Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о кишечных инфекциях у дошкольников — теме, с которой хотя бы раз, а то и регулярно сталкивается каждая семья. Рвота, понос, иногда температура — и главный вопрос родителя: что делать прямо сейчас? Поить? Чем? Давать что-то от поноса? Кормить? Нужна ли скорая или можно справиться дома?

Именно на эти вопросы мы и ответим — основываясь на рекомендациях ВОЗ, ESPGHAN и доказательной педиатрии, а не на советах из интернета. Разберём патофизиологию обезвоживания у детей, принципы оральной регидратации, правила питания и критерии госпитализации. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Патофизиология: почему кишечная инфекция опасна обезвоживанием

Кишечная инфекция страшна не «ядами» бактерий и вирусов сама по себе, а одним конкретным осложнением — обезвоживанием (дегидратацией). Именно от обезвоживания дети погибают при кишечных инфекциях, и именно его профилактика является главной задачей лечения.

1.1. Основные возбудители кишечных инфекций у дошкольников

Острые кишечные инфекции у детей вызываются широким спектром патогенов¹:

• Вирусные (до 80% случаев у дошкольников): ротавирус (наиболее частая причина тяжёлой диареи у детей до 5 лет), норовирус, астровирус, аденовирус кишечный.
• Бактериальные: Salmonella, Campylobacter, Shigella, патогенная Escherichia coli, Yersinia.
• Протозойные: Giardia lamblia (лямблиоз), Cryptosporidium.

Важно понимать: большинство острых гастроэнтеритов у дошкольников имеют вирусную этиологию и не требуют антибиотиков.

1.2. Механизм потери жидкости

При кишечной инфекции жидкость теряется тремя путями¹:

• Через рвоту и диарею — прямые потери; при каждом акте диареи ребёнок теряет 5–10 мл жидкости на кг массы тела, при рвоте — ещё больше.
• Через перспирацию — усиленное испарение при лихорадке (каждый градус выше 37°C увеличивает потребность в жидкости на 10–12%).
• Через учащённое дыхание при высокой температуре.

1.3. Почему дети обезвоживаются быстрее взрослых

Дошкольники имеют несколько особенностей, делающих их особенно уязвимыми к обезвоживанию²:

• Большая относительная поверхность тела к массе — больше испарение воды.
• Более высокий суточный оборот воды: ребёнок обменивает в сутки 15–20% от общего объёма воды тела, взрослый — 6–8%.
• Незрелость механизмов жажды — ребёнок не всегда осознаёт и не требует питья.
• Высокий риск отказа от питья при тошноте.

Часть 2. Как оценить степень обезвоживания

2.1. Три степени обезвоживания и их признаки

Оценка степени обезвоживания — первое, что нужно сделать родителю при кишечной инфекции у ребёнка. Это определяет тактику лечения²:

• Лёгкое обезвоживание (потеря до 3–5% массы тела): ребёнок беспокоен, слегка повышена жажда, слизистые слегка суховаты, слёзы есть, мочеиспускание немного снижено. Можно поить дома.
• Умеренное обезвоживание (5–9% массы тела): ребёнок вялый, жажда выражена, слизистые заметно сухие, слёзы снижены, глаза «запавшие», мочеиспускание редкое (менее 3–4 раз в сутки), кожа теряет тургор (складка расправляется медленнее обычного). Необходима активная оральная регидратация, часто — под наблюдением врача.
• Тяжёлое обезвоживание (≥9–10% массы тела): ребёнок очень вялый или без сознания, слизистые очень сухие, слёз нет, глаза запавшие, кожная складка расправляется очень медленно (>2 секунд), мочеиспускания нет. Требует немедленной внутривенной регидратации в стационаре.

2.2. Простые тесты для оценки обезвоживания дома

Несколько признаков, которые родитель может оценить самостоятельно²:

• Слизистые оболочки. Откройте рот ребёнку — десны должны быть влажными. Сухие, «прилипающий» язык, «карамельный» привкус — признаки обезвоживания.
• Слёзы при плаче. У обезвоженного ребёнка слёз меньше или нет.
• Кожная складка. Мягко захватите кожу на животе в складку и отпустите — она должна расправиться немедленно. Если расправляется медленно — снижен тургор кожи, признак обезвоживания.
• Мочеиспускание. Спросите или понаблюдайте: было ли мочеиспускание за последние 6–8 часов? Если нет — признак обезвоживания.
• Общая активность. Вялый ребёнок, который не реагирует на привычные стимулы, лежит без сил — тревожный признак, требующий немедленной медицинской оценки.

