Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о ситуации, которая у многих родителей вызывает растерянность: у ребёнка 2–6 лет поднялась температура — 38, 38,5, иногда и 39 — а других симптомов нет. Горло чистое, нос не течёт, кашля нет, ухо не болит. «Откуда температура?» — именно с этим вопросом родители идут к педиатру. И правильный ответ не всегда очевиден: иногда это начало ОРВИ, которая через сутки «проявится». Но иногда — это инфекция мочевыводящих путей, которая выглядит именно так и никак иначе.

Мы разберём, какие причины температуры без явных симптомов наиболее вероятны у дошкольников. Подробно остановимся на инфекции мочевыводящих путей как на диагнозе, который легко пропустить — и опасно пропустить. Объясним, когда и как правильно сдавать анализ мочи, чтобы результат был информативным, а не вводящим в заблуждение. Дадим чёткие критерии для самостоятельной оценки ситуации и решения о визите к врачу. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Возможные причины температуры без явных симптомов

Температура «без причины» у дошкольника — не редкость. Разберём, что за ней чаще всего стоит.

1.1. Начало ОРВИ до появления катаральных симптомов

Наиболее распространённая причина. При большинстве респираторных вирусных инфекций температура опережает катаральные симптомы (насморк, кашель, боль в горле) на 12–48 часов¹. Ребёнок уже «болеет» — вирус уже в организме — но местная воспалительная реакция в слизистых дыхательных путей ещё не развернулась в полную силу.

В пользу этого говорит: ухудшение самочувствия, вялость, снижение аппетита при отсутствии чёткого очага инфекции; в течение 24–48 часов появляются характерные симптомы ОРВИ.

1.2. Инфекция мочевыводящих путей (ИМП)

Это наиболее клинически значимая причина «беспричинной» температуры у дошкольников, которую важно активно искать. Инфекция мочевыводящих путей у детей раннего и дошкольного возраста нередко протекает без типичных жалоб на боль или жжение при мочеиспускании — особенно у детей до 3–4 лет, которые не могут чётко локализовать дискомфорт².

Единственным проявлением может быть лихорадка — нередко высокая (39°C и выше). Именно поэтому педиатрические руководства рекомендуют исключать ИМП при лихорадке без очевидного источника у детей дошкольного возраста.

1.3. Розеола (внезапная экзантема)

Розеола — заболевание, вызываемое вирусом герпеса 6-го типа, — является одной из классических причин «температуры без причины» у детей от 6 месяцев до 3 лет. Ребёнок 3–5 дней температурит при практически полном отсутствии других симптомов, после чего температура резко снижается и появляется характерная сыпь на туловище¹.

Розеола не опасна, не требует специфического лечения и самостоятельно проходит. Однако во время температурной фазы — до появления сыпи — диагностировать её невозможно. Высокая «беспричинная» температура у ребёнка до 3 лет без симптомов, сохраняющаяся несколько дней, нередко оказывается именно розеолой.

1.4. Острый средний отит без болевого синдрома

Особенно у детей до 3 лет отит может протекать без жалоб на боль в ухе — ребёнок не умеет или не может точно указать на боль, а воспаление среднего уха уже есть. Осмотр ушей педиатром с отоскопом — обязательный элемент оценки ребёнка с «беспричинной» температурой¹.

1.5. Другие причины

Реже: бактериемия без явного очага (скрытая бактериемия), ранние стадии других инфекций (пневмония с минимальными симптомами), прорезывание коренных зубов у детей до 3 лет (дискутируется как причина субфебрилитета), поствакцинальная реакция.

Часть 2. Инфекция мочевыводящих путей: почему важно думать о ней

2.1. Что такое ИМП и почему она «невидима»

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — бактериальное воспаление мочевого пузыря (цистит) или почек (пиелонефрит). Возбудитель в большинстве случаев — Escherichia coli, значительно реже — другие бактерии².

У взрослых и детей старшего возраста ИМП проявляется типично: боли при мочеиспускании, учащённое мочеиспускание, боли в животе или пояснице. У детей до 3–4 лет картина иная:

• Лихорадка без чёткого источника — нередко единственный симптом.
• Неспецифические жалобы: вялость, плохой аппетит, беспокойство.
• Иногда — изменение цвета или запаха мочи, которое родители могут не заметить.
• Боли при мочеиспускании — возможны, но ребёнок не всегда может их описать или связать с мочеиспусканием.

2.2. Эпидемиология: насколько часто

ИМП является одной из наиболее распространённых бактериальных инфекций у детей дошкольного возраста. По данным педиатрических исследований²:

• ИМП является причиной лихорадки без очевидного источника у 5–7% детей до 5 лет.
• У девочек дошкольного возраста с высокой температурой без симптомов ИМП выявляется примерно в 8–10% случаев.
• У мальчиков встречается реже, но также возможна — особенно у необрезанных мальчиков до 1 года.

2.3. Почему нельзя пропустить ИМП

Нелечённая ИМП у дошкольника — особенно пиелонефрит — может приводить к³:

• Формированию рубцов почечной паренхимы — даже после одного эпизода.
• Хронической почечной недостаточности при многократных нелечённых эпизодах.
• Артериальной гипертензии в долгосрочной перспективе.
• Сепсису при тяжёлом течении у маленьких детей.

