Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о диагнозе, который в российской педиатрической практике ставится, пожалуй, чаще, чем заслуживает: о синусите у дошкольников. «Гайморит», «фронтит», «синусит» — эти слова родители нередко слышат при любом насморке, затянувшемся дольше недели. И тут же — назначение антибиотиков, рентген, промывания. Но когда насморк у дошкольника действительно становится синуситом, требующим антибиотиков? И как вообще возможен «гайморит» у трёхлетнего ребёнка, если гайморовы пазухи у него ещё почти не развиты?

Мы разберём анатомию придаточных пазух носа у детей разного возраста — это многое объяснит. Дадим критерии, по которым современная медицина отличает острый бактериальный синусит от обычной вирусной ОРВИ с насморком. Расскажем, в каких случаях нужны антибиотики, а когда их назначение — гипердиагностика. Объясним, зачем и когда нужен рентген или КТ, а когда они вредят больше, чем помогают. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Анатомия придаточных пазух у детей: почему «гайморит» в 3 года — это особый разговор

Прежде чем говорить о диагнозе, важно понять анатомию — она объясняет многое.

1.1. Как развиваются придаточные пазухи носа

Придаточные пазухи носа (синусы) — это воздушные полости в костях черепа, сообщающиеся с полостью носа. Но они не рождаются уже сформированными: пазухи развиваются постепенно в течение всего детства¹.

• Решётчатые пазухи (этмоидальные) — единственные, которые присутствуют уже при рождении и хорошо развиты к 3–4 годам. Именно они наиболее значимы при «синусите» у детей раннего возраста.
• Гайморовы (верхнечелюстные) пазухи — присутствуют при рождении в зачаточном виде, но достигают значимого объёма только к 4–7 годам, а полностью развиваются к 15–18 годам.
• Лобные пазухи (фронтальные) — отсутствуют до 5–6 лет, минимальный объём достигается к 8–10 годам.
• Клиновидные пазухи — начинают формироваться к 3–4 годам, достигают значимого объёма к 10–12 годам.

Вывод: «гайморит» у трёхлетнего ребёнка — очень редкое явление, поскольку гайморовы пазухи ещё практически не развиты. «Фронтит» (воспаление лобных пазух) у дошкольника — практически невозможен анатомически. Наиболее реалистичен у детей до 6–7 лет — этмоидит (воспаление решётчатых пазух)¹.

1.2. Почему это важно практически

В российской практике «синусит» или «гайморит» нередко диагностируется у детей 2–4 лет при наличии «гноя» в носу или при рентгеновских находках в проекции пазух. Между тем у ребёнка этого возраста изменения «в проекции гайморовых пазух» на рентгене могут быть банальным отёком слизистой носа при ОРВИ — а не воспалением самой пазухи.

Понимание этой анатомической реальности должно делать врача и родителя более скептичными к диагнозу «гайморит» у дошкольника — и более осторожными в назначении антибиотиков.

Часть 2. ОРВИ и синусит: в чём принципиальная разница

2.1. Почему ОРВИ — это тоже «синусит»

При любой ОРВИ слизистая оболочка носа воспаляется и отекает. Слизистая придаточных пазух является прямым продолжением слизистой носа и воспаляется вместе с ней. Поэтому с формальной точки зрения при любой ОРВИ с насморком присутствуют воспалительные изменения в пазухах носа².

Именно поэтому термины «вирусный синусит» и «ОРВИ с ринитом» — практически синонимы. Это вирусное воспаление, которое проходит самостоятельно, не требует антибиотиков и в большинстве случаев завершается в течение 7–10 дней.

2.2. Что такое «настоящий» синусит, требующий лечения

Острый бактериальный синусит — это присоединение бактериальной инфекции к воспалению пазух. Он развивается как осложнение вирусной ОРВИ приблизительно в 0,5–2% случаев². Это означает: из 100 детей с насморком от ОРВИ у 1–2 разовьётся бактериальный синусит, требующий антибиотиков. Остальные 98–99 выздоровеют без антибиотиков самостоятельно.

Как возникает бактериальный синусит: при длительном отёке слизистой нарушается нормальное дренирование пазухи через соустье (узкий канал, соединяющий пазуху с носом). Секрет накапливается, нарушается мукоцилиарный клиренс — и бактерии, которые в норме присутствуют в носу в небольших количествах, получают возможность размножиться в пазухе².

Часть 3. Как диагностировать бактериальный синусит у дошкольника

Это самый практически важный раздел. Как отличить затянувшуюся ОРВИ от бактериального синусита?

3.1. Диагностические критерии

Американская академия педиатрии (AAP), ВОЗ и европейские руководства по синуситу у детей описывают три клинических сценария, при которых у ребёнка обоснованно подозревать острый бактериальный синусит³:

Сценарий 1. «Стойкий» вариант — ринит без улучшения более 10 дней: выделения из носа и/или кашель (из-за стекания слизи по задней стенке глотки) сохраняются без признаков улучшения на протяжении 10 и более дней от начала болезни. При обычной ОРВИ большинство детей начинают улучшаться к 7–10 дню. Если этого не происходит — это признак возможного бактериального осложнения.

