Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о симптоме, который вызывает у родителей острую тревогу, — увеличенных лимфоузлах у дошкольника. «Нащупала шарики на шее», «доктор сказал лимфоузлы воспалены», «а вдруг онкология?» — эти страхи знакомы многим родителям. Между тем у детей 3–7 лет увеличенные лимфоузлы — один из наиболее частых физикальных находок, который в подавляющем большинстве случаев является нормальным ответом иммунной системы на инфекцию, а не признаком чего-то серьёзного. Вместе с тем существуют конкретные признаки, при которых увеличение лимфоузлов требует обследования.

Мы разберём анатомию и физиологию лимфатической системы, объясним, какие размеры считаются нормой и когда нормой не являются, опишем клинические ситуации и «красные флаги», при которых откладывать визит к педиатру нельзя. Все термины — простыми словами, в конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Зачем нужны лимфоузлы: краткий курс иммунологии

Чтобы понять, когда увеличение лимфоузла — норма, а когда — повод для тревоги, нужно понять, что это вообще такое и зачем оно нужно.

1.1. Лимфатическая система: анатомия и функция

Лимфатические узлы — это небольшие округлые образования из лимфоидной ткани, расположенные по всему телу вдоль лимфатических сосудов. Они работают как «фильтрационные станции»: через них проходит лимфа (тканевая жидкость, собираемая из межклеточного пространства), и лимфатические клетки — лимфоциты и макрофаги — «проверяют» её содержимое на наличие чужеродных агентов: вирусов, бактерий, атипичных клеток.¹

Когда лимфоузел обнаруживает патоген или чужеродный антиген — он «включается»: лимфоциты начинают активно делиться, размер лимфоузла увеличивается. Именно это и видят родители как «шарики» или «желваки» под кожей.

1.2. Почему у детей лимфоузлы больше, чем у взрослых

Дошкольный возраст — период максимальной «тренировки» иммунной системы. Ребёнок впервые встречается с огромным количеством вирусных и бактериальных агентов — особенно в первые годы в организованном коллективе. Каждый такой контакт активирует лимфоузлы.²

В результате у детей 3–7 лет пальпируемые (прощупываемые) лимфоузлы — особенно шейные — встречаются значительно чаще, чем у взрослых, и являются нормальным явлением. Педиатры называют это «реактивной лимфаденопатией» — то есть увеличением лимфоузлов в ответ на инфекционный стимул.²

1.3. Основные группы лимфоузлов у детей

Лимфоузлы расположены по всему телу, но у детей наиболее часто прощупываются определённые группы:¹

• Шейные — наиболее часто увеличиваются у дошкольников; реагируют на инфекции ротоглотки, зубов, ушей.
• Подчелюстные — реагируют на инфекции полости рта, зубов, слюнных желёз.
• Заушные и затылочные — реагируют на краснуху, кожные инфекции волосистой части головы, педикулёз.
• Подмышечные — реагируют на инфекции кистей, рук, грудной клетки; могут увеличиваться после прививок в плечо.
• Паховые — реагируют на инфекции нижних конечностей, кожи ягодиц, промежности, ИМП.
• Мезентериальные (брыжеечные) — расположены в брюшной полости; при их воспалении — боль в животе (мезаденит).¹

Часть 2. Что считается нормой: размеры и характеристики

2.1. Нормальные размеры лимфоузлов

Размер, при котором лимфоузел считается увеличенным, варьирует в зависимости от его локализации:³

• Шейные, подмышечные, паховые — норма до 1 см в диаметре; при реактивной лимфаденопатии могут достигать 1,5–2 см.
• Паховые у детей — могут быть до 1,5 см в норме (через паховые лимфоузлы дренируются нижние конечности, которые у детей постоянно «в работе»).
• Эпитрохлеарные (над локтем) — более 0,5 см уже является поводом для внимания.
• Надключичные — любой прощупываемый надключичный лимфоузел у ребёнка является тревожным признаком и требует обследования.³

2.2. Характеристики «спокойного» реактивного лимфоузла

Увеличенный лимфоузел, не требующий активного обследования, обычно обладает следующими характеристиками:²

• Размер до 1–2 см.
• Мягкий или умеренно плотной консистенции.
• Подвижный — легко смещается при пальпации.
• Безболезненный или умеренно болезненный.
• Кожа над ним не изменена (нет покраснения, нет прогревания).
• Появился на фоне очевидной инфекции (ОРВИ, ангина, отит) и уменьшается по мере выздоровления.

