Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которую многие родители переживают тяжело и почти не обсуждают — из стыда и растерянности: о каломазании у дошкольников. Ребёнок давно приучен к горшку, но всё равно периодически пачкает бельё. Родители то злятся, то расстраиваются, то винят себя. Педиатры нередко говорят «перерастёт» или «не обращайте внимания», что только усугубляет тревогу.

Мы разберём, что такое энкопрез с медицинской точки зрения и почему он чаще всего является следствием хронического запора, а не «плохого» поведения. Объясним механизм «переполненного кишечника», при котором жидкий стул обтекает плотные каловые массы. Расскажем, какое лечение рекомендуется сегодня. Дадим рекомендации по поддержке ребёнка без стыда и наказаний. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что такое энкопрез и насколько он распространён

1.1. Определение

Энкопрез — это повторяющееся непроизвольное или полупроизвольное выделение кала в неподходящих местах (в трусики, в одежду) у ребёнка старше 4 лет, когда возраст для контроля функции дефекации уже достигнут¹. Диагностический критерий: минимум один такой эпизод в месяц на протяжении не менее трёх месяцев.

Почему именно с 4 лет? Потому что до этого возраста произвольный контроль дефекации ещё физиологически незрел у многих детей, и «случайности» в трусиках являются нормой развития. С 4 лет большинство детей способны удерживать стул и ходить на горшок целенаправленно.

1.2. Распространённость

Энкопрез встречается значительно чаще, чем думают родители и даже некоторые педиатры. По данным эпидемиологических исследований¹:

• Около 1–4% детей в возрасте 4–10 лет имеют энкопрез.
• У мальчиков встречается в 3–6 раз чаще, чем у девочек.
• Около 80–90% случаев энкопреза у детей связаны с хроническим запором и переполнением толстой кишки.
• Оставшиеся 10–20% — так называемый «неретентивный» энкопрез, при котором запора нет, а причина лежит в поведенческой или психологической сфере.

Это важная статистика: подавляющее большинство случаев каломазания — не «поведенческая» и не «психологическая» проблема в первую очередь, а медицинская, связанная с кишечником.

Часть 2. Главный механизм: запор как основа энкопреза

2.1. Как развивается хронический запор у дошкольника

Чтобы понять энкопрез, необходимо понять, что происходит с кишечником при хроническом запоре. Это ключевое для всего дальнейшего понимания².

Цепочка событий при типичном ретентивном энкопрезе выглядит так:

1. По какой-то причине (болезненная дефекация, стресс, смена режима, слишком ранняя или жёсткая «приучение» к горшку) ребёнок начинает удерживать стул — намеренно или подсознательно.
2. Кал накапливается в прямой кишке и сигмовидной кишке и постепенно уплотняется.
3. Прямая кишка начинает растягиваться под давлением скопившихся масс — формируется мегаректум (расширенная прямая кишка).
4. Мышца наружного анального сфинктера привыкает к постоянному напряжению — удержанию большого объёма.
5. Нервные рецепторы прямой кишки, которые в норме сигнализируют о наполнении, «привыкают» к растяжению и перестают посылать сигналы — ребёнок буквально перестаёт чувствовать позыв к дефекации.

2.2. Механизм «переполнения»: почему жидкий стул обтекает плотные массы

Вот ключевой механизм, который объясняет, почему при энкопрезе в трусах обнаруживается не «нормальный» кал, а жидкий, слизистый или кашицеобразный стул².

Кишечник производит пищеварительные секреты непрерывно. Когда большие плотные каловые массы перекрывают прямую кишку, жидкое кишечное содержимое находит путь вокруг этих масс и непроизвольно вытекает через ослабленный сфинктер. Ребёнок не чувствует этого — потому что рецепторы уже не работают нормально. Он не замечает, что испачкал бельё, пока не почувствует запах или пока не увидит.

Именно этот феномен родители и педиатры нередко принимают за «диарею» или за «намеренное поведение». Ни то ни другое — это механическое следствие переполненного кишечника.