Сценарий 2. «Тяжёлый» вариант — выраженная симптоматика: высокая температура (≥39°C) одновременно с гнойными выделениями из носа на протяжении 3 и более дней подряд. У большинства детей при ОРВИ температура либо не достигает такого уровня, либо быстро снижается.

Сценарий 3. «Двойное ухудшение» — улучшение сменяется ухудшением: ребёнок начал было улучшаться после ОРВИ, а затем через 5–7 дней снова ухудшился — вернулась температура, усилились выделения, стало хуже. Это классическая картина вторичной бактериальной инфекции, присоединившейся к вирусной³.

3.2. Что НЕ является признаком бактериального синусита

Ряд признаков, которые родители и иногда врачи интерпретируют как «синусит», таковым не являются²:

• Зелёные выделения из носа: цвет выделений не является критерием бактериального синусита. Зелёная слизь — результат нейтрофильного воспаления, характерного и для вирусного ринита. Зелёные выделения при ОРВИ появляются на 3–5 день и к 7–10 дню обычно проходят — это норма, не показание к антибиотику.
• Насморк с температурой менее 7 дней: практически всегда — обычная ОРВИ.
• Кашель при насморке: стекание слизи по задней стенке глотки вызывает кашель при любом насморке — это не признак синусита.
• «Тёмные круги» под глазами: они могут быть признаком хронической назальной обструкции (аллергия, аденоиды) — но не бактериального синусита.

Часть 4. Нужен ли рентген и КТ при подозрении на синусит

4.1. Рентген: когда показан и когда нет

Рентген придаточных пазух носа — один из самых «перерасходуемых» методов исследования в педиатрии. Разберём ситуацию честно³.

Аргументы против рутинного рентгена:

• При любой ОРВИ с насморком на рентгене выявляются изменения в пазухах (утолщение слизистой, жидкость) у 40–60% детей. Это вирусное воспаление, а не признак бактериальной инфекции, требующей антибиотиков.
• Рентген не позволяет надёжно отличить вирусный от бактериального синусита — именно потому, что изменения похожи.
• Это ионизирующее облучение, нежелательное у детей без чёткого показания.
• Американская академия педиатрии прямо указывает: рентген не рекомендован для рутинной диагностики острого синусита у детей³.

Когда рентген/КТ может быть обоснован:

• При подозрении на орбитальное или внутричерепное осложнение синусита (опухоль вокруг глаза, выраженная боль в глазу, нарушение зрения) — в этом случае предпочтительнее КТ.
• При хроническом синусите для оценки анатомии перед хирургическим вмешательством.
• При диагностически сложных случаях — решение принимает ЛОР-специалист.

4.2. Диагноз синусита — клинический

Острый бактериальный синусит у детей — клинический диагноз, основанный на характерной клинической картине (соответствие одному из трёх сценариев, описанных выше). Рентген для постановки этого диагноза в типичных случаях не нужен³.

Часть 5. Лечение: когда нужны антибиотики и какие

5.1. «Ждать и наблюдать» vs. антибиотики

Для случаев «стойкого» варианта синусита (насморк более 10 дней без улучшения) без выраженных симптомов педиатрические руководства допускают тактику «ждать и наблюдать» ещё 3 дня с переоценкой состояния³. При улучшении в течение этих 3 дней — антибиотик не нужен. При отсутствии улучшения или ухудшении — назначают антибиотик.

При «тяжёлом» и «двойном ухудшении» сценариях антибиотик назначается без выжидательного периода³.

5.2. Антибиотик выбора и длительность курса

Препарат первой линии при остром бактериальном синусите у детей — амоксициллин или при наличии показаний амоксициллин/клавуланат. Это основано на данных о наиболее частых возбудителях (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) и их чувствительности³.

Длительность курса: по современным рекомендациям — 10–14 дней у детей (не 5–7, как при фарингите, а дольше — из-за худшего проникновения антибиотика в ткани пазух).

Важно: назначение антибиотиков — прерогатива врача. Самостоятельный выбор антибиотика при синусите у ребёнка недопустим.

5.3. Симптоматическое лечение

Помимо антибиотиков (при показаниях), симптоматическое лечение включает²:

• Промывание носа физраствором или изотоническими морскими растворами — механически удаляет слизь, увлажняет слизистую, улучшает мукоцилиарный клиренс. Это безопасно, эффективно и показано при любом насморке независимо от наличия или отсутствия синусита.
• Сосудосуживающие капли (ксилометазолин, оксиметазолин) — снижают отёк слизистой и улучшают дренирование пазух. Применяются у детей с ограничениями по возрасту (осторожно у детей до 2 лет) и не более 3–5 дней — во избежание медикаментозного ринита.
• Жаропонижающие при температуре — парацетамол или ибупрофен в возрастных дозах.
• Обильное питьё — увлажняет слизистые, разжижает секрет.

