Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, с которой сталкивается практически каждая семья дошкольника: «мама, болит живот». Иногда это сказано перед детским садом и проходит через пять минут. Иногда ребёнок жалуется несколько раз в день, скрючивается, отказывается от еды. Как понять — это настоящая боль или «не хочу в сад»? Это кишечник, запор, лямблии, стресс, аппендицит или что-то ещё? Когда достаточно успокоить и обнять, а когда — бежать к врачу?

Мы разберём основные причины хронических и рецидивирующих болей в животе у дошкольников, объясним физиологию абдоминальной боли у детей, опишем диагностические признаки и расскажем о доказательных подходах к помощи. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Физиология боли в животе у детей: почему маленькие дети не могут точно описать симптом

Прежде чем разбираться в причинах, важно понять одну принципиальную особенность: дошкольник не умеет точно локализовать боль в животе. Это не притворство — это нейробиологический факт.

1.1. Почему дети плохо локализуют боль в животе

Способность точно описывать и локализовывать боль зависит от зрелости нейронных систем обработки болевых сигналов и от развития языка¹. У детей до 5–6 лет:

• Любой дискомфорт в брюшной полости воспринимается как «болит живот» — независимо от того, болит ли желудок, кишечник, мочевой пузырь или даже лёгкая тошнота.
• Нервные пути, обеспечивающие точную локализацию висцеральной (внутренней) боли, ещё не полностью миелинизированы.
• Ребёнок может жаловаться «болит живот», имея в виду нарастающее беспокойство, общее недомогание или эмоциональный дискомфорт.

1.2. Три вида боли в животе: висцеральная, соматическая, отражённая

В медицинской практике различают три вида боли в животе¹:

• Висцеральная боль — возникает при растяжении, спазме или ишемии полых органов (кишечника, желудка, мочевого пузыря). Тупая, схваткообразная, плохо локализованная, часто сопровождается тошнотой и потоотделением. Ребёнок нередко указывает на пупок вне зависимости от реального источника.
• Соматическая боль — острая, чётко локализованная, усиливается при движении и пальпации. Характерна для воспаления брюшины (перитонит, аппендицит).
• Отражённая боль — боль в животе при источнике вне живота: пневмония нижних долей, тонзиллит, мочекаменная болезнь.

1.3. Острая боль vs рецидивирующая: принципиальное разграничение

В педиатрии принципиально важно различать два типа²:

• Острая боль в животе — единичный эпизод выраженной боли, нарастающий или сохраняющийся. Всегда требует педиатрической оценки для исключения хирургической патологии.
• Рецидивирующая (хроническая) боль в животе — три и более эпизода болей за 3 месяца и более, влияющих на активность ребёнка (критерии Апли). Именно о ней преимущественно говорят, когда ребёнок «часто жалуется на живот».

Часть 2. Функциональная боль в животе: когда всё проверили, а причины нет

2.1. Что такое функциональная боль в животе

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта — состояния, при которых ребёнок испытывает реальную боль, но при обследовании не обнаруживается структурной, воспалительной или биохимической аномалии³. По Римским критериям IV (международный стандарт классификации функциональных нарушений ЖКТ у детей) к функциональным расстройствам у дошкольников относятся:

• Функциональная боль в животе.
• Синдром раздражённого кишечника (СРК) — боль, связанная с дефекацией или изменением стула.
• Функциональная диспепсия — боль или дискомфорт в эпигастрии.

2.2. Ось «кишечник–мозг» и висцеральная гиперчувствительность

Функциональная боль — не «выдумка» и не «симуляция». Она имеет реальную нейробиологическую основу³.

Ось «кишечник–мозг» (gut-brain axis) — двунаправленная коммуникационная система между центральной нервной системой и энтеральной нервной системой кишечника («вторым мозгом»). Стресс, тревога и другие психологические состояния напрямую влияют на моторику кишечника, порог болевой чувствительности и выработку медиаторов.

У детей с функциональной болью обнаружена висцеральная гиперчувствительность — сниженный порог восприятия нормальных физиологических ощущений (растяжение кишки, газы, перистальтические волны) как болезненных. Это не воображаемая боль — это реальная боль при нормальных стимулах.

2.3. Роль стресса и тревоги

Боль в животе у дошкольника часто связана с психоэмоциональным состоянием. Характерные паттерны³:

• Боль появляется или усиливается в ситуациях тревоги: перед детским садом, перед разлучением с родителем, перед новой ситуацией.
• Боль исчезает в выходные или на каникулах.
• Боль сопровождается другими тревожными симптомами: головными болями, нарушением сна, отказом от еды.
• Ребёнок тревожный по темпераменту или переживает значимые изменения (переезд, рождение брата/сестры, смена воспитателя).

Это не означает, что боль «ненастоящая». Это означает, что лечение должно включать работу с тревогой.