2.3. Что даёт запор в дошкольном возрасте

Запоры у дошкольников развиваются по нескольким причинам²:

• Болезненная дефекация: один или несколько эпизодов твёрдого болезненного стула — и ребёнок начинает бояться и удерживать. Формируется порочный круг: задержка стула → стул плотнее → дефекация болезненнее → ещё больше удерживает.
• Слишком раннее или жёсткое приучение к горшку: ребёнок, которого заставляли садиться на горшок при отсутствии позыва, мог научиться подавлять позывы.
• Нежелание прерывать игру или заниматься дефекацией в незнакомом месте (в детском саду): дети нередко «терпят до дома».
• Низкое содержание клетчатки и недостаток жидкости в рационе.
• Стресс и изменение режима: переезд, начало садика, болезнь — всё это может запустить эпизод запора.

Часть 3. Нечасто обсуждаемое: почему ребёнок не «делает это специально»

3.1. Мозг и кишечник: нарушение сигналинга

Большинство родителей, впервые столкнувшихся с энкопрезом, думают: «Он делает это назло» или «Он просто слишком ленив дойти до туалета». Это понятная реакция — но она неправильная и вредная³.

При ретентивном энкопрезе ребёнок физически не чувствует момента, когда происходит «подтекание». Нервные рецепторы прямой кишки, которые должны сигнализировать о наполнении и давлении, адаптировались к хроническому растяжению и не посылают нормальных предупредительных сигналов. Ребёнок буквально не знает, что испачкал трусики, — до тех пор пока это не становится заметным другим образом.

Это не «лень» и не «протест». Это нейрофизиологическое нарушение, ставшее следствием хронического запора. Понимание этого принципиально меняет и отношение к ребёнку, и подход к лечению.

3.2. Психологические последствия энкопреза

Энкопрез — источник серьёзных психологических переживаний для ребёнка³. Дети с энкопрезом нередко:

• Стыдятся своего состояния и стараются его скрывать.
• Прячут испачканное бельё.
• Боятся насмешек в детском саду или школе.
• Избегают ситуаций, в которых запах может стать заметным (игры с другими детьми, поездки).
• Развивают тревогу или депрессивные симптомы на фоне хронической стыда и неловкости.

Реакция родителей в этом контексте имеет огромное значение. Наказание, стыжение, высмеивание или выражение брезгливости не помогут — они только усугубят психологическую нагрузку. Это дополнительно повышает стресс → а стресс через кишечно-мозговую ось дополнительно ухудшает работу кишечника.

Часть 4. Диагностика: как понять, что происходит

4.1. Клиническая картина ретентивного энкопреза

Типичная картина ретентивного энкопреза (на фоне запора) выглядит следующим образом¹:

• Редкие самостоятельные дефекации — менее трёх раз в неделю.
• Твёрдый, болезненный стул при самостоятельных дефекациях; иногда огромные по объёму «пробки».
• Жидкие или кашицеобразные выделения в трусиках при отсутствии выраженных позывов к дефекации.
• Ребёнок может принимать характерные позы удержания: скрещивает ноги, приседает, напрягается — не пытаясь сходить в туалет, а удерживая позыв.
• Боли и вздутие живота.
• Снижение аппетита из-за постоянного ощущения переполненности.

4.2. Осмотр педиатра и диагностика

При подозрении на энкопрез педиатр проводит осмотр и собирает анамнез. Ключевые вопросы: как давно началось, есть ли самостоятельный стул, как выглядит стул, были ли болезненные эпизоды дефекации, как реагирует семья¹.

При физикальном осмотре нередко выявляется вздутый, «тестоватый» живот; при пальпации — определяются каловые массы в левых отделах. Ректальное исследование проводится при необходимости — у детей с осторожностью и только по показаниям.

Рентгенография брюшной полости позволяет объективно оценить степень загрязнения кишечника каловыми массами и подтвердить диагноз. Она применяется в неочевидных случаях или для мониторинга лечения.

4.3. Болезнь Гиршпрунга: важное исключение

При постоянных запорах у ребёнка, начавшихся с первых месяцев жизни и не поддающихся обычному лечению, важно исключить болезнь Гиршпрунга — врождённое отсутствие нервных клеток в части толстой кишки, что нарушает её моторику¹. Болезнь Гиршпрунга требует хирургического лечения и не является функциональным запором. Её диагностику проводит детский хирург или гастроэнтеролог.

Часть 5. Лечение энкопреза: трёхэтапный подход

Лечение ретентивного энкопреза — это не «строже требовать» и не «подождать, пока пройдёт само». Это медицинский процесс, требующий времени, последовательности и командной работы семьи и врачей. Современный подход включает три этапа².