Часть 3. Оральная регидратация: главный инструмент лечения

3.1. Почему оральная регидратация — это не «просто поить»

Оральная регидратационная терапия (ОРТ) — один из наиболее важных вкладов медицины XX века в снижение детской смертности. По оценке ВОЗ, ОРТ спасла десятки миллионов детских жизней³.

Принцип ОРТ основан на физиологии кишечника: при секреторной диарее нарушается один из механизмов всасывания воды и электролитов, однако натрий-глюкозный котранспортёр (SGLT-1) продолжает работать нормально. Он переносит натрий через стенку кишечника только в присутствии глюкозы — и «тянет» за собой воду. Именно поэтому регидратационный раствор должен содержать точно выверенное соотношение натрия и глюкозы — это не произвольный «солёный компот».

3.2. Что такое правильный регидратационный раствор

Правильный оральный регидратационный раствор (ОРС) содержит³:

• Натрий: 45–75 ммоль/л (в оптимальном растворе по стандарту ВОЗ — 75 ммоль/л у взрослых; педиатрические растворы с несколько меньшим содержанием натрия — 40–60 ммоль/л, например Педиалит, Хумана Электролит, ОРС-200 по стандарту ESPGHAN).
• Глюкозу: 20–30 г/л.
• Калий: 20 ммоль/л.
• Цитрат или бикарбонат для коррекции ацидоза.

В России зарегистрированы и доступны в аптеках готовые порошки ОРС: Регидрон, Хумана Электролит, Нормогидрон и ряд аналогов. Они разводятся водой строго по инструкции.

3.3. Чем нельзя регидратировать

Ряд распространённых напитков, которые дают детям при поносе и рвоте, неэффективны или вредны³:

• Сладкий чай, сок, газировка, компот. Содержат слишком много сахара и мало натрия. Высокая концентрация сахара создаёт осмотический градиент, который усиливает диарею, а не уменьшает её.
• Чистая вода без электролитов при значительных потерях — не обеспечивает замену натрия и калия. При очень большом количестве чистой воды возможна гипонатриемия.
• Кока-кола и другие газированные напитки. Помимо высокого сахара, содержат кофеин (мочегонный эффект) и избыточное количество газа.

3.4. Как поить правильно: техника оральной регидратации

Принципиальное правило: при рвоте или диарее у дошкольника не нужно давать сразу большой объём жидкости — это спровоцирует рвоту³.

Правильная техника:

• Дать 5–10 мл (1–2 чайные ложки) ОРС с интервалом 2–5 минут.
• Постепенно, если рвоты нет, увеличивать объём до 15–30 мл за раз.
• Цель: после каждого эпизода рвоты или диареи — 50–100 мл ОРС в течение следующего часа.
• При отказе от раствора (горьковатый вкус) — предлагать в ложечке, через трубочку, замораживать в виде льда (ледяные кубики из ОРС воспринимаются детьми значительно лучше).

3.5. Сколько жидкости нужно

Ориентировочные объёмы ОРС при лёгком и умеренном обезвоживании по рекомендациям ESPGHAN³:

• Фаза регидратации (первые 3–4 часа): 50 мл/кг при лёгком обезвоживании; 100 мл/кг при умеренном обезвоживании.
• Фаза поддержания (после восстановления водного баланса): плюс 10 мл/кг ОРС после каждого эпизода диареи; плюс 2 мл/кг после каждого эпизода рвоты.

Часть 4. Питание при кишечной инфекции: раньше голодали, теперь кормят

4.1. Устаревший подход: «кишечник должен отдохнуть»

Ещё 20–30 лет назад при кишечных инфекциях у детей стандартным подходом было «голодание» — несколько дней воды или слизистых супов. Сегодня этот подход полностью пересмотрен⁴.

Доказательная медицина: ранее возобновление питания при острой диарее у детей улучшает исходы. Голодание:

• Удлиняет продолжительность диареи.
• Ухудшает состояние слизистой кишечника (энтероциты нуждаются в питании для восстановления).
• Усиливает потерю белка и ухудшает нутритивный статус.

