Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая является источником путаницы в головах многих родителей: лактозная непереносимость у дошкольника. «После молока живот болит — значит, аллергия на молоко», «убрали молоко — стало лучше», «врач сказал, что это непереносимость лактозы, нельзя никакие молочные продукты» — подобные истории можно услышать от десятков родителей. При этом в реальности родители нередко путают лактозную непереносимость с аллергией на белок коровьего молока, гиперлактазию у младенцев — с истинной непереносимостью у дошкольника, а «небольшой дискомфорт от молока» — с состоянием, требующим лечения.

Мы разберём, что такое лактазная недостаточность с точки зрения биохимии, как она проявляется у детей 3–7 лет, как отличить её от аллергии на молочный белок, что делает реальную разницу в питании и когда полный отказ от молочных продуктов необходим, а когда — нет. Все термины — простыми словами, в конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое лактоза и лактаза: биохимия простыми словами

Прежде чем говорить о непереносимости, нужно понять, что именно не переносится и почему.

1.1. Лактоза: молочный сахар

Лактоза — дисахарид (двойной сахар), состоящий из глюкозы и галактозы. Это основной углевод молока всех млекопитающих. В грудном молоке человека лактозы около 7%, в коровьем — около 4,5–5%.¹

Для того чтобы лактоза всосалась из кишечника в кровь, её необходимо расщепить на составляющие: глюкозу и галактозу. Это делает фермент лактаза.

1.2. Лактаза: фермент и его судьба в онтогенезе

Лактаза (лактаза-флоризингидролаза) — фермент, расположенный на поверхности клеток тонкого кишечника (энтероцитов). У новорождённых и детей раннего возраста активность лактазы максимальна: грудное молоко является основным продуктом питания, и без лактазы его нельзя переварить.¹

У большинства людей в мире — около 65–70% взрослого населения — активность лактазы снижается после отнятия от груди. Это нормальный генетически запрограммированный процесс, называемый «лактазная недостаточность взрослого типа» (первичная гиполактазия). Он является нормой с эволюционной точки зрения: в большинстве популяций мира молоко не было доступно взрослым.¹

Исключением являются популяции, традиционно занимавшиеся скотоводством — народы Северной Европы и некоторые африканские популяции, у которых сохранение активности лактазы во взрослом возрасте («лактазная персистенция») закрепилось генетически. Среди жителей Северной Европы лактазная персистенция встречается у 70–95% людей; среди населения Азии и Африки — у 5–30%.¹

1.3. Почему это важно для дошкольников

Ключевой факт: у большинства детей 3–7 лет активность лактазы ещё достаточна для переваривания молока. Первичная гиполактазия развивается постепенно и обычно становится клинически значимой после 7–10 лет, нередко — в подростковом возрасте.²

Это означает: истинная первичная лактазная недостаточность у здорового дошкольника 3–7 лет встречается значительно реже, чем принято думать. Когда дошкольник реагирует на молочные продукты — нужно выяснить, что именно происходит.

Часть 2. Виды лактазной недостаточности

Лактазная недостаточность не является единым состоянием — существуют несколько принципиально различных форм.

2.1. Первичная (конституциональная) гиполактазия

Генетически обусловленное постепенное снижение активности лактазы после периода лактации. Как описано выше, у большинства дошкольников она ещё не достигла клинически значимого уровня. Это не болезнь — это вариант нормы человеческой биологии.²

2.2. Вторичная лактазная недостаточность

Вторичная (транзиторная) лактазная недостаточность — временное снижение активности лактазы вследствие повреждения слизистой тонкого кишечника. Развивается как следствие:

• Острого гастроэнтерита (кишечной инфекции), особенно ротавирусного — повреждение ворсинок кишечника снижает активность лактазы на 2–8 недель.²
• Целиакии (непереносимость глютена) — пока кишечник не восстановился на безглютеновой диете.
• Болезни Крона и других воспалительных заболеваний кишечника.
• Длительного применения антибиотиков с нарушением микробиоты.

После устранения причины лактазная активность восстанавливается. Это важное отличие от первичной гиполактазии.

