Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о гастроэзофагеальном рефлюксе у дошкольников — теме, которую нередко недооценивают, потому что «какая может быть изжога у ребёнка в 4 года?». Между тем гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается у детей дошкольного возраста значительно чаще, чем думают многие родители, а её симптомы у детей нередко совершенно не похожи на «взрослую» изжогу.

Мы разберём физиологию нижнего пищеводного сфинктера, объясним разницу между нормальным рефлюксом и болезнью, опишем, как ГЭРБ проявляется у дошкольников, расскажем о диагностике и современных подходах к лечению — включая немедикаментозные меры и препараты с доказательной базой. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Физиология рефлюкса: что происходит в пищеводе

Чтобы понять разницу между «нормальным» рефлюксом и болезнью, нужно разобраться в анатомии и физиологии нижнего отдела пищевода.

1.1. Нижний пищеводный сфинктер: главный барьер

Нижний пищеводный сфинктер (НПС) — зона повышенного мышечного тонуса в нижней трети пищевода у его перехода в желудок¹. В норме он:

• Постоянно находится в состоянии тонического сокращения — давление в зоне НПС выше, чем в желудке, что предотвращает заброс содержимого желудка в пищевод.
• Расслабляется при глотании, пропуская пищу в желудок.
• Расслабляется при отрыжке, выпуская избыточный воздух из желудка.

1.2. Что такое рефлюкс

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — заброс содержимого желудка в пищевод через расслабленный НПС¹. Это нормальное физиологическое явление, которое происходит у всех людей в течение дня — особенно после еды. У здорового человека эти эпизоды кратковременны, бессимптомны и не вызывают повреждения пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) возникает тогда, когда рефлюкс:

• Вызывает симптомы, значительно снижающие качество жизни.
• Приводит к повреждению слизистой пищевода (эзофагит).
• Вызывает внепищеводные осложнения (кашель, поражение гортани, зубная эрозия).

1.3. Почему у детей НПС работает менее эффективно

Незрелость НПС у дошкольников — одна из причин более высокой частоты рефлюкса по сравнению со взрослыми¹. Дополнительные факторы:

• Горизонтальное положение после еды снижает помощь гравитации в удержании содержимого желудка.
• Относительно большой объём пищи относительно размера желудка.
• Транзиторные расслабления НПС (tLESR) — непроизвольные эпизоды снижения тонуса сфинктера, которые у детей случаются чаще.

Часть 2. Как ГЭРБ проявляется у дошкольников: симптомы не как у взрослых

2.1. Типичные симптомы у детей, умеющих говорить

Дошкольник 4–6 лет может описывать симптомы ГЭРБ, хотя и не так чётко, как взрослый². Характерные жалобы:

• «Жжение в животе» или «горит в животе» — ребёнок указывает на эпигастрий или на грудину.
• «Кислое в горле» или «кислятина во рту» — кислый привкус при рефлюксе желудочного содержимого.
• Боль при глотании или нежелание есть определённые продукты (кислые, острые, жирные).
• Ощущение «кома» в горле или затруднение при глотании.

2.2. Атипичные симптомы ГЭРБ у дошкольников

Значительная часть случаев ГЭРБ у дошкольников протекает без классической изжоги. Так называемые «внепищеводные проявления» нередко являются единственными симптомами²:

• Хронический кашель — особенно ночной и утренний. Кислое содержимое желудка раздражает кашлевые рецепторы гортани и трахеи даже при незначительном рефлюксе. Нередко трактуется как «постоянный бронхит».
• Охриплость голоса или частая ларингопатия — кислота повреждает слизистую гортани.
• Рецидивирующий ларингит.
• Отказ от еды или избирательное пищевое поведение — ребёнок избегает продуктов, усиливающих дискомфорт.
• Дугообразная поза Sandifer — необычное запрокидывание головы и выгибание спины, которое ребёнок принимает бессознательно для уменьшения рефлюкса. Нередко ошибочно принимается за неврологические или мышечные нарушения.
• Ухудшение астмы (при её наличии) — рефлюкс является одним из триггеров бронхоспазма.
• Эрозия зубной эмали — кислота при рефлюксе повреждает эмаль, особенно задних зубов.
• Нарушение сна — ребёнок просыпается ночью без видимой причины, беспокоится в горизонтальном положении.

2.3. Как ГЭРБ отличается от простого срыгивания

У детей до 2 лет срыгивания физиологичны и не требуют лечения². У дошкольника 3–7 лет срыгиваний в норме уже не должно быть. Если ребёнок 4–5 лет регулярно «срыгивает» или жалуется на кислый привкус — это показание для педиатрической оценки.

