Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о заболевании, которое многие родители считают пережитком прошлого — а оно возвращается. Коклюш не исчез с появлением прививки: он есть, он кашляет, и он встречается в том числе у привитых детей. Что такое «100-дневный кашель» и почему он так называется? Как выглядит коклюш у дошкольника — и чем он отличается от обычного бронхита? Почему иммунитет от прививки угасает и нужна ли ревакцинация?

Мы разберём стадии болезни, механизм коклюшного кашля, подходы к лечению и роль вакцинации. Поговорим о том, почему коклюш особенно опасен для детей первых месяцев жизни — и как старший ребёнок может стать источником инфекции для малыша. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое коклюш и почему он возвращается

1.1. Возбудитель и механизм болезни

Коклюш вызывается бактерией Bordetella pertussis — грамотрицательной палочкой, которая прикрепляется к ресничкам мерцательного эпителия дыхательных путей¹. Попав в дыхательные пути, бактерия выделяет токсины — в первую очередь коклюшный токсин и трахеальный цитотоксин.

Именно токсины определяют всю клиническую картину болезни. Трахеальный цитотоксин разрушает мерцательный эпителий, нарушая самоочищение дыхательных путей. Коклюшный токсин провоцирует гиперстимуляцию кашлевых рецепторов и, что важно, сенсибилизирует нервную систему: даже после эрадикации бактерии кашель продолжается месяцами — потому что рецепторы остаются «взведёнными».

Это объясняет, почему антибиотики при коклюше эффективны лишь в начальной стадии (уничтожают бактерию и снижают заразность), но практически не влияют на длительность кашля в период разгара.

1.2. Эпидемиология: почему коклюш возвращается

В 1950–1970-е годы, когда массовая вакцинация только начиналась, коклюш уносил жизни десятков тысяч детей ежегодно. После введения массовой вакцинации заболеваемость упала на 95–99%. Но коклюш не был ликвидирован².

В последние два десятилетия во многих странах, включая Россию, регистрируется рост заболеваемости коклюшем. Основные причины:

• Угасание поствакцинального иммунитета через 4–12 лет после последней дозы — привитые дети и взрослые снова становятся восприимчивыми.
• Охват вакцинацией ниже необходимого порога в ряде регионов.
• Появление штаммов B. pertussis с частичным ускользанием от иммунного ответа.
• Лучшая диагностика — ПЦР позволяет выявлять коклюш там, где раньше ставили «затяжной бронхит».

Дошкольники 3–7 лет представляют особую эпидемиологическую группу: у многих иммунитет после вакцинации АКДС, сделанной в 1–2 года, уже частично ослаб — а ревакцинация в 6–7 лет ещё не проведена или пропущена.

Часть 2. Как выглядит коклюш: три стадии

2.1. Катаральная стадия (1–2 недели): коклюш «замаскирован»

Коклюш начинается как обычная ОРВИ³. Симптомы первой стадии:

• Умеренный насморк, слезотечение.
• Лёгкое першение в горле.
• Субфебрилитет или нормальная температура.
• Нарастающий сухой кашель — поначалу нечастый, но постепенно усиливающийся.

Именно в катаральной стадии ребёнок наиболее заразен: бактерия максимально активна, выделяется с аэрозолем при кашле. Диагностика на этом этапе возможна с помощью ПЦР из носоглоточного мазка — и именно здесь антибиотик наиболее эффективен: он прерывает заразность и может смягчить последующее течение.

Проблема: родители (и нередко педиатры) не думают о коклюше в этой стадии — он выглядит как обычная простуда.

2.2. Пароксизмальная стадия (2–6 недель): тот самый кашель

Пароксизмальная стадия — то, что отличает коклюш от всего остального³. Кашель приобретает уникальный характер:

• Приступообразный — возникает внезапно, без предшествующего дискомфорта.
• Серийный — во время одного приступа следует серия из 5–15 кашлевых толчков подряд, без возможности вдохнуть между ними.
• Заканчивается «репризой» — судорожным длинным вдохом с характерным свистящим звуком («петушиным криком»), обусловленным вдохом через суженную голосовую щель. Именно этот звук дал болезни название «whooping cough» в английском языке.
• После приступа — рвота или отхождение вязкой стеклообразной мокроты.
• Ребёнок после приступа выглядит измотанным, иногда с петехиями на лице (лопнувшие капилляры от напряжения при кашле).