2.3. Врождённая алактазия

Крайне редкое аутосомно-рецессивное заболевание — полное отсутствие лактазы с рождения. Проявляется тяжёлой диареей с первых дней грудного вскармливания. Встречается преимущественно в Финляндии.² Для дошкольников, не имевших этой проблемы с рождения, неактуально.

Часть 3. Симптомы лактазной недостаточности

3.1. Что происходит при нехватке лактазы

Когда лактаза не успевает расщепить лактозу в тонком кишечнике, нерасщеплённая лактоза поступает в толстый кишечник. Там кишечные бактерии ферментируют её с образованием:

• Газов (водорода, углекислого газа, метана) — вздутие, метеоризм, урчание.
• Короткоцепочечных жирных кислот — раздражение слизистой, болезненные спазмы.
• Осмотического эффекта — удержание воды в просвете кишечника — диарея.³

3.2. Характерные симптомы

Симптомы лактазной недостаточности возникают обычно через 30 минут — 2 часа после употребления лактозосодержащего продукта и включают:

• Вздутие живота, урчание, метеоризм.
• Схваткообразные боли в животе.
• Жидкий пенистый стул (осмотическая диарея).
• Тошноту (реже).

Принципиально важно: симптомы лактазной недостаточности — желудочно-кишечные. Кожные реакции (сыпь, крапивница, атопический дерматит), насморк, слезотечение — это не признаки лактазной недостаточности. Их наличие говорит об аллергии на белок коровьего молока, а не о лактазной недостаточности.³

3.3. Дозозависимость — ключевая особенность

Тяжесть симптомов при лактазной недостаточности напрямую зависит от количества лактозы. Большинство людей с лактазной недостаточностью переносят небольшое количество лактозы без симптомов: 12 г лактозы (стакан молока) — уже может вызывать симптомы, а 6 г (полстакана или небольшая порция творога) — нет.³

Это важное практическое соображение: полный отказ от всех молочных продуктов при лактазной недостаточности часто избыточен.

Часть 4. Лактазная недостаточность vs аллергия на белок коровьего молока

Это одна из наиболее часто допускаемых ошибок в педиатрической практике — путаница между двумя принципиально разными состояниями.

4.1. Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ)

Аллергия на белок коровьего молока — иммунологически опосредованная реакция на белки молока (казеин, сывороточные белки), а не на лактозу.⁴ Это принципиальное различие определяет всё остальное.

4.2. Как отличить одно от другого

Сравнение ключевых характеристик:

• Возраст начала: АБКМ — как правило, первые 1–2 года жизни; лактазная недостаточность первичная — обычно после 5–7 лет, нередко в подростковом возрасте.
• Симптомы: АБКМ — кожные реакции, крапивница, экзема, респираторные симптомы, рвота, колики; лактазная недостаточность — только желудочно-кишечные (газы, боль, диарея).⁴
• Реакция на безлактозные молочные продукты: при АБКМ — симптомы сохраняются (так как белок остаётся); при лактазной недостаточности — симптомы исчезают.
• Реакция на безмолочные продукты с лактозой: редко встречается, но при лактазной недостаточности симптомы могут возникать при употреблении любых продуктов с лактозой.
• Диагностика: АБКМ — IgE к белкам молока, кожные пробы, элиминационная диета с провокационным тестом; лактазная недостаточность — водородный дыхательный тест, определение лактазы в биоптате.⁴

Часть 5. Диагностика лактазной недостаточности

5.1. Водородный дыхательный тест

Водородный дыхательный тест (ВДТ) с лактозой — наиболее доступный и информативный метод диагностики лактазной недостаточности в амбулаторной практике.⁵

Принцип: ребёнок принимает нагрузочную дозу лактозы; затем через регулярные интервалы измеряется содержание водорода в выдыхаемом воздухе. Кишечные бактерии, ферментирующие непереваренную лактозу, выделяют водород, который всасывается в кровь и выделяется лёгкими.