Часть 3. Диагностика ГЭРБ у дошкольников

3.1. Клинический диагноз и эмпирическое лечение

В большинстве случаев у детей с типичными симптомами ГЭРБ педиатр или гастроэнтеролог ставит диагноз клинически и назначает пробный курс антисекреторной терапии³. Если на фоне лечения симптомы значительно уменьшаются — это подтверждает диагноз.

3.2. Суточная рН-метрия и рН-импедансометрия

Суточная рН-метрия — «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ. Зонд устанавливается в нижнюю треть пищевода на 24 часа, регистрируя кислотность. Позволяет³:

• Подсчитать количество и продолжительность кислотных рефлюксных эпизодов.
• Установить связь симптомов (кашель, боль, плач) с эпизодами рефлюкса.
• Оценить эффективность антисекреторной терапии.

рН-импедансометрия — более современный метод, позволяющий выявлять не только кислотный, но и некислотный (слабокислый, щелочной) рефлюкс. Важна при оценке симптомов на фоне терапии ИПП.

3.3. Эндоскопия (ФГДС)

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) позволяет визуально оценить состояние слизистой пищевода и желудка, выявить эзофагит, взять биопсию³. Показана:

• При отсутствии эффекта от антисекреторной терапии.
• При подозрении на эозинофильный эзофагит (важный дифференциальный диагноз).
• При наличии признаков осложнений (кровотечение, дисфагия).

У детей ФГДС проводится под седацией или кратковременным наркозом.

Часть 4. Немедикаментозное лечение ГЭРБ у дошкольников

4.1. Позиционная терапия

Гравитация является мощным союзником при ГЭРБ⁴. Ключевые рекомендации:

• Не укладывать ребёнка горизонтально сразу после еды. После приёма пищи ребёнок должен находиться в вертикальном или полувертикальном положении не менее 20–30 минут.
• Приподнять головной конец кровати на 15–20° — при ночных симптомах. Это делается подкладыванием под ножки кровати (а не под подушку — подушка под голову не приподнимает пищевод).
• При ночных симптомах у детей — положение на левом боку считается более защитным от рефлюкса, чем на правом (анатомически левое положение приподнимает желудочно-пищеводный переход).

4.2. Диетические меры

Ряд продуктов снижает тонус НПС или стимулирует кислотопродукцию⁴. При ГЭРБ у дошкольников ограничивают или исключают:

• Кислые фрукты и соки (апельсин, лимон, томат, клубника).
• Жирная и жареная пища — замедляет опорожнение желудка, долго удерживает его содержимое.
• Шоколад и какао — снижают тонус НПС.
• Газированные напитки — увеличивают давление в желудке.
• Мята перечная — расслабляет НПС.

Дополнительные пищевые рекомендации:

• Небольшие порции, 4–5 раз в день — не перегружать желудок.
• Не есть за 2–3 часа до сна.
• Загустители пищи (гуаровая камедь, кукурузный крахмал в питании у младенцев) — не актуальны для дошкольников.

4.3. Нормализация веса

Избыточная масса тела является доказанным фактором риска ГЭРБ у детей⁴. Повышенное внутрибрюшное давление при ожирении механически нарушает функцию НПС. У дошкольников с избыточным весом коррекция питания и физической активности является важной частью лечения ГЭРБ.

Часть 5. Медикаментозное лечение ГЭРБ

5.1. Антациды

Антациды (магния гидроксид, алюминия гидроксид, кальция карбонат) нейтрализуют уже выработанную кислоту в желудке и пищеводе⁴. Обеспечивают быстрое, но кратковременное облегчение симптомов. Применяются ситуационно — при острых приступах изжоги. Для регулярного длительного приёма у дошкольников не рекомендованы.

5.2. Блокаторы H2-рецепторов

H2-блокаторы (ранитидин, фамотидин) блокируют гистаминовые рецепторы в желудке, снижая секрецию кислоты⁴. Эффект наступает через 30–60 минут и длится 8–12 часов. Применяются у детей, но при длительном применении развивается тахифилаксия (снижение эффективности). Примечание: ранитидин был отозван с рынка во многих странах; в России доступен фамотидин.

5.3. Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

ИПП (омепразол, пантопразол, лансопразол, эзомепразол) блокируют конечный фермент секреции кислоты — H⁺/K⁺-АТФазу (протонную помпу) — и тем самым максимально подавляют кислотообразование⁴. Это наиболее эффективные препараты для лечения ГЭРБ.