5.1. Первый этап: дезимпакция (очищение кишечника)

Прежде чем начинать любое долгосрочное лечение, необходимо очистить кишечник от накопившихся каловых масс. Это называется дезимпакцией. Без этого шага поддерживающее лечение неэффективно — кишечник остаётся растянутым и «нечувствительным»².

Методы дезимпакции:

• Пероральная дезимпакция: приём высоких доз макрогола (полиэтиленгликоля) или лактулозы в течение нескольких дней. Это мягкий осмотический слабительный, который привлекает воду в кишечник, размягчает и эвакуирует каловые массы. Является предпочтительным методом в педиатрических рекомендациях (ESPGHAN, NICE)².
• Ректальная дезимпакция (клизмы, ректальные слабительные): применяется при неэффективности пероральной или как дополнение. У детей предпочтительнее пероральный путь из-за меньшего стресса.

Важно: дезимпакцию проводят под наблюдением педиатра или гастроэнтеролога, который подберёт дозу и схему индивидуально.

5.2. Второй этап: поддерживающая терапия слабительными

После очищения кишечника необходимо длительное поддерживающее лечение, чтобы стул оставался мягким и ребёнок мог регулярно опорожнять кишечник без боли². Это восстанавливает нормальный тонус и чувствительность прямой кишки.

Препарат выбора — макрогол (ПЭГ): в России — Форлакс, Форжект, Транзипег. Он не всасывается, не вызывает привыкания, безопасен при длительном применении у детей. Принимается ежедневно в дозе, обеспечивающей мягкий стул 1–2 раза в день.

Длительность поддерживающей терапии — от нескольких месяцев до 1–2 лет. Это не «долго и страшно» — это необходимо, чтобы кишечник восстановил нормальный размер и чувствительность. Преждевременная отмена слабительных является одной из главных причин рецидива энкопреза.

Дополнение к макроголу — диетические меры: достаточное потребление клетчатки (овощи, фрукты, цельнозерновые), достаточное питьё воды (1,3–1,6 л в день для дошкольника), физическая активность.

5.3. Третий этап: поведенческая терапия (туалетный тренинг)

Параллельно с медикаментозным лечением необходима поведенческая составляющая — обучение ребёнка регулярной дефекации³.

Туалетный тренинг — это не наказание и не принуждение. Это установление предсказуемого расписания посещений туалета, которое помогает кишечнику «запомнить» регулярный ритм:

• Высаживать ребёнка на унитаз после каждого основного приёма пищи на 5–10 минут — использование гастроколического рефлекса (еда стимулирует перистальтику).
• Ноги ребёнка должны стоять на подставке, чтобы колени были выше бёдер — это физиологичная поза для дефекации.
• Без давления и торопливости — дать ребёнку книжку или игрушку, создать спокойную обстановку.
• Поощрять само посещение туалета, а не результат — не «сходил — молодец», а «сидел на унитазе — молодец». Это снижает тревогу вокруг процесса.
• Дневник стула — фиксация успехов; для маленьких детей — наклейки за каждое посещение туалета.

Часть 6. Поддержка ребёнка: как говорить и что делать

6.1. Реакция без стыда и наказания

Это, пожалуй, самый важный раздел для родителей. Ни один из рекомендованных методов лечения энкопреза не работает, если ребёнок в постоянном стрессе от реакции взрослых³.

Несколько принципов:

• Не наказывать: ни словесно, ни физически, ни лишением привилегий. Ребёнок не делает это «назло» — он физически не контролирует этот процесс.
• Не стыдить: «Как тебе не стыдно», «Ты же большой», «Все дети уже умеют» — эти фразы разрушают самооценку ребёнка и усиливают тревогу, которая ухудшает ситуацию.
• Не выражать брезгливости: даже мимикой. Дети очень хорошо считывают невербальные реакции родителей.
• Помочь практически: спокойно, нейтрально помочь переодеться. «Давай переоденемся» — без комментариев, без вздохов, без осуждения в голосе.