5.4. Что не работает и не нужно

При синусите у дошкольников нет доказательной базы эффективности для²:

• Антигистаминных препаратов (при отсутствии аллергии).
• Муколитиков (АЦЦ, амброксол) — при синусите их эффективность не доказана.
• Иммуномодуляторов и «противовирусных» препаратов без доказательной базы (умифеновир, кагоцел и другие).
• Ингаляций с эфирными маслами или противовоспалительными травами — при синусите не работают и могут вызвать аллергическую реакцию.

Часть 6. Осложнения синусита: когда действительно опасно

Синусит у большинства детей — неприятное, но безопасное заболевание. Тем не менее тяжёлый бактериальный синусит может давать редкие, но серьёзные осложнения.

6.1. Орбитальные осложнения

Этмоидальные пазухи (решётчатые) расположены непосредственно рядом с глазницей. Инфекция из решётчатой пазухи может распространиться в область вокруг глаза, вызывая¹:

• Периорбитальный (пресептальный) целлюлит: отёк и покраснение тканей вокруг глаза — выглядит как «заплывший» глаз. Требует госпитализации и парентерального антибиотика.
• Орбитальный целлюлит или абсцесс: инфекция проникает внутрь глазницы — выраженный экзофтальм (выпячивание глаза), ограничение движений глазного яблока, нарушение зрения. Хирургическая ургенция.

6.2. Внутричерепные осложнения

Редкие, но жизнеугрожающие: менингит, субдуральная эмпиема, абсцесс мозга. Признаки: нарастающая головная боль, высокая температура, нарушение сознания, очаговые неврологические симптомы при синусите. Требуют неотложной нейрохирургической помощи¹.

Часть 7. Хронический синусит: отдельная история

7.1. Определение и причины у дошкольников

О хроническом синусите говорят, когда симптомы (назальная обструкция, гнойные выделения, кашель) сохраняются более 12 недель⁴. У дошкольников это, как правило, не «хронический синусит» как самостоятельное заболевание, а следствие предрасполагающих факторов:

• Аденоидные вегетации — увеличенные аденоиды нарушают нормальное дренирование носа и пазух и являются «резервуаром» для бактерий.
• Аллергический ринит — хроническое воспаление слизистой нарушает мукоцилиарный клиренс.
• Частые ОРВИ в детском коллективе — постоянные эпизоды вирусного воспаления.

7.2. Лечение хронического синусита у дошкольников

При хроническом синусите у дошкольников основной подход — лечение предрасполагающего фактора⁴:

• При значительном увеличении аденоидов — аденотомия (удаление аденоидов). После операции у многих детей хронический синусит проходит самостоятельно.
• При аллергическом рините — интраназальные кортикостероиды и аллергологическое обследование.
• Промывание носа физраствором регулярно — базовая мера для поддержания нормального дренирования.

Длительные курсы антибиотиков при хроническом синусите у дошкольников не являются стандартом лечения без чёткого подтверждения бактериального компонента.

Часть 8. Сводная таблица: ОРВИ vs. бактериальный синусит

Таблица 1. Дифференциальная диагностика вирусного ринита (ОРВИ) и острого бактериального синусита у дошкольника

8.1. Пошаговый план при длительном насморке у дошкольника

Заключение

Синусит у дошкольника — диагноз, требующий критического осмысления. Анатомически значимые пазухи в этом возрасте — только решётчатые; гайморовы пазухи ещё только формируются, а лобных практически нет. «Гайморит» у трёхлетнего ребёнка — редкое явление, которое ставится значительно чаще, чем встречается.

Острый бактериальный синусит диагностируется клинически по трём сценариям: насморк без улучшения более 10 дней; высокая температура с гноем 3 и более дней; двойное ухудшение после первоначального улучшения. Зелёные выделения — не критерий синусита. Рентген — не нужен для рутинной диагностики. Антибиотик — только при одном из трёх клинических сценариев, по назначению врача.

Опасные признаки осложнений: отёк тканей вокруг глаза, ограничение движений глазного яблока, сильная нарастающая головная боль с нарушением сознания — скорая помощь немедленно.

---

Источники

1. Баранов АА, Намазова-Баранова ЛС (ред.). Педиатрия: национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.
2. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 (EPOS 2020). Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–464.
3. Wald ER, Applegate KE, Bordley C, et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years. Pediatrics. 2013;132(1):e262–e280. Reaffirmed 2019.
4. Brietzke SE, Brigger MT. Adenoidectomy outcomes in pediatric rhinosinusitis: a meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72(10):1541–1545.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*