2.3. Сколько времени нужно на нормализацию

После перенесённой инфекции лимфоузлы уменьшаются постепенно — это не происходит мгновенно. Ориентировочные сроки:²

• Острая реактивная лимфаденопатия (на фоне ОРВИ, ангины) — уменьшаются за 2–6 недель после выздоровления.
• После рецидивирующих инфекций или нескольких последовательных ОРВИ — могут сохраняться несколько месяцев.
• У некоторых детей шейные лимфоузлы остаются пальпируемыми практически постоянно в период активного посещения детского сада.

Часть 3. Основные причины увеличения лимфоузлов у дошкольников

Рассмотрим наиболее частые причины увеличения лимфоузлов, с которыми сталкиваются родители дошкольников.

3.1. Реактивная лимфаденопатия при инфекциях ротоглотки

Это наиболее частая причина увеличения шейных и подчелюстных лимфоузлов у дошкольников. ОРВИ, тонзиллит (ангина), фарингит, отит — любая из этих инфекций вызывает реактивное увеличение лимфоузлов в соответствующем дренирующем регионе.²

Лимфоузлы при этом умеренно увеличены (обычно до 1,5–2 см), умеренно болезненны при пальпации, мягкие, подвижные. По мере выздоровления уменьшаются. Никакого специфического лечения «лимфоузлов» не требуется — нужно лечить основную инфекцию.

3.2. Острый бактериальный лимфаденит

Острый бактериальный лимфаденит — воспаление лимфоузла, вызванное бактериями — отличается от реактивной лимфаденопатии по клинической картине. Лимфоузел значительно увеличен (более 2–3 см), резко болезненный, плотный; кожа над ним гиперемирована (покрасневшая) и горячая; возможна высокая температура. Нередко развивается как осложнение стрептококкового или стафилококкового тонзиллита или инфекции кожи.³

Основные возбудители: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes.

Лечение — антибиотик (амоксициллин/клавуланат или цефалоспорин, при MRSA — по чувствительности). При формировании абсцесса — хирургическое дренирование.³

3.3. Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барр) — одна из наиболее частых причин выраженной лимфаденопатии у детей.⁴ Характерна значительная лимфаденопатия (особенно шейная, часто двусторонняя), тонзиллит с массивными налётами, выраженная слабость, увеличение печени и/или селезёнки.

Диагностика: клинический анализ крови (атипичные мононуклеары — отличительный признак), антитела к ВЭБ, печёночные ферменты.⁴

3.4. Болезнь кошачьей царапины

Фелиноз (Bartonella henselae) — бактериальная инфекция, передающаяся через царапины или укусы кошек. Через 1–3 недели после контакта в месте царапины образуется папула, а затем значительно увеличивается регионарный лимфоузел — обычно подмышечный или шейный на стороне контакта.³

Лимфоузел при фелинозе может быть очень крупным (до 3–5 см), болезненным. В большинстве случаев разрешается самостоятельно за 2–4 месяца. При тяжёлом течении или иммунодефиците — азитромицин.

3.5. Токсоплазмоз

Токсоплазмоз (Toxoplasma gondii) — паразитарная инфекция, источником которой нередко являются кошки (через заражённый кошачий кал). Шейная лимфаденопатия — одно из типичных проявлений постнатально приобретённого токсоплазмоза у детей.⁴

3.6. Туберкулёзный лимфаденит

Лимфаденит при туберкулёзе — одна из форм внелёгочного туберкулёза. Характерно медленное нарастание, лимфоузлы плотные, могут образовывать конгломераты, кожа над ними может приобретать синюшный оттенок, возможно их размягчение и свищеобразование. Диагностика: проба Манту/Диаскинтест, ПЦР, культуральный метод.⁴

Часть 4. «Красные флаги»: когда увеличение лимфоузлов требует срочного обследования

Это наиболее важный раздел статьи. Педиатрическая и онкологическая настороженность определяется конкретными клиническими признаками, а не самим фактом увеличения лимфоузлов.

4.1. Размер и динамика

Лимфоузлы, вызывающие настороженность по размеру и динамике:

• Размер более 2–2,5 см при отсутствии очевидной местной инфекции — требует педиатрического осмотра и наблюдения.³
• Нарастают в размере на протяжении нескольких недель без признаков инфекции.
• Не уменьшаются в течение 4–6 недель после лечения инфекции, которая могла их вызвать.
• Сохраняются более 8–12 недель — показание для дополнительного обследования.