6.2. Объяснение ребёнку: что с ним происходит

Детям дошкольного возраста можно и нужно объяснять, что происходит — в доступных для возраста словах³:

«У тебя в животике накопилось слишком много какашек, и они стали такими большими, что твоему животику трудно их чувствовать и выпустить. Поэтому иногда чуть-чуть выходит само, и ты этого не замечаешь. Это не твоя вина. Мы будем лечиться вместе: ты будешь пить специальное лекарство и стараться ходить на горшок после еды, и постепенно животик снова научится чувствовать и выпускать всё правильно».

Это объяснение снимает с ребёнка чувство вины и ответственности за то, что он не мог контролировать, и вовлекает его как партнёра в лечение, а не как «плохого ребёнка».

6.3. Организация быта

Несколько практических мер, облегчающих жизнь с энкопрезом³:

• Запасной комплект одежды в садике или школе — собранный заранее и не превращённый в унижение.
• Тёмное нижнее бельё — следы менее заметны, что снижает стресс для ребёнка.
• Подкладные прокладки или специальные защитные трусы при частых эпизодах.
• Договорённость с воспитателями или учителями о тактичном реагировании без привлечения внимания других детей.

Часть 7. Психологический компонент лечения

7.1. Когда нужен детский психолог

Большинство случаев ретентивного энкопреза при правильном медикаментозном и поведенческом лечении разрешаются без специальной психологической помощи. Однако в ряде случаев участие детского психолога является важной частью терапии³:

• Выраженная тревога или депрессивные симптомы у ребёнка, связанные с энкопрезом.
• Хронический стресс в семье или значительные семейные конфликты вокруг проблемы.
• Буллинг в детском коллективе из-за энкопреза.
• Неретентивный энкопрез (без запора) — в этих случаях психологическая работа является основной, а не дополнительной.
• Отсутствие прогресса при соблюдении всех медицинских рекомендаций в течение 3–6 месяцев.

7.2. Семейная работа: родителям тоже нужна поддержка

Энкопрез — стрессовое испытание для всей семьи. Родители нередко испытывают растерянность, беспомощность, злость, вину, стыд (перед родственниками, перед воспитателями). Эти чувства нормальны³.

Несколько напоминаний для родителей:

• Это не ваша вина и не вина ребёнка.
• Это поддаётся лечению — у большинства детей энкопрез разрешается при правильном подходе.
• Лечение требует месяцев, а не недель — и это нормально при таком состоянии.
• Срывы (рецидивы после периода улучшения) — часть процесса, а не провал.
• Поддержание спокойного, последовательного подхода без эмоциональных реакций на каждый эпизод — наиболее продуктивная родительская стратегия.

Часть 8. Нечасто обсуждаемые причины: когда за энкопрезом стоит что-то другое

8.1. Неретентивный энкопрез

В 10–20% случаев энкопрез не связан с запором. Неретентивный энкопрез — это когда ребёнок испражняется в трусики, но при этом нет переполнения кишечника и нет запора¹. Кал нормальной консистенции. Дефекации регулярные. Но происходят они не в туалете.

Возможные причины неретентивного энкопреза:

• Поведенческие паттерны: ребёнок просто не научился или не хочет прерывать занятие ради туалета.
• Психологические причины: сильный стресс, психологическая травма, регрессия в ответ на стрессовые события (рождение сиблинга, развод родителей, переезд).
• Скрытые нарушения развития: у детей с СДВГ, РАС, нарушениями обработки сенсорной информации «незамечание» позыва к дефекации может быть частью более широкой картины сенсорной дисрегуляции.
• Нарушения регуляции работы прямой кишки и сфинктера без запора (редкость).

При неретентивном энкопрезе лечение слабительными не только неэффективно, но и нецелесообразно. Ключевым является поведенческая работа и работа с психологом.

8.2. Сексуальное насилие как редкая, но важная причина

Внезапное появление энкопреза у ребёнка, который до этого нормально контролировал дефекацию, в сочетании с другими тревожными поведенческими изменениями (страх перед определёнными людьми или местами, регрессия в разных областях, сексуализированное поведение) — в редких случаях может быть признаком сексуального насилия³.

Это редкая причина, но её важно иметь в виду. При наличии сочетания тревожных симптомов — детский психолог или детский психиатр для осторожной оценки.

Часть 9. Прогноз: чего ожидать

9.1. Сколько времени занимает лечение

Ретентивный энкопрез — не быстро решаемая проблема². Реалистичные временные рамки:

• Дезимпакция — 1–3 дня при правильной схеме.
• Поддерживающая терапия — минимум 6–12 месяцев, нередко 1–2 года.
• Полное восстановление нормального объёма прямой кишки и чувствительности сфинктера — несколько месяцев после нормализации стула.