Особенности применения ИПП у детей:

• Принимаются за 30–60 минут до первого приёма пищи утром.
• Эффект нарастает постепенно — максимальный через 5–7 дней регулярного приёма.
• Длительность курса определяет врач — как правило, 4–8 недель, иногда дольше.
• Не рекомендованы к самостоятельному применению без назначения врача.

5.4. Прокинетики

Прокинетики ускоряют опорожнение желудка и повышают тонус НПС⁴. Метоклопрамид у детей применяется ограниченно из-за риска нейропсихиатрических побочных эффектов. Домперидон — более безопасная альтернатива при необходимости прокинетической терапии у детей. Назначаются только врачом.

Часть 6. Мифы о рефлюксе у детей

Часть 7. Дифференциальная диагностика: что ещё может имитировать ГЭРБ

7.1. Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) — хроническое иммуно-опосредованное воспаление пищевода с инфильтрацией эозинофилами. У дошкольников проявляется рвотой, трудностями при глотании, отказом от еды, болью за грудиной³.

Ключевое отличие от ГЭРБ: ЭоЭ плохо отвечает на стандартную терапию ИПП, и диагноз устанавливается только биопсией при ФГДС (более 15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении). Лечение — элиминационная диета и/или топические стероиды (будесонид, флутиказон) в глотательной форме.

7.2. Функциональная диспепсия

Функциональная диспепсия — боль или дискомфорт в эпигастрии без органической причины (по Римским критериям IV). Симптомы перекрываются с ГЭРБ, но рН-метрия нормальная³.

7.3. Аллергия на белок коровьего молока

У детей раннего возраста и дошкольников аллергия на белок коровьего молока может имитировать симптомы ГЭРБ: рвота, отказ от еды, беспокойство после кормления³. При подозрении — диагностическая элиминационная диета (исключение молочных белков на 2–4 недели) под наблюдением педиатра.

Часть 8. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. ГЭРБ vs другие причины боли в животе и груди у дошкольников

Когда срочно к врачу:

Заключение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у дошкольников — реальная и нередко недооценённая патология. Её симптомы у детей существенно отличаются от «взрослой» изжоги: хронический кашель, охриплость, рецидивирующие ларингиты, отказ от еды и нарушение сна могут быть единственными проявлениями ГЭРБ без жалоб на «жжение в желудке».

Лечение включает немедикаментозные меры (позиционная терапия, диета, нормализация веса) и при необходимости — медикаментозные (ИПП по назначению врача). ИПП безопасны при правильном применении, но требуют врачебного контроля — и не назначаются самостоятельно.

Важнейший дифференциальный диагноз — эозинофильный эзофагит, который имитирует ГЭРБ, но не отвечает на ИПП и требует ФГДС с биопсией. При отсутствии эффекта от стандартной терапии — гастроэнтеролог и эндоскопия, а не увеличение дозы ИПП «на всякий случай».

Источники

1. Vakil N. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease // American Journal of Gastroenterology. — 2006. — Vol. 101, № 8. — P. 1900–1920.
2. Rosen R. et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines — NASPGHAN and ESPGHAN // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2018. — Vol. 66, № 3. — P. 516–554.
3. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей». — М., 2022.
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». — М., 2021.
5. Всемирная организация здравоохранения. Obesity and overweight in children. — Geneva: WHO, 2022.
6. Furuta G.T. et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults — a systematic review // Gastroenterology. — 2007. — Vol. 133, № 4. — P. 1342–1363.
7. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Gastro-oesophageal reflux disease in children and young people. — London: NICE, 2015 (updated 2019).
8. Tighe M. et al. Pharmacological treatment of children with gastro-oesophageal reflux // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2014. — № 11. — CD008550.
9. Salvatore S. et al. Non-pharmacological interventions for infant gastroesophageal reflux — an updated meta-analysis // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2018. — Vol. 67, № 4. — P. 507–516.
10. Singendonk M.M.J. et al. Baclofen for the management of gastroesophageal reflux disease in children // Journal of Pediatrics. — 2022. — Vol. 243. — P. 1–8.
11. Никитин И.Г. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей дошкольного возраста // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 1. — С. 78–85.
12. Drossman D.A. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features and Rome IV // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150, № 6. — P. 1262–1279.
13. Liacouras C.A. et al. Eosinophilic esophagitis — updated consensus recommendations for children and adults // Journal of Allergy and Clinical Immunology. — 2011. — Vol. 128, № 1. — P. 3–20.
14. Vandenplas Y. et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines — 2018 update // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2018. — Vol. 66, № 3. — P. 516–554.
15. Lightdale J.R. et al. Gastroesophageal reflux in infants and children // Pediatrics in Review. — 2017. — Vol. 38, № 7. — P. 337–344.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*