления работают только вместе.

Запомните, чего делать нельзя: не принуждать к горшку при боли (усиливает страх), не лечить только трещину без лечения запора (трещина вернётся), не отменять слабительные при первом улучшении (порочный круг возобновится).

Алая кровь на поверхности твёрдого стула у дошкольника почти всегда является признаком трещины, а не чего-то угрожающего — но это повод для педиатрического осмотра, а не для паники и немедленного эндоскопического обследования.

Источники

1. Nelson R.L. et al. Non-surgical therapy for anal fissure // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2012. — № 2. — CD003431.
2. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Функциональный запор у детей». — М., 2022.
3. Tabbers M.M. et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children — ESPGHAN and NASPGHAN recommendations // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2014. — Vol. 58, № 2. — P. 258–274.
4. Rajindrajith S., Devanarayana N.M. Constipation in children: novel insight into epidemiology, pathophysiology and management // Journal of Neurogastroenterology and Motility. — 2011. — Vol. 17, № 1. — P. 35–47.
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Функциональный запор у детей». — М., 2021.
6. Gordon M. et al. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2016. — № 8. — CD009118.
7. Всемирная организация здравоохранения. Child growth and malnutrition. — Geneva: WHO, 2021.
8. Loening-Baucke V. Factors responsible for persistence of childhood constipation // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 1987. — Vol. 6, № 5. — P. 724–732.
9. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Constipation in children and young people. — London: NICE, 2017 (updated 2023).
10. Tielbeek I. et al. Short and long-term outcomes of fissurectomy in children // Journal of Pediatric Surgery. — 2019. — Vol. 54, № 6. — P. 1265–1269.
11. Vunderink H.K. et al. Nifedipine for anal fissures in children — a prospective study // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2021. — Vol. 72, № 3. — P. 437–441.
12. Харченко Ю.А. и др. Функциональный запор у детей дошкольного возраста // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 2. — С. 88–96.
13. Tunc V.T. et al. Factors associated with defecation patterns in 0–24 month old children // European Journal of Pediatrics. — 2008. — Vol. 167, № 12. — P. 1357–1362.
14. Drossman D.A. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features and Rome IV // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150, № 6. — P. 1262–1279.
15. Benninga M.A. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders — neonate/toddler // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150, № 6. — P. 1443–1455.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*