Успех лечения во многом зависит от соблюдения схемы. Наиболее частая причина рецидива — преждевременная отмена слабительных, как только «всё стало нормально». «Нормально» должно поддерживаться длительно, прежде чем можно говорить о настоящем восстановлении.

9.2. Долгосрочный прогноз

Большинство детей с правильно леченым ретентивным энкопрезом полностью выздоравливают. По данным исследований²:

• Около 50% детей достигают контроля в течение одного года при правильном лечении.
• До 80% — в течение 5 лет.
• Около 20% несут симптомы во взрослую жизнь — как правило, это случаи позднего или неправильного лечения, а также случаи с психологической составляющей, которой не уделили должного внимания.

Чем раньше начато правильное лечение — тем лучше прогноз. Именно поэтому важно не ждать «само пройдёт».

Часть 10. Сводная таблица: ретентивный vs неретентивный энкопрез

Таблица 1. Сравнение ретентивного и неретентивного энкопреза у детей

Часть 11. Когда срочно к врачу

11.1. Пошаговый план для родителей при энкопрезе у ребёнка

Заключение

Энкопрез (каломазание) — распространённое и полностью поддающееся лечению состояние. В 80–90% случаев оно является следствием хронического запора и механизма «переполнения», при котором жидкий стул обтекает плотные каловые массы непроизвольно. Ребёнок физически не чувствует момента загрязнения — это не «назло» и не «лень».

Лечение включает три взаимосвязанных компонента: дезимпакцию (очищение кишечника), длительную поддерживающую терапию слабительными (макрогол минимум 6–12 месяцев), и туалетный тренинг. Наказание и стыжение не являются лечением — они разрушают самооценку ребёнка и усиливают стресс, ухудшая ситуацию. Поддерживающая, спокойная атмосфера в семье — часть терапии.

Прогноз при правильном лечении хороший: большинство детей выздоравливают в течение 1–5 лет. Чем раньше начато правильное лечение — тем лучше результат. «Само пройдёт» — не стратегия при энкопрезе.

Часть 12. Запор и энкопрез: что важно знать о питании

12.1. Клетчатка: сколько нужно дошкольнику

Диета является важным компонентом профилактики и лечения запора — а значит, и энкопреза. Главный нутриент для работы кишечника — пищевые волокна (клетчатка)². Для дошкольника рекомендуемое суточное потребление клетчатки рассчитывается по формуле: возраст (лет) + 5 граммов. Для четырёхлетнего — около 9 г в день, для шестилетнего — 11 г.

На практике это выглядит так: если у ребёнка есть склонность к запорам, его ежедневный рацион должен включать:

• Свежие фрукты — яблоки и груши с кожурой, ягоды, персики, чернослив (особенно эффективен: содержит сорбит и полифенолы, стимулирующие кишечник).
• Овощи при каждом основном приёме пищи: тушёные, запечённые, сырые (по переносимости).
• Цельнозерновые каши вместо рафинированных: овсяная из цельных хлопьев, гречка, пшённая.
• Цельнозерновой хлеб вместо белого.

Важно: если клетчатку вводить резко и в большом количестве — может усилиться метеоризм и вздутие. Увеличивать её постепенно, параллельно увеличивая питьё.

12.2. Вода: недооценённый фактор

Клетчатка работает нормально только при достаточном потреблении воды. Без воды клетчатка может сделать кал ещё плотнее. Дошкольнику необходимо не менее 1,3–1,6 литра жидкости в день из всех источников (включая еду)². При активном лечении запора — ближе к верхней границе. Лучший напиток — вода; компоты, кефир — хорошо; сладкие напитки — ограничить.

12.3. Продукты, которые могут усугублять запор

Некоторые продукты в большом количестве могут замедлять работу кишечника²:

• Рис и рисовые блюда — мощный «крепящий» эффект.
• Бананы (особенно неспелые).
• Избыток молока и молочных продуктов — при тенденции к запору не более 500 мл молока в день.
• Белый хлеб, выпечка, сладкое — бедны клетчаткой.
• Фастфуд и высококалорийные блюда с минимумом клетчатки.