4.2. Локализация

• Надключичные лимфоузлы — любой прощупываемый надключичный лимфоузел является тревожным признаком и требует обследования вне зависимости от размера.³
• Лимфоузлы средостения (не прощупываются, но видны на рентгене или КТ) — серьёзный признак, требующий онкологической оценки.
• Генерализованная лимфаденопатия — увеличение лимфоузлов в нескольких несмежных группах одновременно.³

4.3. Характеристики лимфоузла

• Каменистой (деревянной) плотности — такая консистенция нетипична для воспалительного лимфоузла и более характерна для метастатического поражения.
• Спаяны с окружающими тканями — не смещаются при пальпации (неподвижны).
• Конгломерат — несколько лимфоузлов, спаянных между собой.
• Безболезненные при значительном увеличении — воспалительные лимфоузлы, как правило, болезненны; безболезненные крупные лимфоузлы — повод для настороженности.³

4.4. Системные симптомы («B-симптомы»)

Увеличение лимфоузлов в сочетании со следующими системными признаками требует онкологической и инфекционной настороженности:⁵

• Необъяснимая потеря веса (более 10% за последние 6 месяцев без видимой причины).
• Ночная потливость — ребёнок промокает насквозь.
• Длительная лихорадка без очевидной причины (более 38 °C более 2 недель).
• Выраженная слабость и утомляемость, не соответствующая перенесённой инфекции.
• Бледность кожных покровов.
• Петехии, синяки без травмы — признаки возможного поражения кроветворения.

Часть 5. Диагностика: что назначает педиатр

5.1. Первый этап: клинический осмотр и история болезни

При обращении к педиатру по поводу увеличенных лимфоузлов врач оценивает:²

• Локализацию, размер, консистенцию, подвижность и болезненность лимфоузлов.
• Наличие предшествующей или текущей инфекции.
• Контакт с животными (кошки — фелиноз, токсоплазмоз).
• Прививочный статус.
• Наличие системных симптомов («B-симптомы»).
• Семейный анамнез (туберкулёз, онкологические заболевания).

5.2. Минимальное лабораторное обследование

При наличии показаний (нетипичное течение, признаки нетипичной инфекции, «красные флаги»):⁵

• Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой — первый и наиболее информативный скрининговый тест. Позволяет выявить признаки бактериальной инфекции (нейтрофилёз), вирусной инфекции или мononucleoза (лимфоцитоз, атипичные мононуклеары), анемию, тромбоцитопению (признаки поражения костного мозга), бластоз (бласты в крови при лейкемии).
• СОЭ и СРБ — маркёры воспаления.
• ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — повышается при лимфомах и лейкемиях; важный онкомаркёр у детей.
• Мочевая кислота — повышается при высоком клеточном обороте (лимфомы).⁵

5.3. Дополнительное обследование по показаниям

• Антитела к ВЭБ, ЦМВ, токсоплазме, барtonella — при подозрении на соответствующие инфекции.
• Проба Манту / Диаскинтест — при подозрении на туберкулёз.
• УЗИ лимфоузлов — оценивает структуру, наличие некроза, признаки абсцессформирования; позволяет дифференцировать воспалительные и опухолевые изменения.⁵
• Рентген грудной клетки — при подозрении на поражение средостения или туберкулёз.
• КТ или МРТ — при сложных диагностических ситуациях.
• Биопсия лимфоузла — при неустановленном диагнозе несмотря на неинвазивное обследование, при сохранении нарастающей лимфаденопатии более 4–6 недель, при «красных флагах». Является золотым стандартом диагностики лимфом.⁵

Часть 6. Мезаденит: боль в животе и лимфоузлы

Отдельная ситуация, с которой родители нередко сталкиваются, — мезентериальный лимфаденит (мезаденит). Это воспаление лимфоузлов, расположенных в брыжейке кишечника.

6.1. Как проявляется мезаденит

Брыжеечные лимфоузлы реагируют на кишечные инфекции, а также нередко на общие вирусные инфекции (в том числе ОРВИ). При мезадените ребёнок жалуется на боли в животе, нередко разлитые или локализованные в правой подвздошной области.³

Боль при мезадените может имитировать аппендицит — и это главная диагностическая проблема. Педиатр или хирург должны провести дифференциальный диагноз: при мезадените боль менее локализована и менее постоянна, нет характерного симптома Щёткина-Блюмберга, температура ниже, чем при аппендиците. УЗИ брюшной полости выявляет увеличенные брыжеечные лимфоузлы.³

6.2. Лечение мезаденита

В большинстве случаев мезаденит у дошкольников разрешается самостоятельно или при лечении основной инфекции. При выраженном болевом синдроме — обезболивающие. При бактериальной этиологии — антибиотик по назначению врача.³

Часть 7. Лимфаденопатия и онкология: реальные цифры для снижения тревоги

Первый страх родителей при увеличении лимфоузлов у ребёнка — онкология. Важно знать реальную статистику, чтобы правильно оценить риск.