Приступы могут повторяться 15–30 раз в сутки, чаще ночью. Между приступами ребёнок выглядит относительно нормально — это типичная черта коклюша. Температура при этом нередко нормальная или незначительно повышена.

Провоцировать приступы могут:

• Глотание и приём пищи.
• Физическая нагрузка.
• Плач.
• Осмотр горла.
• Холодный воздух.

2.3. Стадия реконвалесценции (несколько недель–месяцев): кашель уходит медленно

Постепенно приступы становятся реже и мягче. Однако полное исчезновение кашля занимает иногда 2–3 месяца. Именно поэтому коклюш называют «100-дневным кашлем»³.

В стадии реконвалесценции ребёнок уже не заразен (B. pertussis не выделяется), но кашель сохраняется из-за продолжающейся гиперсенситизации кашлевых рецепторов. Любая последующая ОРВИ в течение нескольких месяцев может вызвать возобновление кашля похожего характера — это не рецидив коклюша, а реактивация уже существующей гиперчувствительности.

Часть 3. Особенности коклюша у привитых дошкольников

3.1. Атипичная картина у привитых

Привитые против коклюша дети могут заболеть — особенно если прошло несколько лет с последней дозы вакцины⁴. У них коклюш, как правило, протекает в стёртой, атипичной форме:

• Нет классической «репризы» (петушиного крика) или она выражена слабо.
• Кашель менее пароксизмальный, больше напоминает «назойливый» затяжной кашель.
• Нет рвоты после кашля.
• Общее состояние нарушено меньше.

Именно поэтому коклюш у привитых детей нередко не распознаётся и проходит под диагнозами «затяжной бронхит» или «трахеобронхит» — что затрудняет контроль эпидемиологической ситуации.

3.2. Привитой ребёнок как источник инфекции для грудничка

Особого внимания заслуживает следующая ситуация: привитой дошкольник с атипичным коклюшем приходит домой к грудничку². Для него самого болезнь пройдёт относительно легко — но для ребёнка первых месяцев жизни коклюш смертельно опасен. Новорождённые и дети до 3–4 месяцев:

• Не имеют защитного иммунитета (первая доза АКДС — в 3 месяца).
• При коклюше могут не кашлять вообще — у них болезнь проявляется апноэ (паузами дыхания).
• Имеют высокий риск госпитализации, тяжёлых осложнений (пневмония, энцефалопатия) и летального исхода.

Именно это объясняет концепцию «кокона» (cocoon immunization) — вакцинацию всех членов семьи, которые контактируют с новорождённым.

Часть 4. Диагностика коклюша

4.1. Когда думать о коклюше

Коклюш следует заподозрить при следующих клинических признаках⁵:

• Кашель, длящийся более 2 недель без явного улучшения.
• Приступообразный характер кашля с «кашлевыми сериями».
• Постреприза (петушиный свист) — при классическом варианте.
• Рвота после кашля.
• Нормальная или субфебрильная температура при выраженном кашле.
• Кашель сохраняется, несмотря на лечение обычными противокашлевыми или бронхолитиками.
• Контакт с человеком с длительным кашлем.

4.2. Лабораторное подтверждение

Диагностические методы при подозрении на коклюш⁵:

• ПЦР из носоглоточного мазка — наиболее чувствительный метод в катаральной стадии и в первые 2–3 недели пароксизмальной. Это метод выбора.
• Бактериологический посев — специфичный, но менее чувствительный и требует специальных питательных сред. Применяется реже.
• Серологические тесты (антитела к коклюшному токсину, IgG anti-PT) — информативны в более поздние сроки (от 3–4 недели болезни), полезны ретроспективно.

Общий анализ крови может показать выраженный лейкоцитоз с лимфоцитозом — характерная, но неспецифическая картина при коклюше.

Часть 5. Лечение: что можно и чего нельзя

5.1. Антибиотики: когда помогают

Антибиотикотерапия при коклюше имеет два эффекта — в зависимости от стадии болезни⁶:

• В катаральной стадии и в первые 3 недели пароксизмальной — элиминирует B. pertussis из дыхательных путей, делает пациента незаразным через 5 дней лечения и может смягчить течение болезни.
• В поздней пароксизмальной и реконвалесцентной стадии — не влияет на кашель, но применяется с целью предотвращения передачи в семье (особенно при наличии детей до 1 года).