Это не значит, что все эти продукты под запретом — но при запоре стоит снизить их долю в рационе и увеличить долю овощей, фруктов и цельнозерновых.

Часть 13. Психологическая работа с ребёнком: конкретные техники

13.1. Система поощрений

Поведенческая мотивация — важный элемент туалетного тренинга при энкопрезе. Для дошкольников хорошо работают простые системы поощрений³:

• Наклейки или звёздочки за каждое плановое посещение туалета (не за результат, а за само посещение!) — через неделю или две набранные наклейки обмениваются на небольшой приз или привилегию.
• Хвалить конкретно и сразу: «Ты сидел на горшке после завтрака — это здорово!» — именно в этот момент, не отложено.
• Не штрафовать за эпизоды каломазания: система работает только как положительное подкрепление, не как наказание.

Важно: поощрять нужно за действие, которое ребёнок может контролировать (посещение туалета), а не за результат, который зависит от физиологии (испачкал или не испачкал трусики).

13.2. Работа со страхом дефекации

У части детей с энкопрезом сформировался выраженный страх дефекации — из-за болезненного опыта или из-за тревоги как таковой. Такой ребёнок активно удерживает стул при позыве, принимает позы «задержки», отказывается идти в туалет³.

Несколько подходов, помогающих снизить страх:

• Убедиться, что стул мягкий (это работа слабительных) — боли не будет, страх постепенно снизится.
• Создать максимально безопасную и комфортную обстановку в туалете: любимая книжка, игрушка, ночник при страхе темноты.
• Правильная поза: подставка под ноги, ноги выше бёдер — это физически облегчает дефекацию.
• Не оставлять ребёнка одного, если он боится, — быть рядом, разговаривать, держать за руку.
• При выраженном страхе — детский психолог с навыками работы с тревогой у детей.

Часть 14. Энкопрез и детский сад: как справляться

14.1. Разговор с воспитателями

Одна из самых сложных практических задач при энкопрезе — договориться с воспитателями о правильном реагировании. Эта беседа требует от родителей смелости, но она принципиально важна³.

Что важно объяснить воспитателям:

• Это медицинская проблема — кишечник, а не поведение. Ребёнок не делает это специально и не может полностью контролировать.
• Реакция без публичного привлечения внимания: тихо помочь переодеться, не комментировать вслух при других детях.
• Плановые посещения туалета — если возможно, напоминать ребёнку сходить после завтрака или после полдника.
• В садике должен быть запасной комплект одежды и возможность тихо им воспользоваться без унижения.

14.2. Если ребёнка дразнят сверстники

Дети с энкопрезом нередко становятся мишенью насмешек из-за запаха или видимых следов. Это серьёзная проблема, которая требует активного вмешательства³:

• Немедленно сообщить воспитателям о насмешках — не «само разрешится».
• Поговорить с ребёнком: «Ты не виноват в том, что это происходит. Твоё тело сейчас болеет, мы его лечим. Те, кто смеётся, просто не понимают».
• При выраженном буллинге — рассмотреть временный перевод в другую группу или учреждение до значительного улучшения состояния.
• Детский психолог для работы с ребёнком по устойчивости к насмешкам и самооценке.

Часть 15. Вопросы и ответы: частые родительские тревоги

15.1. «Слабительные — это не опасно давать месяцами?»

Один из наиболее частых страхов родителей: «Если давать слабительное так долго, кишечник «разленится» и совсем перестанет работать сам». Этот страх относится к стимулирующим слабительным (сенна, бисакодил) — они действительно не рекомендованы для длительного применения².

Однако макрогол (ПЭГ) — препарат другого класса (осмотический). Он не стимулирует кишечник и не вызывает привыкания. Его механизм — удержание воды в кишечнике, что размягчает кал. Кишечник при этом работает самостоятельно — просто с более мягким содержимым. Длительное применение макрогола при функциональных запорах у детей безопасно и хорошо изучено.

15.2. «Он это делает специально, чтобы нас позлить»

Это убеждение — один из самых частых и самых разрушительных для лечения мифов. Его важно развенчать конкретно и убедительно³.