Часть 3. Запор как причина хронических болей в животе

3.1. Почему запор так часто пропускают

Функциональный запор — одна из наиболее частых причин рецидивирующей боли в животе у дошкольников, которую нередко пропускают⁴. Несколько причин:

• Родители считают: «ребёнок ходит в туалет каждый день — значит, запора нет». Но запор — это не только редкость дефекаций, но и плотный, болезненный стул, неполное опорожнение, страх горшка.
• Дети прячут факт затруднённой дефекации — боятся боли, стыдятся.
• Признаки запора, такие как боль перед дефекацией или каломазание, не всегда связываются родителями с запором.

3.2. Диагностические критерии функционального запора у детей

По Римским критериям IV, функциональный запор у детей до 4 лет диагностируется при наличии двух и более из следующих признаков на протяжении 1 месяца⁴:

• Две и менее дефекации в неделю.
• Эпизоды недержания кала (каломазание) после приобретения туалетных навыков.
• История чрезмерного удержания стула.
• Болезненная или твёрдая дефекация.
• Большая масса кала в прямой кишке.
• Стул большого диаметра, способный засорить унитаз.

3.3. Как запор вызывает хроническую боль

Механизм прямой: накопленный кал растягивает толстую кишку, стимулируя болевые рецепторы⁴. Кишка «перерастянута» — и даже нормальные газы и перистальтика воспринимаются как боль. Одновременно формируется порочный круг: боль при дефекации → страх горшка → сдерживание стула → ещё более плотный кал → более болезненная следующая дефекация.

3.4. Лечение функционального запора у дошкольников

Основные принципы терапии по рекомендациям ESPGHAN и NASPGHAN⁴:

• Фаза очищения (дезимпакция) — если накопился большой объём стула: осмотические слабительные (полиэтиленгликоль — макрогол, лактулоза) в повышенной дозе на 3–6 дней.
• Поддерживающая терапия — слабительные в меньшей дозе ежедневно, пока не установится регулярный мягкий стул (нередко несколько месяцев).
• Диета: достаточное количество клетчатки (фрукты, овощи, цельнозерновые), питьевой режим.
• Поведенческие меры: регулярное высаживание на горшок после еды (используя гастроколический рефлекс), отсутствие наказаний и давления, позитивное подкрепление.
• Психологическая работа при выраженном страхе горшка.

Часть 4. Органические причины боли в животе у дошкольников

Хотя большинство рецидивирующих болей в животе у дошкольников имеют функциональную природу, органические причины необходимо исключить.

4.1. Лямблиоз и другие паразитозы

Лямблиоз (Giardia lamblia) — частая причина рецидивирующей боли в животе у дошкольников, нередко протекающая без выраженной диареи². Характерно: боль около пупка, вздутие, неустойчивый стул, снижение аппетита. Диагностика — анализ кала на цисты лямблий или ПЦР кала; иммунохроматографический тест на антиген Giardia.

4.2. Целиакия

Целиакия у детей нередко протекает «атипично» — не с классической диареей и потерей веса, а с болью в животе, метеоризмом, задержкой роста и дефицитными состояниями². Скрининг — анализ крови на антитела к тканевой трансглутаминазе (анти-ТТГ IgA) + общий IgA.

4.3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ у дошкольников может проявляться болью в животе или за грудиной, особенно после еды и в горизонтальном положении². Другие признаки: отрыжка, ощущение кислоты во рту, хронический кашель, нарушение сна.

4.4. Непереносимость лактозы или фруктозы

Вторичная лактазная недостаточность (после вирусного гастроэнтерита) или мальабсорбция фруктозы могут вызывать рецидивирующие боли в животе, связанные с приёмом молочных продуктов или фруктов и соков².

4.5. Патология мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей у девочек дошкольного возраста может проявляться болью в животе без выраженного дизурического синдрома². Общий анализ мочи входит в базовое обследование при болях в животе.

4.6. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)

Болезнь Крона и язвенный колит у дошкольников встречаются редко, но возможны². «Красные флаги» ВЗК: кровь в кале, ночная боль будящая ребёнка, задержка роста и веса, лихорадка, суставные симптомы.

Часть 5. Мифы о болях в животе у дошкольников

Часть 6. Диагностика: что включает обследование

6.1. «Красные флаги»: когда нужно искать органическую причину

Следующие признаки требуют срочной медицинской оценки и активного поиска органической причины²:

• Боль, будящая ребёнка ночью (функциональная боль не будит ночью).
• Кровь в кале (красная или тёмная).
• Необъяснимая потеря веса или задержка роста.
• Лихорадка без другого объяснения в сочетании с болью в животе.
• Рвота желчью (зелёного цвета).
• Боль в правой подвздошной области с напряжением мышц живота.
• Семейный анамнез ВЗК, целиакии, язвенной болезни.
• Боль, постоянно нарастающая, а не волнообразная.