Именно поэтому педиатрические руководства рекомендуют активно исключать ИМП при лихорадке без очевидного источника у детей дошкольного возраста — а не ждать, пока появятся «явные» симптомы.

Часть 3. Когда сдавать анализ мочи: клинические критерии

Анализ мочи — простой, доступный и информативный метод. Но его нужно сдавать правильно и в правильных ситуациях.

3.1. Показания: когда анализ мочи нужен

По действующим педиатрическим руководствам и рекомендациям AAP/EAU (Европейской ассоциации урологов), анализ мочи показан при³:

• Лихорадке ≥38°C без явного источника у ребёнка до 5 лет, сохраняющейся более 48 часов.
• Лихорадке ≥39°C без явного источника у ребёнка до 5 лет — желательно исключить ИМП при первом обращении к педиатру, не дожидаясь 48 часов.
• Любой температуре у ребёнка с анамнезом ИМП или аномалий мочевыводящих путей.
• Лихорадке у девочки дошкольного возраста без симптомов ОРВИ при первичном обращении к врачу — у девочек риск ИМП выше в силу анатомии (короткая уретра).
• Дополнительных симптомах: изменение цвета или запаха мочи, жалобы на дискомфорт при мочеиспускании (даже невнятные), боли в животе.

3.2. Когда анализ мочи можно отложить

Если у дошкольника есть чёткий идентифицированный источник инфекции — диагностированный отит, фарингит со стрептококком, явная картина ОРВИ с катаральными симптомами — необходимость анализа мочи снижается³. Тем не менее при стойкой лихорадке на фоне «ОРВИ», не снижающейся в ожидаемые сроки, анализ мочи остаётся оправданным: ИМП может существовать одновременно с ОРВИ.

Часть 4. Как правильно сдать мочу: это критически важно

Анализ мочи при подозрении на ИМП — это не тот анализ, который можно сдать «как придётся». Неправильный сбор образца является одной из главных причин ложноположительных результатов (здорового ребёнка лечат антибиотиком) и ложноотрицательных (больного ребёнка не лечат).

4.1. Способы сбора мочи: какой лучший

Существуют три метода сбора мочи у детей⁴:

Катетеризация уретры или надлобковая пункция мочевого пузыря — «золотой стандарт»: мочу получают стерильно, без контаминации промежностной флорой. Применяется при тяжёлом состоянии, у маленьких детей при необходимости немедленного достоверного результата. В амбулаторной педиатрической практике используется редко из-за инвазивности.

Средняя порция струи мочи (чистый уловленный образец) — при правильном выполнении является приемлемым методом для детей, которые уже умеют мочиться по команде (как правило, с 2–3 лет). Правило: первые несколько секунд мочи «смывают» флору уретры, затем в стерильный контейнер собирается средняя порция.

Мочесборный пакет (мочеприёмник на промежность) — наиболее доступный и удобный метод, широко применяемый у детей до 2–3 лет. Однако метод несёт высокий риск контаминации промежностной флорой — до 30–40% образцов дают ложноположительный результат на лейкоцитурию и бактериурию⁴. Он пригоден для скрининга, но не для окончательной диагностики: если пакет-образец даёт патологический результат — его необходимо подтвердить стерильным методом перед назначением антибиотика.

4.2. Правила сбора средней порции у дошкольника

Для детей 2–6 лет, умеющих мочиться по команде⁴:

• Подмыть ребёнка чистой водой без мыла непосредственно перед сбором.
• У девочек — аккуратно развести половые губы для уменьшения контаминации.
• Первые 1–2 секунды мочеиспускания пропустить, затем подставить стерильный контейнер.
• Собрать 10–20 мл (примерно 1–2 столовые ложки) средней порции.
• Закрыть контейнер немедленно.
• Доставить в лабораторию в течение 1–2 часов, или хранить в холодильнике не более 4 часов.

4.3. Критическая ошибка: задержка доставки образца

Моча — прекрасная питательная среда для бактерий. При хранении при комнатной температуре количество бактерий удваивается каждые 20–30 минут. Образец, собранный утром и доставленный в лабораторию через 6–8 часов — уже почти наверняка даст «высокий рост», не отражающий реальную ситуацию⁴. Это одна из наиболее частых причин ложноположительных посевов мочи и необоснованных курсов антибиотиков у детей.

Часть 5. Как интерпретировать результаты анализа мочи

Получив результат, родители нередко пытаются самостоятельно оценить, «хорошо» или «плохо». Разберём ключевые показатели.

5.1. Общий анализ мочи (ОАМ): что смотреть

При подозрении на ИМП ключевые показатели ОАМ²:

• Лейкоциты в моче (лейкоцитурия): в норме в мочевом осадке — единичные лейкоциты; более 5–10 в поле зрения (или более 25 в 1 мкл при счётной камере) — лейкоцитурия, указывающая на воспаление.
• Нитриты: большинство патогенных бактерий (прежде всего E. coli) превращают нитраты в нитриты. Положительный тест на нитриты — важный маркер бактериальной инфекции мочи.
• Бактерии в моче (бактериурия): при микроскопии осадка или тест-полоской — наличие бактерий при наличии лейкоцитурии — убедительный признак ИМП.