Почему ребёнок НЕ делает это специально при ретентивном энкопрезе:

• Нервные рецепторы прямой кишки адаптированы к хроническому растяжению — ребёнок физически не чувствует момента подтекания.
• Дети с энкопрезом нередко сами очень страдают от этой ситуации — прячут бельё, стыдятся, избегают компании. Если бы это было «для злости» — зачем им так себя унижать?
• Рентгенограмма при энкопрезе на фоне запора демонстрирует объективную картину переполненного кишечника — это не поведение, это физиология.

Часть 16. Запор у дошкольника без энкопреза: профилактика

16.1. Приучение к горшку без давления

Одним из факторов риска развития хронического запора и, впоследствии, энкопреза является жёсткое или преждевременное приучение к горшку. Ребёнок, которого принуждали садиться на горшок «по расписанию» без учёта его готовности или который испытал стыд за «несвоевременную» дефекацию, нередко начинает подавлять позывы¹.

Рекомендации по физиологически обоснованному приучению к горшку:

• Начинать не ранее 18–24 месяцев, когда появляются признаки готовности (ребёнок понимает разницу «мокро/сухо», интересуется горшком, может удерживать стул хотя бы ненадолго).
• Никакого принуждения, стыда или наказания за «неудачи».
• Хвалить за попытки, а не только за результат.
• Если ребёнок сопротивляется — сделать перерыв на 2–4 недели и попробовать снова.

16.2. Физическая активность как профилактика

Движение стимулирует перистальтику кишечника. Дошкольники, проводящие значительное время в малоподвижных позах (длительный просмотр мультиков, планшет), имеют более высокий риск запора². Нормы ВОЗ для детей 3–5 лет: не менее 3 часов физической активности в день, из которых хотя бы 1 час — умеренной или высокой интенсивности (беготня, прыжки, активные игры).

Регулярные прогулки, подвижные игры, купание — не только полезны для общего развития, но и прямо поддерживают нормальную работу кишечника.

16.3. Режим туалета как профилактика

Гастроколический рефлекс — усиление перистальтики кишечника после еды — наиболее выражен утром после завтрака². Это «окно возможностей» для дефекации, которое многие дети упускают из-за спешки по утрам.

Простая профилактическая мера: заложить в утренний распорядок 5–10 минут на туалет после завтрака — без спешки и давления. Это не «приучение к горшку по часам» и не принуждение — это использование физиологического окна, в которое кишечник наиболее готов к опорожнению.

Часть 17. Энкопрез и школа: особые вопросы

17.1. Энкопрез при переходе в школу

Переход из детского сада в школу является одним из стрессовых жизненных событий для ребёнка — и нередко провоцирует обострение или появление энкопреза³. Новое место, незнакомые туалеты, страх задержаться в классе, смена режима питания — всё это работает против нормальной дефекации.

Если у ребёнка, приближающегося к школьному возрасту, был или есть энкопрез:

• Обсудите заранее со школьным учителем ситуацию — тактично и коротко, сделав акцент на медицинской природе проблемы.
• Договоритесь о том, что ребёнок может выйти в туалет без дополнительного разрешения (многие школьники с энкопрезом боятся попросить выйти и «терпят» до критического момента).
• Сформируйте у ребёнка привычку ходить в туалет утром дома — до школы, чтобы не зависеть от школьных условий.
• Продолжайте поддерживающую терапию слабительными по схеме педиатра — не прерывайте её в связи с переходом в школу.

17.2. Как разговаривать с ребёнком о его состоянии в школьном возрасте

Дети школьного возраста (6–7 лет и старше) значительно более остро, чем дошкольники, воспринимают социальный аспект энкопреза. Они понимают, что «это не так, как у всех», и нередко переживают острый стыд³.

Разговор с ребёнком школьного возраста об энкопрезе должен учитывать это:

• Признать реальность ситуации: «Я понимаю, что это очень неприятно и сложно. Я бы на твоём месте тоже расстраивался».
• Ещё раз подчеркнуть медицинскую природу: «Это потому, что твой кишечник сейчас работает не так, как должен. Мы это лечим».
• Дать ребёнку инструменты самопомощи: «Если в школе что-то случится — у тебя есть запасная одежда в портфеле. Ты можешь тихо переодеться в туалете».
• Нормализировать: «Это бывает у многих детей. Ты не один такой. И это проходит».

---

Источники

1. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology. 2016;150(6):1456–1468. (Rome IV criteria)
2. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258–274.
3. Баранов АА, Намазова-Баранова ЛС (ред.). Педиатрия: национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*