Антибиотики выбора — макролиды:

• Азитромицин — 5-дневный курс, первая линия у детей (приём 1 раз в сутки, хорошая переносимость).
• Кларитромицин — 7-дневный курс.
• Эритромицин — 14-дневный курс, менее удобен, но дёшев.

При непереносимости макролидов — ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), не применяется у детей до 2 месяцев.

5.2. Что не помогает при коклюше

Ряд традиционно применяемых при кашле препаратов при коклюше неэффективен⁶:

• Противокашлевые (кодеин, бутамират) — не снижают частоту или интенсивность пароксизмов.
• Бронхолитики (сальбутамол) — не улучшают состояние при коклюшном кашле.
• Антигистаминные — не влияют на течение.
• Отхаркивающие, муколитики — нет доказательной базы при коклюше.

5.3. Поддерживающее лечение и режим

Основа помощи ребёнку с коклюшем — поддерживающие меры⁶:

• Спокойная обстановка — избегать всего, что провоцирует приступы (громкие звуки, активные игры, плач).
• Дробное питание маленькими порциями — чтобы снизить риск рвоты после еды, провоцирующей кашель.
• Прохладный влажный воздух — снижает раздражение дыхательных путей.
• Контроль насыщения кислородом (пульсоксиметр) — особенно в ночное время при тяжёлом течении.

Часть 6. Вакцинация: как она защищает и почему недостаточна

6.1. Российский календарь прививок и схема АКДС

В Национальном календаре профилактических прививок России вакцинация против коклюша входит в состав АКДС (против дифтерии, столбняка и коклюша) и проводится по следующей схеме⁷:

• Первичный курс: 3 дозы в 3, 4,5 и 6 месяцев.
• Ревакцинация: в 18 месяцев.
• Следующая ревакцинация против коклюша по плановому календарю — в 6–7 лет (вакциной АаКДС — бесклеточной).

6.2. Почему иммунитет угасает

Поствакцинальный иммунитет против коклюша не является пожизненным⁸. После первичного курса и ревакцинации в 18 месяцев защита максимальна. Однако через 4–6 лет иммунная защита ощутимо снижается, через 10–12 лет — теряется почти полностью.

Это означает, что дошкольник 5–7 лет, привитый в 3 и 18 месяцев, уже находится в зоне сниженной защиты — особенно если ревакцинация в 6–7 лет была пропущена.

6.3. Бесклеточная и цельноклеточная вакцина

Существует два типа коклюшных вакцин⁸:

• Цельноклеточная (цКДС) — содержит убитые цельные клетки B. pertussis. Более реактогенна (чаще вызывает местные реакции и температуру), но формирует более длительный иммунитет. Применялась в России в составе АКДС исторически.
• Бесклеточная (аКДС) — содержит отдельные очищенные компоненты бактерии. Меньше побочных реакций, но иммунитет угасает быстрее. Применяется для ревакцинации в 6–7 лет.

Оба типа вакцин надёжно снижают риск тяжёлого течения коклюша, риск госпитализации и летального исхода — даже когда не предотвращают заражение полностью.

Таблица 1. Стадии коклюша и их ключевые характеристики

Часть 7. Профилактика: вакцинация, постэкспозиционная профилактика и «кокон»

7.1. Плановая вакцинация и ревакцинация

Соблюдение графика вакцинации — важнейшая мера профилактики. Пропущенные дозы нужно наверстать, не «начиная с нуля»: педиатр составит индивидуальный план дополнительной иммунизации⁷. Ревакцинация в 6–7 лет особенно важна именно для дошкольников, которые активно контактируют в коллективе.

7.2. Постэкспозиционная профилактика

Если ребёнок контактировал с подтверждённым случаем коклюша — педиатр может назначить профилактический курс макролида⁷. Показания для постэкспозиционной профилактики:

• Контакт в доме или при длительном (более 1 часа) тесном общении.
• Особенно — если в доме есть дети до 1 года или беременные.
• Не вакцинированные или неполностью вакцинированные лица из близкого окружения больного.