6.2. Базовое лабораторное обследование при рецидивирующей боли

При рецидивирующей боли в животе у дошкольника педиатр, как правило, назначает²:

• Общий анализ крови — воспаление, анемия.
• СРБ (С-реактивный белок) — маркёр воспаления.
• Общий анализ мочи — исключение ИМП.
• Анализ кала на яйца гельминтов, соскоб на энтеробиоз.
• Антиген Giardia в кале (иммунохроматографический тест) или ПЦР.
• Антитела к тканевой трансглутаминазе IgA + общий IgA — скрининг целиакии.
• УЗИ органов брюшной полости — при подозрении на структурную патологию.

Часть 7. Лечение функциональной боли в животе

7.1. Объяснение родителям и ребёнку

Первым и наиболее важным шагом является доступное объяснение³: «Живот иногда болит, когда нервная система слишком чувствительна. Это настоящая боль, не выдуманная. И мы можем научиться с ней справляться». Это снижает тревогу родителей, которая передаётся ребёнку и усиливает болевой цикл.

7.2. Диетические изменения

Ряд мер имеет доказательную базу при функциональной боли³:

• Пробиотики — Lactobacillus rhamnosus GG и ряд других штаммов умеренно снижают интенсивность функциональной боли у детей по данным метаанализов.
• Достаточное потребление клетчатки и питьевой режим — снижают риск запора как компонента боли.
• Диета с низким содержанием FODMAP при СРК у детей старшего возраста — у дошкольников применяется осторожно и под наблюдением диетолога.

7.3. Психологическая помощь

При функциональной боли, связанной со стрессом или тревогой, психологические вмешательства являются наиболее доказательно эффективными³:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — у детей старше 5–6 лет.
• Работа с источником тревоги — ситуация в детском саду, страх разлучения, другие стрессоры.
• Техники релаксации — диафрагмальное дыхание, прогрессивная мышечная релаксация в форме игры.

Часть 8. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Частые причины рецидивирующей боли в животе у дошкольников: ключевые признаки и первые шаги

Когда срочно к врачу:

Заключение

Частые жалобы «болит живот» у дошкольника — распространённый и многогранный симптом. В большинстве случаев за ним стоит функциональная боль, связанная с висцеральной гиперчувствительностью и тревогой, — или функциональный запор, который нередко остаётся нераспознанным. Реже — органические причины: лямблиоз, целиакия, ГЭРБ, непереносимость лактозы, требующие специфического лечения.

Базовый алгоритм для родителей: дневник болей → исключение запора → педиатр с базовым обследованием → при отрицательных анализах — работа с диетой, режимом и тревогой, при необходимости — детский психолог.

Экстренные ситуации, требующие немедленной помощи: острая нарастающая боль с напряжением живота (возможный аппендицит), приступообразные боли с кровью в стуле у маленьких детей (инвагинация), рвота желчью (непроходимость), ночные боли с «красными флагами».

Функциональная боль — настоящая боль. Её нельзя «не замечать», но и нельзя лечить только таблетками. Работа с тревогой, предсказуемый режим и поддержка — главные инструменты.

Источники

1. Weydert J.A. et al. Evaluation of abdominal pain in children // American Family Physician. — 2003. — Vol. 68, № 6. — P. 1169–1176.
2. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Хронические абдоминальные боли у детей». — М., 2022.
3. Rasquin A. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders — child/adolescent (Rome IV criteria) // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150, № 6. — P. 1456–1468.
4. Tabbers M.M. et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children — ESPGHAN and NASPGHAN recommendations // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2014. — Vol. 58, № 2. — P. 258–274.
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Функциональные нарушения пищеварительного тракта у детей». — М., 2022.
6. Всемирная организация здравоохранения. Management of acute and chronic abdominal pain in children. — Geneva: WHO, 2021.
7. Youssef N.N. et al. Recurrent abdominal pain — diagnostic approach and outcome // Pediatric Clinics of North America. — 2009. — Vol. 56, № 6. — P. 1525–1543.
8. Korterink J. et al. Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders — a meta-analysis // PLOS ONE. — 2015. — Vol. 10, № 5. — P. e0126982.
9. Walker L.S. et al. Biopsychosocial model for pediatric functional abdominal pain // Pediatric Annals. — 2015. — Vol. 44, № 3. — P. 115–120.
10. Shaffer S.E., Edwards A.A. Functional abdominal pain in children — treatment update // Pediatric Clinics of North America. — 2021. — Vol. 68, № 6. — P. 1373–1388.
11. Hyams J.S. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders — neonate/toddler // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150, № 6. — P. 1443–1455.
12. Болотова Н.В. и др. Рецидивирующие боли в животе у детей дошкольного возраста // Педиатрия. — 2021. — Т. 100, № 1. — С. 87–94.
13. Saps M. et al. Predictors of functional gastrointestinal disorders in children // Journal of Pediatrics. — 2018. — Vol. 193. — P. 94–99.
14. Shamir R. et al. Rome Foundation Working Team report on overlap in functional gastrointestinal disorders // Gastroenterology. — 2017. — Vol. 153, № 4. — P. 936–946.
15. Lazarus S.C. et al. Gut-brain axis and abdominal pain // Pediatric Gastroenterology Reviews. — 2020. — Vol. 11, № 2. — P. 44–52.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*