7.1. Как часто лимфаденопатия у детей связана с онкологией

Большинство исследований, изучавших причины лимфаденопатии у детей, показывают, что злокачественные заболевания являются её причиной менее чем в 1–5% случаев у детей без «красных флагов».⁵ Подавляющее большинство — реактивная лимфаденопатия при инфекциях.

При наличии «красных флагов» (надключичная локализация, системные симптомы, нарастающая безболезненная лимфаденопатия) — вероятность злокачественного процесса значительно выше и требует обязательного обследования.⁵

7.2. Детские онкологические заболевания, проявляющиеся лимфаденопатией

• Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — наиболее частый вид рака у детей. Как правило, сопровождается генерализованной лимфаденопатией, анемией, тромбоцитопенией, гепатоспленомегалией. Диагностируется анализом крови (бластоз) и миелограммой.⁵
• Лимфома Ходжкина — наиболее часто проявляется увеличением шейных или надключичных лимфоузлов. Типично безболезненное поражение, нередко со слиянием в конгломераты; часто — «B-симптомы». Диагностируется биопсией лимфоузла (наличие клеток Рид-Штернберга).⁵
• Неходжкинские лимфомы — разнообразная группа, у детей нередко быстро прогрессирующая.

Часть 8. Сводная таблица: причины и характеристики лимфаденопатии

Таблица 1. Дифференциальная диагностика лимфаденопатии у дошкольников

Часть 9. Пошаговый план при увеличенных лимфоузлах у дошкольника

Часть 10. Когда нужна срочная помощь

Заключение

Увеличенные лимфоузлы у дошкольника — один из наиболее частых и в большинстве случаев наиболее безобидных педиатрических симптомов. Реактивная лимфаденопатия на фоне ОРВИ, тонзиллита или отита у здорового активного ребёнка — нормальный иммунный ответ, не требующий лечения «лимфоузлов» как таковых. Лимфоузлы уменьшаются по мере выздоровления в течение 2–6 недель.

Характеристики, требующие педиатрической оценки: размер более 2–2,5 см без инфекции, надключичная локализация, каменистая плотность, неподвижность, безболезненность при большом размере, нарастание без инфекции, «B-симптомы». Злокачественный процесс является причиной лимфаденопатии менее чем у 1–5% детей без «красных флагов» — но при их наличии обследование откладывать нельзя.

Первый шаг обследования при нетипичной лимфаденопатии — клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой. Он несёт максимум диагностической информации при минимальной инвазивности. При наличии показаний — УЗИ, серология, рентген, и при необходимости — биопсия.

---

Источники

1. Kliegman R.M., et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Elsevier, 2019. Chapter: Lymphadenopathy.
2. Клинические рекомендации «Лимфаденопатия у детей». Союз педиатров России, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
3. Twist C.J., Link M.P. Assessment of lymphadenopathy in children. Pediatric Clinics of North America. 2002; 49(5): 1009–1025.
4. Jenson H.B. Epstein-Barr virus. Pediatrics in Review. 2011; 32(9): 375–384.
5. Friedmann A.M. Evaluation and management of lymphadenopathy in children. Pediatrics in Review. 2008; 29(2): 53–60.
6. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
7. NHS (National Health Service). Swollen lymph glands. nhs.uk, 2023.
8. Американская академия педиатрии (AAP). Lymphadenopathy. HealthyChildren.org, 2023.
9. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Suspected cancer: recognition and referral. NICE Guideline NG12. 2015 (updated 2023).
10. Горелов А.В. Инфекционный мononucleoз у детей. Педиатрическая фармакология. 2019; 16(5): 292–298.
11. Мухина Ю.Г. Мезентериальный лимфаденит у детей. Педиатрия. 2018; 97(3): 124–130.
12. Swerdlow S.H., et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th ed. IARC, 2017.
13. Leung A.K.C., et al. Cervical lymphadenitis: etiology, diagnosis, and management. Current Infectious Disease Reports. 2021; 23(7): 10.
14. Карташова Е.А. Лимфаденопатия у детей: дифференциальная диагностика и алгоритм обследования. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020; 65(4): 76–83.
15. Надраги О.В. Онкогематологические заболевания у детей: дифференциальная диагностика. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*