Важно: ни один из этих показателей сам по себе не является достаточным. ОАМ — скрининговый инструмент. При патологических находках необходим посев мочи для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.

5.2. Посев мочи: когда и зачем

Бактериологический посев мочи — подтверждающий тест при патологическом ОАМ. Позволяет²:

• Идентифицировать конкретный возбудитель.
• Определить его чувствительность к антибиотикам (антибиотикограмма) — что критически важно для правильного выбора лечения.
• Отличить истинную инфекцию от контаминации образца (при правильном сборе — рост ≥100 000 КОЕ/мл считается значимым; при сборе в пакет — критерии строже).

Посев мочи требует 24–72 часов для получения результата. Если состояние ребёнка требует немедленного лечения, антибиотик назначается эмпирически (исходя из наиболее вероятных возбудителей) — а после получения антибиотикограммы при необходимости корректируется.

5.3. Что не нужно делать с анализом мочи

• Не интерпретировать изолированную бактериурию без лейкоцитурии как ИМП: наличие бактерий без признаков воспаления у бессимптомного ребёнка (асимптомная бактериурия) в большинстве случаев не требует антибиотиков².
• Не лечить антибиотиком только по результату тест-полоски или ОАМ без клинической картины: «плохой анализ мочи» + здоровый ребёнок без температуры = вероятная контаминация.
• Не сравнивать с прошлыми анализами как с нормой: «у него всегда так» — не аргумент при новом эпизоде лихорадки.

Часть 6. Лечение ИМП у дошкольника

Лечение ИМП у детей — исключительно компетенция врача. Тем не менее родителям полезно понимать основные принципы.

6.1. Антибиотики — основа лечения

ИМП — бактериальная инфекция, требующая антибактериальной терапии³. Вопрос только в выборе препарата (определяется возбудителем и его чувствительностью), пути введения (перорально или внутривенно) и длительности курса. При неосложнённом цистите — как правило, пероральный антибиотик 5–7 дней. При пиелонефрите — 10–14 дней, иногда с начальным парентеральным курсом при тяжёлом состоянии.

6.2. Обильное питьё

Обильное питьё при ИМП — не замена антибиотику, но важное дополнение: оно ускоряет «вымывание» бактерий из мочевыводящих путей и снижает концентрацию бактерий в моче³. Целевое количество жидкости — около 50–60 мл/кг в сутки, включая все источники. Лучший напиток — вода.

6.3. Контрольный анализ после лечения

После окончания курса антибиотика при пиелонефрите — обязателен контрольный ОАМ и при показаниях посев мочи для подтверждения эрадикации инфекции³. При цистите у здорового ребёнка без повторных эпизодов — контрольный анализ менее обязателен, решение принимает педиатр.

6.4. Обследование после ИМП у дошкольника

После первого подтверждённого эпизода ИМП у ребёнка до 5 лет педиатр нередко направляет на УЗИ почек и мочевого пузыря — для исключения структурных аномалий мочевыводящих путей (пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидронефроза и других), которые предрасполагают к рецидивирующим инфекциям³.

Часть 7. Сводная таблица: температура без симптомов у дошкольника — диагностическая стратегия

Таблица 1. Алгоритм при лихорадке без явного источника у дошкольника 2–6 лет

Часть 8. Когда к врачу немедленно

8.1. Пошаговый план при температуре без симптомов у дошкольника

Заключение

Температура без явных симптомов у дошкольника — не всегда «просто начало ОРВИ». Инфекция мочевыводящих путей является одной из наиболее частых бактериальных причин «беспричинной» лихорадки у детей до 5 лет и нередко протекает без каких-либо «классических» урологических симптомов. Пропущенная ИМП — особенно пиелонефрит — может привести к рубцеванию почек с долгосрочными последствиями.

Анализ мочи показан при лихорадке без очевидного источника, сохраняющейся более 48 часов; при температуре ≥39°C без симптомов у ребёнка до 5 лет; у девочек дошкольного возраста с лихорадкой без симптомов при первичном обращении; при любой температуре у ребёнка с анамнезом ИМП.

Правильный сбор мочи — критически важен: средняя порция при подмытом ребёнке, стерильный контейнер, доставка в лабораторию в течение 1–2 часов. Задержка доставки и использование пакета без последующего подтверждения — главные источники ложных результатов. Лечение ИМП — только по назначению врача, с учётом антибиотикограммы, полным курсом.

---

Источники

1. Баранов АА, Намазова-Баранова ЛС (ред.). Педиатрия: национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.
2. Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей. Союз педиатров России, Российское общество урологов. М.; 2021.
3. Roberts KB; Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics. 2011;128(3):595–610. Reaffirmed 2016.
4. Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood: A Meta-Analysis. Pediatr Infect Dis J. 2008;27(4):302–308.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*