При повышении водорода в выдыхаемом воздухе более чем на 20 ppm по сравнению с базальным значением — тест положительный (лактазная недостаточность подтверждена).⁵

5.2. Определение лактазы в биоптате

«Золотой стандарт» — но инвазивный метод (требует эндоскопии с биопсией тонкой кишки). Применяется в сложных диагностических случаях или при подозрении на органическую патологию кишечника.⁵

5.3. Элиминационная диета с провокацией

Практический метод для амбулаторной диагностики: 2–4-недельное исключение лактозосодержащих продуктов с последующим постепенным их введением. При исчезновении симптомов на элиминации и их возврате при провокации — диагноз вероятен.⁵

Недостаток метода — субъективность и риск гипердиагностики при неспецифических симптомах.

5.4. Что не является надёжным методом диагностики

В России до сих пор широко применяется анализ кала на «углеводы кала» (по сути — непереваренные углеводы в кале). Этот метод имеет низкую специфичность: у многих детей без лактазной недостаточности показатели выходят за «нормальные» пределы, а нормативы метода не стандартизированы.⁵ Большинство современных гастроэнтерологических руководств не рекомендуют его как основной диагностический метод.

Часть 6. Питание при лактазной недостаточности: не всё так страшно

Диагноз «лактазная недостаточность» не означает полного отказа от всех молочных продуктов. Это одно из наиболее важных практических положений этой статьи.

6.1. Сколько лактозы в разных молочных продуктах

Содержание лактозы значительно варьирует в зависимости от продукта:⁶

• Молоко (коровье, козье, овечье): около 4–5 г лактозы на 100 мл.
• Йогурт: около 3–4 г/100 мл (бактерии частично расщепляют лактозу).
• Кефир: около 3 г/100 мл.
• Мягкий сыр (рикотта, творог): около 2–3 г/100 г.
• Твёрдые выдержанные сыры (чеддер, пармезан): менее 0,5 г/100 г — практически не содержат лактозы.⁶
• Топлёное масло (гхи): следовые количества.
• Сливочное масло: около 0,5–1 г/100 г.

6.2. Твёрдые сыры и кисломолочные продукты — обычно переносятся

Большинство людей с лактазной недостаточностью хорошо переносят:

• Твёрдые и полутвёрдые выдержанные сыры (из-за минимального содержания лактозы).
• Кисломолочные продукты — йогурт, кефир (бактерии в процессе ферментации расщепляют значительную часть лактозы и продолжают это делать в кишечнике).⁶
• Молочные продукты в составе блюд (небольшие количества молока в тесте, соусе).

6.3. Безлактозные молочные продукты

В большинстве российских магазинов доступны безлактозные молоко, кефир, сыры и другие молочные продукты. В них лактаза добавлена промышленно и расщепляет лактозу до производства, либо продукт получен ультрафильтрацией.⁶ Они имеют тот же нутритивный состав (кальций, белок, витамины), что и обычные молочные продукты.

Безлактозные молочные продукты — основа рациона ребёнка с лактазной недостаточностью, позволяющая сохранить потребление кальция и белка.

6.4. Препараты лактазы

Ферментные препараты с лактазой (лактаза в каплях, таблетках или порошке — Лактаза Беби, Лактаза Энзим и аналоги) принимаются вместе с молочной пищей. Они расщепляют лактозу в просвете кишечника, предупреждая симптомы.⁶

Это практичное решение для ситуаций, когда избежать лактозы затруднительно (в гостях, в детском саду). Для ежедневного применения безлактозные продукты удобнее.

6.5. Растительные альтернативы молоку

Соевое, овсяное, миндальное, кокосовое молоко являются источниками жидкости, но по умолчанию не являются равноценной заменой коровьему молоку по нутритивному составу.⁶

Основные отличия от коровьего молока:

• Содержание кальция: в необогащённом растительном «молоке» — значительно меньше, чем в коровьем. В обогащённом — сопоставимо, но биодоступность кальция из растительных источников ниже.
• Белок: в соевом молоке — сопоставимо с коровьим; в остальных видах — значительно меньше.

Если растительное «молоко» используется как замена коровьему — выбирайте обогащённое кальцием и витамином D, с достаточным содержанием белка.

