Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая возвращается к нам с завидной регулярностью каждую осень и зиму: ангина у дошкольника. «Нужны ли антибиотики?» — первый вопрос, который задают родители. «А вдруг без антибиотиков будет ревматизм?» — второй.

Мы разберём, почему ангина — это не одно заболевание, а целая группа, и почему антибиотик нужен далеко не при каждой боли в горле. Объясним, что такое экспресс-тест на стрептококк, зачем он нужен и что делать с его результатом. Поговорим о реальных рисках нелечённой стрептококковой инфекции — и о том, что именно антибиотики защищают от ревматической лихорадки, а не от «осложнений вообще». В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Ангина — это не диагноз, а симптом: разбираем путаницу

1.1. Что называют «ангиной» в обыденной речи и что это на самом деле

В обыденной речи «ангина» означает «больное горло с температурой». В медицинской — острый тонзиллофарингит (воспаление нёбных миндалин и задней стенки глотки). Принципиальный момент: острый тонзиллофарингит вызывают совершенно разные возбудители — вирусы и бактерии¹.

Распределение примерно следующее:

• Вирусы: около 70–80% всех случаев острого тонзиллофарингита у дошкольников. Наиболее часто — аденовирус, риновирус, энтеровирусы, вирус Эпштейна-Барр.
• Бактерии: около 15–30%, и среди них подавляющее большинство — бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Именно этот возбудитель является мишенью для антибиотиков.

Вывод принципиальный: антибиотики при тонзиллофарингите нужны только при стрептококковой природе заболевания. При вирусном — не нужны и не помогают.

1.2. Почему «назначить антибиотик на всякий случай» — плохая стратегия

Назначение антибиотика «при любой ангине» — ошибочный подход по нескольким причинам²:

• 70–80% случаев — вирусные, и антибиотик при них не ускоряет выздоровление и не снижает длительность симптомов.
• Каждый курс антибиотика нарушает кишечный микробиом и создаёт условия для роста резистентных бактерий.
• Повышается риск антибиотик-ассоциированных нежелательных реакций (диарея, аллергия, дисбиоз).
• На уровне популяции — формируется устойчивость бактерий, что делает антибиотики всё менее эффективными.

Часть 2. Как отличить стрептококковую ангину от вирусной

2.1. Клинические признаки: что указывает на стрептококк

По клинической картине врачи используют несколько диагностических шкал. Наиболее распространена модифицированная шкала Центора (критерии McIsaac)¹. Баллы начисляются за наличие следующих признаков:

• Налёты или экссудат на нёбных миндалинах (+1 балл).
• Болезненность и увеличение передних шейных лимфатических узлов (+1 балл).
• Отсутствие кашля (+1 балл) — это важный признак: при вирусных инфекциях горло нередко першит на фоне насморка, и кашель есть; при чисто стрептококковой ангине кашель обычно отсутствует.
• Температура выше 38°C (+1 балл).
• Возраст 3–14 лет (+1 балл).

При 4–5 баллах — высокая вероятность стрептококковой инфекции. При 0–1 балле — низкая вероятность, антибиотики не нужны. При 2–3 баллах — неопределённость, требуется тест.

2.2. Признаки, которые говорят ПРОТИВ стрептококка (в пользу вируса)

При наличии следующих симптомов вероятность стрептококковой ангины низка²:

• Насморк, заложенность носа.
• Кашель (особенно влажный).
• Конъюнктивит (покраснение глаз).
• Осиплость голоса.
• Герпетические высыпания на слизистых рта (везикулы — может быть герпангина).
• Диарея.

Если у ребёнка боль в горле сопровождается насморком и кашлем — это почти наверняка вирусная инфекция. Антибиотик не показан.

2.3. Характерная картина стрептококковой ангины

При стрептококковой ангине обычно наблюдается следующее¹:

• Острое начало — горло резко заболело за несколько часов.
• Выраженная боль при глотании — ребёнок отказывается есть.
• Высокая температура — нередко 38,5–40°C.
• Покраснение и отёк нёбных миндалин, часто с гнойными налётами или точечными гнойниками.
• Болезненные увеличенные лимфоузлы под нижней челюстью и на шее.
• Нет насморка, нет кашля, нет конъюнктивита.

Скарлатина — разновидность стрептококковой инфекции с характерной сыпью (мелкоточечная, обильная, на покрасневшем фоне). Лечится тем же антибиотиком — пенициллином.

Часть 3. Экспресс-тест на стрептококк: что это и как работает

3.1. Что такое экспресс-тест на БГСА

Экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) — иммунохроматографический тест, похожий по принципу на тест на беременность или COVID-19³. Мазок берётся с задней стенки глотки и/или миндалин, помещается на тест-полоску, результат виден через 5–15 минут.