4.2. Современный подход: раннее возобновление питания

Рекомендации ESPGHAN и ВОЗ: возобновить питание через 4–6 часов после начала оральной регидратации или как только ребёнок готов есть⁴.

Принципы питания при кишечной инфекции у дошкольников:

• Не форсировать, но и не отказывать. Если ребёнок хочет есть — кормить.
• Обычное питание, но небольшими порциями. Не нужна специальная диета из белого риса и сухарей — обычная еда, которую ребёнок переносит. Небольшие порции, часто.
• Грудное вскармливание — продолжать. Грудное молоко содержит секреторный IgA и другие защитные факторы, которые ускоряют выздоровление.
• Молочные продукты на период острой диареи: временное снижение активности лактазы при вирусном гастроэнтерите может вызвать транзиторную непереносимость лактозы. Практически: если обычное молоко или детская смесь усиливают диарею — временно заменить на безлактозный вариант. Но грудное молоко продолжать в любом случае.

4.3. Чего избегать в питании

Продукты, которые следует временно ограничить при остром гастроэнтерите⁴:

• Жирная, жареная, острая пища — усиливает раздражение кишечника.
• Концентрированные фруктовые соки — высокое содержание сорбита и фруктозы усиливает осмотическую диарею.
• Сладкие газированные напитки.

«Диета BRАТ» (бананы, рис, яблочное пюре, тосты) исторически применялась при диарее, но доказательная база её эффективности по сравнению с обычным питанием отсутствует. Нет оснований ограничивать ребёнка этим скудным рационом.

Часть 5. Лекарственная терапия: что работает, а что нет

5.1. Цинк — единственный микронутриент с доказанным эффектом

ВОЗ рекомендует добавку цинка при острой диарее у детей до 5 лет: 20 мг/сутки в течение 10–14 дней³. Метаанализы показывают, что цинк сокращает продолжительность диареи на 25% и снижает тяжесть болезни. Механизм: цинк участвует в восстановлении слизистой кишечника и иммунном ответе.

В России препараты цинка назначаются педиатром — самостоятельно без рекомендации врача не применяются.

5.2. Пробиотики

Метаанализы показывают: определённые штаммы пробиотиков — Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii — умеренно сокращают продолжительность острой диареи у детей (в среднем на 1 день)⁴. Эффект небольшой, но реальный. ESPGHAN рассматривает их как дополнение к стандартной терапии. Важно: не все пробиотики одинаковы — эффект доказан для конкретных штаммов.

5.3. Сорбенты (смекта, активированный уголь)

Сорбенты широко применяются при кишечных инфекциях в России, однако их доказательная база ограничена⁴. Диосмектит (Смекта) в ряде исследований умеренно сокращал продолжительность диареи. Активированный уголь при острой диарее у детей не имеет доказательной базы эффективности.

Принципиальное ограничение: сорбенты не восстанавливают водно-электролитный баланс и не заменяют ОРТ.

5.4. Антидиарейные препараты: что нельзя давать детям

Лоперамид (Имодиум) — широко применяемый у взрослых противодиарейный препарат — противопоказан детям до 6 лет (по ряду рекомендаций — до 12 лет)⁴. Лоперамид «выключает» кишечную перистальтику и удерживает в просвете кишечника токсины и патогены. При бактериальной инфекции это может привести к распространению возбудителя и тяжёлым осложнениям.

5.5. Антибиотики при кишечной инфекции

Антибиотики не показаны при большинстве вирусных гастроэнтеритов, которые составляют основную массу кишечных инфекций у дошкольников. Показания для антибиотиков при острой диарее¹:

• Подтверждённая холера, тяжёлые формы шигеллёза.
• Диарея на фоне иммунодефицита.
• Сепсис или признаки системной бактериальной инфекции.
• Диарея путешественника при тяжёлом течении (в ряде ситуаций).