Часть 7. Кальций при лактазной недостаточности: не допустить дефицит

Молочные продукты — основной источник кальция в рационе большинства детей. При ограничении или исключении молочных продуктов важно обеспечить кальций из других источников.⁶

7.1. Суточные нормы кальция для дошкольников

• 3–4 года: около 700 мг/сут.
• 4–8 лет: около 1000 мг/сут.⁶

7.2. Немолочные источники кальция

• Твёрдые сыры (пармезан, чеддер, гауда) — около 700–1000 мг/100 г; обычно хорошо переносятся при лактазной недостаточности.
• Консервированный лосось и сардины с костями — около 200–300 мг/100 г.
• Тофу (на основе кальция сульфата) — до 500 мг/100 г.
• Обогащённые кальцием крупы, хлеб, растительное молоко.
• Брокколи, листовая капуста, белая фасоль — умеренное количество, невысокая биодоступность.⁶

Часть 8. Сводная таблица: лактазная недостаточность vs аллергия на белок коровьего молока

Таблица 1. Сравнение лактазной недостаточности и аллергии на белок коровьего молока у детей

Часть 9. Пошаговый план при подозрении на лактазную недостаточность

Часть 10. Когда нужна консультация специалиста

Заключение

Лактазная недостаточность у дошкольников 3–7 лет встречается значительно реже, чем принято думать. Первичная гиполактазия развивается постепенно и обычно клинически значима только после 7–10 лет. У дошкольников чаще встречается вторичная лактазная недостаточность — временная, после перенесённой кишечной инфекции, которая проходит самостоятельно.

Принципиально важно отличать лактазную недостаточность от аллергии на белок коровьего молока. Желудочно-кишечные симптомы (вздутие, боль, диарея через 30–120 минут) — вероятная лактазная недостаточность. Кожные реакции, крапивница, экзема — аллергия на белок, другая тактика и другой специалист.

При лактазной недостаточности полный отказ от всех молочных продуктов избыточен в большинстве случаев. Твёрдые выдержанные сыры, кисломолочные продукты и безлактозные молочные продукты позволяют сохранить поступление кальция и белка без симптомов. Это важно: кальций из молочных продуктов имеет высокую биодоступность, и его дефицит у растущего ребёнка — реальная проблема.

---

Источники

1. Ingram C.J.E., et al. Lactose digestion and the evolutionary genetics of lactase persistence. Human Genetics. 2009; 124(6): 579–591.
2. Misselwitz B., et al. Lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and treatment. United European Gastroenterology Journal. 2013; 1(3): 151–159.
3. Barr R.G., et al. Lactose absorption in term infants and toddlers. Pediatrics. 1984; 74(3): 433–438. Также: Клинические рекомендации «Лактазная недостаточность у детей». Союз педиатров России, 2021.
4. Koletzko S., et al. Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2012; 55(2): 221–229.
5. Hammer H.F., et al. European guideline on indications, performance and clinical impact of hydrogen and methane breath tests in adult and pediatric patients. United European Gastroenterology Journal. 2022; 10(1): 15–40.
6. Американская академия педиатрии (AAP). Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics. 2006; 118(3): 1279–1286.
7. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
8. NHS (National Health Service). Lactose intolerance. nhs.uk, 2023.
9. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Lactose intolerance. Clinical Knowledge Summary. 2022.
10. Szilagyi A., Ishayek N. Lactose intolerance, dairy avoidance, and treatment options. Nutrients. 2018; 10(12): 1994.
11. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Лактазная недостаточность у детей. Педиатрия. 2019; 98(4): 170–178.
12. Lukito W., et al. From biology to evidence-based recommendation: understanding lactase persistence, lactose maldigestion, and lactose intolerance. Nutrients. 2015; 7(6): 5020–5024.
13. Heyman M.B., et al. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics. 2006; 118(3): 1279–1286.
14. Ладодо К.С. Рациональное питание детей с заболеваниями пищеварительного тракта. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
15. Соколова О.В. Питание детей с пищевой непереносимостью. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*