7.3. Стратегия «кокона»

Концепция «кокона»: до того как грудной ребёнок получит первые дозы АКДС (в 3 и 4,5 месяца), его защищают от коклюша через иммунитет окружающих⁸. Практически это означает:

• Ревакцинацию против коклюша отцу, бабушкам, дедушкам и всем, кто часто контактирует с ребёнком до 3 месяцев.
• Вакцинацию беременных (в третьем триместре) — материнские антитела передаются плоду и защищают новорождённого.

В России вакцинация беременных против коклюша включена в рекомендации Минздрава, хотя пока не является обязательной повсеместно.

Часть 8. Пошаговый план для родителей

Часть 9. Когда нужна срочная медицинская помощь

Заключение

Коклюш — «100-дневный кашель» — не исчез с введением вакцинации: он стал менее частым и менее смертоносным, но продолжает встречаться в том числе у привитых детей, у которых иммунитет угас спустя несколько лет.

Три стадии болезни: катаральная (ОРВИ-подобная, максимальная заразность), пароксизмальная (серийный кашель с репризой и рвотой) и реконвалесценция (убывающий кашель в течение месяцев). У привитых дошкольников классический «петушиный крик» может отсутствовать — болезнь протекает атипично.

Антибиотики (азитромицин) полезны в ранней стадии — снижают заразность и могут смягчить течение. В пароксизмальной стадии антибиотик применяется для защиты контактных (особенно грудничков), но на продолжительность кашля не влияет. Противокашлевые, бронхолитики и муколитики при коклюше не работают.

Поствакцинальный иммунитет угасает через 4–12 лет — ревакцинация в 6–7 лет принципиально важна. Особую опасность представляет занос инфекции дошкольником к грудничку — стратегия «кокона» и вакцинация беременных снижают этот риск.

---

Источники

1. Mattoo S., Cherry J.D. Molecular Pathogenesis, Epidemiology, and Clinical Manifestations of Respiratory Infections Due to Bordetella pertussis // Clinical Microbiology Reviews. — 2005. — Vol. 18, №2. — P. 326–382.
2. World Health Organization (WHO). Pertussis Vaccines: WHO Position Paper. — Weekly Epidemiological Record. — 2015. — Vol. 90, №35. — P. 433–460.
3. Cherry J.D. Pertussis: The Trials and Tribulations of Old and New Pertussis Vaccines // Vaccine. — 1992. — Vol. 10, №14–15. — P. 1033–1038.
4. Wearing H.J., Rohani P. Estimating the Duration of Pertussis Immunity Using Epidemiological Signatures // PLoS Pathogens. — 2009. — Vol. 5, №10. — P. e1000647.
5. American Academy of Pediatrics (AAP). Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 32nd ed. — Itasca: AAP, 2021.
6. Tiwari T.S., Wharton M. Pertussis // Vaccines. 7th ed. / eds. Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A., Edwards K. — Philadelphia: Elsevier, 2018.
7. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Национальный календарь профилактических прививок (с изменениями 2021 года). — М.: Минздрав РФ, 2021.
8. Forsyth K. et al. Strategies to Decrease Pertussis Transmission to Infants // Pediatrics. — 2015. — Vol. 135, №6. — P. e1475–e1482.
9. Клинические рекомендации «Коклюш у детей». — М.: Союз педиатров России / Минздрав РФ, 2020.
10. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
11. Crowcroft N.S., Pebody R.G. Recent Developments in Pertussis // Lancet. — 2006. — Vol. 367, №9526. — P. 1926–1936.
12. Wirsing von König C.H. et al. Laboratory Diagnosis of Pertussis // Clinics in Laboratory Medicine. — 2014. — Vol. 34, №2. — P. 355–372.
13. Heininger U. et al. Clinical Characteristics of Illness Caused by Bordetella parapertussis Compared with B. pertussis // Pediatric Infectious Disease Journal. — 2000. — Vol. 19, №2. — P. 140–144.
14. Skoff T.H. et al. Early Impact of the US Tdap Vaccination Program on Pertussis Trends // Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. — 2012. — Vol. 166, №4. — P. 344–349.
15. Бабаченко И.В. Коклюш у детей: современные аспекты диагностики и лечения // Российский педиатрический журнал. — 2018. — Т. 21, №5. — С. 286–292.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*