Чувствительность современных тестов — 85–95%, специфичность — 95–99%. Это означает:

• Положительный тест — высокая уверенность, что стрептококк есть. Антибиотик показан.
• Отрицательный тест — стрептококк, скорее всего, отсутствует. Антибиотик не нужен. В редких спорных случаях (высокая клиническая вероятность) педиатр может дополнительно назначить посев с горла.

3.2. Когда проводить тест

Алгоритм, рекомендованный Американской академией педиатрии, ВОЗ и европейскими руководствами³:

• При 0–1 балле по шкале Центора/McIsaac (низкая вероятность стрептококка) — тест не нужен, антибиотик не назначается.
• При 2–3 баллах — провести экспресс-тест: если положительный — лечить, если отрицательный — не лечить антибиотиком.
• При 4–5 баллах — педиатр может назначить антибиотик без теста или провести тест для подтверждения.

3.3. Тест в домашних условиях

Экспресс-тесты на БГСА продаются в аптеках России и доступны для самостоятельного использования. Взять правильный мазок могут и родители — важно провести им по задней стенке глотки и миндалинам, не касаясь языка и зубов. Тест информативен и при самостоятельном проведении, если соблюдать технику.

Однако интерпретация результата в контексте клинической картины — задача педиатра. Положительный тест при насморке и кашле — возможен, так как стрептококк может быть носительством без активной инфекции: у 10–15% здоровых детей стрептококк живёт в горле без симптомов³.

Часть 4. Почему антибиотики необходимы при стрептококковой ангине

4.1. Ревматическая лихорадка: реальный риск нелечённого стрептококка

Основное обоснование антибиотикотерапии при стрептококковом тонзиллофарингите — предотвращение острой ревматической лихорадки (ОРЛ)⁴. Это аутоиммунное осложнение, при котором иммунная система, атакуя стрептококк, одновременно поражает ткани сердца, суставов, нервной системы. Ревматическая лихорадка развивается примерно у 0,3–3% нелечённых пациентов со стрептококковой ангиной.

Ключевой факт: правильное лечение антибиотиком в течение первых 9 дней от начала симптомов полностью предотвращает ревматическую лихорадку⁴.

Постстрептококковый гломерулонефрит (поражение почек как иммунное осложнение) — ещё одно возможное осложнение, хотя антибиотики несколько хуже его предотвращают.

4.2. Что антибиотики делают ещё

Помимо профилактики ревматической лихорадки, антибиотики при стрептококковой ангине:

• Сокращают длительность симптомов примерно на 1–2 дня.
• Снижают риск гнойных осложнений: паратонзиллярного абсцесса, среднего отита, синусита.
• Снижают заразность: ребёнок перестаёт быть источником инфекции примерно через 24 часа после начала антибиотика.

4.3. В течение скольких дней нужно начать антибиотик

Важный клинический факт, который часто упускают: антибиотик при стрептококковой ангине не обязательно начинать в первые часы⁴. Для профилактики ревматической лихорадки достаточно начать лечение в течение 9 дней от начала симптомов. Это означает: разумно 1–2 дня подождать результата теста, не «назначая антибиотик заранее».

Часть 5. Лечение: какой антибиотик и как долго

5.1. Антибиотик выбора

Препаратом первого выбора при стрептококковом тонзиллофарингите у детей является феноксиметилпенициллин (пенициллин V) или амоксициллин⁵. Причина — стрептококк группы А никогда не приобретал устойчивости к пенициллинам за десятилетия их применения. Это исключительная ситуация среди патогенных бактерий.

Амоксициллин в суспензии удобнее для дошкольников и эффективен так же, как пенициллин.

5.2. Продолжительность курса

Стандартный курс лечения стрептококковой ангины амоксициллином — 10 дней⁵. Это важно: более короткие курсы (5 дней) допустимы для некоторых других антибиотиков, но при применении амоксициллина именно 10 дней обеспечивают надёжную эрадикацию стрептококка и профилактику ревматической лихорадки.

Одна из наиболее частых ошибок: родители прекращают давать антибиотик на 3–5 день, когда ребёнку стало заметно лучше. Симптомы уходят быстро, но стрептококк ещё сохраняется в миндалинах — неполный курс снижает эффективность лечения и создаёт риск рецидива.

5.3. При аллергии на пенициллины

При задокументированной аллергии на пенициллины применяются⁵:

• Цефалоспорины (цефалексин, цефадроксил) — при лёгкой аллергии на пенициллин (например, только сыпь, без анафилаксии). Эффективны и хорошо изучены.
• Азитромицин (5-дневный курс) или кларитромицин — при тяжёлой аллергии. Однако следует учитывать, что в ряде регионов России БГСА имеет нарастающую устойчивость к макролидам.
• Клиндамицин — альтернатива при устойчивости к макролидам.