Часть 6. Мифы о лечении кишечных инфекций у детей

Часть 7. Когда в больницу: критерии госпитализации

7.1. Абсолютные показания для госпитализации

Следующие ситуации требуют немедленного вызова скорой помощи или экстренной госпитализации²:

• Признаки тяжёлого обезвоживания: ребёнок очень вялый, слизистые сухие, слёз нет, кожная складка расправляется медленно, мочеиспускания нет более 8–12 часов.
• Нарушение сознания: ребёнок не реагирует на обращение, не узнаёт близких.
• Многократная неукротимая рвота — невозможно поить орально (каждый глоток провоцирует рвоту).
• Кровь в стуле в сочетании с высокой температурой и интоксикацией.
• Возраст до 6 месяцев — любой гастроэнтерит.
• Судороги.

7.2. Показания для осмотра педиатра (не экстренно, но в тот же день)

• Умеренное обезвоживание при неудаче домашней оральной регидратации.
• Диарея более 7 дней без улучшения.
• Высокая температура (более 39°C) у ребёнка любого возраста с диареей и рвотой.
• Кровь или слизь в кале.
• Родитель не уверен в возможности выполнить домашнюю регидратацию или оценить состояние ребёнка.

Часть 8. Пошаговый план действий при кишечной инфекции у дошкольника

Таблица 1. Степени обезвоживания при кишечной инфекции у детей и тактика

Когда срочно к врачу:

Заключение

Кишечная инфекция у дошкольника — это прежде всего угроза обезвоживания. Именно профилактика и лечение обезвоживания с помощью правильной оральной регидратации является первоочерёдной задачей — гораздо важнее любых сорбентов, противодиарейных и «восстановителей» микрофлоры.

Ключевые принципы: поить оральным регидратационным раствором (не чаем, не соком, не чистой водой) маленькими порциями каждые несколько минут; начать кормить через 4–6 часов после начала регидратации привычной пищей в небольших порциях; не применять лоперамид у детей до 6 лет; не назначать антибиотики без медицинских показаний.

Степень обезвоживания — главный ориентир для тактики: лёгкое — можно справиться дома, умеренное — педиатр в тот же день, тяжёлое — скорая помощь и внутривенная регидратация в стационаре. Признаки тяжёлого обезвоживания: очень вялый ребёнок, нет слёз, сухие слизистые, нет мочи 8+ часов, медленно расправляется кожная складка.

Большинство вирусных гастроэнтеритов у здоровых дошкольников разрешаются в течение 3–7 дней при правильной симптоматической помощи. Главное — вовремя распознать признаки обезвоживания и не допустить его нарастания.

Источники

1. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Острые кишечные инфекции у детей». — М., 2022.
2. Guarino A. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2014. — Vol. 59, Suppl. 1. — P. S132–152.
3. Всемирная организация здравоохранения. WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children. — Geneva: WHO, 2009. + WHO: ORS recommended formulation 2006.
4. Szajewska H. et al. ESPGHAN Central Coordination Committee. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2014. — Vol. 58, № 4. — P. 531–539.
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Гастроэнтерит у детей до 5 лет». — М., 2021.
6. Spandorfer P.R. et al. Oral versus intravenous rehydration in children // Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. — 2005. — Vol. 159, № 4. — P. 380–385.
7. Hartling L. et al. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2006. — № 3. — CD004390.
8. Szajewska H. et al. Lactobacillus rhamnosus GG for treating acute gastroenteritis in children — updated meta-analysis // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. — 2019. — Vol. 49, № 11. — P. 1376–1384.
9. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Diarrhoea and vomiting in children under 5. — London: NICE, 2023.
10. Allen S.J. et al. Zinc and other micronutrients for the prevention of diarrhoea // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2013. — № 4. — CD001364.
11. Таточенко В.К. Клиническая педиатрия. — М.: Педиатр, 2017. — 784 с.
12. Centres for Disease Control and Prevention (CDC). Rotavirus. — Atlanta: CDC, 2022.
13. Khanna S., Tosh P.K. A clinician’s primer on the role of the microbiome in human health and disease // Mayo Clinic Proceedings. — 2014. — Vol. 89, № 1. — P. 107–114.
14. King C.K. et al. Managing acute gastroenteritis among children // Morbidity and Mortality Weekly Report. — 2003. — Vol. 52. — P. 1–16.
15. Национальная программа оптимизации питания детей в возрасте от 1 до 3 лет в Российской Федерации. — М.: Союз педиатров России, 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*