5.4. Симптоматическое лечение

Параллельно с антибиотиком применяется симптоматическая терапия:

• Жаропонижающие (парацетамол или ибупрофен) при температуре выше 38,5°C или выраженном дискомфорте.
• Ибупрофен несколько предпочтительнее при боли в горле, так как обладает противовоспалительным эффектом.
• Обильное тёплое питьё — облегчает глотание и предотвращает обезвоживание.
• Спрей или рассасывающиеся таблетки с местным анестетиком (лидокаин, бензокаин) — у детей старше 4–5 лет, с осторожностью.

Полоскание горла антисептиками (хлоргексидин, мирамистин, фурацилин) при бактериальной ангине не является основным лечением, но снижает дискомфорт.

Таблица 1. Сравнение вирусного тонзиллофарингита и стрептококковой ангины

Часть 6. Когда ребёнка можно вернуть в детский сад

6.1. Карантинные правила

Ребёнок со стрептококковой ангиной остаётся заразным до начала антибиотикотерапии. После первых 24 часов адекватного лечения антибиотиком он перестаёт быть основным источником инфекции⁵.

Практическое правило:

• Ребёнок может вернуться в коллектив через 24 часа после начала антибиотика при условии, что нет температуры и состояние удовлетворительное.
• При вирусной ангине изоляция до нормализации температуры и улучшения самочувствия.

6.2. Рецидивирующая стрептококковая ангина

Если стрептококковая ангина повторяется 3 и более раз в год — это показание для консультации оториноларинголога по поводу тонзиллэктомии (удаления миндалин)⁵. Хронические нёбные миндалины могут быть «резервуаром» для БГСА и источником постоянных рецидивов. Решение о тонзиллэктомии принимается индивидуально, на основании частоты эпизодов, тяжести течения и общего состояния ребёнка.

Часть 7. Пошаговый план для родителей

Часть 8. Когда нужна срочная медицинская помощь

Заключение

Ангина у дошкольника — не всегда стрептококк, и не всегда нужен антибиотик. 70–80% случаев острого тонзиллофарингита у детей имеют вирусную природу, при которой антибиотик бесполезен и вреден.

Стрептококковая ангина отличается острым началом, высокой температурой, отсутствием кашля и насморка, гнойными налётами на миндалинах. Кашель, насморк, конъюнктивит — признаки вирусной природы, антибиотик не нужен.

Экспресс-тест на БГСА — надёжный и доступный инструмент (чувствительность 85–95%, специфичность 95–99%), который снимает неопределённость. При положительном тесте — амоксициллин 10 дней. При отрицательном — антибиотик не нужен. Главная ошибка — прекратить курс, когда стало лучше на 3–5 день: стрептококк ещё присутствует в миндалинах, и неполный курс не защищает от ревматической лихорадки.

Ревматическая лихорадка предотвращается полным курсом антибиотика, начатым в течение 9 дней от начала симптомов.

Источники

1. Shulman S.T. et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis // Clinical Infectious Diseases. — 2012. — Vol. 55, №10. — P. e86–e102.
2. Linder J.A., Stafford R.S. Antibiotic Treatment of Adults with Sore Throat by Community Primary Care Physicians // JAMA. — 2001. — Vol. 286, №10. — P. 1181–1186.
3. Cohen J.F. et al. Rapid Antigen Detection Test for Group A Streptococcus in Children with Pharyngitis // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2016. — Issue 7.
4. Steer A.C. et al. Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease // Seminars in Arthritis and Rheumatism. — 2020. — Vol. 50, №5. — P. 1041–1054.
5. NICE Clinical Knowledge Summary. Sore Throat — Acute. — London: NICE, 2023.
6. van Driel M.L. et al. Different Antibiotic Treatments for Group A Streptococcal Pharyngitis // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2021. — Issue 3.
7. Клинические рекомендации «Тонзиллофарингит у детей». — М.: Союз педиатров России / Минздрав РФ, 2021.
8. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
9. Choby B.A. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis // American Family Physician. — 2009. — Vol. 79, №5. — P. 383–390.
10. Carapetis J.R. et al. The Global Burden of Group A Streptococcal Diseases // Lancet Infectious Diseases. — 2005. — Vol. 5, №11. — P. 685–694.
11. Иванов В.А. и др. Острый тонзиллофарингит у детей // Педиатрическая фармакология. — 2019. — Т. 16, №6. — С. 371–377.
12. Pelucchi C. et al. Guideline for the Management of Acute Sore Throat // Clinical Microbiology and Infection. — 2012. — Vol. 18, Suppl 1. — P. 1–28.
13. Gerber M.A. Diagnosis and Treatment of Pharyngitis in Children // Pediatric Clinics of North America. — 2005. — Vol. 52, №3. — P. 729–747.
14. World Health Organization. Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: Report of a WHO Expert Consultation. — Geneva: WHO, 2004.
15. Tanz R.R. et al. Penicillin Plus Rifampin Eradicates Pharyngeal Carriage of Group A Streptococci // Journal of Pediatrics. — 1985. — Vol. 106, №6. — P. 876–880.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*